PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON TOMA DE MUESTRA PARA EXÁMENES DE LABORATORIO Y SU TRASLADO

Transcripción

1 1 de 1. OBJETIVOS: Poner a disposición del personal de salud del Hospital del Trabajador la Normativa Técnica, definida por el Clínico externo, para su aplicación en las distintas áreas clínicas respecto a: Instrucciones de preparación del paciente, Procedimientos de toma de muestras para los exámenes realizados, Rotulación, Conservación y traslados de las muestras; como también, los Criterios de rechazo de muestras clínicas de. Definir los responsables de la aplicación y cumplimiento, en el Hospital del Trabajador, de la Normativa Técnica del Clínico externo, relacionada con toma de muestra y su traslado. Implementar la monitorización del proceso de toma de muestras ( etapa pre analítica) a través del indicador de Proceso APL 1.2 Porcentaje de Muestras Clínicas de Clínico No Conformes. 2. ALCANCE: Este procedimiento aplica a: Todos los profesionales de salud y personal del Hospital del Trabajador que participen en los procedimientos relacionados con la toma de muestras y su traslado. Personal de la Central de Traslado, que participa en el traslado de muestras desde las unidades clínicas al. 3. RESPONSABILIDAD: 3.1 Será responsabilidad de las Direcciones Clínicas velar por el cumplimiento de este procedimiento.

2 2 de 3.2 Será responsabilidad de las Jefaturas clínicas, la difusión y supervisión del cumplimiento del presente documento, al personal del equipo de salud que participe en los procedimientos relacionados con la toma de muestras y su traslado. 3.3 Será responsabilidad de las, Enfermeras, Tecnólogos Médicos, Auxiliares de enfermería y Auxiliares de laboratorio, tomar conocimiento y cumplir la normativa, instructivos y/o manual de toma de muestras del Clínico externo, en lo relativo a las instrucciones de preparación del paciente, procedimiento de la toma de muestras para los exámenes, rotulación y conservación de las muestras. 3.4 Será responsabilidad Personal de la Central de Traslado el traslado de las muestras. 3.5 Será responsabilidad del Administrador de del Clínico externo: Solicitar al Director Técnico del la entrega oportuna de cualquier actualización del Manual de Toma de Muestra, de los instructivos y/o normas, incluyendo los criterios de rechazo de muestras. La entrega y difusión de la Normativa Técnica del a las Jefaturas y/o responsables de los servicios clínicos del HT. La entrega y difusión del Instructivo de Traslado de muestras hacia el, al encargado de la Central de Traslado del HT. 4.- REFERENCIAS: 4.1 Manual Toma de Muestras Bionet, Septiembre. 4.2 Manual del Estándar General de Acreditación para prestadores institucionales de atención cerrada. Superintendencia de Salud. 4.3 Protocolo de identificación de Pacientes, Hospital del Trabajador, Octubre 4.4 Instructivo rechazo de Muestras Bionet. BDC-SGC-5.4.INS /02/

3 5.- DEFINICIONES: 3 de 5.1 Fase Pre-Analítica en : corresponde al proceso desde que se solicita el examen hasta el momento previo al inicio del análisis de la muestra, por el. Incluye Instrucciones de preparación de paciente, Procedimiento de Toma de muestra, Rotulación de muestras, conservación y traslado de muestras y criterios de Rechazo de muestras. 5.2 Manual de Toma de Muestras: Documento técnico, elaborado por el Clínico, que establece el marco teórico-práctico que debe regir a todos los procedimientos involucrados en la fase pre- analítica. El manual se encuentra formado por: Un Documento Base, llamado Manual de Toma de Muestras Bionet, y tres anexos: Anexo A y Anexo C, describe todas las instrucciones para la toma de muestras microbiológicas y exámenes especiales respectivamente. Anexo B, corresponden a instructivos destinadas a pacientes, que participan activamente en el proceso de toma de muestras. Anexo D, corresponde a Listado de prestaciones del Bionet con sus tiempos de respuesta y condiciones especiales de las muestras. Este documento se encuentra en formato electrónico (planilla Excel) y está a disposición de las enfermeras Jefes de Servicios. 6.- DESARROLLO: 6.1 Generalidades En los análisis clínicos la calidad de los resultados está influenciada por las acciones realizadas en cada una de las 3 etapas del proceso de una muestra. Estas etapas son: Fase pre-analítica Fase analítica: Corresponde a todos los procesos efectuados por el, desde que se recibe la muestra hasta que se emite el

4 4 de resultado. Incluye la selección de métodos y equipos de medición, calibración de los mismos, mantenimiento, el sistema de control de calidad para la detección de los errores analíticos posibles, control de la precisión y exactitud analíticas, el desarrollo correcto de la técnica de medición. Fase post-analítica: Incluye la confirmación de los resultados, intervalos o rangos de referencia de la población, la puntualidad o prontitud en la entrega de los resultados, el informe del laboratorio, la confidencialidad de los resultados. 6.2 Instrucciones de Preparación del paciente y Procedimiento de Toma de Muestra para exámenes de : Tanto las instrucciones de preparación del paciente como los procedimientos de toma de muestra, se encuentran descritos en el Manual de Toma de Muestras Bionet, y los anexos A, B y C La responsabilidad de entregar las instrucciones de preparación al paciente será de la Enfermera(o), Tecnólogo Médico o personal de enfermería La responsabilidad del procedimiento de toma de muestra será en: Sala de Toma de Muestra SEP: de la enfermera. Área Hospitalización: de la enfermera o médico. UPC: de la enfermera o médico. Área Urgencia: de la enfermera o médico. Área Quirúrgica: de la enfermera, auxiliar de anestesia o médico. Área Ambulatoria: de la enfermera o médico. Banco de Sangre: del Técnico paramédico o Tecnólogo Médico.

5 5 de 6.3 Rotulación de las muestras El procedimiento de rotulación de muestras se encuentra descrito en el Instructivo ROTULACIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS PARA LABORATORIO CLÍNICO Y BANCO DE SANGRE (ANEXO 1). Este documento se encuentra anexo a este procedimiento. 6.4 Conservación y traslado de muestras hacia el El procedimiento de Conservación y Traslado de muestras hacia el laboratorio se encuentra descrita en el Instructivo TRASLADO Y CONSERVACIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS PARA LABORATORIO CLÍNICO Y BANCO DE SANGRE ( ANEXO 2). 6.5 Criterios de Rechazo de muestras El procedimiento de Criterios de rechazo de muestras se encuentra descrito en el Instructivo CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÌNICO (ANEXO3). 7.- CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE LA ETAPA PRE- ANALÍTICA Los criterios para evaluar la calidad de esta etapa estarán dados por los Criterios de Rechazo de muestras o requisitos de no calidad y que son: 1. Muestra mal rotulada (nombre ausente, ilegible o incorrecto) 2. Muestra Insuficiente 3. Muestra bajo el nivel establecido para la proporción con anticoagulante. 4. Muestra hemolizada 5. Muestra coagulada (gases en sangre y muestras para pruebas de coagulación)

6 6 de 6. Muestra en contenedor inadecuado. 7. Ausencia de orden manual (física) o solicitud en sistema informático. 8. Problemas de Bioseguridad (derrames, jeringas con agujas, envases quebrados) 8.- EVALUACIÓN DE CALIDAD Si no se presenta ninguno de los 8 criterios de no calidad, el proceso etapa pre analítica será de excelencia. Si uno o más de estos criterios de no calidad se presenta el proceso será deficiente. El umbral es de un 0.85% y el estándar es de un 0%. 9.- INDICADOR Mensualmente el Administrador de de elaborará el indicador de Proceso APL 1.2 Porcentaje de Muestras Clínicas de Clínico No Conformes según Instructivo Rechazo de Muestras del Clínico y enviará a cada servicio el resultado del indicador para su evaluación e implementación de mejoras, en el caso de ser necesario.

7 7 de

8 ANEXO 1 ROTULACIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS PARA LABORATORIO CLÍNICO Y BANCO DE SANGRE 8 de 1.- OBJETIVOS: Estandarizar la rotulación de muestras biológicas para estudio diagnóstico en Clínico y/o Banco de Sangre, a fin de garantizar que los resultados validados correspondan al paciente en estudio. 2.- ALCANCE: Es de aplicación universal en todas las unidades clínicas donde se realicen toma de muestras a pacientes: Hospitalizados, Servicio de Urgencia, Pabellón, Servicio de Exámenes Preventivos y Banco de Sangre. 3.- RESPONSABILIDAD: 3.1 Es responsabilidad de las Jefaturas de cada servicio clínico, la difusión de este procedimiento al personal del equipo de salud que participe en el proceso de Toma de muestras. 3.2 Es responsabilidad del Administrador de de junto al encargado de calidad del Banco de Sangre, mantener actualizado este instructivo. 3.3 Es responsabilidad de la Enfermera(o) Universitaria (o), Tecnólogo médico, Técnico paramédico de anestesia y Técnico paramédico de servicio que asiste en la Toma de muestra, cumplir este instructivo. 4.- REFERENCIAS: Instructivo rotulación de muestras Bionet. BDC-SGC-5.4-MTM.01-INS.05, Vigencia 30/09/. Instructivo Drogas de Abuso en orina. BDC-SGC-5.4- MTM-ANE. C-07, vigencia

9 9 de Instructivo Drogas de Abuso en pelo. BDC-SGC-5.4- MTM-ANE. C-08, vigencia Norma de Manejo del Trabajador expuesto a Sangre y/o fluidos corporales de alto riesgo, Hospital del Trabajador,. 5.- DEFINICIONES: No Aplica. 6. DESARROLLO: El proceso de obtención de una muestra biológica se inicia posterior a la indicación médica de exámenes a un paciente Rotulación de muestras tomadas a paciente con identidad conocida Antes de proceder a la obtención de la(s) muestra(s) clínica(s) se informará al paciente el procedimiento a realizar El personal responsable de la toma de muestra (enfermera, médico, auxiliar de anestesia, tecnólogo médico y técnico paramédico de Banco de Sangre ) verificará previamente su identidad, preguntando el nombre completo en forma directa al paciente cuando sea posible. En pacientes con compromiso de conciencia se confirmará la identidad con el brazalete Una vez obtenida la muestra, rotular él o los contenedores en presencia del paciente, siempre de manera posterior a la obtención de la muestra Si cuenta con sistema de emisión de etiquetas con código de barras, revisar que todos los datos del paciente estén legible (sin zona borrosa). Solo después de verificar la claridad y coincidencia de los datos, proceder a pegar la etiqueta en la zona del tubo, que viene con una etiqueta del fabricante, destinada a este uso (identificación). Se debe tener especial cuidado de dejar una zona libre del tubo, para que el laboratorio pueda observar con facilidad, características visuales que

10 10 de permiten la evaluación de la muestra, como nivel de llenado, hemólisis, coágulos, etc. Zona pegado de etiqueta código de barras Zona libre para observación de la muestra En caso de no contar con sistema de emisión de etiquetas, rotule los contenedores con letra clara. Recuerde usar lápiz de tinta que no se corra o borre Los datos mínimos que deben contener las muestras tomadas son: - Nombre y dos apellidos del paciente. - Fecha de la obtención de la muestra - En caso de muestras basales y post-carga, debe registrar este dato, más la hora en que fue tomada la muestra Rotulación de muestras tomadas a pacientes con identidad desconocida En Pacientes atendidos en Box de reanimación, Rotular la(s) muestra(s) con los siguientes datos:

11 11 de Nombre Reanimador y la hora en la cual ingresó dicho paciente a la Unidad de Reanimación (información contenida en el brazalete de identificación portado por el paciente). Fecha de obtención de la muestra En pacientes atendidos en Hospitalizados y Pabellón, Rotular la(s) muestra(s) con los siguientes datos: Nombre Reanimador y la hora en la cual ingresó dicho paciente a la Unidad de Reanimación (información contenida en el brazalete de identificación portado por el paciente). Fecha de obtención de la muestra. Agregar Nº Ficha Médica si se cuenta con ella Rotulación de muestras Especiales En caso de exposición a fluidos corporales, rotular la muestras de la fuente del paciente afectado, como Fuente de.nombre y dos apellidos del funcionario expuesto, agregar la fecha de obtención de la muestra. Fuente de..nombre y dos Apellidos del funcionario expuesto. Fecha En caso de muestra(s) para estudio de Drogas de Abuso, en orina y pelo, la rotulación del contenedor se realizará acorde a instructivo de Bionet, BDC-SGC-5.4- MTM.01-ANE. C-07, vigencia Que dice: la codificación de la muestra se realiza de la siguiente manera: Inicial del primer nombre y de los dos apellidos, seguido de los tres últimos números del RUN y su dígito verificador. Ej. Carola B, RUN CRB 244-0

12 12 de ANEXO 2 CONSERVACIÓN Y TRASLADO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS PARA LABORATORIO CLÍNICO Y BANCO DE SANGRE 1.- OBJETIVOS: Estandarizar las condiciones de conservación y traslado de muestras biológicas, hacia el Clínico y/o Banco de Sangre, a fin de garantizar la calidad de la muestra y seguridad del personal que la traslada. 2.- ALCANCE: Todas las unidades clínicas donde se realicen toma de muestras a pacientes: Hospitalizados, Servicio de Urgencia, Pabellón, Servicio de Exámenes Preventivos y Banco de Sangre. Funcionarios de la Central de Traslado. 3.- RESPONSABILIDAD: 3.1Es responsabilidad de las Jefaturas de cada servicio clínico, la difusión de este procedimiento al personal del equipo de salud que participe en el proceso de Toma de muestras. 3.2 Es responsabilidad del Administrador de de junto al encargado de calidad del Banco de Sangre, mantener actualizado este instructivo. 3.3 Es responsabilidad del Administrador de de la Central de Traslado, la entrega de este instructivo a la jefatura correspondiente para la difusión al personal de su dependencia. 3.4 Es responsabilidad de la conservación de la muestra, el personal responsable de la toma de muestra (enfermera, médico, auxiliar de anestesia, tecnólogo médico y técnico paramédico de Banco de Sangre ).

13 13 de 3.5 Es responsabilidad del personal del servicio y del personal de la central de traslado, transportar las muestras desde los servicios clínicos al y/o Banco de Sangre, de acuerdo a recomendaciones de este instructivo. 4.- REFERENCIAS: Norma de Precauciones Estándar del Manual de Prevención y Control de IAAS. HT. Instructivo Transporte de Muestras Bionet. BDC-SGC-5.4-MTM -INS.01, Vigencia 01/02/. Normativa Técnica para el Transporte de sustancias infecciosas a nivel nacional hacia el Instituto de Salud Pública (ISP) DEFINICIONES: 5.1 Contenedor primario: recipiente en que se deposita la muestra obtenida directamente del paciente, generalmente corresponde a tubos, tórulas y/o frascos para muestras. 5.2 Contenedor secundario: contenedor en el que se deposita el contenedor primario, generalmente corresponde a un contenedor de plástico (bolsa) que impide el paso de muestra del contenedor primario al ambiente. 5.3 Contenedor terciario: contenedor en el que se deposita el contenedor secundario, generalmente corresponde a una nevera tipo Coleman, caja de plástico duro con tapa hermética o cápsula de tubo neumático. Su función es impedir el paso de la muestra, en caso de derrame, al ambiente y/o al operador. 5.4 Central de traslado: Empresa externa que presta servicio en el HT, dentro de sus funciones figura el traslado de muestras biológicas desde las unidades clínicas hacia el y/o Banco de Sangre.

14 14 de 5.5 Tubo neumático : Llamado también tubos Lamson, son sistemas en los cuales contenedores cilíndricos son propulsados a través de una red de tubos por medio de aire comprimido. 6.- DESARROLLO: 6.1 Preparación de la muestra para el Traslado dentro del HT Las muestras serán tomadas en los contenedores primarios, definidos para cada examen, en el Manual de Toma de Muestra del Introducir los contenedores primarios en bolsas plásticas (contenedores secundarios) teniendo el cuidado de anudarlas, para evitar el derrame hacia el exterior en caso de apertura del contenedor primario. Al tomar muestras en más de un tipo de contenedor, se empleará tantas bolsas como tipo de contenedores se tengan que enviar. Ej.: tubos en una bolsa, frascos de orina en otra bolsa, cultivos en una tercera bolsa, etc Una vez depositadas las muestras en los contenedores secundarios (bolsa plástica), éstos se dejarán preferentemente de manera vertical en el contenedor terciario, quedando lista la muestra para el envío hacia el laboratorio y/o Banco de Sangre. En caso de envío de muestras en forma simultánea al y Banco de Sangre, a través de operadores de la central de traslado, se deberá rotular la bolsa (contenedor secundario) con el nombre del servicio de destino, de manera de garantizar la entrega adecuada de las muestras en el servicio de destino.

15 15 de Preparación de la muestras para el Traslado

16 16 de 6.2. Indicaciones específicas para la conservación y traslado de la muestra El Traslado de muestras en el HT, se realizará a través de: a) Personal del servicio o de la Central de traslado: Estos funcionarios serán los responsables de llevar las muestras depositadas en los contenedores terciarios, desde los servicios clínicos hacia el y/o Banco de Sangre. Una vez retirado el contenedor terciario con las muestras, deberán dirigirse de manera directa al y/o Banco de Sangre. NO se deberá trasladar muestras que estén en bolsas Plásticas (contenedor secundario). b) Sistema de Tubo neumático: Uso solo para envío de muestras al. El operador a cargo del envío deberá avisar, telefónicamente, el despacho de la muestra a través de esta vía a la sección de recepción de muestras del laboratorio: Horario hábil, anexo Horario inhábil, anexo 536 ó Temperatura, Tiempo de traslado y Conservación de la muestra. El transporte de la muestra debe realizarse lo más cercano al momento de la extracción. Si esto no es posible, se deberá revisar la tabla anexa, Indicaciones para el Traslado y Conservación de las muestras previo al Procesamiento

17 17 de Tabla 1. Tipo de Muestra y/o Examen Sangre Venosa Gases arteriales Amonio, Anticoagulante Lúpico, Factores de Coagulación Dímero D Urocultivo Orina completa y Química de orina Orina, estudio de Neisseria gonorrhoeae Indicaciones para el Traslado y Conservación de las muestras previo al Procesamiento Tiempo de traslado de muestras y Conservación Transportar las muestras en el menor tiempo posible. Siempre antes de dos horas desde la extracción. Transportar de inmediato al (antes de 15 minutos) Transportar de inmediato al (antes de 15 minutos) Consultar al previo a la Toma de muestra Orina Transporte de inmediato a, antes de 2 horas. De no ser posible, conservar refrigerado a 4 C hasta 24 Horas. Traslado de inmediato a, de lo contrario conservar refrigerado a 4 C hasta 2 horas Traslado de inmediato a Temperatura de traslado y otros requerimientos Traslado a Temperatura ambiente Traslado a 4 C. Emplear unidad refrigerante, cuidar que no quede en contacto directo con la Jeringa (asegurar el tapón de la jeringa) Traslado a 4 C. Emplear unidad refrigerante, cuidar que no quede en contacto directo con los tubos Traslado a T ambiente Traslado a T ambiente Traslado a T ambiente Deposición Traslado en forma inmediata (antes de 2 Toxina horas). De lo contrario conservar refrigerada Clostridium difficile a 4 C hasta 24 horas Traslado a T ambiente Traslado al antes de 2 horas. De Coprocultivo en medio Cary lo contrario conservar refrigerado a 4 C hasta Blair 48 horas Traslado a T ambiente Cultivos Baciloscopia y Cultivo de Koch: Orina Y Expectoración Traslado antes de 4 horas. De lo contrario conservar a 4 C hasta 24 horas Trasladar a T ambiente, protegido de la luz (envolver con papel oscuro) Muestras sin medio de Traslado inmediato al, menos de transporte. Líquidos en gral. 15 minutos Traslado a T ambiente Muestras en medio de Traslado antes de 2 horas. De lo contrario transporte conservar a T ambiente hasta 24 horas Traslado a T ambiente Hemocultivo Traslado antes de 2 horas Traslado a T ambiente Nota: Para requisitos de traslados y conservación de otros tipos de muestras, remítase al Manual de Toma de Muestras del

18 18 de ANEXO 3 CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS PARA LABORATORIO CLÍNICO 1.- OBJETIVOS: Difusión de los criterios y procedimiento de rechazo de muestras, del Clínico Bionet, al personal responsable de la Toma la muestras. 2.- ALCANCE: Es de aplicación universal en todas las unidades clínicas donde se realicen toma de muestras a pacientes: Hospitalizados, Servicio de Urgencia, Pabellón, Servicio de Exámenes Preventivos y Banco de Sangre. 3.- RESPONSABILIDAD: 3.1 Es responsabilidad de las Jefaturas de cada servicio clínico, la difusión de este procedimiento al personal del equipo de salud que participe en el proceso de Toma de muestras. 3.2 Es responsabilidad del Administrador de de mantener actualizado este instructivo. 3.3 Es responsabilidad de chequear la existencia de criterios de rechazo de la muestra, el técnico paramédico, asignado a la sección Recepción y Distribución de muestras del, y en su ausencia el Tecnólogo Médico. 4.- REFERENCIAS: Instructivo Rechazo de Muestras Bionet. BDC-SGC-5.4- INS. 03, Vigencia 01/02/. 5.- DEFINICIONES: No Aplica.

19 19 de 6.-DESARROLLO: El personal de al recibir una muestra revisa la identificación de la muestra y chequea la correlación de esta identidad con la orden física del examen y/o ingreso en el sistema informático. Esta labor es realizada por el técnico paramédico, asignado a la sección Recepción y Distribución de muestras del, y en su ausencia por el Tecnólogo Médico. Una vez verificado la correcta identificación de la muestra con la solicitud del examen, el personal a cargo de la recepción de las muestras procede a chequear el cumplimiento de los requisitos de calidad de ésta, siendo motivo de rechazo los siguientes criterios: Muestra mal rotulada (nombre ausente, ilegible o incorrecto) Muestra Insuficiente Muestra bajo el nivel establecido para la proporción con anticoagulante. Muestra hemolizada Muestra coagulada (gases en sangre y muestras para pruebas de coagulación) Muestra en contenedor inadecuado. Ausencia de orden manual (física) o solicitud en sistema informático. Problemas de Bioseguridad (derrames, jeringas con agujas, envases quebrados). En presencia de alguna de estas causas se rechazará la muestra, NO INGRESANDO A PROCESO. Toda muestra rechazada será notificada a la Enfermera Universitaria y en su ausencia, al Técnico Paramédico del servicio solicitante. Se informará el motivo del rechazo y se solicitará el envío de una nueva muestra.

20 de El personal del dejará registro de esta notificación en formulario interno del destinado para este fin, consignando la fecha, hora, causa de rechazo, identidad de quién recibe la notificación e identidad del funcionario de que notifica. Las muestras rechazadas NO serán devueltas al servicio de origen. Frente a la necesidad de verificación de la causal de rechazo, por el responsable de la toma de muestra o personal del servicio solicitante, esta acción se deberá realizar en dependencias del. Cuando muestras únicas e irrepetibles ej.: Cultivos obtenidos en pabellón, líquidos estériles, etc. presenten algún criterio de rechazo de muestra y requieran procesamiento, el responsable de la recepción de muestra del se comunicará directamente con la enfermera a cargo del paciente, para informar la causal de rechazo y solicitar a la enfermera que llene el formulario interno de Solicitud de Procesamiento de Muestra NO Conforme, donde quedara consignado el requerimiento de procesar la muestra, y la aclaración de la causal de rechazo, ej.: Identidad de la muestra confirmada por el responsable de la Toma de Muestra. Mientras este formulario no sea recibido por el laboratorio, no se emitirá informe alguno de la muestra no conforme. El enviará en forma mensual, al Administrador de de Clínico, la estadística del total de muestras clínicas (contenedores, tubos y/o frascos de exámenes) recepcionadas y el número de muestras clínicas (contenedores, tubos y/o frascos de exámenes) no ajustadas a protocolo (rechazadas).