Tablas de porcentajes de resistencia correspondientes al año

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1 Octubre de 2013 Tablas de porcentajes de resistencia correspondientes al año Análisis de la evolución de la resistencia durante los últimos años...5 Representación gráfica...8 Lo más destacado...15

2 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 1 PORCENTAJE DE MICROORGANISMOS NO SENSIBLES (INTERMEDIOS Y RE- SISTENTES) A DIFERENTES ANTIMICROBIANOS. (PACIENTES HOSPITALIZA- DOS Y AMBULATORIOS). AÑO 2012 Enterobacterias (Nº de cepas) Beta-lactámicos. AMP AMC P/T FUR CTX CAZ CEFE ERT IMI E. coli (7927) P. mirabilis (898) M. morgani (262) K. pneumoniae (970) K. oxytoca (292) S. marcescens (172) E. cloacae (531) C. freundii (116) Otros antimicrobianos GEN AMI TIGE CIP NALI NIT SXT FOS E. coli (7927) P. mirabilis (898) M. morganii (262) K. pneumoniae (970) K. oxytoca (292) S. marcescens (172) E. cloacae (531) C. freundii (116) BGNs enteropatógenos (Nº de cepas) AMP AMC CTX IMI GEN SXT CLO NALI CIP ERI S. enteritidis (57) S. typhimurium (62) Aeromonas spp. (49) Y. enterocolitica (17) C. jejuni (299) NT C. coli (este año no hay cepas) Significado de las siglas en la página Nº 4

3 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 2 BGNs No Fermentadores (Nº de cepas) P/T CAZ CEFE IMI MER TOB AMI SXT CIP LEV TIGE P. aerugin. (1670) A. bauman. (114) S. maltophi.(238) B. cepacia (65) Cocos Grampositivos (Nº de cepas) OXA 1 ERI CLI VAN TEI LIN GEN SXT CIP RIF MUP S. aureus (2327) SARM* (568) SASM**(1759) SCN*** (1589) AMP P/T IMI VAN LIN LEV NIT TIG GEN 2 EST 2 E. faecalis (1231) E. faecium (451) PEN AMO CTX ERI CLI VAN TET CLO LEV MOX Neumococos (148) S. pyogenes (A) (198) S. agalactiae (B) (487) * SARM: S. aureus meticilin R; **SASM: S. aureus meticilin S; ***SCN: Estafilococos coagulasa (-) Haemophilus spp. (Nº de cepas) AMP AMC FUR CTX TET CLO SXT CIP RIF AZI H. influenzae (201) H. parainfluenzae (34) Cocos Gramnegativos (Nº de cepas) PEN AMC CTX ERI TET ESP CIP RIF SXT N. meningitidis(4) N. gonorrhoeae (10) M. catarrhalis (21) Significado de las siglas en la página Nº 4

4 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 3 Anaerobios (Nº de cepas) PEN AMC P/T FOX IMI CLI CLO MET B. fragilis (395) Prevotella spp(8) Porfiromonas spp. (1) Peptostreptococcus spp.( 33) C. perfringens (40) Resistencia por areas (Nº de cepas) AMP OXA ERI AMC CTX GEN CIP SXT E. coli (1693) HOS E. coli (1808) URG E. coli (3435) AMB S. aureus (568) HOS S. aureus (206) URG S. aureus (945) AMB Micobacterias (Nº de cepas) CIC 3 EST ETA ETI 3 INH KAN 3 PIR 3 RIF CLA M. tuberculosis (45) M. kansasii (3) M. avium-intracelulare (3) Levaduras 4 (Nº de cepas) ANF 5-FL FLU ITR VOR CAS C. albicans (60) C. parapsilosis (29) C. krusei (3) C. glabrata (19) C. tropicalis (6) Significado de las siglas en la página Nº 4

5 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 4 (1) Los estafilococos resistentes a la cloxacilina son los denominados meticilin resistentes, y lo son, además, a todos los ß-lactámicos: penicilinas, penicilinas+inhibidores, cefalosporinas, carbapenemas... Todos los estafilococos sensibles a cloxacilina lo fueron a cefazolina. (2) Las cifras correspondientes a la gentamicina y estreptomicina de los enterococos, expresan el porcentaje que presenta resistencia de alto nivel, (definida por una CMI > 500 µg/ml para la gentamicina y > µg/ml para la estreptomicina). La resistencia de alto nivel implica la desaparición del sinergismo entre los aminoglucósidos y la penicilina, ampicilina o vancomicina. Todos los enterococos presentan resistencia de bajo nivel a los aminoglucósidos y cefalosporinas. (3) En M. tuberculosis sólo se ha probado en algunas cepas, como en las resistentes a los tuberculostáticos de primera linea. (4) Los porcentajes de resistencia en las levaduras incluyen la suma de las cepas propiamente resistentes y de las sensibles dependientes de la dosis (SDD) SIGNIFICADO DE LAS SIGLAS: AMB: pacientes de ambulatorio. AMC: amoxicilina/ a. clavulánico. AMI: amikacina. AMO: amoxicilina. AMP: ampicilina. AMS: ampicilina/sulbactam. ANF: anfotericina B. A. PI: ácido pipemídico. A/S: ampicilina/ sulbactam. AZI: azitromicina. AZT: aztreonam. CAS: caspofungina. CAZ: Ceftazidima. CEFA: cefalotina. CEFE: cefepima. CIC: cicloserina; CIP: ciprofloxacino. CLA: Claritromicina. CLI: clindamicina. CLO: cloranfenicol. CTX: ceftriaxona. ERI: eritromicina. ERT: Ertapenem. EST: estreptomicina. ESP: espectinomicina. ETA: etambutol. ETI: etionamida. 5-FL: fluorocitosina. FLU: fluconazol. FOS: Fosfomicina. FOX: cefoxitina. FUR: cefuroxima axetil. FUS: ácido fusídico. GEN: gentamicina. HOS: pacientes hospitalizados. IMI: imipenem. INH: isoniacida. ITR: itraconazol. KAN: kanamicina. KET: ketoconazol. LEV: levofloxacino. LIN: linezolid. MER: meropenem. MET: metronidazol. MINO: minociclina. MOX: moxifloxacino. MUP: mupirocina. NIT: nitrofurantoina. NOR: norfloxacino. OXA: cloxacilina. PAS: a. paraaminosalicilico. PEN: penicilina. PIR: pirazinamida. P/T: piperacilina/ tazobactam. RIF: rifampicina. SXT: cotrimoxazol. TEI: teicoplanina. TET: tetraciclina. TOB: tobramicina. URG: pacientes de urgencias. VAN: vancomicina. VOR: voriconazol.

6 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 5 RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS EN EL HOSPITAL DE CRUCES: ANÁLISIS DE LOS ÚLTIMOS AÑOS Se detallan solamente las especies más frecuentes y/o más importantes sobre las que el antimicrobiano en cuestión posee actividad de interés terapéutico. En este análisis se incluyen todas las cepas aisladas en el laboratorio de Microbiología, tanto de pacientes hospitalizados como de urgencias y centros externos, con el fin de obtener una muestra suficientemente amplia y para que sea compararable con años anteriores. RESISTENCIA DE ENTEROBACTERIAS A AMOXICILINA/CLAVULÁNICO Se observa una estabilización o, incluso, una disminución de los niveles de resistencia. RESISTENCIA DE ENTEROBACTERIAS A CEFALOSPORINAS DE 3ª Y 4ª GEN. Se observa una ligera disminución del número de cepas productoras de BLEA. Durante 2012 aislamos 527 cepas (484 E. coli, 31 K. pneumoniae, 3 K. oxytoca, 3 P. mirabilis, 2 salmonelas, 2 Enterobacter spp. y 2 Citrobacter spp.) productoras de ß-lactamasa de espectro extendido (BLEA) (resistentes a todas las cefalosporinas), en otros tantos pacientes. Esta cifra es un 8% inferior a la del año anterior (573 cepas). El 79% de las cepas de E. coli eran de origen urinario Y el 6 de los pacientes eran extrahospitalarios. Sólo el 3,6% de los pacientes eran niños, y el 7 tenian 65 o más años. También hemos aislado, en total, 74 cepas productoras de AmpC plasmídica, ß- lactamasa de espectro similar a BLEA pero que no hidroliza cefalosporinas de 4ª generación (cefepima). La mayoría eran E. coli (64), pero también hubo K. pneumoniae (1) y P. mirabilis (9) En conjunto, este año hemos obtenido un 7% ( 2011) y un 12% ( 2011) de resistencia a ceftriaxona en K. pneumonaie y E. coli respectivamente. RESISTENCIA DE ENTEROBACTERIAS A CARBAPENEMAS (IMIPENEM, ME- ROPENEM, ERTAPENEM) Este año, igual que el pasado, hemos aislado 5 enterobacterias productoras de carbapenemasa (ß-lactamasa que hidroliza casi todos los ß-lactámicos). Los cinco fueron E. cloacae. Tres se aislaron en Pediatría (2 en la UCI), otro en G. Quemados y el último en la 1ª B. RESISTENCIA DE ENTEROBACTERIAS A LOS AMINOGLUCÓSIDOS Los niveles de resistencia a la gentamicina se mantienen moderados, excepto P. mirabilis (15,6%). La resistencia a la amikacina se mantiene muy baja (la mayoría <1%). RESISTENCIA A CIPROFLOXACINO Durante los últimos tres años no hemos observado variaciones significativas en E. coli, y P. aeruginosa, pero sí un ligero repunte en S. aureus. Se mantienen los niveles de alrededor del 3. Entre las bacterias enteropatógenas, la mayoría de las cepas de Campylobacter jejuni son resistentes (92%). En Salmonella enteritidis el 84% son resistentes al a. nalidíxico (primer nivel de resistencia a quinolonas), lo que desaconseja el tratamiento con ciprofloxacino de las infecciones extraintestinales. La mayoría de los gonococos son resistentes a ciprofloxacino; además, casi todos son resistentes a penicilina y a tetraciclina por lo que, en la mayoría de las ocasiones, sólo disponemos de ceftriaxona y espectinomicina para el tratamiento. RESISTENCIA A ERITROMICINA Este año se observa un repunte en S. aureus alcanzandose el nivel más alto desde que tenemos registros (26,4%). En los neumococos, por el contrario, con el 20,9%, se observa un fuerte descenso, lejos del 36,9% alcanzado en Streptococcus pyogenes (A) y S. agalactiae (B) experimentan ligeros descensos, poco significativos, con porcentajes del 4, y del 21% respectivamente. Lejos han quedado los porcentajes de alre-

7 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 6 dedor del 2 alcanzados por S. pyogenes a mediados de la década pasada. Bacteroides fragilis Lo más destacable es el incremento de resistencia a piperacilina/tazobactam (5,1%) e imipenem (3,) que, aunque aún son bajos, suponen una amenaza para el futuro; la resistencia a amoxicilina/clavulánico se ha mantenido alrededor del 11% y la clindamicina desciende (42,); el metronidazol sigue siendo el que menos resistencia genera (0,3%). Pseudomonas aeruginosa No hay cambios significativos; los niveles de resistencia se mantienen similares. Ciprofloxacino, con 28,2%, está lejos del nivel máximo (36,2%) alcanzado en Amikacina se mantiene como el antimicrobiano que menos resistencia genera (9,4%). Muy preocupante es el aislamiento de cepas productoras de carbapenemasas plasmídicas (transmisibles, riesgo de brotes). Son ß-lactamasas que hidrolizan todos los ß-lactámicos. Este año hemos aislado 31 en otros tantos pacientes (igual que el año anterior), de los cuales 13 estaban en Reanimación (42%). Además, suelen asociar resistencia a otras familias de antimicrobianos, por lo que no es infrecuente que presenten un perfil extremadamente resistente (sensibles sólo a colistina). Acinetobacter baumannii Este año la resistencia observada ha descendido, con la excepción de un ligero repunte en amikacina, pero, como en el caso de P. aeruginosa, es el antimicrobiano que menos resistencia genera (15,8%), con la salvedad de colistina. Estafilococos coagulasa negativos Se observa una disminución de las cepas resistentes a cloxacilina (63,3%), respecto a años anteriores (8 en 2008), aunque siguen siendo las más frecuentes; además de la resistencia a todos los ß- lactámicos, estas cepas suelen asociar resistencia a eritromicina, gentamicina y ciprofloxacino. No hubo resistencias a vancomicina y daptomicina. La resistencia a teicoplanina (7%) es similar a años anteriores, pero es preocupante el incremento progresivo de la resistencia al linezolid observada en Reanimación (36%), y que contrasta con la tasa general (8,1%). Staphylococcus aureus La resistencia global a cloxacilina (meticilina) ha alcanzado este año su máximo histórico (28,2%), debido a la influencia ejercida por las cepas aisladas en el H. de Gorliz (78% R), ya que la tasa correspondiente al H. de Cruces ha sido del 26,9%, menor al máximo alcanzado en 2006 (29,9%). Actualmente hay poca diferencia entre la resistencia de origen comunitario (25,7%) y hospitalario (26,9%), lo que indica el salto a la Comunidad de estas cepas. La resistencia a cloxacilina frecuentemente lleva asociada resistencia a otros antimicrobianos, aparte de los ß- lactámicos, sobre todo a ciprofloxacino (87,6%), por lo que también se ha incrementado la resistencia a esta fluoroquinolona (32,2%). Todas las cepas fueron sensibles a vancomicina y teicoplanina, pero aislamos una cepa resistente a daptomicina y un 0,3% de resistentes a linezolid. La resistencia a rifampicina y cotrimoxazol se mantuvo en el 1,1%, la clindamicina fue similar al año anterior (14%). Enterococos Es caracteristica una diferencia muy marcada en la ampicilina entre E. faecalis y E. faecium, la primera siempre presenta una cifra baja (0,9%) y la segunda alta (72%). La resistencia a la ampicilina implica resistencia a todos los ß-lactámicos. Afortunadamente, E. faecium es mucho menos frecuente que E. faecalis. La resistencia a vancomicina en este hospital sigue siendo rara: en 2012, como en 2011 y 2010, no hemos aislado ninguna cepa resistente, sin embargo, en 2008 fueron 8 y en los aislamientos resistentes. Hubo un 6% de cepas de E. faecalis y un 1,6% de E. faecium con resistencia moderada a linezolid. La resistencia de alto nivel a gentamicina, que anula su acción sinérgica en combi-

8 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 7 nación con penicilina, ampicilina o vancomicina, este año fue similar en ambas especies (E. faecalis 34,, E. faecium 33,3%). No hubo resistencias a tigeciclina. S. pneumoniae (Neumococo) Este año se observa una disminución de la resistencia a penicilina (29,1%), ésta alcanzó su máximo en 1997 (5), desde entonces se observa una tendencia a la estabilización alrededor del 3. En estos porcentajes se incluyen las cepas resistentes (CMI>1 µg/ml) y las intermedias (CMI entre 0,1 y 1 µg/ml); estas últimas son las más frecuentes (I: 18,2%; R: 10,8%). Hay que tener en cuenta que, salvo en las meningitis, todas las demás localizaciones de la infección por neumococo de sensibilidad intermedia a la penicilina responderán satisfactoriamente al tratamiento parenteral con la misma, por lo que, según las nuevas normas de interpretación (CLSI), deben ser consideradas sensibles, (porcentaje real de resistencia: 10,8%). La resistencia a cefotaxima y ceftriaxona se mantiene en niveles muy bajos (1,4%). El mejor ß-lactámico oral es la amoxicilina. Este año ha descendido por debajo del, rompiendo la tendencia creciente de los tres últimos. La resistencia a eritromicina (21%) corre paralela a la penicilina. El máximo histórico se alcanzó en este hospital en 2002 (37%), desde entonces los niveles se han mantenido entre el 2 y 3. Hemos aislado 3 cepas resistentes a levofloxacino (2%); los mayores porcentajes se alcanzaron en 2006 y 2007 con un 3,8% y 4, respectivamente. Neisseria meningitidis (Meningococo) Como el año anterior, ninguna de las 3 cepas de meningococo aisladas fue sensible a penicilina. Una de ellas tuvo una CMI 0.5 µg/ml (resistente) y las otras 2 <0,5 µg/ml (intermedias). Afortunadamente, al contrario que en el caso del neumococo, la sensibilidad a las cefalosporinas de 3ª generación, ciprofloxacino, rifampicina y cloranfenicol, es del 10. Neisseria gonorrhoeae (Gonococo) Las 10 cepas aisladas en este laboratorio, durante 2012, fueron resistentes a penicilina y tetraciclina, por el contrario, la resistencia a ciprofloxacino descendio al 5. Todas fueron sensibles a ceftriaxona y espectinomicina. Micobacterias Entre las 41 cepas de M. tuberculosis aisladas, hemos hallado una resistente a isoniacida y 3 a estreptomicina. No hemos aislado ninguna MDR (multidrugresistant), ni detectado resistencia a ningún otro tuberculostático. Los 3 aislamientos de M. kansasii fueron sensibles a rifampicina. Los 3 aislamientos de M. aviumintracelulare fueron sensibles a claritromicina. Levaduras Realizamos antifungigrama a las levaduras aisladas de muestras normalmente estériles (LCR, sangre, liquido peritoneal, etc.) y, ocasionalmente, en otro tipo de muestras (drenajes, orina ). Durante 2012, todas las cepas de C. albicans (las más frecuentes, 60 en total), y de C. tropicales (6 cepas), fueron sensibles a todos los antifúngicos probados: anfotericina B, caspofungina, fluconazol y voriconazol, entre otros. Entre las 29 cepas de C. parapsilosis, probadas a todos los antifúngicos, solo hubo 2 resistentes a fluconazol. Las 3 cepas de C. kruseii fueron resistentes a fluconazol e itraconazol, y 2 presentaron sensibilidad disminuida a anfotericina B. No hubo resistencias a voriconazol ni a caspofungina. De las 19 cepas de C. glabrata, 15 (79%) fueron SDD o R a fluconazol, 2 fueron resistentes a voriconazol y una presentó sensibilidad disminuida a anfotericina B y caspofungina. En resumen, de 121 cepas analizadas, sólo hallamos 2 resistentes a voriconazol, ambas glabrata. Respecto al fluconazol, aislamos 21 resistentes o SDD (17,4%), la mayoria C. kruseii y C. glabrata. Respecto a anfotericina B, detectamos 3 cepas intermedias 2 kruseii y una glabrata. Todas las Candidas, salvo una (glabrata), fueron sensibles a caspofungina, sin embargo, otros generos como Geotrichum, Trichosporum, Criptococcus y Rhodotorula presentan resistencia natural.

9 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 8 4 E. coli 3 2 Ceftri Genta Cipro SXT E. coli 2012 (por áreas) Hospital Ambulat. Urgencias AMC Ceftri Cipro Genta SXT 2 1 K. pneumoniae porcentaje de cepas Intermedias y Resistentes AMC Ceftri Imip Cipro Genta

10 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces P. aeruginosa Pipe/tazo Cefta Imip Tobra Amika Cipro A. baumannii Ampi/sul Cefta Imip Amik Cipro Tige 10 8 S. maltophilia Pipe/tazo Cefta Cipro levo SXT Tige

11 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces S. aureus Cloxa Cipro Eritro Clinda Genta SXT Rifa S. aureus Cloxa Cipro Clinda Genta SXT Rifa Vanco Line S. aureus 2012 (por áreas) Hospital Ambulat. Urgencias 1 Cloxa Eritro Cipro Genta SXT

12 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 11 8 Estafilococos coagulasa negativos Cloxa Cipro Genta Rifa Vanco Teico Line E. faecalis Ampi Levo Genta AltoN. Vanco Line Tige E. faecium Ampi Levo Genta AltoN. Vanco Line Tige

13 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces Neumococo Peni >0,06 µg/ml Eritro >0,25 µg/ml % 4% Neumococo % 2% 1% Amoxi ceftri Levo Gonococo Peni Tetra Cipro Ceftri

14 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 13 5 B. fragilis Clinda Cefoxi AMC Pipe/Tazo Imipen Metro M. tuberculosis Porcentaje de cepas Resistentes 8% 6% INH ETAM RIFA ESTR 4% 2% Candida spp. Porcentaje de cepas SDD y Resistentes Anfo B Caspo Fluco Vorico

15 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 14 Ciprofloxacino % cepas Intermedias y Resistentes S. aureus E. coli P.aeruginosa Gonococo C. jejuni Eritromicina % cepas Intermedias y Resistentes S. aureus Estrepto A Estrepto B Neumo Campylo 1 1 Amoxicilina/Clavulánico % Resistencia completa (sin intermedios) E. coli P. mirabilis K. pneumoniae B. fragilis H. influenzae

16 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 15 LO MÁS DESTACADO 1. Por primera vez disminuye el número de cepas productoras de ß-lactamasa tipo BLEA (plasmídicas y transmisibles), resistentes a todas las cefalosporinas. En 2012 se aislaron en 527 pacientes, un 8% menos que en 2011 (573). 2. Las Carbapenemasas en enterobacterias (plasmídicas y transmisibles, hidrolizan todos los ß-lactámicos, incluidos imipenem y meropenem), se han aislado en 5 pacientes, igual que el año anterior. Todas ellas lo hicieron en E. cloacae. 3. la mayor preocupación en P. aeruginosa siguen siendo las cepas productoras de carbapenemasas (plasmídicas, transmisibles). Este año hemos aislado 31 cepas, principalmente en áreas de riesgo, (Reanimación, 42%) y en muestras respiratorias. Además, suelen asociar resistencia a otras familias de antimicrobianos, por lo que es frecuente que presenten un perfil extremadamente resistente. 4. Estas ß-lactamasas plasmídicas (de transmisión horizontal, con riesgo de provocar brotes), se acompañan, dentro de los plásmidos, de genes codificantes de resistencia a otras familias de antimicrobianos, con un doble perjuicio: dotan de multirresistencia a las bacterias que las adquieren y facilitan su selección con el uso de antimicrobianos no necesariamente ß-lactámicos. Por lo tanto, para controlar su expansión, es necesario no utilizar cefalosponias de 3ª generación (p.e. ceftriaxona), carbapenemas (p.e. imipenem) y fluoroquinolonas (p.e. ciprofloxacino), salvo en pacientes de riesgo. 5. Respecto a Ciprofloxacino, P. aeruginosa y E. coli se han mantenido estables durante los últimos tres años (alrededor del 3), sin embargo, S. aureus experimenta un repunte, durante 2012, que le sitúa en la cifra más alta alcanzada en este hospital (32%). 6. En cuanto a Piperacilina/tazobactam es preocupante los niveles de resistencia alcanzados por E. coli y B. fragilis en los últimos tres años (alrededor de 1 para el primero y para el segundo). 7. La resistencia a meticilina en Staphylococcus aureus (SARM) de origen hospitalario alcanza este año el 27%, 2 puntos más que el año anterior, pero por debajo de la cota máxima alcanzada en 2006 (3). Todas las cepas fueron sensibles a vancomicina, pero ya hay cepas resistentes a linezolid (0,3%). 8. Incremento progresivo de resistencia a linezolid en estafilococos coagulasa negativos, sobre todo en áreas de riesgo, (resistencia global: 8%, resistencia en Reanimación: 36%). 9. En 2012 analizamos 121 cepas de Candida, de las cuales la mitad fueron albicans (las más sensibles). Las especies glabrata y krusei (las más resistentes) representaron, en conjunto, el 18%; en estas dos se concentraron la gran mayoría de las resistencias. Por lo tanto, en pacientes estables, sin sospecha infección por C. glabrata ni C. krusei, sigue estando justificado el uso de fluconazol como tratamiento empírico.