RECOMENDACIÓN OCTUBRE 2013 MUERTE DE UN RECIÉN NACIDO POR LUMINOTERAPIA

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1 # 1 RECOMENDACIÓN OCTUBRE 2013 MUERTE DE UN RECIÉN NACIDO POR LUMINOTERAPIA La noticia fue de alto impacto y acaparó la atención de los principales medios de comunicación nacionales. El último 11 de octubre, un bebé de siete días murió a consecuencia del calor y las quemaduras producidas a partir de un tratamiento de luminoterapia para revertir su ictericia. El hecho ocurrió en el hospital Dante Tardelli, de la localidad de Pampa del Indio, a 240 km. de Resistencia, Chaco. El recién nacido pertenecía a la comunidad Qom. La representante en Chaco del Consejo Nacional de mujeres indígenas, Elizabeth González, reveló a los medios que la incubadora donde el bebé recibió las quemaduras era un artefacto improvisado. Una incubadora es una manera de decir, porque estaba armada con una cuna de hierro sobre la que colocaron seis lámparas fluorescentes, una frazada y una estufa. La autopsia realizada por el Instituto de Medicina y Ciencias Forenses confirmó que la muerte se produjo por un exceso de calor, revelando ampollas dermoepidérmicas, junto con hemorragia suprarrenal, medular y renal con signos de shock. A consecuencia del hecho, el hospital fue intervenido y se encuentran detenidos una médica y tres enfermeros que se encontraban de guardia al momento del deceso, imputados de abandono de persona con consecuencia de muerte. Según el Procurador General de la Provincia, se trata de un hecho doloso grave que prevé condenas de entre 5 y 15 años. Las autoridades sanitarias declararon que el tratamiento de luminoterapia no se habría ajustado a los protocolos médicos vigentes, sin profundizar acerca de cuáles son estos protocolos. Resulta por ello oportuno refrescar las características e indicaciones del procedimiento, con especial énfasis en las medidas de seguridad a adoptar para evitar accidentes. La luminoterapia o fototerapia es una medida terapéutica que consiste en el uso de luz visible para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta del recién nacido, cuya manifestación clínica es la ictericia. La ictericia neonatal es el síndrome más frecuente de la neonatología. Se calcula que entre el 60 al 70% de los recién nacidos la presentan. Para la mayoría de los bebés se trata de una situación benigna, pero debido al riesgo potencial de la toxicidad de la bilirrubina sobre el sistema nervioso central, se deben controlar a todos los neonatos muy de cerca para así poder identificar y tratar a aquellos niños que pueden desarrollar

2 hiperbilirrubinemia grave y presentar en consecuencia una encefalopatía bilirrubínica aguda o su secuela, el kernicterus, cuya mortalidad puede alcanzar el 10%, con una incidencia de daño neurológico grave del 70%. La luminoterapia neonatal tiene sus orígenes en el año 1956, cuando una enfermera a cargo de la Unidad de Prematuros del Hospital General Rochford en Essex, Inglaterra observó los efectos de la luz solar sobre la piel de los niños ictéricos. Un día, la enfermera le mostró a los médicos un niño desnudo que había sido expuesto al sol y cuya piel había empalidecido, excepto en un área triangular (la del pañal) que aparecía mucho más amarilla que el resto del cuerpo. El pediatra le preguntó entonces si ella lo había pintado con iodo A partir de allí los médicos descubrieron que los niveles de pigmento bilirrubina en los tubos de sangre expuestos al sol cambiaban dramáticamente. La primera unidad de fototerapia y sus resultados fueron reportados en A partir de allí se generalizó la práctica de la luminoterapia a partir de distintos valores de hiperbilirrubinemia (que fueron variando en el tiempo), con el objetivo de impedir que los niveles de bilirrubina sérica superen los sugeridos para realizar una exanguinotransfusión (niveles iguales o mayores a 25 mg/dl). Las guías para exanguinotransfusión y fototerapia han surgido del consenso de expertos y se basan en evidencias limitadas. Resultan al respecto interesantes las reflexiones del Dr. Jorge Martínez, de la Unidad de Neonatología del Hospital Sardá y de la Cátedra de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador de Bs. As. al comentar las nuevas Guías de la Academia Estadounidense de Pediatría para el manejo del recién nacido ictérico (Arch.argent.pediatr 2005): Lamentablemente, la fototerapia es una práctica cuya administración no se ha definido con claridad y su aplicación no es homogénea en los diferentes servicios de neonatologia. El gran problema es que no tenemos aún una forma estandarizada de realizar fototerapia. Un claro ejemplo surge cuando preguntamos cómo se está tratando a un recién nacido con hiperbilirrubinemia y la escueta respuesta es: con fototerapia, sin precisar ningún otro dato de esta terapéutica con la que se está tratando la entidad más frecuente de la neonatología. Nadie aceptaría decir estoy tratando a este niño que padece sepsis con antibióticos, sin ninguna otra explicación, o este niño con síndrome de dificultad respiratoria está recibiendo oxígeno, sin más detalles # 2

3 En cambio, respecto al tratamiento de la ictericia neonatal, muchas veces sólo se contesta que el paciente está recibiendo fototerapia. Es obligación de todo médico que utiliza esta terapéutica conocer claramente las variables que influyen sobre su eficacia y asegurarse de que cada niño está recibiendo la administración adecuada que su situación dinámica requiere. Colocar a un recién nacido en luminoterapia es mucho más que prender una luz y desvestir a un niño, afirma la Lic. Gullermina Chattás, especialista en enfermería neonatal (Universidad Austral) y Supervisora de Enfermería del Servicio de Noenatología y Pediatría de la Corporación Médica de Gral San Martín (Prov. De Bs. As). Las enfermeras deben conocer sus beneficios, sus mecanismos de acción, las complicaciones y los cuidados que requieren los bebés cuando son expuestos a este tratamiento; # 3 Para planificar los cuidados médicos y de enfermería, es necesario conocer algunos principios de acción, ya que hay una clara relación entre la dosis suministrada y la respuesta obtenida. La lumino o fototerapia convierte la bilirrubina presente en los capilares superficiales y en el especio intersticial en isómeros hidrosolubles para ser excretados, salteando la etapa de conjugación por parte del hígado. La disminución más significativa de los niveles de bilirrubina se produce en las primeras 4 a 6 horas después de iniciar la fototerapia. La luminoterapia convencional puede producir una caída de hasta el 22% en las primeras 24 hs. de tratamiento. La dosis y eficacia de la fototerapia dependen del espectro de luz emitida, de la irradiancia, de la superficie expuesta y de la causa de la ictericia. a) Espectro de luz emitida El espectro azul-verde es el más efectivo y favorece una absorción máxima por parte de la bilirrubina. Para ello suelen utilizarse tubos de luz azul especial o fuentes de luz de emisión de diodos (LED), cuya máxima emisión es en el rango azul-verde del espectro. b) Irradiancia La luz disponible debe ser lo suficientemente intensa, es decir que debe tener la irradiancia suficiente como para producir un descenso apreciable en los niveles de bilirrubina del neonato. A mayor irradiancia aumenta la declinación de la bilirrubina. La irradiancia debe medirse con un radiómetro como µw/cm2 por nm. La luminoterapia estándar suministra 8-10 µw/cm2, mientras que la intensiva, más de 30 µw/cm2 por nm.

4 La irradiancia o intensidad de la luz depende del dispositivo de luz utilizado y de la distancia entre la luz y la superficie del cuerpo. Para evitar quemaduras y otras complicaciones resulta entonces trascendente repasar cuáles son las distintas fuentes de luz que se utilizan en la actualidad: # 4 Tubos Fluorescentes: Es la fuente de luz utilizada con mayor frecuencia. No todos los tubos fluorescentes son iguales. Los más utilizados son los blancos, los azules y la combinación de ambos. Estos tubos tienen la ventaja de ser más baratos que las otras fuentes y la de no dar mucho calor, pudiendo ser colocados más cerca del paciente. Los tubos de luz azul especial colocados a cm por encima del niño producen una irradiancia de 35 µw/cm2 por nm. Tienen la desventaja de ocupar mucho espacio, sobre todo en recién nacidos que necesitan estar rodeados de numerosos aparatos. Por otra parte, la intensidad de la luz de los tubos fluorescentes se reduce con el tiempo: después de una hora de uso, la luz blanca fluorescente puede llegar reducir su intensidad hasta en un 25%, y esta disminución de irradiancia llega alcanzar el 44% luego de 2000 horas de uso. Es importante entonces medir la intensidad de la luminosidad con un radiómetro, o en su defecto controlar las horas de uso. Los fabricantes de estos dispositivos suelen advertir que se deben cambiar los tubos luego de un período especificado de horas, con una vida útil de entre 1000 y 2000 horas. La luz azul tiene también la desventaja de dar un tinte azulado al recién nacido y de producir cierto malestar al personal que trabaja con ellos (cefaleas, náuseas). Se pueden disminuir estos efectos colocando tubos blancos en los laterales de la luminoterapia. Lámparas Halógenas: Son los que en nuestro medio se denominan spots de luminoterapia. Tienen la ventaja de ser de tamaño pequeño, pero generan calor, debiendo respetarse a ultranza las distancias que sugiere el fabricante (alrededor de cm), según el modelo. La luz de estas lámparas aparece blanca, con un amplio espectro de emisión que incluye los componentes amarillo y rojo. Es por ello que suelen recalentarse, lo que debe tenerse presente en todo momento. Como estos dispositivos concentran la luz emitida en un área pequeña, algunos autores sugieren la utilización de más de un spot para aumentar la superficie de acción. A diferencia de los tubos fluorescentes, no se ha demostrado que las lámparas halógenas reduzcan su intensidad con el tiempo, teniendo la desventaja de ser más frágiles que aquellos.

5 # 5 Mantas de Fibra Óptica: Estos dispositivos entregan luz mediante un cable que circula dentro de una almohadilla plástica, que contiene una fibra óptica, y no generan calor. Luz Emitida por Diodos (LEDS): Es la forma de administración de fototerapia más nueva. Consiste en un dispositivo de alta irradiancia, de color azul a verde, que no genera calor. c) Superficie expuesta Cuanto mayor es la superficie expuesta a la luz, más rápidamente disminuye el nivel de bilirrubina. Para una luminoterapia intensiva se debe exponer el máximo de superficie. Muchas fuentes de luz utilizadas no exponen una superficie suficiente de la piel a la luz. Algunas pueden tener una irradiancia espectral adecuada en el centro, cayendo significativamente en la periferia. Este problema se puede resolver mediante el uso de varias fuentes de luz para una cobertura más completa. El centro de la luz debe estar en el tronco del recién nacido, y si se utilizan dos focos halógenos para proporcionar una cobertura más completa, las luces no se deben superponer en la misma superficie de la piel. La Academia Americana de Pediatría recomienda retirar los pañales del recién nacido, para aumentar la superficie expuesta cuando los niveles de bilirrubina se acercan a valores compatibles con la indicación de exanguinotransfusión. Se pueden también colocar tubos por encima y manta de fibra óptica por debajo. d) Causa de la ictericia La fototerapia es menos efectiva si la ictericia se debe a hemólisis o si existe colestasis (por el aumento de bilirrubina directa). El fracaso de la fototerapia sugiere hemólisis como causa de la ictericia. Cuando se sospecha hemólisis se debe iniciar la fototerapia a niveles más bajos de bilirrubina, utilizando fototerapia intensiva. Si la bilirrubina directa está aumentada, se debe controlar la posible aparición del síndrome del niño bronceado o de ampollas. Este síndrome es la complicación clínica más importante de la fototerapia, caracterizado por un color gris amarronado de la piel que se produce exclusivamente en recién nacidos con ictericia a predominio de la bilirrubina directa. En teoría, estos efectos pueden contribuir a la patogénesis de trastornos comunes en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, incluyendo displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro, y enterocolitis necrotizante.

6 # 6 Consideraciones especiales durante la luminoterapia La luminoterapia es un tratamiento corto, frecuente en los servicios de neonatología, de bajo costo y bajo riesgo. Esto no significa que no se deban tener en cuenta los siguientes recaudos: Hidratación y alimentación Debido a que los fotoderivados de la bilirrubina se excretan por bilis y orina, mantener una adecuada hidratación y un buen volumen urinario ayuda a incrementar la eficacia de la fototerapia. El uso de luminoterapia aumenta las pérdidas transepidérmicas. No obstante, a menos que exista una evidencia de deshidratación, no es necesaria la administración sistemática de líquido u otras suplementaciones con agua dextrosada. Se debe favorecer la alimentación a libre demanda, para aumentar el tránsito y disminuir el circuito enterohepático. Cuando la administración de fototerapia se efectúa con equipos que pueden producir incrementos de las pérdidas insensibles de agua, el tema hidratación se constituye en un problema a controlar rigurosamente. En el caso de recién nacidos prematuros, la elección de los dispositivos de fibra óptica o LEDS disminuye estas pérdidas. Temperatura corporal Habitualmente los niños que reciben fototerapia tienden a presentar hipertermia. Dependerá mucho del tipo de luz utilizada, siendo la fototerapia de luz halógena la que más calor aporta. No es necesario colocar en incubadora a un niño para someterlo a este tratamiento; es más, si se utilizan cunas, hay más posibilidad de acercar los tubos al recién nacido, y buscar mayor efectividad (recordar que el el caso que comentamos del bebé quom una de las principales críticas era que no se trataba de una verdadera incubadora ). En caso de que el recién nacido requiera de una incubadora, y cuando se utilizan luces que generan calor, es probable que sea necesario bajar la temperatura ambiental programada, si se utilizan incubadoras en modo manual. Si se utilizan en modo piel, al aumentar la temperatura del recién nacido la incubadora disminuirá la temperatura ambiente en forma automática. Heces y orina La valoración de las heces y orina es importante. Los recién nacidos en luminoterapia presentan heces explosivas, frecuentes y de poca

7 # 7 consistencia. La ictericia puede ser un signo de procesos en el que está disminuido el flujo biliar, como en la colestasis, que además se acompaña con aumento de los ácidos biliares y colesterol durante los tres primeros meses de vida. La importancia radica en que la colestasis, con aumento de bilirrubina directa se presenta en muchas oscasiones con hipocolia (heces poco pigmentadas), acolia (heces sin pigmentación, blanquecinas) y coluria (coloración oscura de la orina) Exposición al sol Si bien la exposición de los recién nacidos a la luz solar en forma accidental fue la punta del iceberg para el descubrimiento de la acción de la luz sobre la bilirrubina, no es una práctica segura y no debe recomendarse. Aunque el sol provee suficiente irradiancia entre 425 y 475 nm de longitud de onda, las dificultades prácticas para exponer con seguridad al sol a un recién nacido desnudo evitando quemaduras, enfatizan la no utilización de la luz solar como una herramienta confiable. Esta es una indicación muy frecuente en nuestro medio que no ha tenido ninguna evidencia de ser efectiva y sin embargo se ha generalizado. Si un recién nacido requiere tratamiento, se lo debe tratar correctamente en consecuencia y no dejar librada su terapéutica a la presencia o ausencia del sol. Si el pediatra considera, a partir de un criterioso juicio clínico, que el bebé no requiere tratamiento y por eso no debe permanecer internado, no se lo debe exponer a los riesgos de la luz solar en su hogar y trasladar así la responsabilidad del tratamiento a su madre. Protección ocular La luz azul es extremadamente peligrosa para el ojo en general y para la retina en particular. Por ello, se debe utilizar un antifaz de protección. Deben limpiarse los ojos del recién nacido con agua estéril o solución fisiológica, comenzando desde el borde interno del ojo con un solo movimiento hacia el lado externo, utilizando una gasa para cada ojo y guantes. Se deben cerrar los ojos del bebé y luego aplicar el antifaz, evitando una excesiva presión. Se debe apagar la unidad de luminoterapia y quitar el antifaz en forma programada para evaluar el drenaje, edema o evidencia de infección en los ojos, para proporcionar estímulo visual, y a animar la interacción entre los padres y el recién nacido.

8 # 8 Cambios de posición Si bien en nuestro medio es una práctica común cambiar la posición del recién nacido durante el tratamiento de luminoterapia, no hay evidencia científica de que esto beneficie el descenso de la bilirrubina y el tiempo de tratamiento. Varios estudios promueven el decúbito dorsal preferentemente. Los mismos se basan en que el tiempo requerido para la difusión de la bilirrubina hacia y desde el compartimiento extravascular es de aproximadamente 3-5 horas. Si se cambia la posición del recién nacido, este proceso debe comenzar nuevamente demorando la disminución del nivel de bilirrubina. Esto también favorecería la adopción de la posición de sueño seguro, para evitar la muerte súbita. Luminoterapia permanente vs. luminoterapia intermitente Todavía se debate si la fototerapia intermitente es más efectiva que la fototerapia continua. Debido a que la exposición a la luz aumenta la excreción de bilirrubina, no existiría justificación científica para el uso intermitente de la fototerapia. Siguiendo la misma línea de argumento de no rotar a los pacientes, la luminoterapia permanente sería más eficaz. La fototerapia puede ser interrumpida durante la alimentación o durante la permanencia de los padres para favorecer el vínculo. El juicio crítico de la enfermera es fundamental. Si los valores de bilirrubina del recién nacido están cercanos a los valores de exanguinotransfusión, la permanencia debajo de la luz durante el mayor tiempo posible es primordial. Luminoterapia en el hogar La irradiancia utilizada en los aparatos de luminoterapia domiciliaria suele ser mucho más baja que la utilizada en las luminoterapias hospitalarias. Su práctica resultaría cuestionable, sobre todo si no existen controles de enfermería adecuados para el recién nacido. Información a los padres El tratamiento con luminoterapia en los recién nacidos de término demora en muchas ocasiones el alta del recién nacido. Es frecuente que la madre tenga el alta institucional, y por distintos motivos deba retirarse sin su hijo. La experiencia de esta primera separación puede ser traumática para la familia si no reciben un acompañamiento adecuado. Es importante brindarles contención, explicándoles cuál es el mecanismo de acción y los cuidados que ellos pueden brindar al bebé. Tomarle la

9 # 9 temperatura, acomodarle la protección ocular, amamantar, son cosas que habría que reforzar positivamente y que los padres pueden realizar, en vez de enfatizar que no pueden sacarlo debajo de la lámpara de luminoterapia. Debe alentarse a la madre para que amamante a su bebé a libre demanda, frecuentemente y contener al bebé durante la extracción de bilirrubina. Medidas de Seguridad en Luminoterapia Resumen Verificar los valores de bilirrubinemia (se considera significativa o grave cuando es mayor a 17 mg/dl) y la indicación de luminoterapia. En todo niño que requiera fototerapia debe realizarse hemograma, frotis, grupo sanguíneo, factor Rh y prueba de Coombs; es opcional el recuento de reticulocitos. Se debe incluir la búsqueda de cuerpos reductores en la orina. Controlar el estado de los equipos a utilizar. Ej: que los tubos fluorescentes tengan colocado un acrílico que los sostenga y sirva de protección. Chequear el funcionamiento de la luz, y verificar la intensidad de radiación con el radiómetro si se dispone del mismo. Realizar lavado de manos según técnica. Controlar los signos vitales antes de colocar al niño a la luz, evaluando periódicamente cualquier cambio, especialmente su temperatura corporal. Abrir una hoja de ingresos y egresos, registrando el peso de ingreso. Desvestir al bebé, dejarlo con un pañal pequeño y colocarle protección ocular o antifaz. Ubicar la lámpara a la distancia que corresponda según el tipo de luz utilizada. El recién nacido debe ser colocado debajo de la misma y el centro de la luz debe estar colocado sobre el tronco. Colocar al recién nacido en decúbito dorsal. Insistir en el mantenimiento de la lactancia materna. Retirar el antifaz cada vez que se va a alimentar.

10 # 10 Registrar la ingesta y los egresos (deposición y orina), en la hoja de balance y la variación del peso. Apagar el equipo de luminoterapia para realizar la extracción de sangre para determinación de bilirrubinemia. Una vez que el recién nacido ingresa a luminoterapia, la valoración clínica de la ictericia no es fidedigna, y deben confirmarse los valores de bilirrubina por laboratorio. Para discontinuar el tratamiento tampoco es útil la valoración clínica, la apreciación subjetiva de que el recién nacido se encuentra menos ictérico, Enviar las muestras al laboratorio cubiertas, para evitar que la acción de la luz modifique el valor de la bilirrubina y verificar los resultados. Registrar en la hoja de enfermería todas las observaciones. Fuentes consultadas: Diario La Nación, miércoles 16 de octubre de Murió quemado un bebé qom en la incubadora de un hospital de Chaco. Diario La Nación, martes 22 de octubre de Chaco: la autopsia reveló que el bebé quom murió por exceso de calor durante un tratamiento. Diario La Nación, viernes 25 de octubre de Detuvieron a cuatro personas por la muerte del bebe quom. Diario Clarín, miércoles 16 de octubre de Un bebé quom murió quemado en la incubadora de un hospital en Chaco. Infonews.com, viernes 25 de octubre de Una médica y tres enfermeros detenidos por la muerte del bebé quom. Martínez JC. El real problema del recién nacido ictérico. Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría. Archivos Argentinos de Pediatría 2005; 103(6) Chattás G. Cuidados al recién nacido en luminoterapia. Revista de Enfermería Neonatal (Fundasamin). Año 1 N 4. Pags Ojeda Torres A; Chattás G. Revisando técnicas; Cuidados al recién nacido en luminoterapia. Revista de Enfermería Neonatal (Fundasamin). Año 1 N 4- Pags Wentworth SDP. Neonatal phototherapy today s lights, lamps and devices. Infant. Volume 1 Issue