ANTIAGREGANTS I ANTICOAGULANTS. Que fer davant de diferents situacions clíniques. Dra. Mireia Constans Servei d Hematologia

Transcripción

1 ANTIAGREGANTS I ANTICOAGULANTS Que fer davant de diferents situacions clíniques Dra. Mireia Constans Servei d Hematologia

2 El TAO a Espanya pacients en TAO (aprox. 1% població espanyola) Creixement anual de aprox. 20%: Augment de la supervivència de la població. Augment de les indicacions Freqüència mitja de controls = 10/any Modalitat habitual de control: en Unitats hospitalàries per hematòlegs/derivació a Primària. Costos generats pel control del TAO: 60 milions euros/any Beneficis del TAO 1 : Estalvi 970 milions euros/any Evita al any: AVC, recidiva TE, morts 1 Navarro JL et al. Haematologica, 2001

3 Principals indicacions del tractament anticoagulant: Arritmia cardíaca per fibril.lació auricular Prevenció secundaria del ictus Tractament de la TVP/TEP Profilaxis secundaria del TVP/TEP Vàlvules protésiques biológiques o mecàniques Valvulopaties

4 PREVENCIÓ PRIMÀRIA I SECUNDÀRIA DE LA MALALTIA TROMBOEMBÒLICA VENOSA Nivell terapèutic: Ràtio Internacional Normalitzada (INR) entre 2 i 3, excepte en algunes situacions especials en les quals pot ser de 2,5 a 3,5. Durada del tractament: - TVP secundari (post-quirúrgics, post-traumàtics, etc.) i sense factors de risc persistents, ha de ser d'un mínim de 3 mesos en trombosi venosa i de 6 mesos en l'embòlia pulmonar. - Espontànis: mínim de 6 mesos per TVP i 12 mesos en l'embòlia pulmonar. - Situacions especials: - En el dèficit congènit d'antitrombina, els defectes combinats, la síndrome antifosfolipídica i en les trombosis recidivants, l'anticoagulació ha de tenir una durada indefinida. - En pacients amb trombofília, congènita o adquirida o amb factors de risc persistents, cal prolongar l'anticoagulació i fer-ne una valoració individualitzada de cada cas (remetre a Hematologia).

5 Indicacions de la teràpia anticoagulant oral (AVK) INDICACIONS DURADA INR TROMBOEMBOLISME VENÓS PATOLOGIA VALVULAR Causes reversibles: 3-6 m Idiopàtica: 6-12 mesos Causes persistents: Indefinida Recorrent: Indefinida 2-3 VALVULOPATIA MITRAL REUMÀTICA + FIBRIL LACIÓ AURICULAR o embolisme sistèmic previ o aurícula esquerra >55 mm PRÒTESI BIOLÒGIQUES Indefinit (+ AAS 100 mg si hi ha persistència embolisme sistèmic malgrat ACO) 3-1 1r. mesos i després AAS 100 mg 3-12 mesos: si hi ha embolisme sistèmic Indefinida: si hi ha FIBRIL LACIÓ AURICULAR, trombes en AE, dilatació auricular, disfunció pròtesi PRÒTESIS MECÀNIQUES Indefinida Mitral: 2,5-3,5 Aòrtica: 2-3 ALTRES MALALTIES CARDÍAQUES FIBRIL LACIÓ AURICULAR NO VALVULAR MIOCARDIOPATIA DILATADA (si FIBRIL LACIÓ AURICULAR o FRACCIÓ D'EJECCIÓ <35%) Indefinida 2-3 Indefinida 2-3 IAM en pacients d'alt risc IAM anterior extens, insuf cardíaca, trombosis intracardíaques, embolisme previ. 3-6 mesos + AAS < 100mg/d. Seguir antiagregant sol. Si dilatació VE, FE< 35% o insuficiència cardíaca mantenir anticoagulació sola. 2-3 ISQUÈMIA ARTERIAL AGUDA (amb factors de risc) Indefinida 2-3

6 PRÒTESIS VALVULARS CARDIAQUES MECÀNIQUES Indicació: qualsevol pròtesi valvular mecànica. Nivell terapèutic: - INR entre 2,5 i 3,5: Pròtesi mitral - INR 2-3: pròtesis aòrtiques de doble hemidisc i sense factors de risc (fibril lació auricular, dilatació de l'aurícula esquerra o fracció d'ejecció reduïda) es recomana un nivell més moderat A tenir en compte: Si hi ha embolisme durant l'anticoagulació, malgrat que hi hagi un correcte control cal valorar sempre si existeix una disfunció protèsica o trombosi a la pròtesi. Si es descarten, es pot optar per: - Mantenir el nivell d'anticoagulació i associar AAS (100 mg/dia) o clopidogrel (75 mg/dia), en cas de contraindicació per als salicilats. - Nivell d'anticoagulació més intens. Durada del tractament: ha de tenir una durada indefinida.

7 BIOPRÒTESIS VALVULARS CARDÍAQUES Indicació: Després de la implantació de qualsevol biopròtesi,( és aconsellable administrar AVK ) Nivell terapèutic: INR entre 2-3 Durada: - durant 3 mesos, sempre que no hi hagi contraindicacions formals per a aquest tractament. Una vegada passat aquest període, si no hi ha factors de risc embòlic, el tractament amb AVK ha de ser substituït per AAS a llarg termini (clopidogrel si hi ha contraindicació d'aas). - Es recomana l anticoagulació de durada indefinida en cas d associar-se fibril lació auricular, història prèvia d embolisme, presència de trombes a l aurícula esquerra, gran dilatació de l aurícula o disfunció protèsica valvular.

8 Indicacions de la teràpia anticoagulant oral (AVK) INDICACIONS DURADA INR TROMBOEMBOLISME VENÓS PATOLOGIA VALVULAR Causes reversibles: 3-6 m Idiopàtica: 6-12 mesos Causes persistents: Indefinida Recorrent: Indefinida 2-3 VALVULOPATIA MITRAL REUMÀTICA + FIBRIL LACIÓ AURICULAR o embolisme sistèmic previ o aurícula esquerra >55 mm PRÒTESI BIOLÒGIQUES Indefinit (+ AAS 100 mg si hi ha persistència embolisme sistèmic malgrat ACO) 3-1 1r. mesos i després AAS 100 mg 3-12 mesos: si hi ha embolisme sistèmic Indefinida: si hi ha FIBRIL LACIÓ AURICULAR, trombes en AE, dilatació auricular, disfunció pròtesi PRÒTESIS MECÀNIQUES Indefinida Mitral: 2,5-3,5 Aòrtica: 2-3 ALTRES MALALTIES CARDÍAQUES FIBRIL LACIÓ AURICULAR NO VALVULAR MIOCARDIOPATIA DILATADA (si FIBRIL LACIÓ AURICULAR o FRACCIÓ D'EJECCIÓ <35%) Indefinida 2-3 Indefinida 2-3 IAM en pacients d'alt risc IAM anterior extens, insuf cardíaca, trombosis intracardíaques, embolisme previ. 3-6 mesos + AAS < 100mg/d. Seguir antiagregant sol. Si dilatació VE, FE< 35% o insuficiència cardíaca mantenir anticoagulació sola. 2-3 ISQUÈMIA ARTERIAL AGUDA (amb factors de risc) Indefinida 2-3

9 Fàrmacs indicats en prevenció primària i secundària del tromboembolisme en FA o aleteig en relació amb la presència d'altres factors de risc (CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASC) AAS (100 o 300 mg/d) CHADS 2 =0 AVK INR 2.0-3,0* CHADS 2 2 AVK INR 2.0-3,0* CHADS 2 <2: CHA 2 DS 2 -vasc 1 AVK INR Sense cap dels factors de risc indicats a la taula Age 75 anys (1) HTA (1) Diabetis mellitus (1) Insuficiència Cardíaca o fracció d'ejecció disminuïda (1) Stroke: Antecedents d'embolisme TIA, AVC, embolisme previ (2) Age 75 anys (2) HTA (1) Diabetis mellitus (1) Insuficiència Cardíaca o fracció d'ejecció disminuïda (1) Stroke: Antecedents d'embolisme TIA, AVC, embolisme previ (2) Malaltia Vascular: Arteriopatia perif, cardiopatia isq, placa aortica (1) Age (1) Sexe femení (1) Pròtesi valvular mecànica *Alternatiu només si risc hemorràgic elevat o impossibilitat de maneig dels AVK: AAS 100 o 300 mg/d Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation:Evidence-Based Clinical Practice Guidelines American College of Chest Physicians (9 th Edition). Chest 2012

10 FIBRIL LACIÓ AURICULAR I CARDIOVERSIÓ ELECTIVA Pauta recomanada: En els pacients amb fibril lació auricular de més de 2 dies de durada i no anticoagulats prèviament, s'ha d'iniciar l'administració de cumarínics, amb un nivell d 'INR entre 2.0 i 3.0, almenys, 3 setmanes abans de la cardioversió i continuar-los durant, almenys, 4 setmanes després de la cardioversió.

11 Indicacions de la teràpia anticoagulant oral (AVK) INDICACIONS DURADA INR TROMBOEMBOLISME VENÓS PATOLOGIA VALVULAR Causes reversibles: 3-6 m Idiopàtica: 6-12 mesos Causes persistents: Indefinida Recorrent: Indefinida 2-3 VALVULOPATIA MITRAL REUMÀTICA + FIBRIL LACIÓ AURICULAR o embolisme sistèmic previ o aurícula esquerra >55 mm PRÒTESI BIOLÒGIQUES Indefinit (+ AAS 100 mg si hi ha persistència embolisme sistèmic malgrat ACO) 3-1 1r. mesos i després AAS 100 mg 3-12 mesos: si hi ha embolisme sistèmic Indefinida: si hi ha FIBRIL LACIÓ AURICULAR, trombes en AE, dilatació auricular, disfunció pròtesi PRÒTESIS MECÀNIQUES Indefinida Mitral: 2,5-3,5 Aòrtica: 2-3 ALTRES MALALTIES CARDÍAQUES FIBRIL LACIÓ AURICULAR NO VALVULAR MIOCARDIOPATIA DILATADA (si FIBRIL LACIÓ AURICULAR o FRACCIÓ D'EJECCIÓ <35%) Indefinida 2-3 Indefinida 2-3 IAM en pacients d'alt risc IAM anterior extens, insuf cardíaca, trombosis intracardíaques, embolisme previ. 3-6 mesos + AAS < 100mg/d. Seguir antiagregant sol. Si dilatació VE, FE< 35% o insuficiència cardíaca mantenir anticoagulació sola. 2-3 ISQUÈMIA ARTERIAL AGUDA (amb factors de risc) Indefinida 2-3

12 Varó 70 anys AP: DM2, DLP, Tabaquisme, Linfoma limfoplasmocític/waldenström en fase de remisió. ACXFA crònica tractada amb Acenocumarol 17 mgs/setmana des de fa 6 anys. Inicia dolor agut en EIE de forma brusca en repòs. Dx: embolia arteria femoral. (INR: 2,1) Es realitza embolectomia a nivell ileofemoral amb bona tolerància i resolució progressiva dels símptomes isquèmics. Surt d alta als 7 dies amb HBPM FA i alt risc embòlic malgrat TAO i episodi embòlic sistèmic MOTIU DE CONSULTA: Es valora reiniciar tractament anticogulant al CAP CAS 5

13 Varó 70 anys AP: DM2, DLP, Tabaquisme, Linfoma limfoplasmocític/waldenström en fase de remisió. ACXFA crònica tractada amb Acenocumarol 17 mgs/setmana des de fa 6 anys. Inicia dolor agut en EIE de forma brusca en repòs. Dx: embolia arteria femoral. (INR: 2,1) Es realitza embolectomia a nivell ileofemoral amb bona tolerància i resolució progressiva dels símptomes isquèmics. Surt d alta als 7 dies amb HBPM FA i alt risc embòlic malgrat TAO i episodi embòlic sistèmic MOTIU DE CONSULTA: Es valora reiniciar tractament anticogulant al CAP CAS 5 Què fer? Reintroduiria acenocumarol a un altra dosi més elevada. AAS + Clopidogrel Mantindria HBPM indefinidament si ho tolera bé. Donaria un dels nous anticoagulants. Reintroduiria acenocumarol a la dosi prèvia a la embolia perifèrica i iniciar AAS.

14 Indicacions de la teràpia anticoagulant oral (AVK) INDICACIONS DURADA INR TROMBOEMBOLISME VENÓS PATOLOGIA VALVULAR Causes reversibles: 3-6 m Idiopàtica: 6-12 mesos Causes persistents: Indefinida Recorrent: Indefinida 2-3 VALVULOPATIA MITRAL REUMÀTICA + FIBRIL LACIÓ AURICULAR o embolisme sistèmic previ o aurícula esquerra >55 mm PRÒTESI BIOLÒGIQUES Indefinit (+ AAS 100 mg si hi ha persistència embolisme sistèmic malgrat ACO) 3-1 1r. mesos i després AAS 100 mg 3-12 mesos: si hi ha embolisme sistèmic Indefinida: si hi ha FIBRIL LACIÓ AURICULAR, trombes en AE, dilatació auricular, disfunció pròtesi PRÒTESIS MECÀNIQUES Indefinida Mitral: 2,5-3,5 Aòrtica: 2-3 ALTRES MALALTIES CARDÍAQUES FIBRIL LACIÓ AURICULAR NO VALVULAR MIOCARDIOPATIA DILATADA (si FIBRIL LACIÓ AURICULAR o FRACCIÓ D'EJECCIÓ <35%) Indefinida 2-3 Indefinida 2-3 IAM en pacients d'alt risc IAM anterior extens, insuf cardíaca, trombosis intracardíaques, embolisme previ. 3-6 mesos + AAS < 100mg/d. Seguir antiagregant sol. Si dilatació VE, FE< 35% o insuficiència cardíaca mantenir anticoagulació sola. 2-3 ISQUÈMIA ARTERIAL AGUDA (amb factors de risc) Indefinida 2-3

15 ACTUACIÓ EN SITUACIONS ESPECIALS INTERVENCIONS QUIRÚRGIQUES I PROCEDIMENTS INVASIUS

16 PROTOCOL PEL CONTROL DELS ANTICOAGULANTS ORALS (ANTICOAGULANTS ANTAGONISTES DE LA VITAMINA K (AVK)) Generalitat de Catalunya Departament de Salut 2010

17 S'ha de valorar en cada pacient el risc trombòtic i hemorràgic per indicar la necessitat i tipus de teràpia pont. En tots els casos s'ha d'informar el pacient dels riscs i beneficis que això comporta i permetre-li participar en la decisió.

18 Risc tromboembòlic -Pacients de alt risc tromboembòlic: pròtesis valvulars mecàniques, tromboembolisme venós de menys de 3 mesos d'antiguitat i altres diagnòstics amb embolisme sistèmic -Pacients de baix risc tromboembòlic:fibril lació auricular no valvular sense embolisme previ i totes les altres situacions no recollides en alt risc tromboembòlic.

19 Procediment quirúrgic - Procediment quirúrgic menor : -Fotocoagulació amb làser -Infiltracions -Cateterisme cardíac -Exploracions endoscòscopiques amb probable presa de biòpsies -Catarates amb anestèsia retrobulbar - Procediment quirúrgic major : -Totes les altres situacions no recollides previament

20 Aldocumar o sintrom?

21

22 Dona 49 anys AP: Obesitat, DLP, W-P-W Valvulopatia mitral reumàtica i portadora d una pròtesi mitral mecànica des de els 41 anys Tractament: TAO (Acenocumarol 13 mgs/setmana) CAS 2 Qué fer amb el TAO? Assegurar INR correcte el dia del cateterisme Retirar Sintrom 3 dies abans, dia -3: res, dia -2: HBPM a dosis terapèutiques (profilàctiques) 1 cop al dia, dia -1: HBPM a dosis terapèutiques (profilàctiques) 1 cop al dia, dia 0: HBPM a dosis profilàctiques (clexane 40 mgrs/sc dia)+ reintroducció Acenocumarol MOTIU DE CONSULTA: Síncop de en el contexte de Taquicàrdies regulars de complexes amples hemodinàmicament mal tolerades tractades amb propafenona que no han respòs al tractament. Es programa un EEF (estudi electrofisiològic) per fer una ablació amb radiofreqúència. dia +1 i +2: HBPM a dosis profilàctiques (clexane 40 mgrs/sc dia)+ Acenocumarol Dia +3: Stop Clexane i continuar pauta Quin hauria de ser el seu INR? INR entre 2,5 3,5 a llarg termini acenocumarol segons Si en lloc d una pròtesi mecànica fos una biopròtesi? INR entre 2 3 (3 mesos) i desprès AAS a llarg termini.

23 Varó 67 anys CAS 1 Si en lloc d antiagregant estiguès amb TAO, què fariem? AP: HTA, DLP, Tabaquisme, pòlip vellós a colon dret fa 3 anys. Fa 8 mesos, IAM de cara inferior Es realitza cateterisme objectivantse CD dominant obstruïda (lesió del 100%). Es col loquen 3 stents amb resultat TIMI 2-3 amb pèrdua de la rama descendent posterior. Tractament: Clopidogrel 75 mgs + AAS 100 mgs MOTIU DE CONSULTA: Es programa colonoscòpia amb probable polipectomia

24 Varó 67 anys CAS 1 Si en lloc d antiagregant estiguès amb TAO, què fariem? AP: HTA, DLP, Tabaquisme, pòlip vellós a colon dret fa 3 anys. Fa 8 mesos, IAM de cara inferior Es realitza cateterisme objectivantse CD dominant obstruïda (lesió del 100%). Es col loquen 3 stents amb resultat TIMI 2-3 amb pèrdua de la rama descendent posterior. Tractament: Clopidogrel 75 mgs + AAS 100 mgs MOTIU DE CONSULTA: Es programa colonoscòpia amb probable polipectomia Retirar Acenocumarol 3 dies abans: Dia -3: Res Dia -2: Clexane 40 (enoxaparina) al vespre Dia -1: Clexane 60 ) (si < 80 Kgs) Clexane 80 (si > 80 Kgs) Clexane 40 (enoxaparina) al vespre Dia 0: Clexane 40 i iniciar acenocumarol al vespre. Dia +1 i +2: Clexane 40 i iniciar acenocumarol al vespre. Dia +3: Stop Clexane i continuar acenocumarol segons pauta

25 CAS 2 Dona 49 anys AP: Obesitat, DLP, W-P-W Valvulopatia mitral reumàtica i portadora d una pròtesi mitral mecànica des de els 41 anys Tractament: TAO (Acenocumarol 13 mgs/setmana) MOTIU DE CONSULTA: Síncop de en el contexte de Taquicàrdies regulars de complexes amples hemodinàmicament mal tolerades tractades amb propafenona que no han respòs al tractament. Es programa un EEF (estudi electrofisiològic) per fer una ablació amb radiofreqúència. S actuaria igual si en lloc d una pròtesi mitral fos aòrtica? Tenen el mateix risc trombòtic-embòlic?

26

27 CAS 4 Home de 62 anys AP: DLP, Tabaquisme, ACXFA no valvular. Tractament: Tractat amb Acenocumarol 14 mgs/setmana. MOTIU DE CONSULTA: En els últims 2 mesos, Dolor precordial opressiu de petits esforços( angina inestable). Es programa per fer un cateterisme amb eventual ACTP Qué fer amb el anticoagulant? Assegurar INR correcte el dia del cateterisme, (no cal) Retirar Sintrom 3 dies abans, dia -3: res, dia -2: res, dia -1: res, dia 0: reintroducció Acenocumarol

28 CAS 6 Dona 66 anys AP: HTA, DLP, ACXFA crònica tractada amb Acenocumarol 15 mgs/setmana (INR: 2,7) des de fa 3 anys. MOTIU DE CONSULTA: Presenta una tendinitis del manegot dels rotadors del braç dret. Molt dolor i impotència funcional severa. Ha fet AINEs amb protecció gàstrica sense millora. Es planteja fer una infiltració periarticular S infiltra i es fa compressió (com es faria en una IM)? NO Suspenem Acenocumarol i passem a HBPM? NO Retirar Acenocumarol 3 dies abans Dia -3 : Res Dia -2 : Res Dia -1: Res Dia 0: iniciar acenocumarol al vespre.

29 CAS 7 Home 80 anys AP: HTA, DLP Fa 6 mesos va patir un IAM inferior. Se li va col locar un stent i està en tractament amb doble antiagregació: Clopidogrel 75 mgs+aas 100 mgs MOTIU DE CONSULTA: S ha de intervindre de cataracta amb anestèsia retrobulbar. Què fer amb els antiagregants? La intervenció de cataracta no és una intervenció urgent i ens esperariem a retirar un antiagregant i intervindre quan nomès en prenguès un. Què fariem si estiguès tractat amb anticoagulants per ACxFA? Retirar Acenocumarol 3 dies abans: Dia -3: Res Dia -2 : Res Dia -1: Res Dia 0 : iniciar acenocumarol al vespre.

30

31 CAS 7 Què fer amb els anticoagulants? Home 75 anys AP: HTA, hiperuricèmia, IC ACXFA crònica tractada amb Acenocumarol 15 mgs/setmana des de fa 4 anys. (INR: 2,8) MOTIU DE CONSULTA: Presenta una hèrnia engonal dreta Es planteja cirurgia Retirar Acenocumarol 3 dies abans: Dia -3: Res Dia -2 : Clexane 40 (enoxaparina) al vespre Dia -1:Clexane 40 (enoxaparina) al vespre Dia 0: Clexane 40 (enoxaparina) al vespre IC Hematologia Dia +1: Clexane 40 +acenocumarol al vespre. Dia +2: Clexane 40 +acenocumarol al vespre Dia +3: Clexane 40 +acenocumarol al vespre Dia +4: Stop Clexane 40 i continuar acenocumarol al vespre segons pauta habitual.

32

33 CAS 7 extra Què fer amb els anticoagulants? Home 75 anys AP: HTA, hiperuricèmia, IC ACXFA crònica i pròtesi mitral tractada amb Acenocumarol 15 mgs/setmana des de fa 4 anys. (INR: 2,8) MOTIU DE CONSULTA: Presenta una hèrnia engonal dreta Es planteja cirurgia Retirar Acenocumarol 3 dies abans: Dia -3: Res Dia -2 : Clexane a DOSIS TERPÈUTIQUES (enoxaparina) al vespre Dia -1:Clexane 40 (enoxaparina) al vespre Dia 0: Clexane 40 (enoxaparina) al vespre IC Hematologia Dia +1: Clexane a DOSIS TERPÈUTIQUES +acenocumarol al vespre Dia +2: Clexane a DOSIS TERPÈUTIQUES +acenocumarol al vespre Dia +3: Clexane 40 +acenocumarol al vespre. Dia +4: Stop Clexane 40 i continuar acenocumarol al vespre segons pauta habitual.

34

35

36

37

38

39 Foto sintromac amb opcions de pautes QR

40

41 NOUS ANTICOAGULANTS ORALS Elecció del anticoagulant més adequat en la fibril lació auricular no valvular Guia sobre los nuevos anticoagulantes orales (Sociedad española de Hematologia y Hemoterapia/Sociedad española de Trombosis y Hemostasia) G. Escolar, J. Garcia, Mº F. Lopez Agosto 2012

42 Indicacions -Profilaxis TVP post-cirurgia de artroplàstia total de genoll i fèmur: Dabigatran (Pradaxa ), Rivaroxaban (Xarelto ), Apixaban (Eliquis ) -Profilaxis del ictus en fibril lació auricular no valvular: Dabigatran i Rivaroxaban - Tractament de la TVP (i profilaxis secundaria): Rivaroxaban

43 El sintrom i l aldocumar es consideren con a tractament de primera elecció En la FA no valvular amb un risc moderat o alt d AVC

44 Quins malalts han d'iniciar tractament anticoagulant amb els nous anticoagulants orals? (FA no valvular i TVP) -Pacients amb alt risc trombòtic -Pacients amb alt risc hemorràgic -Pacients amb antecedents d'hemorràgia intracraneal -Pacients amb ictus i criteris clínics d'alt risc hemorràgic intracraneal -Pacients amb dificultat per fer els controls

45 Quins malalts amb FA han de mantenir-se amb dicumarínics? -Pacients amb bons controls de INR -Pacients amb risc de sagnat gastro-intestinal (si dispèpsia no donar dabigatran) -Pacients amb insuficiència renal severa <30ml/min. -Pacients que no vulguin canviar. -Pacients amb FA amb valvulopatia

46 Quins malalts amb FA han de canviar de dicumarínics a els nous anticoagulants orals? -Pacients amb mals controls de INR (INR correcte <60% dels controls en els últims 6m segons recomanacions de EMA) -Pacients amb hipersensibilitat coneguda o contraindicació específica per utilitzar dicumarínics -Pacients amb complicacions hemorràgiques a pesar de control de INR correcte (excepte sagnat gastro-intestinal) segons EMA. -Pacients amb antecedents d'hemorràgia intracraneal -Pacients amb ictus i criteris clínics d'alt risc hemorràgic intracraneal -Pacients amb alt risc trombòtic, especialment en ictus o TVP durant el tractament amb dicumarínics. -Pacients amb dificultat per fer els controls

47 Varó 70 anys AP: DM2, DLP, Tabaquisme, Linfoma limfoplasmocític/waldenström en fase de remisió. ACXFA crònica tractada amb Acenocumarol 17 mgs/setmana des de fa 6 anys. Inicia dolor agut en EIE de forma brusca en repòs. Dx: TVP EIE (INR: 2,1) Es realitza embolectomia a nivell ileofemoral amb bona tolerància i resolució progressiva dels símptomes isquèmics. Surt d alta als 7 dies amb HBPM FA i alt risc embòlic malgrat TAO i episodi TVP EIE MOTIU DE CONSULTA: Es valora reiniciar tractament anticogulant al CAP CAS 5 Què fer? Reintroduiria acenocumarol a la dosi prèvia a la TVP Reintroduiria acenocumarol a un altra dosi més elevada (INR ) AAS + Clopidogrel Mantindria HBPM indefinidament si ho tolera bé. Donaria un dels nous anticoagulants.

48 Reversió per la cirurgia Aclarement Cr. Dabigatran Tº dosi prèvia, en cirurgia de risc Standard >80 ml/min 1 dia 2 dies >50 80nl/min 1 dia 3 dies >30 50ml/min 2 dies 4 dies 30ml/min 2-4 dies >5 dies Rivaroxaban >30 ml/min 1 dia 2 dies <30 ml/min 2 dies 4 dies Tº dosi prèvia, en cirurgia de risc alt

49 Canvi de AVK a Dabigatran: -INR 2, stop sintrom e iniciar dabigatran -INR 2-3, stop AVK i iniciar dabigatran a les 48h o quan INR<2 -INR>3, stop AVK i repetir INR a les 48h, iniciar dabigatran si INR <2. Canvi de Dabigatran a AVK: -Si ACr 50ml/min, iniciar AVK 2-3 dies abans de suspendre Dabigatran Canvi de HBPM a Dabigatran: -Iniciar Dabigatran després de les 12h hores de l'última dosi profilàctica de HBPM i a les 24h si és terapèutica. Canvi de Dabigatran a HBPM: Iniciar HBPM a les 12h de la última dosi de Dabigatran si ACr 50ml/min.

50 Gràcies!