FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO

Transcripción

1 FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO CUADRO COMPARATIVO AMPLIADO DEL MODELO AJUSTADO DE SERVICIOS DE SALUD DEL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO

2 CARACTERÍSTICAS Forma de Contratación Regionalización UPGF 8 Regiones UPCM= UPCge x Población*(1,30%) UPC ajustada, especial por grupo etario, plan de beneficios adicional y zonas especiales. Se mantienen las Regiones previa revisión y reorganización. Los nuevos Departamentos quedan como una región manejada por Fiduprevisora, al igual que el Departamento del Tolima. UPCM=(UPC + 50%UPC) x P P= Población 50%UPC = Plus Integralidad 30% Adicional (Zonas Especiales) Definido por el Consejo Directivo del Fondo, según condición geográfica, red, movilidad Departamentalización con 1 (uno) sólo CONTRATISTA, seleccionando el de mayor puntaje.

3 CARACTERÍSTICAS Niveles Contratados 1º, 2º, 3º, alto costo 1º, 2º, 3º y 4º por capitación Salud Ocupacional y P y P por actividad. Todos los niveles 1,2,3,4, Alto Costo, PyP, Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales: por capitación. Enfermedades de Alto Costo Póliza con baja cobertura Alto riesgo del contratista 4º nivel capitado. Constitución cuenta alto costo administrada por la fiduciaria para reconocimiento de eventos. Que el contratista asuma el riesgo, dejando una cuota mensual de Reserva en la Fiduprevisora. Salud Ocupacional Prestado por el contratista como un servicio adicional Promoción y Prevención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales por evento con especialista diferente al prestador de 1º, 2º, 3º y 4º. Prestado por el contratista como parte de la integralidad.

4 CARACTERÍSTICAS Número de Contratistas Porcentaje de UPC contratado por capitación Uno, máximo dos por región 139% de la UPC del contributivo contratado por capitación, sin obligatoried ad de registros de actividades Mínimo dos (2) IPS por región. El contratista debe asumir los costos de transporte del usuario dentro y fuera de la región Contratación por capitación por el 100% de la UPC. Se revisarán y ajustarán los mecanismos de seguimiento en ejecución e imposición de multas de acuerdo con información reportada a través de los RIPS y FIAS Un solo contratista (IPS) por Departamento y Distrito de Bogotá, asumiendo los costos de transporte y alojamiento (dentro y fuera del Departamento). Pago del 100% del valor del contrato, ajustando los mecanismos de evaluación, auditoria, veeduría, control y sanciones en los Términos de Referencia.

5 CARACTERÍSTICAS Selección de IPS por el usuario Libre elección vía WEB Libre elección con fortalecimient o de mecanismos que eviten los fraudes No. Libre Elección, un solo contratista Mayor puntaje. Carnetización a los docentes y sus beneficiarios Carné entregado por los contratistas sin datos de afiliación, ni sistematización Carné entregado por el Fondo, con formato de afiliación que responda a la información requerida por el sector salud debidamente sistematizado Carné entregado por el Fondo, donde se indique el contratista de base y se de garantías de Atención Nacional.

6 CARACTERÍ STICAS Sistema Único de Informació n Cada contratista maneja un sistema diferente. Sistema único de información que parta desde la afiliación, registro de actividades, costos y manejo de novedades. Sistema unificado de información, afiliación, registro de actividades y manejo de novedades. Call Center Cada contratista tenía un Call Center. Call Center único (Información general, quejas y reclamos). Cada contratista tendrá su Call center con las especificaciones determinadas por el Consejo Directivo del Fondo. Comités Regionales Participació n restringida del fondo. Programa donde el Fondo pueda participar de manera activa resolviendo las inquietudes de los usuarios. Mediante los Téminos de referencia, se debe restituir las funciones de los Comités Regionales, evaluando y controlando los servicios médicos.

7 CARACTERÍSTICAS Modelo de Atención Enfoque asistencialista Enfoque preventivo Medicina Familiar Médico de cabecera Gestión Integral del Riesgo Garantía de cobertura del plan de beneficios de los docentes Enfoque preventivo, Medicina Familiar, Médico de cabecera, Gestión Integral del Riesgo, Garantía de cobertura del plan de beneficios de los docentes. Para lo cual se debe mantener la integralidad del modelo y darle estabilidad, impidiendo las variaciones propias del Libre Mercado. Calificación de Red de Servicios IPS propias en 1 Mayor peso nivel, con áreas ponderado a exclusivas, amplia Sedes exclusivas, experiencia en número de IPS, red de 2º y 3º nivel el manejo integral del modelo. propias o de acuerdo con la subcontratadas. oferta existente.

8 CARACTERÍSTICAS Libertad de ajuste de red por parte del Fondo No permite ajustes de red desde la oferta hasta la terminación del contrato. Red de servicios más flexible. El Fondo podrá solicitarle ajuste de la red o en su defecto contratar los servicios con otro prestador. Mantener la Red ofertada, modificables por el Consejo Directivo del Fondo de acuerdo a determinadas circunstancias. Mayor acceso a IPS de alta complejidad. FOMAG El contrato aglutina una serie de actividades y especialidades que al ser desarrolladas por el prestador hace mayor énfasis en unas mas que en otras. Asume el aseguramiento y garantiza control sobre el riesgo de la salud de los usuarios, con mecanismos de autocontrol que permite ajustar el riesgo. El Fondo garantiza mediante el contrato la continuidad y fortalecimiento de las características del Modelo Especial de Salud en cuanto a responsabilidad, asignada a un solo contratista por región, integrando PyP, Salud Ocupacional, Niveles 1 al 4, Enfermedades Catastróficas y de Alto costo, como la solidaridad y la calidad del servicio de salud para lo cual se debe incrementar el valor per cápita de la UPGF.

9 CARACTERÍSTICAS Referencia y Contrareferencia CONTRAT O Manejo directo de acuerdo con las guías preesta blecidas por cada uno de los prestad ores Atención integral a través de unos procesos de referencia y contrareferencia de obligatorio cumplimiento, con un médico de cabecera como responsable de la consolidación de la información. Atención integral a través de unos procesos de referencia y contrareferencia de obligatorio cumplimiento, con un médico de cabecera como responsable de la consolidación de la información. Para lo cual se debe mantener la integralidad del Modelo y la estabilidad de las IPS en la Prestación del Servicio, aboliendo la Libre Elección y más de un contratista.

10 CARACTERÍSTIC AS Cobertura Afiliación y atención a padres cotizantes y beneficiario s Se mantiene la atención a padres cotizantes y beneficiarios de acuerdo con lo dispuesto en los fallos de tutela de la Corte Constitucional. En todo caso, el ítem queda sujeto a revisión cuando el legislador expida la reglamentació n normativa Además de la cobertura existente para los docentes, hijos, cónyugue, padres, nietos; se debe cumplir las sentencias de la Corte Constitucional y Corte Suprema de Justicia con relación a los padres cotizantes, por homologación y condiciones anteriores a los actuales contratos. En todo caso la Prestación debe ser integral, para aquellos padres cotizantes se debe pactar un monto ($5.000), para los padres homologables a beneficiarios, será gratuito.