Manual SINEXIA CAM (Centros Asistencia Médica) SegurCaixa Adeslas, S.A. Dirección de Siniestros Automóviles Departamento de Daños Personales

Transcripción

1 Manual SINEXIA CAM (Centros Asistencia Médica) SegurCaixa Adeslas, S.A. Dirección de Siniestros Automóviles Departamento de Daños Personales 1

2 INDICE Índice del manual. pág. 2 Estructura de un expediente de SINEXIA CAM... pág. 3 Ficha del expediente pág. 4 Incidencias de CAMs a SCxA pág. 5 Informes Médicos. pág. 7 Pruebas Diagnósticas.. pág. 8 Documentos anexos al expediente pág. 8 Facturación del expediente.. pág. 9 Cierre del expediente pág. 9 Comunicaciones de SCxA a CAM. pág. 11 2

3 ESTRUCTURA DE UN EXPEDIENTE en SINEXIA CAM El Centro Asistencial Médico (en adelante CAM) podrá acceder a un expediente siempre que le haya sido encargado el mismo desde la Compañía SegurCaixa Adeslas (en adelante SCxA). El expediente de SINEXIA CAM es un medio seguro conforme requerimientos de LOPD para la gestión encomendada al CAM por SCxA respecto la gestión asistencial médica de los lesionados derivados de accidentes de tráfico con relación con la Compañía aseguradora. El expediente se compone de distintos apartados o pestañas, cada cual una determinada utilidad. Son los siguientes: 1. Ficha del Expediente. Contiene principalmente los datos del paciente, del centro médico y tipología de la lesión. 2. Incidencias. A través de las mismas el CAM pone en conocimiento cualquier incidencia o aviso que quiera comunicar a SCxA. 3. Informes. Dentro de este apartado se realizan los informes relativos al paciente. 4. Pruebas diagnósticas. Dentro de este apartado o pestaña se insertan los informes sobre pruebas diagnósticas realizadas al paciente. 5. Documentos. En el mismo, se insertan todos los documentos relativos al paciente, que no sean informes o pruebas médicas (van en su correspondiente pestaña). 6. Factura. En este apartado se podrá consultar la factura/s por el servicio prestado al paciente. 7. Cierre. A través del mismo, se cierra la gestión del CAM y lleva a la autofacturación del servicio. Sin cierre, no puede facturarse las distintas prestaciones sanitarias. 8. Comunicaciones. Apartado reservado para, como su nombre indica, las comunicaciones que SCxA quiera hacer llegar al CAM. El CAM sólo creará comunicación de respuesta a una previa formulada por SCxA. Su vía de comunicación natural en el aplicativo es la INCIDENCIA. 3

4 1.- Ficha En la ficha del expediente quedan reflejados: Datos de la compañía: contiene información sobre el tramitador, el lugar de ocurrencia, la causa del accidente, la fecha del siniestro. Centro médico colaborador: contiene información sobre el CAM, fecha contacto, nombre del profesional que realizará los informes, la fecha encargo de actuación y móvil de contacto (cambiar móvil por teléfono de contacto del CAM). Datos lesionado: contiene el nombre del paciente, su domicilio, su teléfono, fecha nacimiento, sexo, profesión (modificar conforme requerimientos del nuevo formulario para PEMED), condición lesionado (respecto el vehículo asegurado por SCxA), DNI, población, , móvil, edad, estado civil, cargas familiares, descripción lesiones (según informe de urgencias o la comunicación verbal del paciente en la declaración del accidente). Se cumplimentan cuando se realiza el encargo desde SCxA, pudiendo añadir aquellos no informados el CAM, tras primera visita del paciente y haber recabado los datos no comunicados por SCxA. Dentro de la FICHA, se determina la PATOLOGÍA de la LESIÓN. Es importante revisar la misma y confirmarla en el primer informe del traumatólogo o médico rehabilitador, ya que la misma determina los límites del tratamiento inicial autorizado. Puede proponerse otra tipología de forma justificada a través de la INCIDENCIA creada para este caso. 4

5 2.- Incidencias A través de las mismas, el CAM pone en conocimiento cualquier observación, incidencia o solicitud de autorización que quiera indicar a SCxA. Tipos de Incidencias que se pueden reportar a SCxA, incidencia creando nueva Datos domiciliarios erróneos. errores que impidan el contacto con el paciente. Solicitud de prueba diagnóstica. Cuando sea precisa para determinación correcta de la patología del paciente o para justificar finalización o continuación del tratamiento médico, más allá de establecido como adecuado con la lesión sufrida conforme reglas del aplicativo. Pendiente instrucciones de la entidad aseguradora. Si el tratamiento médico está pendiente de respuesta o instrucción de SCxA y saliera un aviso al CAM de pendiente de informar. No accede al servicio médico. Si el paciente, tras contacto inicial telefónico declina el servicio asistencial ofrecido por SCxA. Pendiente intervención quirúrgica. Si el tratamiento médico está pendiente de IQ y saliera un aviso al CAM de pendiente de informar. Incomparecencia al servicio médico/declina el servicio. Si el paciente, una vez iniciado el tratamiento médico, manifestara al CAM su voluntad de no continuarlo en dicho CAM. Pendiente recepción documentación entidad aseguradora. Si el tratamiento médico está pendiente de información por escrito/informe médico o de prueba diagnóstica, gestionado por SCxA y saliera un aviso al CAM de pendiente de informar. Solicitud continuación de tratamiento médico. Importante tipo de incidencia. Permite al CAM continuar con el tratamiento médico del paciente, siempre que haya una autorización por parte de SCxA. Solicitud transporte (sanitario). Cuando se precise dentro del tratamiento médico y no pueda el paciente realizarlo por medios propios. Solicitud interconsulta con especialista. Si se requiere la intervención de un profesional diferente al que controla del tratamiento médico traumatológico, por patología derivada del accidente concurrente con los traumatismos sufridos. Solicitud tratamiento rehabilitador combinado. Cuando la rehabilitación se realice en varias zonas del paciente que no puedan considerarse una simple sesión RHB. Precisa autorización de SCxA con justificación del CAM en observaciones. Solicitud cambio tipo de patología de lesiones. Cuando, tras la primera visita médica o bien, tras prueba diagnóstica que así lo certifique, sea necesario cambiar la patología de la lesión inicial para ampliar el 5

6 tratamiento médico inherente a la nueva patología, conforme tablas determinadas por Asesoría Pericial Médica de SCxA. En el campo de observaciones de cada nueva incidencia, se pondrá cualquier tipo de aclaración que precise la incidencia o solicitud que se vaya a comunicar a SCxA. La Compañía responderá a través de la correspondiente comunicación cuando la naturaleza de la incidencia lo precise, para continuación o cierre del tratamiento médico asistencial. Para crear una nueva incidencia/aviso/ solicitud de autorización, debe pulsarse el botón Nueva Incidencia : Seleccionar en la pantalla siguiente aquella incidencia más acorde con la información/solicitud que se quiera trasladar a SCxA; en el campo observaciones puede ampliarse la información a trasladar a la Compañía: 6

7 3.- Informes. El aplicativo establece su sistema de alarmas y avisos al profesional y la Compañía a través de cumplimentar de forma pro-activa los informes médicos; se ha establecido una cadencia de solicitud de información al CAM de conformidad con la tipología de la lesión del paciente. Las normas de actuación establecidas por SCxA para la colaboración de los CAMs con la Compañía indican esta necesidad de no demora en la información respecto el tratamiento médico y su evolución hacia la misma. Tipos de Informes: Informe Inicial: Debe confirmar el diagnóstico establecido por SCxA para la lesión del paciente, además de otras consideraciones que estime necesarias el médico tratante e igualmente cumplimentar, si son necesarias, las sesiones de RHB que se precisen en el campo correspondiente (sesiones prescritas). Informe de Seguimiento: En el mismo debe informarse de la evolución del lesionado, sesiones realizadas hasta la fecha de la visita (campo de sesiones realizadas) y las precisas para continuar el tratamiento, tras la visita médica (campo sesiones prescritas). La justificación de prueba diagnóstica debe igualmente describirse en el informe de seguimiento, con independencia que haya de solicitar a través de la correspondiente incidencia; en el campo observaciones de la incidencia, puede hacerse referencia al informe de fecha determinada para ampliación de información a la Compañía. Informe Final (alta o estabilización lesional): Debe contener evolución íntegra del paciente desde el inicio hasta el final del tratamiento. El informe final servirá como justificante del tratamiento recibido por el lesionado, pudiendo ser un documento público, no de uso interno de la Compañía. Se habilitará la posibilidad de incluir con el informe del aplicativo el informe propio del CAM, si tuviera aplicación propia de control del paciente y elaboración de informes médicos. La información siguiente debe revisarse, si el cómputo de días son hábiles, tal y como indicó JAA en visita de 7/4/2014 el informe inicial/alta debe de estar en un plazo máximo de 30 días. Sólo puede haber un informe de este tipo. el informe inicial/alta debe de estar en un plazo máximo de 40 días. Sólo puede haber un informe de este tipo. el informe de visita intermedia debe de estar en un plazo máximo de 30 días desde fecha del informe inicial. Puede haber más de un informes de este tipo. Y el informe de alta en un plazo de 30 días más desde la fecha de recepción del informe intermedio. Sólo puede haber un 7

8 informe de este tipo. el informe de vista intermedia debe de estar en un plazo máximo de 40 días desde fecha del informe inicial. Puede haber más de un informe de este tipo. Y el informe de alta en un plazo máximo de 40 días más desde la fecha de recepción del informe intermedio. Sólo puede haber un informe de este tipo. 4.- Pruebas diagnósticas Dentro de este apartado o pestaña se insertan los informes sobre pruebas diagnósticas realizadas al paciente. Es necesario cumplimentar el informe respecto la prueba diagnóstica realizada, con independencia que se inserte en el apartado de documentos las imágenes de la prueba, porque permite al sistema informático en la factura considerar la prueba como una prestación sanitaria facturable conjuntamente con el resto del tratamiento realizado en el mismo CAM. Las pruebas diagnósticas son autorizadas siempre por la Compañía. para su realización, deberá cursarse la correspondiente incidencia por el CAM, aunque la prueba pueda realizarse en el mismo CAM dónde se visita y realiza el tratamiento rehabilitador el paciente. 5.- Documentos Se insertan en este apartado todos los documentos relativos al paciente, que no sean informes médicos o informes de pruebas médicas (van en su correspondiente pestaña). Sí deberán insertarse aquí las imágenes de las pruebas diagnósticas. TIPOS DOCS SINEXIA CAM HOJA CONTROL SESIONES RHB IMAGEN PRUEBA DIAGNÓSTICA OTROS INFORMES MÉDICOS INFORME VALORACIÓN TTMTº MÉDICO CONSENTIMIENTO INFORMADO OTROS DOCUMENTOS Documentos tipo informes urgencias, seguimiento o de relativa importancia a la hora de facilitar asistencia. Estos documento podrán ser enviados de SCxA a CAM o viceversa. 8

9 6.- Factura Para realizar la facturación del tratamiento realizado al paciente, debe primero el CAM entrar en la pestaña de CIERRE del encargo. Así se ha establecido por SCxA con el fin que no queden abiertos expedientes ya facturados. En esta pestaña se podrá consultar la factura realizada y extraer un archivo pdf de la misma. Por ello, nos remitimos al siguiente apartado para detallar el proceso de facturación del servicio médico. El CAM debe numerar la factura conforme el orden de su facturación. NO son válidas las facturas sin su numeración correspondiente. Igualmente el CAM cumplimentará el precio de aquella prestación sanitaria que por su especialización o rareza no se ha contemplado una tarifa predeterminada en el aplicativo. (ej: interconsulta con especialista o ayuda de tercera persona). Habrá CAMs que no tengan asociadas determinadas prestaciones sanitarias, conforme las características del mismo o la negociación pactada con SCxA. 7.- Cierre del expediente A través de esta pestaña, se cierra la gestión del CAM y lleva a la autofacturación del servicio médico. Sin el cierre del expediente, no puede facturarse las distintas prestaciones sanitarias. Hay diferentes tipos de cierre: Cierre por estabilización o alta médica. Cierre a petición de la Entidad Aseguradora. Hay también diferentes tipos de devolución del encargo sin haber realizado el tratamiento médico autorizados. Cada uno de ellos puede coincidir con una incidencia que impide prestar el servicio médico o traer su causa de otra circunstancia del paciente o del accidente en sí mismo: Datos de contacto erróneos No accede al servicio médico Anulación de encargo No necesita tratamiento médico Accidente laboral, in-itinere (atendido en Mutua Laboral). Devolución por ámbito de actuación Paciente en tratamiento por otro centro 9

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11 8.- Comunicaciones Apartado reservado para, como su nombre indica, las comunicaciones que SCxA quiera hacer llegar al CAM. El CAM sólo creará una comunicación de respuesta a una previa formulada por SCxA que requiera contestación del CAM. La vía de comunicación natural en el aplicativo es la INCIDENCIA para el CAM. Se trata de un sistema de avisos comunicados por el paciente a la Compañía y que inciden en el servicio médico o la autorización de diferentes tipos de tratamiento/prueba médica al centro CAM, en respuesta a la solicitud formulada previamente por el mismo. Se ha creado un combo de opciones cerrado, seleccionable únicamente por la Entidad: Declina servicio médico Disconformidad con centro médico Incompatibilidad horaria de lesionado Incomparecencia al servicio médico Retraso tratamiento médico Autorización prueba diagnóstica Autorización transporte sanitario Autorización interconsulta especialista Otros Las comunicaciones, por defecto, serán seleccionables SIN respuesta y URGENTES, excepto en las ocasiones puntuales que interese una respuesta por el CAM. NOTA IMPORTANTE: Recuerden que los lesionados deben ser avisados para que en la primera visita presenten el informe de urgencias. 11