Dr. Andrés Iñiguez. Hospital Álvaro Cunqueiro Vigo.

Transcripción

1 en Pacientes con Riesgo de Sangrado. Existe una alternativa efectiva a la Anticoagulación? A propósito de la Oclusión Percutanea de la Orejuela Izquierda Hospital Álvaro Cunqueiro Vigo Dr. Andrés Iñiguez Andres.Iniguez.Romo@sergas.es

2 Riesgo de Eventos Adversos 3 millones de P. en USA y 5 en la UE tienen FA Riesgo ACV/año 0.5-2% 5-8% Wolf PA et al. (Framingham) Stroke 1991;22:983-8 AHA 2001 heart and stroke statistical update.

3 Riesgo de Eventos Adversos La F.A. incrementa el riesgo de ACV x4-5 veces El 13-25% de ACV/año están relacionados con F.A. no R. El P. con F.A. sufre también más IAM y muertes CV. El 35% de P. con F.A. tendrán un ACV a lo largo de su vida. De los Pacientes con ACV relacionado con FA: 28% quedan con déficit neurológico severo 31% fallecen Go AS et al. JAMA. 2001; 285: Feinberg WM et al. Arch Intern Med 995;155: Psaty BM et al. Circulation 1997;96: Aberg H et al. Acta Med Scand 1969;185: Stoddard MF et al. J Am Coll Cardiol 1995;25: Blackshear JL et al. Ann Thorac Surg 1996;61:755 9.

4 Implicaciones Socio-Económicas: ACVA 5% de los gastos sanitarios del país. Coste total promedio de por vida: > Costes directos (50%). Los costes sociales en los seis primeros meses después de un ACVA eran de por P. o 53% por costes sanitarios o 39% por costes de atención no sanitaria o 8% de pérdidas de productividad Costes de años sucesivos (tratamiento y cuidados clínicos) entre y /año. Stroke 2006;37; Stroke. 1996;27: Wolf PA et al. (Framingham) Stroke 1991;22: AHA 2001 statistical update.

5 Balance Sangrado/Embolismo & Anticoagulación Oral Embolismo Sangrado % Pacientes: 25% 62% 13% Hylek EM. Et al. NEJM 1996; 335:540.

6 Riesgo de Eventos Adversos Solo 1 de cada 3 pacientes que debieran estar tratados con anticoagulación oral, toman la medicación. % Pac. que reciben A.O. Stafford et al. Arch Int. Med, 1996

7 Control del INR Ensayos clínicos frente a práctica clínica Riesgo de Embolismo Riesgo de Hemorragia * TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0) 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320: * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

8 Riesgo de Eventos Adversos La Anticoagulación oral Está contraindicada en el 14-47% de los pacientes en riesgo de ACV. Tiene un estrecho rango terapéutico Precisa de una monitorización continua por tener múltiples interacciones farmacológicas Se asocia a Hemorragia intracraneal en el 1.8% /año en pacientes de >75 años de edad. Condiciona retrasos o aplazamientos de procedimientos invasivos urgentes. Los nuevos anticoagulantes aportan mejoras, pero no eliminan los problemas. 1 Gallagher AM, et al., J Thromb Haemost 2008; 6:

9 Riesgo de Sangrado HAS-BLED Any score n Nº Sangrados Sangrados / 100 P Puntuación 3 indica Alto Riesgo de Sangrado Pisters et al. Chest

10 Hemorragias por anticoagulantes Relevancia clínica Las complicaciones hemorrágicas por ACO varían entre un 12% a un 40%. El primer año de A.O. es el más peligroso para sufrir un sangrado. El 15% de los sangrados repiten durante el primer año En este periodo se darán un 5% de episodios que tendrán riesgo para la vida del paciente. Casi el 50% de los sangrados provienen del tracto gastrointestinal. Las hemorragias cerebrales por A.C.O.: Mortalidad 50%.

11 Hemorragias por anticoagulantes Complicaciones del tratamiento anticoagulante Las hemorragias constituyen el principal efecto adverso de los ACO con una incidencia anual de: 0,6% hemorragias fatales. 3% hemorragias mayores. 9,6% hemorragias mayores o menores. Landefeld CS et al. Am J. Med

12 Hemorragias por anticoagulantes Localización de las hemorragias Hemorragias digestivas 5% 2% 2% Gastrointestinal 4,5% 11,4% 11% 9% 35% Epistaxis Intracraneal Tejidos blandos Menores 15% 21% Tracto urinario Hemoptisis Gingival 84,1% Mayores Fatales Otros Trullas-Vila JC et al. J Thromb Thrombolysis 2009

13 Factores de riesgo hemorrágico Intensidad de la anticoagulación Un INR > 4 incrementa dramáticamente el riesgo de hemorragia intracraneal y también a nivel digestivo. Levine MN et al. Chest 2004 Montes R et al. BJH 2008 INR Anticoagulados sin hemorragias [n, (%)] Anticoagulados con HD [n, (%)] OR (95% CI) * 2 50 (28.3) 8 (9.1) 1 (referencia) >2-<3 92 (52.0) 33 (17.5) 2.44 (0.95, 6.27) > (16.4) 17 (19.3) 3.55 (1.26, 10.03) >4 6 (3.4) 30 (34.1) (7.13, 96.81)

14 Sangrado y Anticoagulantes Sangrado G.I. Agudo SGI Alto Mortalidad: % Incidencia: 100 / personas/año SGI Bajo Mortalidad: 1-5% Incidencia: 20 / personas/año

15 NOACs Vs. Warfarina Metanalisis

16 Nuevos Anticoagulantes Sangrados Mayores con NACOs RE-LY / ROCKET-AF / ARISTOTLE

17 Sangrado y Edad

18 NACOs y Población real Representativeness of the dabigatran, apixaban and rivaroxaban clinical trial populations to real-world atrial fibrillation patients in the United Kingdom: a cross-sectional analysis using the General Practice Research Database /RADAR/ S Lee et al. BMJ open.bmj.com on October 13, 2014 De los Pacientes con recomendación de anticoagulación solo fueron elegibles para participar en los estudios: 68% en DABIGATRAN (RELY) 65% en APIXABAN (ARISTOTLE) 51% en RIVAROXABAN (ROCKET) Entre el 32% - 49% de la población de la vida real no entrarían en los ensayos de los NACO.

19 Oral Anticoagulant Therapy Prescription in Patients With Atrial Fibrillation Across the Spectrum of Stroke Risk Insights From the NCDR PINNACLE Registry. ( patients from jan 2008 to jan 2013). Hsu J etal. JAMA Cardiol 2016;1: Mas del 50% de P. de alto riesgo están sin ACO/NACO

20 Riesgo Anual ENGAGE AF-TIMI 48 Trial Link et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017

21 Polimedicación y Riesgo Sangrado ROCKET AF 2/3 de los P. 5 Fármacos Piccini et al. Circulation. 2016;133:

22 Insuficiencia renal y Riesgo Sangrado Mayor riesgo de Sangrado que la Warfarina en pacientes con FANV en Hemodiálisis The risk of hemorrhagic death was even larger with dabigatran (rate ratio, 1.78; P=0.006) and rivaroxaban (rate ratio, 1.71; P=0.07) relative to warfarin. Our adjusted survival analysis associated dabigatran and rivaroxaban with a statistically significant 48% and 38% increased risk for serious bleeding referent to warfarin. Kevin E, et al. Circulation. 2015;131:

23 Que hacer? F.A. No Valvular Población Riesgo Sangrado Nada A.C.O. Nuevos ACO Antiagregación AAS AAS+Clopidogrel Sangrados

24 Paciente con FA No Valvular 1) Riesgo de Sangrados, por la medicación AC. 2) Riesgo de eventos tromboembólicos isquémicos sin medicación AC. El 90% de los trombos en pacientes con F.A. no reumática se originan en la orejuela de la aurícula izquierda.? X Riesgo Embólico X Riesgo Hemorrágico Onalan O. et al. Stroke 2007;38;

25 Oclusión O.A.I. Percutanea Orejuela A.I. Cruce del septo IA Entrada en AI

26 Oclusión O.A.I. Percutanea

27 Oclusión O.A.I. Percutanea Dispositivo AMPLATZER CARDIAD PLUG Demostración de la capacidad de retención de los filamentos de sujeción

28 Oclusión Percutanea O.A.I.

29 Oclusión Percutanea de O.A.I. Endotelización Dispositivo AMPLATZER CARDIAD PLUG Post-Implante 2 días Post 1 mes Post 3 mes Post

30 Evidencia Científica Dispositivo WATCHMAN Membrana 160 Micras Espículas

31 Evidencia Científica

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33 PROTECT-AF: Resultados a 4 años

34 PROTECT-AF: Resultados a 4 años Tras estos resultados la FDA aprueba el uso del dispositivo Watchman para el Cierre AAI como alternativa al tto con warfarina para estos pacientes con FANV. 13 marzo 2015

35 PROTECT-AF: Calidad de Vida Watchman Control Score de Componente mental Score de Componente físico Score de Componente mental Score de Componente físico

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39 Evidencia Científica

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41 Evidencia Científica

42 Evidencia Científica

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44 Registros Observacionales AMPLATZER CARDIAD PLUG

45 REGISTRO IBÉRICO II: 598 P. FANV+Contraindicación ACO y Cierre de Orejuela Variable CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc HASBLED Todos (N=598) 3 [2-4] 2,8±1,6 4 [3-5] 4,4±1,5 3 [3-4] 3,4±1,2

46 REGISTRO IBÉRICO II: 598 P. Overall follow-up: 22.9 months (1093 patient-years) EVENTOS Observados Esperados* p Exitus 76 (7.0%) ACV Isquémico 17 (1.6%) 8.5% (CHA2DS2-VASc) Hemorragia Intracraneal Sangrado Digestive 35 (3.2%) RRR: 81% 9 (0.8%) 0.9% (HASBLED) RRR: 11% Sangrado Major 43 (3.9%) 6.4% (HASBLED) < RRR: 39% Rate of observed and expected events expressed by one hundred patient-years of follow-up. RRR: Relative risk reduction * Annual expected rate of stroke / transient ischemic attacks (TIAs) not adjusted for acetylsalicylic acid (ASA) use (estimated 20% risk reduction due to ASA use); Annual expected rate of bleeding events for oral anticoagulated patients.

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48 ACP vs EWOLUTION vs AMULET

49 Evidencia Científica

50 Evidencia Científica

51 Evidencia Científica

52 Evidencia Científica

53 Evidencia Científica

54 NACOs Vs Warfarina Vs OCLUSION Orejuela Efficacy and safety of LAAc versus medical treatment in AF: A network meta-analysis from randomised trials = = The network meta-analysis included 19 RCTs with a total of patients with AF receiving anticoagulants, APT, placebo or LAAC. Sahay S, Nombela-Franco L, Rodes-Cabau J,et al. Heart 2017;103:

55 NACOs Vs Warfarina Vs OCLUSION Orejuela Efficacy and safety of LAAc versus medical treatment in AF: A network meta-analysis from randomised trials 79% 76% Sahay S, Nombela-Franco L, Rodes-Cabau J,et al. Heart 2017;103:

56 Coste / Efectividad Time to Cost-Effectiveness Following Stroke Reduction Strategies in AF Warfarin Versus NOACs Versus LAA Closure

57 Muchas Gracias