Cierre percutáneo de auriculilla izquierda

Transcripción

1 1er Simposio de Innovación en Intervencionismo Cardiovascular y Vascular Periférico para Auditores en Salud. Regional Tolima Grande Cierre percutáneo de auriculilla izquierda VICTOR G. ALDANA M.D. Especialista en Hemodinamia, Cardiología Intervencionista y Vascular Periférico Instituto Cardiovascular del Tolima - Clínica Nuestra Ibagué (T). Julio 08 / 2016

2 Riesgo de ACV en Fibrilación Auricular Riesgo de ACV sin FA Riesgo de ACV con FA > 5 X 20% de TODOS los ACV ocurren en pacientes con FA. ACV es mas severo, 70% probabilidad muerte o discapcidad permanente FA es asociada con ACV arterias intracraneales mayor calibre Mortalidad a 30 d > Stroke FA que no-fa (25%-14%) Heart Disease and Stroke Statistical Update: 2009 Update Circulation AHA Statistical Update: Heart Disease and Stroke Statistics-2008 Update; NHLBI and ARIC Circulation Hylek EM, et.al. NEJM Hart RG, Halperin JL. Ann Intern Med. 1999

3 Importancia auriculilla izquierda en FA Más del 90% de los trombos se originan en LAA FA estasis sanguínea en LAA Ambiente ideal para formación de trombos Fragmentación trombo / embolismo arterial Arterias cerebrales - Stroke Trombo en LAA

4 Recomendaciones manejo guías FA Todos los pacientes con FA y al menos un factor de riesgo para ACV deberíanser anticoagulados CHA2DS2-VASc > 1 El riesgo de sangrado debería ser valorado antes de iniciar la terapia anticoagulante. HAS-BLED > 3 * Alto riesgo

5 Score de riesgo para ACV CHA2DS2-Vasc Score CHA 2 DS 2 -VASc C - Congestive heart failure 1 H - Hypertension 1 A - Age >75 2 D - Diabetes mellitus 1 18% 15% 13% 10% Annual Risk of Stroke 9,8% 9,6% 15,2% S - Stroke/TIA 2 8% 6,7% 6,7% V - Vascular disease 1 A - Age Sc - Sex-category (female) 1 Maximum score 9 5% 3% 0% 3,2% 4,0% 2,2% 1,3% 0,0% Lip GY et al, Chest 2010;137(2): Camm AJ et al, Eur Heart J 2010;31,

6 Score de riesgo para sangrado HAS-BLED Score HAS-BLED H - Hypertension 1 A - Renal / liver dysfunction 1 or 2 Score Bleeds per 100 patientyears S - Stroke 1 B - Bleeding 1 L - Labile INRs 1 E - Elderly (age > 65 yrs) 1 D - Drugs or alcohol abuse 1 or 2 Maximum score CHEST 2010; 138(5):

7 Riesgo / Beneficio individual CHA 2 DS 2 -VASc ACV / Sangrado HAS-BLED C - Congestive heart failure 1 H - Hypertension 1 H - Hypertension 1 A - Renal / liver dysfunction 1 or 2 Especialmente A - Age >75 hemorragia 2 intraparenquimatosa, S - Stroke 1 D - Diabetes mellitus 1 B - Bleeding 1 S - Stroke/TIA 2 V - Vascular con disease muerte y 1 discapacidad L - Labile INRsevera 1 A - Age E - Elderly (age > 65 yrs) 1 Sc - Sex-category (female) 1 D - Drugs or alcohol abuse 1 or 2 Maximum score 9 Maximum score 9 complicacion más temida anticoagulacion y asocia

8 Anticoagulación en la práctica 33 45% pacientes indicados no reciben tratamiento anticoagulante 33 % 45 % 67 % 55 % N = N = EuroHeart survey (1) ATRIA cohort (2) (managed care system, California, USA) No anticoagulation therapy 1. Nieuwlaat R et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC Member Countries The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005 ; 26 : Go AS et al. Warfarin Use among Ambulatory Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation : The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA). Study. Ann Intern Med 1999 ; 131 : VKA

9 Limitaciones warfarina Tiempo fuera rango Terapeútico 36% 64% Tiempoen rango Terapeútico INR dificil mantener en rango terapeútico Rango estrecho de INR (2-3) Interacción con medicamentos y alimentos (vegetales) Requiere monitoreo frecuente de dosis y reajustes

10 Limitaciones warfarina Pobre adherencia terapia asocia alto riesgo ACV % Descontinuación Age Años iniciado tratamiento Gallagher AM et al: J Thromb Haemot6:1500,2008

11 Nuevos anticoagulantes, pero continuado sangrado y descontinuación terapia Study Treatment Major Bleeding Hemorrhagic Stroke Discontinuation in the study Dabigatran (110 mg) 2.71% 0.12% 20,7% RE-LY 7 Dabigatran (150 mg) 3.11% 0.10% 21,2% Warfarin 3.36% 0.38% 16,6% ROCKET-AF 8 Rivaroxaban 3.6% 0.5% 23.7% Warfarin 3.4% 0.7% 22,2% ARISTOTLE 9 Apixaban 2.13% 0.24% 25.3% Warfarin 3.09% 0.47% nc

12 Opciones de manejo FA Fibrilacion Auricular no Valvular Control de FC Control de FC Prevencion ACV Mctos CVE AVP ACO Cierre percutáneo LAA

13 Dispositivo WATCHMAN Minimally Invasive, Local Solution Available sizes: 21, 24, 27, 30, 33 mm diameter Intra-LAA design Avoids contact with left atrial wall to help prevent complications Nitinol Frame Conforms to unique anatomy of the LAA to reduce embolization risk 10 active fixation anchors - designed to engage tissue for stability Proximal Face Minimizes surface area facing the left atrium to reduce post-implant thrombus formation 160 micron membrane PET cap designed to block emboli and promote healing Warfarin Cessation 92% after 45 days, >99% after 12 months 1 95% implant success rate 1

14 Programa clínico WATCHMAN PROTECT AF 1 CAP 2 ASAP 3,4 PREVAIL 5 Trial Design Prospective RCT with patients able to take warfarin Prospective registry with patients able to take warfarin Prospective registry with patients contraindicated for warfarin Prospective RCT with patients able to take warfarin Outcome WATCHMAN was non-inferior to warfarin in patients at high-risk of thromboembolism Significantly improved safety results from early PROTECT AF experience Ischemic stroke rate significantly reduced in warfarin contra-indicated patients WATCHMAN device was safely implanted by new operators Mean age /CHADS 2 72/2.2 74/ /2.8 74/2.6 Total Enrolled Subjects 707 randomized 1 93 pts rolled in Total Patients Implanted Implantation Success 89.5% % 94.7% 95.1% Primary Efficacy (all-stroke, CV/unexplained death, and systemic embolism) 38% reduction vs warfarin 29% reduction vs. warfarin N/A Identical 18-month rates for WATCHMAN and warfarin All-Stroke 29% reduction vs warfarin 23% reduction vs warfarin 77% reduction vs. expected rate per CHADS₂ score Data not yet available Safety (7 day procedure-related*) 8.7% 5 4.1% 5 53% reduction vs PROTECT AF Pericardial effusion with tamponade=2.0% Major bleeding=2.7% 4.4% 49% reduction vs. PROTECT AF 1 Holmes DR et al. Lancet 2009;374:534 42; 2 Reddy VY et al. Circulation. 2013; 127: ; 3 Sievert H. TCT 2011; 4 Reddy, HRS 2012; 5 Homes DR PREVAIL results Mar 2013

15 Éxito implante y suspensión warfarina Implant success defined as deployment and release of the device into the left atrial appendage p = 0.04 Warfarin Cessation Study 45-day 12-month PROTECT AF 87% >93% CAP 96% >96% PREVAIL 92% >99% PROTECT AF and CAP: Reddy, VY et al. Circulation. 2011;123: PREVAIL: Holmes, DR et al. JACC 2014; 64(1):1-12. PREVAIL Implant Success No difference between new and experienced operators Experienced Operators n=26 96% New Operators n=24 93% p = 0.28

16 ASAP Registro Desenlace efciacia vs esperado 8,0% Ischemic Stroke 7.3% Ischemic Stroke Rate (%/pt-yr) 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 1.7% 77% Reduction Expected, based on CHADS₂ Score Observed rate in ASAP 0,0% Reddy, et al. JACC. 2013; In Press.

17 PREVAIL Grupo control (Warfarina) Trial Tasa Stroke, embolismo sistémico J Am CollCardiol. 2014;64(1):1-12. doi: /j.jacc

18 Diseño de AMPLATZER Amulet Lóbulo Ubicado dentro del cuello de la OI Diseñado para adaptarse a distintos tamaños y formas de la anatomía de la OI Disco Diseñado para sellar completamente la OI en el orificio Guías estabilizadoras Se vinculan a la pared de la OI Ayudan a sostener el dispositivo en su lugar Cintura Mantiene la tensión entre el lóbulo y el disco Conexión flexible que permite al dispositivo orientarse solo

19 AMPLATZER Amulet Estudio observacional europeo

20 AMPLATZER Amulet Estudio observacional europeo

21 ACV en Colombia Estimacion de costos Costo ($COP) (Colombia) primer año por inhabilidad de ACV: Leve: $ Moderado: $ Severo: $

22 ACV en Colombia Estimacion de costos Beneficio del cierre percutáneo 1. 87% pacientes logran suspender anticoagulación % reducción de ACV.

23 Guías ESC: Cierre percutáneo como alternativa a ACO European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs253

24 Condición Recomendación de expertos: Condiciones donde se debe considerar el cierre percutáneo LAA ACV isquémico recurrente a pesar de terapia ACO bajo control Sangrado intracraneal previo Sangrado gastrointestinal amenazante para la vida Comorbilidades Coagulopatias Intoleranciaa NOAC Detalle Se puede considerar después de excluir otras fuentes de embolismo Se puede considerar como una alternativaal uso de Anticoagulantes Sangrado de origen desconocido o displasia intestinal a pesar de terapia endoscópica, lesiones no tratables por endoscopia Hipertension nocontrolada, micro-sangrado cerebral, angiopatia amiliode cerebral, ACTP con DES Bajo conteo plaquetario, síndrome mielodisplásico IntoleranciaGI, disfuncion hepatica o renal severas. * primera elección VKA, segunda opción cierre percutáneo auriculilla

25 Conclusiones Dispositivos de cierre son NO INFERIORES a warfarina para el objetivo primario de eficacia (Mortalidad cardiaca + ACV + embolismo sistemático) A expensas de reduccion del riesgo de hemorragia Tasa de complicaciones periprocedimiento disminuido con la experiencia en el implante y técnica. Costos del procedimiento vs costos de ACV y discapacidad secuelar

26 Conclusiones - Indicaciones FANV con alto riesgo embolico (CHADS > o = 2) Riesgo hemorragico muy alto (HAS-BLED > 3) Contraindicacion absoluta para la anticoagulacion a largo plazo

27 Conclusiones - Contraindicaciones Pacientes con esperanza de vida < de 1 año Signos en la ETE de trombo en la OAI Riesgo tromboembolico bajo Riesgo hemorragico bajo

28 Su paciente está en las guías?