Tratamiento Empírico inicial de la Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Transcripción

1 Editr: Lrena López Rldán. Servici de Urgencias. Tratamient Empíric inicial de la Neumnía adquirida en la cmunidad (NAC) septiembre Prtcls de Actuación PERSONAS / EQUIPOS a quienes va dirigid Servici de Urgencias Generales

2 JUSTIFICACIÓN La neumnía es una enfermedad infeccisa respiratria aguda cn una incidencia en nuestr medi que varía entre 3-8 cass pr 00 habitantes y añ. Esta incidencia aumenta cn la edad y las cmrbilidades 1. Entre un 20 y un 40% de ests pacientes requieren ingres hspitalari y alrededr de un % necesitarán ser ingresads en la UCI 1. Las raznes que explican esta variabilidad sn diversas: ls criteris de ingres hetergénes, la psibilidad de atención y tratamient en el servici de Urgencias, la prprción de neumnías prcedentes de asils la dispnibilidad de camas hspitalarias, entre tras. 1 La mrtalidad glbal de la NAC se encuentra alrededr de un %, variand principalmente en función de la gravedad de la infección. La valración inicial de la gravedad de la NAC mediante factres prnóstics se realiza tant para decidir la ubicación del paciente cm para establecer el tratamient antibiótic empíric. Sin embarg, la decisión de hspitalizar n a un paciente cntinúa siend una decisión clínica que depende en gran medida de la experiencia del médic respnsable. Se ha intentad subsanar esta limitación utilizand diferentes escalas prnósticas, per su us n se ha extendid entre ls prfesinales de Urgencias del Hspital. Pr tra parte, una revisión reciente de la adecuación del tratamient de la NAC en el Servici de Urgencias ha dad cm resultad que se realizaba, cn bastante frecuencia, una sbredsificación de ls pacientes cn esta infección. OBJETIVO El bjetiv de este prtcl es estandarizar la utilización empírica de ls antibiótics prescrits para la NAC y la decisión, en su cas, de ingres hspitalari según una escala prnóstica de gravedad. Página 2 de 11

3 CONTENIDO 1. ETIOLOGÍA La prevalencia de ls diferentes micrrganisms causantes de NAC varía según ls pacientes estén hspitalizads n, per también según la edad, ls criteris diagnóstics utilizads, las pruebas empleadas, el índice de gravedad de la NAC la presencia de diferentes cmrbilidades. El prcentaje de cass cuy agente causal es descncid se acerca al 50%. MICROORGANISMO AMBULATORIO HOSPITAL UCI Streptcccus pneumniae Bacterias atípicas Mycplasma pneumniae Cxiella burnetii Leginella pneumphila Chlamydphila pneumniae Virus respiratris Haemphilus influenzae Bacils entérics gramnegativs Staphylcccus aureus Pseudmnas aeruginsa Plimicrbianas Otrs (varis) Tabla 1. Distribución de las psibles etilgías en la NAC según el lugar de atención ESCALA PRONÓSTICA DE GRAVEDAD (Anex0) La escala prnóstica más cncida y útil es el Pneumnia Severity Index (PSI). Se realiza tant para decidir la ubicación del paciente cm para establecer el tratamient antibiótic empíric. CLASE PUNTOS GRAVEDAD UBICACIÓN DEL PACIENTE GRUPO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO I < 51 Leve Ambulatri II Leve Ambulatri GRUPO 1 III Leve Observación en Urgencias IV Mderada Ingres en Hspitalización GRUPO 2 V > 130 Grave Ingres en UCI GRUPO 3 Tabla 2. Evaluación inicial de la gravedad y asignación del grup de tratamient empíric 1 Página 3 de 11

4 Ls pacientes del GRUPO 1 sufren cuadrs leves de NAC que pueden ser tratads de frma ambulatria. Ls pacientes del GRUPO 2 sn aquells en ls que se ha decidid su hspitalización pr mtivs clínics. Ls pacientes del GRUPO 3 requieren, pr su gravedad, ser valrads pr la UCI para ver si sn candidats a ingres en dicha área. 1,2 3. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE LA NAC: La antibiterapia debe iniciarse l más preczmente psible, ya que reduce tant la mrtalidad cm la estancia hspitalaria. 1,2 Se recmienda iniciar siempre el tratamient cn el antibiótic de elección y utilizar las alternativas únicamente en cas de intlerancia, alergia a algún antibiótic, mala respuesta inicial al tratamient de elección. Tabla3. Recmendación de tratamient antimicrbian empíric para la NAC GRUPO DE TRATAMIENTO ELECCIÓN ALTERNATIVA GRUPO 1 Levflxacin 500 mg / 24h PO (5 a 7 días) Amxicilina 1 g / 8h PO (7 días) ASOCIADA A Azitrmicina 500 mg / 24h PO (3 a 5 días) Claritrmicina 500 mg / 12h PO (7 días) Ceftriaxna 2 g / 24h IV GRUPO 2 Levflxacin 500 mg PO IV / 24h Amxicilina clavulánic 1 g / 8h IV + Claritrmicina 500 mg / 12h IV Ceftriaxna 2 g / 24h IV GRUPO 3 ASOCIADA A Claritrmicina 500 mg / 12h IV Levflxacin 500 mg / 24h IV Página 4 de 11

5 Aunque la incidencia de NAC pr Pseudmnas aeruginsa es pc frecuente, aún pueden existir pacientes cn neumnía grave pr P. aeruginsa en ls que, además, la mrtalidad está aumentada. Se recmienda cubrir empíricamente este micrrganism en las siguientes situacines: FACTORES DE RIESGO ELECCIÓN ALTERNATIVAS & Tma de antibiótics de ampli espectr durante más de 7 días en el últim mes Presencia de brnquiectasias Malnutrición Enfermedades tratamients asciads a disminución de neutrófils Piperacilina tazbactam 4,5 g / 8h IV ASOCIADA A Amikacina 15 mg / kg / 24h IV Tbramicina 6 mg / kg / 24h IV Piperacilina tazbactam 4,5 g / 8h IV + Ciprflxacin 400 mg / 12h IV Ceftazidima 2 g / 8h IV + Levflxacin 500 mg / 24h IV & En cas de alergia a β lactámics: Aztrenam (desde 1 g / 8h hasta 2 g / 6h) + Ciprflxacin 400 mg /12h Mens frecuentes aún sn las NAC causadas pr micrrganisms anaerbis. Se recmienda sspechar esta etilgía y cubrir empíricamente ests micrrganisms en las siguientes situacines: FACTORES DE RIESGO ELECCIÓN ALTERNATIVA Necrsis Cavitación Antecedente de aspiración pulmnar Amxicilina clavulánic 2 g / 8h IV Ertapenem 1 g / 24h IV (en ancians institucinalizads) Clindamicina 600 mg/8h IV Página 5 de 11

6 BIBLIOGRAFÍA 1) NORMATIVA SEPAR DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: Menendez R, Trres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Fernandez-Castr F. Archivs de brncneumlgía 20; 46 (): ) GUÍA MULTIDISCIPLINAR PARA LA VALORACIÓN PRONÓSTICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: Trres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Mlina J, Olaechea P, Rdríguez A. Medicina Clínica 2013; 140 (5): 223.e1-223 e19. Página 6 de 11

7 ANEXOS ANEXO 0. Escala prnóstica PSI (Pneumnia Severity Index) y Valración de ingres en UCI: FACTORES DESCRIPCIÓN PUNTOS FACTORES Edad en añs (en mujeres -) DEMOGRAFICOS Residencia Añs Neplasia actual diagnsticada hace 1 añ (except carcinma 30 espincelular y bascelular) ENFERMEDADES Hepatpatía (cirrsis) COEXISTENTES Insuficiencia cardiaca (disf. ventricular) Enfermedad cerebrvascular (dcumentad) Enfermedad renal = (BUN/Cr elevads) HALLAZGOS EN LA EXPLORACION HALLAZAGOS ANALITICOS Alteración en estad mental (Desrientación, TEP, estupr, cma) FR >30 TAS <90 Tª <35 >40 FC >125 ph arterial <7,35 BUN 30mg/dl Sdi <130 meq/l Glucsa 250 mg/dl Hematócrit <30% PaO 2 <60mmHg SatO 2 <90% Derrame pleural en Radigrafía Revisar si presenta criteris de gravedad que indiquen la necesidad de ser valrad para ingres en UCI: Criteris Mayres Presencia de shck séptic Necesidad de ventilación mecánica Criteris Menres TAS<90 Índice PaO 2 / FiO2 250 Infiltrads multilbares Cnfusión/Desrientación Uremia (BUN 20 mg/dl) Leucpenia (recuent leuccitari <4.000 cel/mm 3 ) Trmbcitpenia (recuent plaquetas <0.000 cel/mm 3 ) Hiptermia (Tª central <36 0 C Hiptensión que precisa administración agresiva de fluids. La presencia de 1 criteri mayr tres criteris menres es indicación de avisar a UCI para valración de ingres pr su parte. Página 7 de 11

8 ANEXO 1. Métd de RECOGIDA y ANÁLISIS de dats Se realizara un estudi prspectiv de ls pacientes atendids en 3 meses cn sspecha de infección. Fuente de Infrmación: En el anex 2, figura la hja de registr de variables a analizar y que se incluirán en una Base de Dats específica. El grup de trabaj realizará un análisis a ls TRES meses de la implantación del prtcl. El infrme de cnclusines y prpuesta de áreas de mejra se remitirá a ls Servicis implicads y a la Cmisión de Infeccines. Página 8 de 11

9 ANEXO 2. FORMULARIO cn las variables de estudi Identificación del paciente: Nº Histria: Fecha: / / 2014 Evaluación clínica: Punts PSI: (<51, 51-70, 71-90, , >130) Destin: (Dmicili, Observación, Hspitalización, UCI) (cuadr de lista) (cuadr de lista) Grup de tratamient empíric: (Grup 1, Grup 2, Grup 3) (cuadr de lista) Riesg de Resistencias: (cuadr de lista múltiple) Sin riesg Hspitalización reciente Antibiterapia reciente Prcedente de hspital de crónics institución scisanitaria Alergia a β-lactámics: Sí N Tratamient: ORAL (cuadr de lista múltiple) Amxicilina 1 gr cada 8 h Azitrmicina 500 mg cada 24h Claritrmicina 500 mg cada 12h Levflxacin 500 mg cada 24h ENDOVENOSO (cuadr de lista múltiple) Levflxacin 500 mg cada 24h Ceftriaxna 2 gr cada 24 hras Amxicilina clavulánic 1 g cada 8h Claritrmicina 500 mgr cada 12h OTROS: Página 9 de 11

10 ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elabración/revisión del dcument a ls destinataris. Se realizarán ds sesines infrmativas a ls Servicis implicads: En la primera se infrmará de la puesta en marcha del prtcl En una segunda se expndrán las cnclusines del infrme btenid tras el análisis de ls resultads del trabaj SERVICIO CONTENIDO FECHA Urgencias Urgencias Descripción del prtcl y Slicitud de clabración Análisis de cnclusines y áreas de mejra 7 abril Página de 11

11 ANEXO 4. TABLA de cste del tratamient farmaclógic TRATAMIENTO /día 2013 Levflxacin 500 mg / 24h PO 0,16 GRUPO 1 Amxicilina 1 g / 8h PO Azitrmicina 500 mg / 24h PO 1,07 Amxicilina 1 g / 8h PO Claritrmicina 500 mg / 12h PO 1,33 GRUPO 2 Amxicilina clavulánic 1 g / 8h IV Levflxacin 500 mg / 24h IV Ceftriaxna 2 g / 24h IV Claritrmicina 500 mg / 12h IV 1,05 1,14 11,41 GRUPO 3 Ceftriaxna 2 g / 24h IV Ceftriaxna 2 g / 24h IV Claritrmicina 500 mg / 12h IV Levflxacin 500 mg / 24h IV, Página 11 de 11