2.1 Neumonía extracomunitaria y nosocomial. Dacal Quintas, Raquel*; Marnotes González, Javier**; Vilaboy Alvite, Eva María***. *Servicio de Neumología

Transcripción

1 2.1 Neumnía extracmunitaria y nscmial Dacal Quintas, Raquel*; Marntes Gnzález, Javier**; Vilaby Alvite, Eva María***. *Servici de Neumlgía ** Servici de Medicina Interna *** Servici de Medicina Intensiva NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y mrtalidad La incidencia anual de NAC es del 5-11 pr de la pblación adulta. Entre un 1,2 y un 10% de pacientes hspitalizads pr NAC precisan ingres en una Unidad de Cuidads Intensivs (UCI). Etilgía La etilgía más frecuente se muestra en la tabla I. La incidencia de infeccines plimicrbinas varía del 5,7-13%. En ancians ls más frecuentes sn H. influenzae y ls episdis debids a aspiración.en pacientes cn EPOC H. influenzae, Mxarella catarrhalis y bacteriemias pr neumcc. En persnas ingresadas en residencias de tercera edad hay mayr incidencia de neumnía pr aspiración, H. influenzae, bacils gram negativs (BEGN) y S. aureus. Tabla I. Distribución de las psibles etilgías en la NAC Micrrganism Cmunidad, % Hspital, % UCI, % Streptcccus pneumniae Mycplasma pneumniae 16 6 Virus Chlamydphila pneumniae 12 3 Leginella spp Haemphilus influenzae Bacils gramnegativs 5 Staphylcccus aureus 5 N identificads MANIFESTACIONES CLÍNICAS En general n existe ninguna característica, sign clínic, cmbinación de ells, que permita deducir una determinada etilgía. Sin embarg, diverss dats pueden rientarns a una determinada infección (tabla II). Tabla II. Etilgía según las manifestacines clínicas. Germen Edad Cmrbilidad Clínica S. pneumniae avanzada EPOC,diabetes, cardiaca, alchl fiebre alta, dlr trácic L. pneumphila jóvenes cardiaca, EPOC diarrea, síntmas neurlólgics, hipnatremia, hipfsfatemia, hematuria M. pneumniae jóvenes ts seca, dinfagia 1

2 2.1 Neumnía extracmunitaria y nscmial Virus cardiaca, EPOC mialgias, artralgias RADIOLOGÍA TORÁCICA Un infiltrad en la radigrafía de tórax cn manifestacines clínicas cmpatibles es el patrón r para el diagnóstic de NAC. La afectación bilateral, de ds más lóbuls, la cavitación y el derrame pleural sn indicadres de gravedad. N existen signs radilógics característics que permitan determinar el micrrganism causal. Puede bservarse un emperamient radilógic tras el ingres hspitalari, siend est más frecuente en pacientes cn infección pr Leginella spp., neumnía neumcócica bacteriémica y en ancians. EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD Y ESCALAS PRONÓSTICAS Es clave para establecer el tratamient y la ubicación más aprpiads. Las escalas prnósticas más cncidas y útiles sn el Pneumnia Severity Index (PSI) y el CURB65 (Tablas III, IV, V y VI) Tabla III. Clasificación PSI Escala de Fine. CLASIFICACIÓN PSI (PNEUMONIA SEVERITY INDEX) "ESCALA DE FINE" PARÁMETROS DEMOGRÁFICOS Hmbre (edad) PUNTOS nº añs Mujer (edad) nº añs - 10 Prcedente de residencia + 10 ANTECEDENTES PERSONALES Enfermedad neplásica + 30 Enfermedad hepática + 20 Insuficiencia cardíaca cngestiva + 10 Enfermedad cerebrvascular + 10 Enfermedad renal + 10 HALLAZGOS EXPLORATORIOS Alteración del nivel de cnciencia + 20 TA sistólica < 90 mmhg + 20 FC 125 lpm + 10 FR 30 rpm + 20 Tª axilar < 35 > 40 ºC + 15 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ph arterial < 7, po2 < 60 mmhg SatO2 <90% + 10 Urea > 64 mg/dl creatinina > 1,5 mg/dl + 20 Sdi <130 meq/l + 20 Glucemia > 250 mg/dl + 10 Hematcrit < 30% + 10 Derrame pleural + 10 Tabla IV. Grups, mrtalidad y destin según PSI. GRUPOS PSI SEGÚN PUNTUACIÓN 2

3 2.1 Neumnía extracmunitaria y nscmial PUNTUACIÓN GRUPO MORTALIDAD DESTINO PROBABLE < 51 punts I 0,1 % Dmicili II 0,6 % III 2,8 % Dmicili (alguns bservación 24 hras y reevaluación) Observación Unidad de crta estancia hras y reevaluación IV 8,2 % Ingres (planta UCI) > 130 V 29,2 % Ingres (planta UCI) Tabla V. Escala CURB-65. C U R B Cnfusión. Desrientación en tiemp, espaci y persna Urea plasmática > 44 mg/dl (BUN > 19,6 mg/dl) Frecuencia respiratria 30 rpm TA sistólica < 90 mmhg TA diastólica 60 mmhg 65 Edad 65 añs Se aplica 1 punt pr cada element presente. Tabla VI. Puntuación, mrtalidad y destin según escala CURB-65. PUNTUACIÓN MORTALIDAD ESTRATIFICACIÓN 0 0,7 % Psible tratamient ambulatri 1 2,1 % Psible tratamient ambulatri 2 9,2 % Ingres (bservación, crta estancia planta) 3 14,5 % Ingres en planta 4-5 > 40 % Ingres (cnsiderar UCI) La American Thracic Sciety y la Infectius Diseases Sciety f America (ATS/IDSA) han elabrad una nueva escala de gravedad, que incluye 2 criteris mayres y 8 criteris menres (Tabla VII). La presencia de un criteri mayr al mens tres criteris menres indicará la necesidad de ingres en UCI en unidades de alt nivel de mnitrización. Tabla VII. Criteris de ingres en UCI. CRITERIOS ATS/IDSA 2007 DE INGRESO EN UCI POR NAC GRAVE CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES TA sistólica < 90 mmhg (requiere fluidterapia) Ventilación mecánica invasiva Afectación multilbar ( 2 lóbuls) Frecuencia respiratria 30 rpm Cnfusión/desrientación Urea 45 mg/dl Shck séptic cn necesidad de fármacs vaspresres po 2 / FiO Leucpenia < /mm3 Trmbcitpenia < /mm3 Hiptermia (Tª < 36ºC) 3

4 2.1 Neumnía extracmunitaria y nscmial DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Sl en un 50% de ls cass se lgra establecer el diagnóstic etilógic.en la Tabla VIII se resumen las técnicas micrbilógicas. Tabla VIII. Técnicas micrbilógicas a efectuar en el paciente cn NAC. Paciente cn NAC tratad ambulatriamente Ninguna técnica diagnóstica, salv sspecha de patógens infrecuentes pr evidencia epidemilógica Hemcultivs (aerbis y anaerbi) Líquid pleural (Gram, cultivs aerbis y anaerbi; valrar la detección de antígen y/ técnicas de bilgía mlecular) Paciente cn NAC que ingresa en el hspital Detección de antígen Leginella y neumcc en rina Esput de buena calidad (Gram y cultiv) Aspirad nasfarínge si se sspecha virus gripal y está indicad el tratamient Hemcultivs (aerbis y anaerbi) Líquid pleural (Gram, cultivs aerbis y anaerbi; valrar la detección de antígen y/ técnicas de bilgía mlecular) Paciente cn NAC que ingresa en la UCI Detección de antígen Leginella y neumcc en rina Muestra respiratria (aspirad traqueal (AT), BAL, CTP; según lcalización y sspecha clínica: Gram y cultiv, valrar detección de antígen y/ técnicas de bilgía mlecular) Aspirad nasfarínge si se sspecha virus gripal y está indicad el tratamient Tinción de Ziehl-Neelsen, cultiv micbacterias en muestras respiratrias y líquid pleural (valrar técnicas de bilgía mlecular) Cultiv miclógic y actinmicetales. Tinción de Giemsa, tinción de Kinyun Paciente cn NAC que n respnden al tratamient sspecha clínica y epidemilógica de patógens infrecuentes Nuevs hemcultivs Nueva muestra respiratria invasiva (AT, BAL y/ CTP) para cultivs cnvencinales y especiales Serlgía según sspecha clínica Técnicas de bilgía mlecular según sspecha clínica (neumcc si la muestra se btiene después del inici del tratamient antibiótic, micbacterias, virus respiratris) TRATAMIENTO Tratamient antimicrbian. El tratamient inicial es empíric (Tabla IX). En España, las resistencias de S. pneumniae a macrólids sn de un 25%. La administración de un beta-lactámic más un macrólid una quinlna sla tienen la misma eficacia clínica. La primera dsis de antibiótic debe administrarse en Urgencias, en las primeras 4 8 h. Cnviene prlngar el tratamient ante fiebre más de 72h, más de un criteri de inestabilidad clínica, cbertura inicial inadecuada y aparición de cmplicacines extrapulmnares, cm meningitis y endcarditis. Tabla IX. Tratamient antibiótic empíric en la NAC Mxiflxacin levflxacin: 5 a 7 días Tratamient ambulatri Amxicilina amxicilina-clavulánic cefditren (tds ells 7 días)+macrólids (azitrmicina 3 5 días claritrmicina 7 días) Tds pr vía ral 4

5 2.1 Neumnía extracmunitaria y nscmial Cefalsprinas de 3ª generación (ceftaxima ceftriaxna) amxicilina-clavulánic más un macrólid (azitrmicina claritrmicina) Tratamient cuand se precisa ingres en una sala de hspitalización Levflxacin en mnterapia Inici pr vía iv (Levflxacin puede iniciarse vía ral) Duración del tratamient 7-10 días Tratamient cuand se precisa ingres en la UCI Cefalsprina n antipseudmónica a dsis altas (ceftriaxna 2 g/24h, ceftaxima 2 g/6 8h) vía iv+macrólid (azitrmicina 500 mg/día claritrmicina 500 mg/12h) vía iv Alternativa:levflxacin iv (500 mg/12h) en vez de macrólids Duración del tratamient 7 14 días Sspecha de aspiración Sspecha de infección pr P. aeruginsa Amxicilina-clavulánic vía iv (amxicilina 2 g/8h) 14 días mxiflxacin, ertapenem clindamicina Piperacilina-tazbactam cefepima carbapenem (imipenem merpenem) pr vía iv+ciprflxacin pr vía iv (400mg/8h) levflxacin (500 mg/12h) + aminglucósid en vez de quinlna: tbramicina iv (6 mg/kg/24h) amikacina iv (15 mg/kg/24h) Duración del tratamient 14 días NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO Un 10-15% de pacientes hspitalizads y un 21% de pacientes ambulatris presentan una evlución insatisfactria. Se han descrit ds patrnes. El primer, es la neumnía prgresiva cuand hay un deterir clínic cn grave insuficiencia respiratria, necesidad de ventilación mecánica y/ aparición de shck séptic, que es más frecuente en las primeras 72h. El segund, se caracteriza pr inestabilidad clínica. Las cncentracines séricas de prteína C-reactiva y prcalcitnina, a ls 3 4 días del inici del tratamient antibiótic es útil para predecir la respuesta. Si se bserva un aument una disminución de ls valres inferir al 40 50% respect al primer día, la prbabilidad de falta de respuesta y/ aparición de cmplicacines se incrementa. La etilgía de la NAC que n respnde (Tabla X), en un 40% es infeccisa, en un 15% n infeccisa, e indeterminada en el rest. Tabla X. Etilgía de la NAC que n respnde al tratamient INFECCIOSA Micrrganisms resistentes Streptcccus pneumniae Staphylcccus aureus Micrrganisms infrecuentes Pseudmnas aeruginsa Anaerbis NO INFECCIOSA Neplasia Hemrragia pulmnar Edema pulmnar Esinfilia pulmnar Distres respiratri del adult Vasculitis Mycbacterium tuberculsis Ncardia spp. Hngs Brnquilitis bliterante idipática cn neumnía en rganización Pneumcystis jirvecii Hantavirus Se acnseja una reevaluación cmpleta y prceder a la evaluación micrbilógica cn técnicas n invasivas e invasivas a través del brncscpi flexible. Se acnseja: beta-lactámic anti-pseudmnas (cefepime, imipenem, merpenem, piperacilina-tazbactam) asciad a flurquinlnas, y valrar macrólid (azitrmicina claritrmicina). Si se trata de un paciente institucinalizad cn expsición previa a 5

6 2.1 Neumnía extracmunitaria y nscmial antibiótics clnización pr S. aureus administrar vancmicina linezlid. Si hay factres de riesg de infección pr Aspergillus spp cm en pacientes cn EPOC grave, inmundeprimids y/ que reciben crticides sistémics, administrar tratamient antifúngic. NEUMONIA NOSOCOMIAL NO ASOCIADA A VENTILACION MECANICA (NN) Se desarrlla tras 48 hras de ingres en el hspital. Representa el 10-20% de las infeccines adquiridas intrahspitalarias, tras las infeccines urinarias (5-10 cass /1000 admisines/añ). Tiene una mrtalidad glbal del 33-50%. PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO Ls factres de riesg más imprtantes se citan en la tabla XI. Tabla XI. Factres de riesg para Neumnía Nscmial (NN). INTRÍNSECOS EXTRÍNSECOS PARA GERMEN MULTIRRESISTENTE Us previ antibiótics Estancia prlngada Tratamient antibiótic previ Enf. crónicas subyacentes EPOC Enf. renal crónica Diabetes mellitus Cirugía mayr Ingres previ ( 5 días) en últims 90 días Enf. SNC cn alteración cnciencia Fármacs inmundepresres Enferms dializads Hábits tóxics Fármacs sedantes Miembr familiar afect Inmunsupresión Nutrición enteral Elevada resistencia antimicrbians en cmunidad ETIOLOGÍA Ls gérmenes más frecuentemente aislads sn: P. aeruginsa y S. aureus. En NN precz (< 5 días de ingres) se aislan cn más frecuencia S. pneumniae y H. influenzae, y en las NN tardías (> 5 días de ingres) ls gramnegativs y S. aureus meticilin resistente (SAMR). DIAGNÓSTICO Es definida cm la presencia de secrecines mucpurulentas asciada a un infiltrad radilógic de nueva aparición cn tds algun de ls siguientes criteris: fiebre, hipxemia leuccitsis (tabla XII). Tabla XII. Diagnóstic de la neumnía nscmial. Secreccines respiratrias Hemcultivs Antigenuria S. pneumniae, L. pneumphila Prcalcitnina y PCR Punción transtrácica Ec/TAC Bipsia pulmnar esput (gram y cultiv), AT, brncscpia bacteriemias, sspecha de SAMR de rutina, sbre td en NN precz n recmendada su determinación sistemática alternativa a métds n invasivs descartar cmplicacines decisión individualizada TRATAMIENTO Ante la sspecha iniciar tratamient empíric (tabla XII). Debe mantenerse el tratamient durante 10 días y hasta 14 días en NN tardía. El fracas terapéutic se bserva en 20-60% de cass y ls gérmenes implicads sn BEGN y SAMR. Tabla XII. Tratamient empíric de la NN. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Inici precz, sin factres de riesg para germen multirresistente TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Ceftriaxna (1 g i.v/12 h) Levflxacin (500 mg/i.v/12 h, 3 días, y cntinuar cn 500 mg/ i.v/ dia) 6

7 2.1 Neumnía extracmunitaria y nscmial Cefalsprina antipseudmónica (Ceftazidima 2 g/i.v/8 h; Cefepime 2 g/i.v/8 h) Carbapenem (Imipenem 500 mg/i.v/6 h; Merpenem 1 g/i.v/8 h Penicilina antipseudmónica (Piperacilina-tazbactan 4/0,5 g/i.v/6 h) Inici tardi, cn factres de riesg para germen multirresistente Asciad a Quinlna antipseudmónica (Ciprflxacin 400 mg/i.v/12 h; Levflxacin 500 mg/i.v/24 h) Aminglucósid (Amikacina 15 mg/kg/24 h Asciad a Linezlid 600 mg/i.v/12 h; Vancmicina 1 g/i.v/12 h NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADOR (NAV) DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA En pacientes ingresads en UCI pr más de 48 hras y smetids a sistemas de VM cntinua durante al mens 24 hras, incluyend las diagnsticadas en las 72 hras psterires a la extubación retirada de la traquestmía. La NAV, es la primera causa de infección adquirida entre ls pacientes ingresads en UCI. Su incidencia varía entre 2,1 y 18,6 episdis pr 1000 días de VM. La mrtalidad glbal es del 33.7%. ETIOLOGÍA Ls gérmenes aislads cn mayr frecuencia sn: S. pneumniae, Leginella pneumphila, H. influenzae, S. aureus y BEGN cm P. aeruginsa, K. pneumniae, E. cli y A. baumannii. En el % de cass n se lgra identificar un agente etilógic y en el 2-10 % pueden ser plimicrbianas. FACTORES DE RIESGO Pueden ser factres de riesg extrínsecs intrínsecs (tablas XIII y XIV). Tabla XIII. Factres de riesg extrínsecs para NAV. FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS Relacinads cn manej enferms en Unidades de Crítics Relacinads cn VM y accesris Nutrición enteral Psición decúbit supin Brncaspiración Antiácids inhibidres H2 Relajantes musculares Antibiótics previs Transprte fuera de la UCI Snda nasgástrica Presencia mnitrización de la PIC Tratamient barbitúric Otñ inviern Brncscpia Intubación urgente después de traumatism Ventilación mecánica Duración de la VM Presión de neumtapnamient < de 20 cm H 2 O Reintubación autextubación Cambi de ls circuits de VM en intervals menres de 48 hras Traquestmía Ausencia de aspiración subglótica Instrumentalización de vías respiratrias Cabeza en decúbit supin (< 30º) Tabla XIV. Factres de riesg intrínsecs para NAV. Edad extrema (>65 añs) Obesidad 7

8 2.1 Neumnía extracmunitaria y nscmial Gravedad de la enfermedad Enfermedad cardivascular crónica Enfermedad respiratria crónica SDRA Cma/transtrns de cnciencia TCE/plitraumatisms Neurcirugía Grandes quemads FMO. Shck. Acidsis intragástrica Hipprteinemia Crticterapia e inmunsupresres Alchlism Tabaquism Enf. caquetizantes (malignas, cirrsis ) Infección vías respiratrias bajas Brncaspiración Diabetes Cirugía trácica y de abdmen superir Cirugía maxilfacial y ORL DIAGNÓSTICO Ls criteris de sspecha y definitivs se describen en la tabla XV. Tabla XV. Criteris de sspecha y definitivs de NAV. A. Presencia de ds de tres criteris mayres - Fiebre (> 38.2º) - Secreccines purulentas - Infiltrads radilógics (RX, TAC) CRITERIOS DE SOSPECHA DE NAV B. Presencia de un más criteris menres - Leuccitsis (> /mm3) - Leucpenia (< 4.000/mm3) - Presencia de frmas inmaduras (> 10%) - Hipxemia (po2/fio2 < 250, en un paciente agud) - Aument > 10% de FiO2, respect a la previa - Inestabilidad hemdinámica 8

9 2.1 Neumnía extracmunitaria y nscmial A. Criteris radilógics - Aparición imagen cavitada en RX TAC en zna que previamente existía un infiltrad cndensación B. Criteris micrbilógics CRITERIOS DEFINITIVOS DE NAV - Aislamient en AT (>106 ufc) del mism patógen aislad en hemcultivs líquid pleural - Aislamient de un más patógens en muestras de vías inferires (AT> 106; CTP> 103; BAL> 104 ufc) - Identificación de L. pneumphila mediante técnicas de cultiv inmunlgía; serlgía psitiva en rina; increment serlgía plasmática al cuádrupl en ds muestras separadas pr tres más semanas - Aislamient de patógens en muestras de bipsia pulmnar necrpsias (> 104 ufc pr gr. de tejid) C. Criteri terapéutic - Respuesta favrable al tratamient antibiótic y exclusión de tras causas D. Criteris histlógics - Presencia de acúmuls de leuccits PMN en alvéls y brnquis terminales de muestras de bipsias pulmnares necrpsia (exudación purulenta, znas hepatizadas, cavitacines) La presencia de criteris de sspecha y un sól de ls criteris radilógics, micrbilógics, terapéutics histlógics anterires permite realizar un diagnóstic definitiv de NAV. TRATAMIENTO Se basa en la cmbinación de medidas de sprte vital básic y tratamient antibiótic (tabla XVI). La duración del tratamient será 5-7 días. Si la afectación es multilbar, existe malnutrición, neumnía necrsante pr BEGN cavitación y presencia de gérmenes multiresistentes, será de días. Tabla XVII. Tratamient empíric de la NAV NAV de inici precz (< 5 días) NAV de inici tardi (> 5 días) Sspecha de P. aeruginsa Ceftriaxna (1 g/12 h) Ceftaxima (2 g/8 h) Asciad a Azitrmicina (500 mg/día) Claritrmicina (500 mg/12 h) Levflxacin (500 mg/12 h, 3 días, rest c/24 h) Mxiflxacin (400 mg/12 h) Cefatzidima (2 g/8 h) Cefepima (2 g/8 h) Merpenem (500 mg-1 g/8 h) Imipenem (500 mg/6 h) Piperacilina-tazbactam (4/0,5 g/6 h) Asciad a Levflxacin (500 mg/12 h, 3 días, rest c/24 h) Amikacina (15 mg/kg/24 h) Sspecha de SAMR Linezlid (600 mg /12 h) Vancmicina (1 g/8-12 h) 9

10 2.1 Neumnía extracmunitaria y nscmial Sspecha Neumnía necrtizante absces pulmnar Amxicilina-clavulánic (2 g/8 h) Ertapenem (1 g/24 h) Clindamicina (600 mg/6 h) BIBLIOGRAFÍA 1. Menéndez R, Trres A, Aspa J, et al. Neumnía Aquirida en la Cmunidad. Nrmativa de la Sciedad Españla de Neumlgía y Cirugía Trácica (SEPAR). Arch. Brncneuml. 2010; 46 (10): BTS guidelines fr the management f cmmunity acquired pneumnia in adults: update British cmmunity acquired pneumnia in adults guideline grup. Thrax. 2009; 64(Suppl III): iii1 iii55. di: /thx Mandell LA, Wunderink RG, Anzuet A, et al. Infectius Diseases Sciety f America/American Thracic Sciety cnsensus guidelines n the management f cmmunity-acquired pneumnia in adults. Clin Infect Dis. 2007; 44(Suppl 2): S Blanquer J, Aspa J, Anzuel A, et al. Nrmativa SEPAR: Neumnía Nscmial. Arch Brncneuml. 2011; 47(10): Guidelines fr the management f adults with Hspital-adquired, Ventilatr-assciated, and Healthcare assciated Penumnia. American Thracic Sciety Dcuments. Am J Respir Cit Care Med. 2005; 171: Álvarez F, Trres A, Rdríguez y la Cmisión de Experts de GTEI- SEMYCIUC, SEPAR, GEIH-SEIMC. Recmendacines para el diagnóstic de neumnía asciada a ventilación mecánica. Enferm Infecc Micrbil Clin. 2001; 19;