ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA DE LAS INFECCIONES EN EL PIE DIABÉTICO

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1 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609) , 2014 D I A B E T O L O G Í A ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA DE LAS INFECCIONES EN EL PIE DIABÉTICO Andrea Orzc Cárdenas* Yu Cheng Liu Wu** SUMMARY Treatment f diabetic patients with diabetic ft infectin is highly cmplex because f the multiple factrs invlved in its develpment. A rapid diagnsis and early initiatin f empirical antibitic therapy directed at the rganisms causing the infectin (see Table 1) are vital in rder t keep the affected limb, thus was brn the idea f presenting a set f guidelines based n the best evidence fund aimed t btain the greatest clinical efficacy by reviewing internatinal literature sme empirical antibitic therapy f diabetic ft infectins. INTRODUCCIÓN Aunque la antibiterapia desempeña un papel muy imprtante, el tratamient quirúrgic (desbridamient del tejid desvitalizad, drenaje de abscess, revascularización y entre tr) puede cnvertirse en alguns cass en un factr determinante para la curación. Otrs aspects de gran trascendencia en el tratamient del pie diabétic infectad sn el adecuad cntrl de la glucemia, la descarga de la zna del pie afectad, el us aprpiad de apósits según el tip de lesión y, pr últim, la valración y la actuación frente a la stemielitis cuand esté presente. El tratamient ideal de las infeccines del pie diabétic es multidisciplinari. Resulta especialmente útil la clabración de un equip de especialistas (internista, infectólg, endcrinólg, rtpeda, cirujan general y vascular, micrbiólg, rehabilitadr, etc.) en relación estrecha cn tr de atención primaria, tant a nivel médic cm de enfermería, incluyend si es psible a un pdólg. Cuand la gravedad de la lesión las circunstancias * Médic general en área de salud San Ramón de Alajuela. Crrespndencia: andrca_ss@htmail.cm ** Médic general en cnsultri privad. Crrespndencia : yu-cheng-liu@htmail.cm

2 174 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA scifamiliares del paciente l acnsejan, debe recmendarse la hspitalización. El bjetiv del ingres será cntrlar la infección (desaparición de ls signs inflamatris aguds y de la supuración) e integrar al paciente en el equip multidisciplinari. Ls pacientes que sn dads de alta, así cm ls que n precisan hspitalización, deberían ser cntrlads en una cnsulta especializada, del pie diabétic, también multidisciplinaria, cuy primer bjetiv sea cicatrizar la úlcera para evitar reinfeccines y prevenir la recidiva de ésta u tras ulceracines del pie y evitar su prgresión si aparecen. Infección Celulitis TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO El tratamient antimicrbian de las infeccines del pie diabétic está cndicinad pr la isquemia que dificulta la llegada de ls antibiótics al fc séptic, el deterir de la función leuccitaria y la ptencial insuficiencia renal en este tip de pacientes. La isquemia y las alteracines de ls leuccits hacen que la respuesta de la infección al tratamient sea per en ls diabétics y haya emperamients rápids, en hras pcs días. Ls defects funcinales de ls neutrófils en Tabla I. Etilgía de las infeccines en el pie diabétic Úlcera n tratada cn antibiótics Úlcera tratada previamente cn antibiótics 7/0 de larga evlución Fascitis necrsante minecrsis Micrrganism S. pygenes S. pygenes SARM a ECN b Streptcccus spp. Entercccus spp. Enterbacterias P. aeruginsa a Candida spp. d Crynebacterium spp. d Otrs bacils gramnegativs n fermentadres d Ccs grampsitivs aerbis Enterbacterias Bacils gramnegativs n fermentadres Anaerbis a resistente a meticilina; b Estafilcc cagulasa-negativ; c Escialmente en úlcera macerada; d Micrrganisms mens prevalentes. ls diabétics hacen acnsejable preferentemente el us de antibiótics bactericidas y la prlngación del tratamient; la isquemia cndicina el emple de dsis de antibiótics elevadas, y la prevalencia de la insuficiencia renal cnduce a evitar fármacs nefrtóxics cm ls aminglucósids [14, 7,10]. En las úlceras crónicas n está indicad, cm nrma general, el us de antibiótics pr un cultiv psitiv, sin pr criteris clínics de infección [10]. La gravedad de la infección cndicina la selección del tratamient antimicrbian empíric, el lugar dnde se realiza y la vía de administración. Las infeccines superficiales y leves pueden tratarse en el dmicili cn antibiótics rales cn actividad sbre ccs gran psitivs aerbis ( y estreptccs) y de buena bidispnibilidad [10,11]. Una pción aprpiada es la amxicilina-ácid clavulánic, y en cas de alergia a ls betalactámics puede utilizarse levflxacin, clindamicina, en cas de SARM (Staphylcccus aureus resistentes a la meticilina), ctrimxazl (Tabla II). Debe supervisarse a ls enferms a ls pcs días del inici para ver la evlución clínica y descartar una psible mala evlución de la infección. La duración del tratamient en ests cass puede

3 OROZCO, CHENG: ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA DE LAS INFECCIONES EN EL PIE DIABÉTICO 175 Tabla II. Antibiterapia empírica de las infeccines en el pie diabétic [6] Infección Primera elección Alternativa Leve Mderada - Grave Amxicilina-ácid clavulánic VO Entrapenem IV Linezlid IV/VO glucpéptid IV Imipenem merpenem IV Muy Grave Piperacilina-tazbactam IV + Linezlid IV glucpéptid IV a Ciprflxacin levlxacin. IV: vía intravensa; VO: vía ral Levflxacin mxiflxacin VO Clindamicina VO Ctrimxazl VO Piperacilina-tazbactam IV Amxicilina-ácid clavulánic IV Cefalsprina de tercera generación IV flurquinla a IV/VO + metrnidazl IV/VO cilindacina IV/VO Linezlid IV/VO glucpéptid IV Tigeciclina IV Flurquinla a IV amikacina IV ser suficiente cn 7-14 días. En las infeccines mderadas graves que amenazan la viabilidad del miembr afectad se acnseja el tratamient intravens y de ampli espectr pr la naturaleza plimicrbiana de las mismas, durante 2-4 semanas. Pr su gran prevalencia ls antibiótics deben ser activs frente a ls siguientes micrrganisms: ccs gran psitivs aerbis (Staphylcccus spp. y Streptcccus spp.), bacils gran negativs aerbis (enterbacterias) y anaerbis (Streptcccus spp., Peptstreptcccus spp. y Bacterides spp.) [14,10,11]. En esta situación se puede emplear ertapenem [12] una cefalsprina de tercera generación más metrnidazl [5] amxicilinaácid clavulánic [13] piperacilina-tazbactam [16], este últim en cas de sspecha de participación de P. aeruginsa. El ertapenem parece la primera pción pr vía parenteral [12,8] debid a la facilidad de us (mnterapia y en dsis única diaria), su adecuad espectr antimicrbian que incluye, además, las enterbacterias prductras de betalactamasas de espectr extendid, la penetración en ls tejids blands y la experiencia clínica favrable. La adición de linezlid un glucpéptid (vancmicina teicplanina) debe cnsiderarse ante: a) aislamient de SARM; b) riesg de clnización pr este micrrganism, reciente infección pr SARM, antibiterapia ingres en hspitales residencias de ancians cn alta prevalencia de este micrrganism c) cuand el paciente está l suficientemente grave cm para n permitir errres en el tratamient empíric [13,7]. En las infeccines muy graves que amenazan la vida del paciente, las que hayan sid tratadas recientemente en las que n respnden a la terapia inicial, deben darse cbertura a micrrganisms mens habituales cm

4 176 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA Entercccus spp., estafilccs cagulasa-negativs, SARM y P. aeruginsa, para l cual es útil emplear un betalactámic antipseudmnas asciad a linezlid un glucpéptid (Tabla II) [13,16, 4]. En cas de alergia a betalactámics puede usarse tigeciclina asciada a una flurquinlna (levflxacin ciprflxacin) a amicacina para abarcar a P. aeruginsa [3]. En la actualidad n se puede precisar el significad clínic del hallazg de cierts micrrganisms cm Entercccus spp., S. epidermidis, estreptccs del grup Viridans y Crynebacterium spp. En muchas casines se cmprtan cm mers cntaminantes, per también se ha sugerid que, sls de frma sinérgica cn trs agentes claramente patógens, pdrían ser ls elements causales del prces, sbre td si se tiene en cuenta la disminución de la actividad lcal de las defensas en ests enferms y, en particular, cuand se aíslan repetida y persistentemente en las muestras btenidas [10]. El fracas del tratamient antibiótic bien dirigid puede deberse a un cambi etilógic (desarrll de resistencias sbreinfección) a la extensión de la infección al hues, l cual bliga a un nuev desbridamient y a hacer más cultivs, incluids ls del tejid óse [10]. Desde un punt de vista terapéutic hay que tener en cuenta que ls enferms hspitalizads ls que hayan recibid tratamients prlngads cn antibiótics de ampli espectr pueden estar predispuests a la infección pr bacterias resistentes a ls antibiótics, cm SARM Entercccus spp. resistentes a ls glucpéptids [9]. En el cas de, cn sensibilidad intermedia a ls glucpéptids, es de interés hacer ntar que ls ds primers cass descrits en la literatura científica estaban asciads a enferms diabétics cn úlceras crónicas infectadas y plitratadas [1]. Pr tr lad, si bien antes el SARM era patrimni de ls enferms hspitalizads, ahra cada vez es más cmún en la cmunidad [15,2]. CONCLUSIÓN El tratamient de las infeccines en el pie diabétic es multidisciplinari, antibiterapia es el abrdaje inicial para blquear el prces infeccis en el pie y cnservar el miembr si la intervención es precisa. Pr l tant el aut cuidad de ls pies en ls pacientes diabétics es l primrdial para prevenir las infeccines. RESUMEN El tratamient del paciente diabétic cn una infección en el pie diabétic es de gran cmplejidad pr ls múltiples factres que intervienen en su desarrll. Un rápid diagnstic y el inici de antibiterapia empírica temprana dirigida a ls micrrganisms causantes de la infección (ver tabla I) sn vitales para pder cnservar el miembr afectad, pr l tant nació la idea de presentar una serie de pautas basadas en la mejr evidencia encntrada encaminadas a btener la mayr eficacia clínica mediante revisión de algunas literaturas internacinales sbre antibiterapia empírica de las infeccines en el pie diabétic. BIBLIOGRAFÍA 1. Centers fr Disease Cntrl and Preventin. Vancmycinresistant Staphylcccus aureus- Pennsylvania, MMWR Mrb Mrtal Wkly Rep 2002; 51: Dang C, Prasad Y, Butn A, Jude EB. Methicillin-resistant Staphylcccus aureus in the diabetic ft clinic: a wrsening prblem. Diabet Med 2003; 20: Graffunder EM, Venezia RA. Risk factrs assciated with nscmial methicillin-resistant Staphylcccus aureus (MRSA) infectin including previus use f antimicrbials. J Antimicrb Chemther 2002; 49: Ellis-Grsse EJ, Babinchak T, Lh E fr the Tigecycline csssi Study Grups. The efficacy and safety f tigecycline in the treatment f skin and skinstructure infectins: results f 2 duble-blind phase 3 cmparisn studies with vancmycin-aztrenam.

5 OROZCO, CHENG: ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA DE LAS INFECCIONES EN EL PIE DIABÉTICO 177 Clin Infect Dis 2005; 41: S Graysn ML, Gibbns GW, et al. Use f ampicillin/ sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment f limb-threatening ft infectins in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994; 18: Herranz A, Barberán J, Gmis M, Alguacil R, Pastr JM. Ceftaxima en el tratamient de las stemielitis en el pie del diabétic. An Med Med (Madrid) 1991; 8: J.A. García-Rdríguez. Dcument de cnsens sbre el tratamient antimicrbian de las infeccines en el pie diabétic. Rev Med Españla 2008; 60: Karchmer AW, Gibbns GW. Ft infectins in diabetes: evaluatin and management. In Remingtn JS, Swartz MN, eds. Current clinical tpics in infectius diseases. Cambridge: Blackwell Scientific; p Laethem T, De Lepeleire I, McCrea J, Zhang J, Majumdar A, Mussn D, et al. Tissue penetratin by ertapenem, a parenteral carbapenem administered nce daily, in suctininduced skin blister fluid in healthy yung vlunteers. Antimicrb Agents Chemther 2003; 47: Levin ME. Management f the diabetic ft: preventing amputatin. Suth Med J 2002; 95: Lipsky BA, Berendt AR, et al. Diagnsis and treatment f diabetic ft infectins. Clin Infect Dis 2004; 39: Lipsky BA. Medical treatment f diabetic ft infectins. Clin Infect Dis 2004; 39: S Lipsky BA, Armstrng DG. Ertapenem versus piperacillin/ tazbactam fr diabetic ft infectins: prspective, randmised, cntrlled, duble-blinded, multicentre trial. Lancet 2005; 366: Lipsky BA, Itani K, Nrden C, Linezlid Diabetic Ft Infectins Study Grup. Treating ft infectins in diabetic patients: a randmized, multicenter, pen-label trial f linezlid versus ampicillinsulbactam/amxicillin-clavulanate. Clin Infect Dis 2004; 38: Raymakers JT, Huben AJ. The effect f diabetes and severe ischaemia n the penetratin f ceftazidime int tissues f the limb. Diabet Med 2001; 18: Tentluris N, Jude EB, Smirnf I, Knwles EA, Bultn AJ. Methicillin-resistant Staphylcccus aureus: an increasing prblem in a diabetic ft clinic. Diabet Med 1999; 16: Zeillemaker AM,Veldkamp KE,Van Kraaij MG, Hekstra JB, Hynck AA, Dieperslt RJ. Piperacillin/ tazbactam therapy fr diabetic ft infectin. Ft Ankle Int 1998; 19: