UTILIDAD CLINICA DE LA CUANTIFICACION DE ANCA y MPO/PR3 COMO PREDICTOR DE BROTE RENAL EN PACIENTES CON

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1 UTILIDAD CLINICA DE LA CUANTIFICACION DE ANCA y MPO/PR3 COMO PREDICTOR DE BROTE RENAL EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE VASCULITIS ASOCIADA A ANCA (VAA). Proyecto multicéntrico GLOSEN (Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares, de la Sociedad Española de Nefrología) Investigadora principal: Eva Rodríguez García Servicio de Nefrología Mail: ERodriguezG@parcdesalutmar.cat Telef:

2 INTRODUCCIÓN Las Vasculitis asociadas a ANCA (VAA) incluyen la Granulomatosis con poliangeitis (GPA) y la Poliangeitis microscópica (MPA). La mayoría de estos pacientes alcanzan la remisión clínica con la terapia inmunosupresora 1-4, pero entre 11-57% sufrirán un nuevo brote en su evolución; la mayoría de estos episodios de recidiva responderán al tratamiento inmunosupresor, a pesar de lo cual son causantes de una elevada morbimortalidad añadida 5-7. Aunque el valor diagnóstico de la titulación de ANCA, anti-proteinasa 3 (PR3) y antimieloperoxidasa (MPO) está bien establecido, su papel en el seguimiento de estos pacientes es controvertido y se desconoce si son capaces de predecir brote de actividad 8-9. Debido al solapamiento clínico de ambas enfermedades, MPA y GPA, de manera clásica se han evaluado conjuntamente, tanto en estudios clínicos como terapéuticos; actualmente existen evidencias de que las diferencias fenotípicas entre ellas justificarían su estudio de manera separada 10. Así por ejemplo, el número de órganos afectados suele ser mayor en ANCA-PR3 y estos pacientes suelen tener más afectación del tracto respiratorio superior, mientras que los pacientes ANCA-MPO presentan más asociación con fibrosis pulmonar 10. Respecto a la afectación renal, la glomeruloesclerosis es más frecuente en pacientes ANCA-MPO mientras que los pacientes ANCA-PR3 presentan más lesiones activas en la biopsia renal, clínicamente esto parece relacionarse con un deterioro más rápido de la función renal en los pacientes ANCA-PR3 mientras que sería

3 más lenta en los pacientes ANCA-MPO 11. Un meta-análisis publicado en 2012 muestra que el aumento e al titulación de MPO es más predictivo de brote vasculítico que el del PR3 12. En la población del estudio RAVE (Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vascultis trial) la proporción de pacientes ANCA-PR3 con títulos negativos tras la terapia de inducción fue diferente según el tratamiento, mientras que la proporción de pacientes ANCA-MPO fue similar entre los dos grupos, sugiriendo que el comportamiento de los ANCAS pude ser diferente según la enfermedad 13. Algunos estudios indican que mantener de manera persistentemente positiva los ANCA podría estar relacionado con sufrir brote de enfermedad, mientras que otros estudios no muestran ningún tipo de relación temporal. Por otra parte, la relación temporal entre el aumento de titulación de ANCA y la aparición de brote se considera débil. Uno de los principales problemas de estos estudios es la utilización de distintas técnicas de laboratorio para la titulación de ANCA, no comparables entre ellas, como demostró un meta-análisis publicado en 2012, la utilización de diferentes definiciones de aumento de titulación y la no diferenciación entre brote menor y brote mayor 12. Recientemente se han publicado dos trabajos que muestran una relación entre la titulación de ANCAS y la aparición de brote renal, el trabajo de Yamaguchi et al 14, estudia una población japonesa con una mayoría de pacientes (97%) ANCA-MPO, mientras que el trabajo de Kemna et al 15, en población europea está formado en su mayoría por pacientes ANCA-PR3. No existen datos en la literatura sobre la relación entre la titulación de PR3 ó MPO y la aparición de nuevos brotes renales.

4 OBJETIVOS Objetivo principal: Determinar si la cuantificación tanto de la titulación de ANCA como de los anticuerpos anti-mpo y PR3 sirve para monitorizar a los pacientes con VAA con afectación renal y predecir brote renal. Objetivos secundarios: Establecer un valor tanto de ANCA como de MPO y/o PR3 con la máxima sensibilidad y especificidad para predecir brote renal. Establecer el período de tiempo en el que este aumento se antepone al brote. Determinar si la titulación tanto de ANCA como de MPO/PR3 se relaciona con el tratamiento inmunosupresor. DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio retrospectivo multicéntrico del grupo GLOSEN (Grupo de estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología), en el que incluiremos a todos aquellos pacientes diagnosticados de VAA con afectación renal, tanto pacientes ANCA-PR3 como paciente ANCA-MPO.

5 Definiciones utilizadas: Remisión: consideraremos que el paciente esté en remisión cuando no exista actividad clínica, medida mediante Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS), con función renal normal o estable y ausencia de actividad en el sedimento, estando en tratmaiento de mantenimiento con dosis de prednisona 7.5 mg/24h. Recidiva renal: consideraremos recidiva renal la reaparición de hematuria junto con aumento> 25% de la creatinina plasmática. Criterios de Inclusión: Pacientes > 18 años. Pacientes diagnosticados mediante biopsia renal de Glomerulonefritis necrotizante pauciinmune en seguimiento por un nefrólogo. Incluiremos aquellos pacientes en que las titulaciones se realicen con las siguientes técnicas: ANCA: técnica de inmunoflourescencia indirecta MPO: técnica de ELISA PR3: técnica de quimioluminiscencia.

6 Criterios de Exclusión: No se incluirán aquellos pacientes en que las titulaciones se hayan realizado mediante otras técnicas. Recogida de datos: Se enviará a los centros interesados en participar una base de datos en formato Excel con los principales parámetros a recoger. Una vez rellena y devuelta, los datos se analizarán mediante el programa estadístico SPSS.

7 BIBLIOGRAFIA 1. Hoffman GS, Kerr GS, et al, Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Mer 1992;116: Sneller MC, Hoffmad GS, et al. An analysis of forty-two wegener s granolumatosis patients treated with methrotrexate and prednisone. Arthritis Rheum 1995;38: Reinhold-Keller E, Beurge N, Latza U, et al. An interdisciplinary approach to the care of patients with Wegener s granolumatosis: long-term outcome in 155 patients. Arthritis Rheum 200;43: De Groot K, Rasmussen N, Bacon PA, et al, Randomized trial of cyclophodphamide versus methrothexare for induction of remission in early systemic antineutrophil cytoplasmatic antibody-associated vasculitis. Arthritis Rheum 2005;52: Nachman PH, Hogan SL, Jennette JC, et al. Treatment response and relapse in antineutrophil cytoplasmatic autoantibody-assocaited microscopic polyangiitid and glomerulonephritis. JASN 1996;7: Wegener s Granulomatosis Etarnecept Trial (WGET) Research Group. Etanercept plus standard therapy for Wegener s granulomatosis. NEJM 2005;352: Lionaki S, Blyth ER, Hogan SL, et al. Classification of antineutrophil cytoplasmatic autoantibody vasculitides: the role of antienutrophil cytoplasmatic autoantibody specificity for myeloperoxidase or proteinase 3 in disease recognition and prognosis. Arthritis Rheum 2012;64: Savige J, Davies D, Falk RJ, et al. Antienutrophil cytoplasmatic antiboides and associated diseases: a review of the clinical and laboratory features. Kidney int 2000;57: Falk RJ, Jennette JC. Anti-neutrophil cuyoplasmatic antiboides with specificity for myeloperoxidase in patients with systemic vasculitis and idiopathic necrotizing and crescentic glomerulonephritis. NJEM 1988;318:1651-7

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