Indicacions i resultats

Transcripción

1 Curs de Formació Continuada en Digestologia Trasplantament Hepàtic i Hepatitis Aguda Greu: Indicacions i resultats Dr. Lluís Castells Unitat d Hepatología Hospital Vall d Hebrón. Barcelona

2 Insuficiencia hepàtica aguda Definició Alteració mental (encefalopatía) Coagulopatía (INR>1,5) amb elevació AST/ALT (hepatitis) Absència de malaltia hepàtica crònica Malaltia aguda (menys 8 setmanes) Etiologíes diverses

3 Hepatitis fulminant. Sospita clínica a Urgències. Pacient avaluat per hepatitis aguda amb: Confusió i/o agitació. Signes d alarma: PT > 4 seg control o INR> 1,5: No donar-lo d alta encara que la conducta sigui normal, doncs pot empitjorar de forma ràpida. SENSE ESTIGMES D HEPATOPATIA CRÒNICA

4 ACUTE LIVER FAILURE

5 Insuficiècnia hepàtica d inici tardà Sinònims: Atròfia subaguda hepàtica Hepatitis subaguda Necrosi hepàtica subaguda Signes d insuficiència hepàtica (> 8 setmanes) Histologia: Bridging necrosis Infiltrat lobulillar Colapse multilobulillar

6 Insuficiència hepàtica fulminant Criteris de Clichy predictius de mort i necessitat de THO Coma o confusió i Factor V < 20% (< 30 anys) ó Factor V < 30% (> 30 anys)

7 King's College Criteria for Liver Transplantation in Acute Liver Failure Acetaminophen Cases Non-Acetaminophen Cases Arterial ph < 7.3 or Arterial lactate level >3.5mmol/L at 4 hours or Arterial lactate level >3.0mmol/L at 12 hours or INR > 6.5 (PT > 100 seconds) Serum creatinine >3.4 mg/dl Stage 3 or 4 encephalopathy INR > 6.5 (PT > 100 seconds) or any 3 of the following: - Age <10 or >40 years - Duration of jaundice >7 days -Etiology: idiosyncratic drug reaction; non-a, non-b hepatitis; halothane hepatitis; indeterminate - Serum bilirubin >17.5 mg/dl - INR > 3.5 (PT > 50 seconds)

8 MELD en hepatitis fulminante Modelo supervivencia con: T. protrombina (INR) Bilirrubina Creatinina Es predictor supervivencia a los 3 meses en cirróticos. Útil indicar trasplante en hepatitis fulminante? >30. Yantorno, Liver Transplantation 2007

9 Insuficiencia hepática fulminante Problemas con los modelos pronósticos Predicen bien que enfermos van a fallecer y por tanto precisarán trasplante: incluso de forma precoz No aciertan a predecir cuales son los pacientes que se van a curar espontáneamente: Los que se espera que vivan con el modelo pronóstico: las 2/3 partes se mueren

10 Etiología Hepatitis fulminant Virals Tòxiques VHA VHB soca salvatge mutant regió precore. No A- no B: VHE, VHC? VHD Altres: CMV, VEB, Herpes, Varicel.la Adenovirus Paramixovirus (Cèl. gegants sincitials) Fàrmecs: Anestèsics, halotà INH + RFM, azols AINES Antidepressius Paracetamol Tòxics: Alcohol Fongs Èxtasi, herbes. Germani G, et al. J Hepatol 2012

11 Etiología hepatitis fulminant Miscelània Embaraç: fetge gras, HELLP Vasculars: Budd-Chiari, TVP, baix cabal cardíac Infiltració per blastes Mal. Metabòliques: Wilson, Sdr Reye, galactosemia, Postrasplantament hepàtic: Falta de funció de l empelt (PNF) Rebuig hiperagut Trombosi aguda arteria hepàtica

12

13 Timing and benefit of liver transplantation in acute liver failure O Grady J. J Hepatol in press

14

15 REGISTRO ESPAÑOL DE TRASPLANTE HEPÁTICO ENFERMEDAD DE BASE DEL RECEPTOR* ( ) ENFERMEDAD DEL RECEPTOR SEGÚN EDAD ( ) * Todas las edades

16 ETIOLOGY OF ACUTE LIVER FAILURE Bernal W, et al. NEJM 2013

17 ACUTE LIVER FAILURE: Etiology according to geographic area Bernal W, et al. Lancet 2010

18 Fármacos (no paracetamol) causantes de insuficiencia hepática aguda en pacientes que requirieron trasplante hepático. USA ( ) Bernal W, et al. Lancet 2010

19 IHAG EN ESPAÑA ETIOLOGIA Desconocida Otras 13,5% 32,6% 28,1% VHB Autoinmune (4,9%) Isquémica (2,2%) VHA (1,9%) Paracetamol (2,2%) Amanita (3,7%) Anti-TBC (4,9%) VHC (1,9%) VHB+VHD (4,1%)

20 Liver Transplantation for acute liver failure in Europe: Outcomes over 20 years from ELTR database Germani G, et al. J Hepatol 2012

21 Liver Transplantation for acute liver failure in Europe: Outcomes over 20 years from ELTR database Germani G, et al. J Hepatol 2012

22 ORGAN PROCUREMENT AND TRANSPLANATION NETWORK LIVER KAPLAN-MEIER GRAFT / PATIENT-SURVIVAL RATES FOR TX PERFORMED Recipient Diagnose Category Acute Hepatic Necrosis Cholestatic Liver disease/cirrhosis Malignant Neoplasms 1 year survival (%) Graft / Patient 3 year survival (%) Graft / Patient 5 year survival (%) Graft / Patient 76.4 / / / / / / / / / 54.1 Metabolic Disease 83.4 / / / 80.8 Non-Cholestatic cirrhosis 81.8 / / / 70 OPTN data as December 13, 2013

23

24 SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE SEGÚN INDICACIÓN DE TX RECEPTORES ADULTOS ( )

25 ORGAN PROCUREMENT AND TRANSPLANATION NETWORK CHANGES OVER TIME OF LIVER TRANSPLANATION FOR ALF IN THE ELTR DATABASE Transplantation era n= n= n= N= 1387 P value Recipient Age (y) Mean ± SD 37.6 ± ± ± ± 13.9 < Donor Age (y) Mean ± SD < 40 y > 60 y Total ischemic time (min) Mean ± SD Re-Transplant rate Survival (%) (1,3,5 years) 32.7 ± ± ± ± < < ± ± ± ± % 6 % < / 62 / 61 69/ 67 / / 72 / / 75 / OPTN data as December 13, 2013

26 Liver Transplantation for acute liver failure in Europe: Outcomes over 20 years from ELTR database Germani G, et al. J Hepatol 2012

27 Liver Transplantation for acute liver failure in Europe: Outcomes over 20 years from ELTR database Risk of 3-month (A) and 12-month (B) mortality of graft loss in patients > 50y transplanted for ALF Germani G, et al. J Hepatol 2012

28 Trasplantament Hepàtic i Hepatitis Aguda Greu: Conclusions: 1.- La importància del diagnòstic precoç de l hepatitis aguda greu / Insuf. hepàtica 2.- Derivació precoç a un centre de 3er nivell amb programa de Tx hepàtic: Pot reduïr taxa de Tx / millorar pronòstic 3.- Bona història clínica / estudi etiològic 4.- Indicació precoç del Tx Hepàtic en aquells pacients de mal pronòstic 5.- Tots els criteris de Tx són imperfectes (Baixes S/E) 6.- Bons resultats del Tx en l IAH malgrat empitjorament de l edat D / R 7.- Importància del matching D: les característiques D impacten en el pronòstic