Implantes oseointegrados como anclaje ortodóncico y pilares para la prótesis definitiva

Transcripción

1 Desarrollo de los trabajos que compartieron el Premio al (V Reunión SEPA Joven, en Sevilla, Implantes oseointegrados como anclaje ortodóncico y pilares para la prótesis definitiva 122 MAXILLARIS, diciembre 2009

2 Mejor Póster Clínico SEPA Joven-MAXILLARIS los días 15 y 16 de mayo de 2009) Dra. Rocío Santos García AUTORES Dra. Rocío Santos García. Odontóloga. Alumna del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. rsantos_82@hotmail.com Dra. Elena Martín Beringola. Odontóloga. Alumna del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Dra. Carmen Bernal Ortega. Odontóloga. Máster en Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Dr. Alejandro Iglesias Linares. Odontólogo. Especialista en ortodoncia. Dr. Mariano Herrero Climent. Médico estomatólogo. Director del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Dr. Pedro Bullón Fernández. Médico estomatólogo. Director del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Dr. José Vicente Ríos Santos. Médico estomatólogo. Director del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Introducción En pacientes parcialmente desdentados, en los que el anclaje disponible en dientes naturales no sea adecuado para realizar el movimiento dentario deseado, puede ser necesario un abordaje multidisciplinar. Al planificar el tratamiento de este tipo de pacientes, el ortodoncista, el cirujano y el odontólogo restaurador deben colaborar y planificar el tratamiento de forma precisa, para que los implantes no sólo presenten la posición adecuada para el ortodoncista sino que, además, mantengan una posición correcta para la adecuada restauración de la dentición del paciente una vez concluido el tratamiento ortodóncico 1, 2. Se presenta una técnica que consiste en la colocación del implante, previo o durante la ortodoncia, primero utilizándolo como anclaje ortodóncico y posteriormente como soporte restaurador. Todo ello con el fin de proporcionar una solución costo-efectiva más apropiada. Según la tercera ley de movimiento de Newton, toda acción tiene siempre una reacción igual y opuesta. Durante el tratamiento ortodóncico, el movimiento planificado de un diente o grupo de dientes causa un movimiento recíproco en los dientes usados como anclaje. Por tanto, el control del anclaje es fundamental para un tratamiento ortodóncico y ortopédico exitoso. Los implantes dentales, debido a su estabilidad en el hueso, pueden usarse como unidades ideales de anclaje 3 ya que suponen un anclaje estable y eficiente para el movimiento dentario, de tal manera que permiten: movimientos hacia el implante, o bien alejándose de éste, así como movimientos de intrusión o extrusión dentaria 4. El concepto del uso de implantes como anclaje ortodóncico no es nuevo; se han publicado muchos artículos en los últimos 50 años 5,6. En 1991, Higuchi y Slack 7 reportaron el primer estudio prospectivo, en el que fueron utilizadas fijaciones oseointegradas como anclaje intraoral ortodóncico. El uso de dichas fijaciones requiere la fabricación de una prótesis para usarla como conexión entre la aparatología ortodóncica y el implante; sin embargo, la información referente al tratamiento protésico es menor que el referente al uso de implantes como anclaje 3. Para alcanzar resultados aceptables, los implantes se deben colocar en el lugar óptimo para permitir la corrección de la maloclusión y el reemplazo de los dientes ausentes. Es esencial conocer la posición de los dientes tras el tratamiento ortodóncico para determinar así la localización y orientación de los implantes. Esto requiere la confección de un modelo de redisposición ortodóncico de los dientes naturales existentes y encerado diagnóstico de los dientes ausentes a ser reemplazados. Tras la cirugía, se confeccionan restauraciones provisionales sobre los implantes para facilitar el tratamiento ortodóncico. El objetivo del presente artículo es describir el uso de implantes oseointegrados como anclaje ortodóncico y, posteriormente, el empleo de los mismos como portadores de las prótesis definitivas. Para ello se presenta un caso clínico. Material y métodos Se presenta un caso clínico de anclaje ortodóncico mediante implantes unitarios para alinear el sector anteroinferior en una mujer de 20 años. En el estudio inicial se observan ausencias dentarias múltiples y maloclusión de clase II canina con apiñamiento (fig. 1). Uno de los objetivos primordiales para el tratamiento de la paciente era alinear el sector anteroinferior durante el tratamiento ortodóncico; sin embargo, esto hubiera sido difícil MAXILLARIS, diciembre

3 sin el uso de implantes como anclaje, ya que sólo presentaba dos molares mandibulares remanentes. Se realizó un set-up para calcular la posición final de los dientes y la posición adecuada de los implantes antes de comenzar el tratamiento ortodóncico de la arcada inferior. Para ello se obtuvieron modelos duplicados, a partir de los modelos originales, con protuberancias o huecos para el proceso de transferencia. Tras el encerado diagnóstico de los dientes a ser reemplazados, se marcaron las líneas de referencia para determinar los cambios mesiodistales. A continuación, se tomaron registros de silicona de los dientes ausentes encerados y de las áreas de referencia de los modelos y se transfirió la posición de cada implante al modelo duplicado original. Sobre dicho modelo se fabricó una plantilla transparente para transferir la localización de los implantes, que se perforó en las localizaciones donde iban a ir los implantes. Sobre los modelos originales con la transferencia posicional de los implantes, se colocó la llave de silicona para recortar los dientes ausentes previamente encerados (fig. 2). Se tomaron impresiones a los modelos originales duplicados con los dientes encerados y sobre ello se confeccionó una férula quirúrgica sobre dicho set-up. Posteriormente, se colocaron dos implantes SP 4,1 RN 10 mm (Straumann ) en posición de 36 y 46 (fig. 3). Tras el período de oseointegración, se colocaron coronas provisionales de acrílico atornilladas sobre pilares Synocta y pilares calcinables para facilitar la colocación de los brackets. Posteriormente, se utilizaron los implantes como anclaje ortodóncico, sometiéndolos a fuerzas mediante resortes de tracción para crear una retracción intraarco y alinear el sector anteroinferior (fig. 4). Tras la remoción de los aditamentos ortodóncicos, los implantes serán usados como pilares para las prótesis definitivas, esperando al menos seis meses tras el tratamiento ortodóncico para asegurar una situación estable. Fig. 1. Estudio inicial. 124 MAXILLARIS, diciembre 2009

4 Fig. 2. Fase diagnóstica set-up. 126 MAXILLARIS, diciembre 2009

5 Fig. 3. Fase quirúrgica y toma de impresión. Discusión La localización de los implantes previa al tratamiento ortodóncico puede ser confusa. En tales circunstancias, el resultado final debe ser predeterminado para colocar el implante en la posición adecuada y para colocar una prótesis del tamaño correcto. Dicha posición precisa del implante y requiere la construcción de un set-up diagnóstico 1. Son necesarios múltiples factores para asegurar el éxito cuando se emplean implantes como anclaje para mover dientes adyacentes. Lo más importante es la planificación del caso. Para llevar a cabo un tratamiento multidisciplinar en pacientes desdentados parciales es necesaria una buena comunicación entre todos los miembros del equipo. Mediante una correcta determinación de la posición del implante previa al tratamiento ortodóncico, éste se podría usar como anclaje para el movimiento dentario, y también como pilar para la prótesis definitiva tras la finalización del tratamiento ortodóncico. Otro paso crucial es determinar el momento correcto para colocar el implante. En la mayoría de los casos el implante se coloca antes de iniciar el tratamiento ortodóncico, aunque en otras ocasiones se coloca una vez comenzado el mismo. En estos pacientes, es mejor comenzar la ortodoncia, alinear los dientes y posteriormente realizar un set-up 4. Otra cuestión importante es la edad del paciente. En estudios previos de experimentación animal se ha demostrado que los implantes no erupcionan, por lo que existirá una discrepancia vertical entre los implantes y los dientes naturales si el paciente está aún en crecimiento. En general, chicas mayores de 14 años y chicos mayores de 19 años han completado el crecimiento facial MAXILLARIS, diciembre 2009

6 Fig. 4. Caso final. Conclusión En este artículo se muestra la secuencia completa de las diferentes etapas y el resultado de un caso clínico en el que se emplearon implantes unitarios en la zona posterior mandibular con una doble finalidad: servir como anclaje para el tratamiento ortodóncico y, además, como pilares para las prótesis provisionales. Se ha descrito el momento, la secuencia y el método para establecer una adecuada localización de los implantes. La necesidad de un set-up diagnóstico para predecir la localización de los implantes se ha enfatizado. El factor más importante de todo el proceso es la comunicación interdisciplinar y la planificación del tratamiento. Bibliografía 1. Smalley WM. Procedimientos clínicos y de laboratorio para el anclaje con implantes en denticiones parcialmente edéntulas. En: Higuchi KW: Aplicaciones ortodónticas en implantes oseointegrados. Caracas-Venezuela, Amolca 2002: Spear FM, Mathews DM, Kokich VG. Interdisciplinary management of single-tooth implants. Semin Orthod 1997 Mar; 3(1): Goodacre CJ, Brown DT, Roberts WE, Jeiroudi MT. Prosthodontic considerations when using implants for orthodontic anchorage. J Prosthet Dent 1997 Feb; 77(2): Kokich VG. Managing complex orthodontic problems: the use of implants for anchorage. Semin Orthod 1996 Jun; 2(2): Gainsforth BL, Higley LB. A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone. Am J Orthod Oral Surg 1945; 31: Sherman AJ. Bone reaction to orthodontic forces on vitreous carbon dental implants. Am J Orthod 1978; 74: Higuchi KW, Slack JM. The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement. Int J Oral Maxillofac Implants 1991; 6(3): Ödman J, Gróndahl K, Lekholm U, et al. The effect of osseointegrated implants on the dentoalveolar development. A clinical and radiographic study in growing pigs. Eur J Orthod 1991; 13: MAXILLARIS, diciembre 2009

7 Tratamiento multidisciplinar en un paciente con periodontitis crónica generalizada 134 MAXILLARIS, diciembre 2009

8 Dra. Cristina Carral Freire AUTORES Dra. Cristina Carral Freire. Licenciada en Odontología en la USC (Universidad de Santiago de Compostela). Máster de Odontología Práctica Diaria. Máster de Periodoncia de la USC. Dra. Gema López Arias. Licenciada en Odontología en la USC. Máster de Odontología Práctica Diaria. Dra. Elena Álvarez Rodríguez. Licenciada en Odontología en la USC. Alumna del Máster de Periodoncia ACTA (Universidad de Amsterdam). Dra. Olalla Argibay Lorenzo. Licenciada en Odontología en la USC. Alumna del Máster en Periodoncia de la USC. Dr. Juan Blanco Carrión. Máster en Periodoncica por la UCM (Universidad Complutense de Madrid). Profesor titular de Periodoncia en la USC (Universidad de Santiago de Compostela). Presidente de la SEPA (Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración). Dr. Antonio Liñares González. Licenciado en Odontología en la USC Board Europeo en Periodoncia. Máster en Periodoncia en el Eastman. Introducción La peridontitis es una enfermedad inflamatoria de etiología multifactorial, en la que intervienen bacterias oportunistas asociadas a un biofilm, que se forma sobre las superficies de los dientes. El inicio, la progresión y las características clínicas de la lesión están determinados por la especificidad bacteriana y la susceptibilidad del individuo a la enfermedad. En el simposio internacional organizado por la American Academy of Periodontology de 1999, se clasifican las enfermedades periodontales en: Periodontitis crónica, Periodontitis agresiva, Formas de peridontitis en enfermedades sistémicas y Formas necrosantes de enfermedades periodontales. La Periodontitis crónica es la forma más habitual de presentación de las periodontitis. Suele ser una forma de periodontitis de progresión lenta, que en cualquiera de sus estadios puede experimentar una exacerbación aguda, con la consiguiente pérdida de inserción. La Periodontitis crónica se clasifica como localizada cuando menos de un 30% de los sitios están afectados y generalizada cuando supera este nivel. A su vez se puede clasificar según la extensión y la severidad de la destrucción periodontal que se observa clínica y radiográficamente. La planificación del tratamiento de un paciente con periodontitis debe incluir una fase sistémica, una fase inicial causal, medidas correctoras y terapia de mantenimiento, con el fin de frenar la progresión de la enfermedad y conseguir una función y una estética individuales satisfactorias prolongadas en el tiempo. Para ello, es imprescindible la interrelación de la periodoncia con las diferentes disciplinas odontológicas. El caso que se presenta corresponde a una paciente con Periodontitis crónica generalizada severa, cuyo plan de tratamiento integra la periodoncia con su entorno multidisciplinar. Desarrollo. Presentación del caso clínico Anamnesis: Paciente mujer, de 50 años de edad. No presenta historia médica de interés ni alergias conocidas. Es fumadora de una cajetilla de cigarrillos al día desde hace 33 años. Motivo de la consulta: Abscesos de repetición, por los que ha perdido las muelas del tercer sextante. Sangrado de encías, movilidad dentaria y halitosis. Estética. MAXILLARIS, diciembre

9 Fotografías intraorales en la primera visita. Examen inicial En la exploración intraoral se observa una inflamación generalizada de la encía, por lo que se procede a realizar el estudio del estado periodontal, en el que se evalúa la profundidad de bolsa, el nivel de inserción, las lesiones de furca y la movilidad dentaria. Serie periapical. 136 MAXILLARIS, diciembre 2009

10 Se valora el nivel de hueso alveolar mediante el estudio radiográfico, que incluye la serie periapical, y el estado de higiene bucal mediante índices de placa e índices gingivales. Los resultados del estudio periodontal indican que un 53% de los sitios presentan profundidades de bolsa mayor o igual a 4 mm, existen lesiones de furca en 17, 47 y molares del cuarto sextante y movilidad aumentada en dientes anteriores maxilares y mandibulares y 17 y 24. Además, la serie periapical revela abscesos periodontales en 11 y 41, una restauración sobrecontorneada en 24 (con el fin de corregir el problema estético causado por la ausencia del 23, pero factor retenedor de placa) y una endodoncia incompleta en el 36, en la que se observan dos instrumentos rotos en la raíz mesial. Con todos estos datos, se diagnostica una Periodontitis crónica generalizada severa, se valora el pronóstico individual de cada diente y se planifica la fase inicial (causal) del tratamiento. Plan de tratamiento inicial En la fase inicial del tratamiento periodontal se instruye a la paciente en cuanto a normas de higiene oral y hábitos saludables, y se procede al tratamiento periodontal no quirúrgico. Se exodoncian los dientes con pronóstico imposible: el 17, pues presenta una pérdida de inserción cercana al ápice, y el 11 y el 41, pues presentan abscesos periodontales de repetición. Se planifica la exodoncia estratégica del 37 y del 47, porque no poseen antagonistas y se pretende crear una oclusión estable con un arco dental corto. Se hará endodoncia del 24, del 25 y del 36 y una prótesis provisional inmediata del 13 al 25. Imagen inicial. Vistas palatina y vestibular de la nueva prótesis provisional inmediata tres semanas después de la exodoncia del 11. Véase el colapso del reborde alveolar. 138 MAXILLARIS, diciembre 2009

11 Reevaluación En la reevaluación se observa que el número de sitios con profundidad de bolsa 4mm ha disminuido en un 40% y que existe una deformidad del reborde alveolar en el póntico del 11 que compromete la estética en el sector anterior, por lo que se planifica la etapa correctora del tratamiento periodontal. Terapia correctora En la etapa correctora, se procede al tratamiento de bolsas residuales mayores de 6 mm con cirugía periodontal. Se realiza un colgajo de reposición apical en el primer sextante. Posteriormente, se exodoncia el 22 con técnica de preservación de alveolo, con Bio-Oss /Bio-Gide, para prevenir el colapso y preservar la estética, y se realiza una nueva prótesis provisional. Es necesario realizar una cirugía plástica periodontal para el aumento de las dimensiones vertical y horizontal del reborde alveolar del 12 y el 11, descrita por Seibert y Louis en 1996 mediante injertos superpuestos e interpuestos (inlay-onlay). Se realiza un nuevo provisional con pónticos ovoides en el 12, el 11 y el 22 para favorecer el festoneado de los tejidos blandos y se coloca la prótesis definitiva después de la maduración de los tejidos. Imagen del preoperatorio. Imagen de la sutura después de la cirugía periodontal. Imagen seis semanas después de la cirugía. 140 MAXILLARIS, diciembre 2009

12 Exodoncia cuidadosa del 22. Medición del alveolo. Técnica de preservación de alveolo con Bio-Oss/Bio Gide. Sutura con puntos simples y colchonero. Nuevo provisional. 142 MAXILLARIS, diciembre 2009

13 Imagen preoperatoria. Zona retromolar dadora del injerto. Injerto. Zona receptora del injerto. Cicatrización a las seis semanas del injerto inlay-onlay en la zona e injerto inlay en MAXILLARIS, diciembre 2009

14 Sutura y adaptación de la prótesis provisional. Imagen a los seis meses. Nueva prótesis provisional con pónticos ovoides. Prótesis definitiva. MAXILLARIS, diciembre

15 Examen final y conclusiones En el examen final se observa que se ha conseguido frenar la progresión de la enfermedad y la paciente es periodontalmente estable. Además, se han alcanzado niveles de función y estética satisfactorios, para lo que ha sido imprescindible la interrelación de la periodoncia con otras disciplinas odontológicas. No obstante, se incluye a la paciente en un programa de mantenimiento, al tratarse de un paciente de alto riesgo. La revisión sistemática realizada por Pjtursson y cols. en 2004 señala que solamente un 63% de las prótesis parciales fijas (PPF) con cantilever tienen éxito más allá de 10 años. Así, el estudio de Karlsson de 1989 concluye que el fracaso es mayor en PPF con cantilever en dientes endodonciados. Una alternativa terapéutica a la planificación del tratamiento que en este trabajo se presenta es la rehabilitación mediante prótesis fija implantosoportada, pero se ha preferido realizar un tratamiento multidisciplinar, con el fin de obtener un resultado final óptimo, en cuanto a salud, función y estética, aprovechando todos los recursos que la biología ofrece. Serie periapical. Bibliografía 1. Araújo M, Linder E, Wennstrom J, Lindhe J. The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: an experimental study in the dog. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008; 28: Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, Hill M, Drisko C, Bohra AA, Scheetz JP. Ridge preservation with freezedried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans. J Periodontol 2003; 74: Nyman S, Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol 1979; 50: Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partia dentures (PFDs) after an observation period of at least 5 years. Cantilever or extension PFDs. Clin Oral Impl. Res. 2004; 15: Seibert JS, Louis JV. Soft tissue ridge augmentation utilizing a combination onlay-interpositional graft procedure: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1996; 16: MAXILLARIS, diciembre 2009