CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Transcripción

1 CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS CRISIS HIPERTENSIVAS Dr. Rafael Carrió Esteve SUH. Hospital de la Ribera 01-Octubre-2018

2 Introducción Es un tema poco atractivo y con poca mención en las guías nacionales e internacionales. Guía conjunta de las sociedades europeas de hipertensión y cardiología le dedica menos de una página. Poco abordada la semiología, tratamiento y pronóstico. Nivel de evidencia de las guías es escaso.

3 Introducción HTA suele ser un proceso crónico y asintomático Afecta al 25 % de la Población adulta 3 CH por cada 1000 hab/año 1,45% de las Urgencias en Hospitales 27% son Emergencias Hipertensivas Por cada ptes 145 Crisis 40 serán Emergencias Hipertensivas

4 Introducción Una crisis hipertensiva (CH) se define como una elevación aguda de la presión arterial (PA) capaz de producir alteraciones funcionales o estructurales en los órganos diana :corazón,cerebro, riñón, retina y arterias. No hace referencia a la sintomatología acompañante, ni si afecta a pacientes con/sin diagnóstico previo de HTA. Depende: De la capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo en los órganos diana De la velocidad de instauración con la que se produce dicha elevación tensional (horas, días,semanas) De las cifras absolutas de PA

5 Introducción Una cifra aislada de PA por si sola no define un cuadro de Crisis Hipertensiva La gravedad de la situación no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser Lo importante es la.. CLÍNICA PA: 190/110 mmhg No es lo mismo un pte con HTA crónica Cólico Renal Confusional Dolor precordial

6 Introducción Cifras? Existe punto de corte?

7 Introducción 2018

8 CRISIS HIPERTENSIVAS

9 Clasificación de las CH Urgencia Hipertensiva Emergencia Hipertensiva Pseudocrisis Hipertensiva

10 Clasificación CH CRISIS HIPERTENSIVAS CRISIS HIPERTENSIVA >180/120 mmhg URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA Sin afectación de órganos diana No supone riesgo vital inmediato Síntomas inespecíficos (raramente asintomáticas) Con afectación de órganos diana Cardiaco, Cerebral, Renal Riesgo vital que requiere actuación inmediata TTO: IV TTO: V.O Pseudocrisis

11 Fisiopatología Sistemas implicados SRAA Equilibrio endotelio Oxido nítrico Sustancias VD-VC SNS RV periféricas VD arterial y arteriolar en fx de la PA Aparece la Isquemia Cerebro, Riñón, Corazón y Retina

12 Manejo General en el SUH Confirmar que se trata de una verdadera crisis. Importante diferenciar de PSEUDOCRISIS Discriminación correcta entre URGENCIA y EMERGENCIA hipertensiva

13 Manejo General en el SUH Toma de PA ambos brazos ( Manguito obesos) En ambiente tranquilo ( 10 ) Toma de FC simultánea Anamnesis HTA previa, medicación HTA, cifras habituales de HTA. Otra medicación (AINES, Corticoides, descongestivos nasales ) Exploración Física Orientado a detectar LOD Pulsos periféricos, Crepitantes, Focalidad neurológica, Angina, Cefalea + disminución del nivel de conciencia Enfermedades asociadas Embarazo Fondo de OJO

14 Manejo General en el SUH Retinopatia Grado III y IV EMERGENCIA HTA acelerada

15 Manejo General en el SUH Pruebas Complementarias Según sospecha etiológica puede ser necesariorealizar: Hemograma, Bioquimica básica Orina ECG, RX tórax TAC, Cardio, Coagulación EMERGENCIA

16 Manejo General en el SUH Una vez ya hemos visto al paciente. Qué hacemos con él? Cuáles son las estrategias de tratamiento?

17 Pseudocrisis Hipertensiva Prevalencia % (H); 77-91% (PH) No ocasionan lesiones Elevaciones reactivas y transitorias de PA que aparecen secundariamente a situaciones y patologías concretas. ( SNS) Dolor Vértigo periférico RAO Traumatismos Hipoxemia Estrés Defectos en la técnica de medición HTA aislada ( bata blanca) Pacientes con HTA crónica no controlada. ( Rutinaria) Cómo se trata???????????? Se trata la enfermedad o situación de base

18 Pseudocrisis Hipertensiva Tratamiento: Reposo en decúbito supino ( Luz, ruidos..) Mediciones cada min No precisa fármacos antihipertensivos BZD, ananlgésicos En pacientes no diagnosticados: MAPA

19 URGENCIA HIPERTENSIVA

20 Urgencia Hipertensiva No provoca daño sobre órgano diana o si lo provoca es leve o moderado No existe compromiso vital inmediato No precisa medicación iv No precisa asistencia hospitalaria Permite corrección de las cifras de TA en Horas-Días Sintomatología La mayoría de los pacientes están asintomáticos Mareos, cefalea, epistaxis, inestabilidad Desencadenantes Enfermedad cardiovascular conocida Pre y post operatorio Snd hiperadrenérgicos ( Abs alcohólica, cosnumo de drogas, ) Rebote tras supresión de antihipertensivos del tipo simpaticolíticos de acción central ( Metildopa, clonidina, moxonidina) y beta bloquenates. Crisis de pánico

21 Urgencia Hipertensiva Tratamiento: La estrategia de una reducción rápida de la PA, con la finalidad de normalizarla, tiene poco fundamento y puede ser contraproducente en las UH No está demostrado, en contra de la opinión popular, que dichas elevaciones tensionales agudas comporten un riesgo inmediato de precipitar algún evento CV. Es obvio que: si no existe un riesgo inminente de complicaciones CV agudas en las UH, el tratamiento agudo e intenso de dichas situaciones no puede comportar un beneficio en el pronóstico. La instauración de tratamiento antihipertensivo en las UH de pacientes sin diagnóstico previo de HTA puede confundir o interferir la actuación médica posterior UH no es una urgencia real, el objetivo es evitar la aparición de complicaciones CV años más tarde mediante un seguimiento, un control y un tratamiento adecuado del paciente.

22 Urgencia Hipertensiva Tratamiento: La mayoría se controlan con fármacos v.o No existe consenso sobre qué fármaco utilizar Captopril Un clásico. Evidencias escasas y de baja calidad. Uso basado en la experiencia:» 25 mg vo : Inicio a los min è 4-6 horas Nifedipino. s/l Puede provocar hipotensión sintomática, ictus isquémico, cambios del ST, isquemia miocárdica, IAM No existen ensayos clínicos probados para su uso Efecto cosmético más que beneficio para el paciente Un estudio si que habla de su beneficio cuando se administra v.o en el tratamiento de preeclamsia comparado con labetalol

23 Urgencia Hipertensiva Tratamiento: Pacientes con tto previo Aumentar la dosis del mismo Pacientes sin tto previo Iniciar el tratamiento por v.o Bloqueadores del eje R-A Diuréticos Antagonistas del calcio Betabloqueantes

24 Urgencia Hipertensiva Dosis de fármacos Bloqueadores del eje R-A Captopril 25 mg Enalapril mg Diuréticos Furosemida 40 mg Antagonistas del calcio Verapamilo retard mg Nicardipino mg Amlodipino 5-10 mg Nifedipino retard 30 mg Lacidipino 4 mg ( Vm más larga; 24 h) Betabloqueantes Atenolol 50 mg Bisoprolol 2,5-5 mg Carvedilol 12,5-25 mg Labetalol 200 mg v.o: inicio min. Hasta 12 horas No se recomienda la vía sublingual Parece razonable elegir fármacos de vida media larga.

25 Urgencia Hipertensiva Tratamiento: Síndromes hiperadrenérgicos: Antagonistas del calcio + BZD Contraindicados los betabloqueantes. Crisis de pánico BZD

26 Urgencia Hipertensiva Tratamiento: Cuánto descendemos la PA? Gradual en h Descenso en flujo de sangre a nivel :» Cerebral, coronario y rebasar la autoregulación produciendo isquemia.» Hipoperfusión de órganos vitales No ser agresivo. La gravedad no la marcan las cifras tensionales Descenso del 20-25% del valor inicial sin bajar de mmhg

27 Urgencia Hipertensiva Mantenemos al paciente en reposo durante 30 minutos (se llega a controlar hasta el 40% de las CH). 1/3 de los pacientes con cifras de PAD > 95 mmhg disminuyen su PAD sin tto durante su estancia en urgencias Si no se controla TTO farmacológico

28 Urgencia Hipertensiva En función de cifras tensionales Si PAD< 120 mmhg : no precisa tratamiento urgente. Si PAD > 120 mmhg: Iniciar fármaco y control > 2-6 horas El objetivo inicial debe ser la reducción del % del valor inicial de PA, No descendiéndola por debajo de 160 mmhg de PAS o 100 mmhg de PAD.

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30 Urgencia Hipertensiva No se recomienda Nifedipino S/L en ningún tipo de crisis HTA Mucha rapidez de acción Isquemia Captopril ( rápido y seguro) Inicio en min Se puede dar cualquier fármaco: Diuréticos B-bloqueantes, Calcio antagonistas, agonistas alfa 2, Ara II ( Losartan)

31 / ARAII Indicaciones de fármacos

32 Urgencia Hipertensiva Valorar remitir a consulta externa (UNIDAD HTA) Sospecha HTA secundaria HTA refractaria: paciente con HTA severa, no controlado con dosis plenas de fármacos (3, incluyendo diurético a dosis plenas) HTA de nuevo diagnostico en paciente joven (<50 años): valorar necesidad de tratamiento farmacológico o remitir de forma preferente con dieta. Criterio médico: prevalece como siempre por encima de los protocolos.

33 EMERGENCIA HIPERTENSIVA Daño sobre órgano diana

34 Emergencia Hipertensiva Elevaciones agudas, importantes y mantenidas de la PA que se acompañan de alteraciones estructurales y funcionales graves de los órganos diana con compromiso vital para el paciente.

35 Objetivo de Tratamiento: Urgencia Hipertensiva Descenso rápido de la PA es prioritario sobre cualquier actitud diagnóstica, en un plazo máximo de min, hasta conseguir: Reducir PAD 20-25% en el plazo de minutos a 2 horas Estrategia y tratamiento en función de la situación clínica. Disección de aorta è Minutos ACV è Horas FÁRMACOS IV, de acción rápida, semivida corta, y fácil dosificación

36 Situaciones clínicas (EH). (I) Encefalopatía Hipertensiva: Clínica: Cefalea intensa, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, síndrome confusional, convulsiones y alteración del nivel de conciencia. Diagnóstico de exclusión (ACV) Edema Cerebral Difuso Afectado Eje renina-angiotensina TTO: ( Reducir 10-20% en las primeras 24 h) IECA Labetalol y nicardipino. Nitroprusiato?

37 ACV Isquémico: Situaciones clínicas (EH). (II) La PA suele descender sola después de 90 min En general no se debe tratar la hipertensión La perfusión cerebral en las zonas de penumbra depende de la PA, por lo que su aumento probablemente sea una respuesta fisiológica refleja para mantener el flujo cerebral Tratamiento : Reducir % en las primeras 24 h. PAS > 220 mmhg o una PAD > 120 mmhg o PAM > 140 mmhg. Un estudio reciente se ha demostrado un efecto beneficioso con tratamiento (candesartan) a partir de 200/110 mmhg. Preferible V.O ( IECA o ARA II) TTO IV Labetalol, o bien urapidil o nicardipino. Si la PAD >140 mmhg, se utilizará nitroprusiato Candidatos a trombólisis, Si PAS>185 mmhg o la PAD > 110 mmhg, con labetalol, antes de iniciar dicha terapia.

38 ACV Hemorrágico. Situaciones clínicas (EH). (III) Riesgo beneficio ( Riesgo de sangrado/perfusión) La perfusión cerebral depende de (PIC/PAM) Intracerebral Trataremos si: PAS >180 mmhg y PAD 105 mmhg ( PAM> mmhg), Objetivo de mantenerla entre mmhg para evitar un mayor sangrado en la zona de la lesión y no provocar isquemia ( estudio) Fármacos Labetalol Nitroprusiato (en PA superior a 230/140 mmhg), y nicardipino Subaracnoidea ( No hay pauta) Debemos tratar al paciente si existe hipertensión severa con labetalol Nimodipino para evitar vasoespasmo.

39 Situaciones clínicas (EH). (IV) Disección aórtica Objetivo: Reducir la PAS ( < 120 mmhg) y la contractilidad miocárdica, con el fin de disminuir la amplitud del pulso y la velocidad máxima de ascenso de la presión. Descenso de la PA en 5-10 minutos y el control de la misma en 30 minutos como máximo. TTO: Vasodilatador arterial + Labetalol.

40 Situaciones clínicas (EH). (V) Edema agudo de pulmón Debe ser tratado lo antes posible. Fármacos: Nitroglicerina asociado a un diurético de asa, como furosemida.

41 Situaciones clínicas (EH). (VI) SCA Reducir la resistencia vascular sistémica y mejorar la perfusión coronaria. Disminuir el dolor y el estrés ( Morfina) Activación del eje RAA Disminuir demanda de O2 por el miocardio Bloquear sistema neuro-humoral Mantener la PAD en torno a 100 mmhg para no disminuir el flujo coronario. TTO: Nitroglicerina + B-bloqueante (labetalol?) + IECA ( Reducir 20% 1-3 h)

42 Situaciones clínicas (EH). (VII) Preeclamsia grave y Eclampsia Aparece a partir de la semana 20 en mujeres normotensas. Se considera EH Si TA > 170/110 mmhg Estabilizar y avisar a UCI TTO Bajar a PAS PAD Fármacos Labetalol / Hidralazina No Enalapril MSO4 ( para prevención) Evitar descensos bruscos por la perfusión utero-placentaria

43 Situaciones clínicas (EH). (VIII) Exceso de catecolaminas Se estimula el SNS è aumento de la PA Feocromocitoma, Consumo de cocaína, anftaminas, Interacciones ( Tiramina con IMAO) Tratamiento: Reducir 20% en 2-3 h Fentolamina Nicardipino Nitroprusiato

44 Situaciones clínicas (EH). (IX) Sangrado PostIQ La HTA grave postoperatoria puede empeorar el pronóstico, especialmente en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, torácica, neurológica o vascular. Parece producirse por una hiperestimulación del sistema nervioso simpático y suele darse en pacientes con mal control tensional preoperatorio. Se aconsejan agentes IV de acción corta, como urapidilo, esmolol, labetalol o nicardipino. Es importante el control del dolor y de la ansiedad postoperatorios.

45 HTA acelerada y maligna Situaciones clínicas (EH). (X) Sobreestimulación del eje RAA PAD>130 mmhg Se acompaña de retinopatía hipertensiva grado III o IV y normalmente de afectación grave de otros órganos diana (nefropatía, encefalopatía) por lesiones en las paredes arteriales Las lesiones vasculares que se producen provocan lesiones isquémicas afectando a diferentes órganos, como cerebro, corazón, páncreas, intestino y riñon (65%). La anemia hemolítica microangiopática es una complicación posible como consecuencia del daño endotelial generalizado Objetivo: Disminur 25 % la PAD inicial ( mmhg) Fármaco de elección: Labetalol

46 Fármacos en Urgencias Fármaco Forma IV Inicio Duración Preparación y dosis Labetalol Perfusión/Bolo h Bolo=1/2 amp en 1 min // Perf= 2 amp en 200 ml de SG5% 60 ml/h Nitroprusiato Perfusión 1 min amp(50 mg/5ml) en 500 de SG5% 21 ml/h Nicardipino Perfusión 5-10 min ½-4 h 2 amp ( 5mg/5ml) en 100 de SF a pasar en 1h NTG Perfusión 1-2 min 3-5 min 1 amp (50 mg) en 250 de SG5% 5-10 ml/h Hidralacina Bolo min 3-6 h 1 amp ( 20 mg/1 ml) 5-10 mg cada 5-15 min Urapidilo Bolo / Perfusión 2-3 min 4-6 h Bolo: 12,5-25mg en 10 min// Perf = 5 amp en 250 de SF ; 0,2-2 mg/min (10-30 ml/h)

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48 Bibliografía 1) Pérez E, Juárez S, Laguna P y Grupo de estudio SUHCRIHTA. Crisis hipertensivas en los servicios de urgencias hospitalarios. Estudio SUHCRIHTA. Emergencias. 2001;13: ) Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. Hipertensión. 2005;22: ) Hypertension, hypertensive crisis, and hypertensive emergency: approaches to emergency department care Elisenda gómez angelats, ernesto bragulat BAUR. Emergencias 2010; 22: ) Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda AC. Clinical Policy: Critical Issues in the evaluation and Management of Adult Patients with asymptomatic Hypertension in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2006;47: ) 2018 ESC/ESHGuidelines for themanagement of arterial hypertension. TheTask Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society ofhypertension 6) Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias, C. Albaladejo Blanco, J. Sobrino Martínez, S. Vázquez González; Hipertensión y Riesgo Vascular, Volume 31, Issue 4, 2014,

49 Muchas gracias!

50 Anexo

51

52 FÁRMACOS

53 Fármacos Urgencia Hipertensiva Labetalol (TRANDATE ) Bloqueante alfa-1 y beta no selectivo (1:7) Inicio 2-5 min, pico min, dura 2-4 h No efecto inotrópico negativo Disminuye Rp No disminuye flujo Cerebral, renal, Coronario ACV, SCA No pasa BHE Bolo 20 mg + Perfusión 1-2 mg/min

54 Fármacos Urgencia Hipertensiva Nirtroprusiato VD arterial y venoso Baja precarga y Postcarga Disminuye flujo cerebral No ACV Produce robo coronario No SCA Inicio 1 min, Vm 3-4 min Ajustar en IR o IH

55 Fármacos Urgencia Hipertensiva Nicardipino VD cerebral y coronario Reduce la isquemia cerebral y cardiaca Inicio 5-10 min, VM 6 h No pasa la BHE Urapidilo Alfa selectivo de acción dual Central y Periférico Sin taquicardia refleja Contraindicaciones Hipersensibilidad, estenosis del istmo de la aorta o shunt arteriovenoso (excepto en shunt diálisis inactiva hemodinámicamente). Insuficiencia hepática Precaución en I.R. moderada-grave.

56 EMERGENCIA Labetalol ( 100 mg/ 20 ml) ENCEFALOPATIA Cefalea Sdr Confusional Nauseas Vómitos Alt Nivel conc -5ml en bolo -2 amp en 200 SF ( 60 ml/h) Nicardipino ( 5 mg / 5ml) - 2 amp en 100 SF ( En 1h) ISQUÉMICO: Si PAS>200 o PAD> IECA o ARAII 2.- Labetalol si trombolisis 3.- Si PAD > 140 mmhg Nitroprusiato Si Trombolisis y >185/110 Labetalol ACV HEMORRAG: - Intra ( Si PAS>170) - SUBARAC: No Criterio 1.- Labetalol, Nicardipino ( Nitroprusiato si >230/140) 2.-SUB: Nimodipino DISECCION AORTICA -HTA de larga evolución -Edad 1.- Labetalol:+ Nitroprusiato Bajar en 5-10 min - Dolor torax interescapular ECLAMPSIA SI TA >170/ Labetalol o Nicardipino (UCI) 2.- No Enalapril 3.- MgSO4 previene convulsiones EAP Vasodilatadores 1.- NTG + Furosemida 2.-No Hidralazina ni B-bloqueantes CARDIOPATIA ISQUEMICA Si PAD > 100 mmhg Nitroglicerina + B-bloq + IECA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 1.-Labetalol, Nitroprusiato 2.- No IECAs