Post Midyear 2012 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Transcripción

1 Post Midyear 2012 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Jueves, 28 de febrero de 2013 Dra. CG Rodríguez González Servicio de Farmacia

2 Antimicrobial Stewardship Dirigidos a la mejora asistencial y calidad Cara acterística as clave Orien ntación y Estructura Organiza ación y compete ncias Multidisciplinares Apoyados por la institución Conocido y aceptado por los responsables clínicos del hospital Autofinanciados (en la práctica) Basados en la evidencia Objetivos específicos y monitorización de indicadores Infectólogo (coordinador/director) + farmacéutico clínico con formación específica en enfermedades infecciosas En colaboración/coordinación con: Microbiología Medicina Preventiva CIPA / CFT IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159 77

3 Antimicrobial Stewardship Estr rateg. inte ervenc. Auditoría prospectiva con intervención y feedback Restricción formulario - preautorización I RESTRICTIVA Educación II Otras estr rategias adicionale es Desarrollo de guidelines Incorporación de patrones de resistencia Educación y feedback Terapia secuencial Optimización de la dosificación Desescalamiento Hojas de solicitud estandarizadas Terapia de combinación II I I BII CII EDUCATIVA OPTIMIZADORA Rotación cíclica de antimicrobianos CII Laboratorio de Microbiología Tecnologías de la Información Evaluación de resultados IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159 77

5 Antimicrobial Stewardship II Otras estr rategias adicionale es Desarrollo de guidelines Nuevas estrategias en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile Nuevas estrategias en el tratamiento de las infecciones por gram negativos MR IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159 77

6 Infección por Clostridium difficile Fidaxomicina vs Vancomicina: Curación clínica al final del tratamiento Estudio 003: EE. UU., Canadá. Louie et al. N Engl J Med. 2011;364(5): Estudio 004: EE. UU., Canadá, Bélgica, Francia, Alemania, Italia, España, Suecia, Reino Unido. Cornely OA et al. Lancet Infect Dis Apr;12(4):281-9

7 Infección por Clostridium difficile Fidaxomicina vs Vancomicina: Recurrencia Estudio 003: EE. UU., Canadá. Louie et al. N Engl J Med. 2011;364(5): Estudio 004: EE. UU., Canadá, Bélgica, Francia, Alemania, Italia, España, Suecia, Reino Unido. Cornely OA et al. Lancet Infect Dis Apr;12(4):281-9

8 Infección por Clostridium difficile Fidaxomicina vs Vancomicina: Curación clínica sostenida (30 días) Estudio 003: EE. UU., Canadá. Louie et al. N Engl J Med. 2011;364(5): Estudio 004: EE. UU., Canadá, Bélgica, Francia, Alemania, Italia, España, Suecia, Reino Unido. Cornely OA et al. Lancet Infect Dis Apr;12(4):281-9

9 Infección por Clostridium difficile Fidaxomicina ha demostrado un favorable perfil de eficacia y seguridad Problema: Coste (España: /tto.) CEI IC95% (vs Vanco): Evitar 1 recurrencia: ( ) Curación global: ( ) Estrategia de tratamiento de acuerdo a gravedad de la infección y factores de riesgo

10 Antimicrobial Stewardship II Otras estr rategias adicionale es Desarrollo de guidelines Nuevas estrategias en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile Nuevas estrategias en el tratamiento de las infecciones por gram negativos MR IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159 77

11 Infecciones por gram negativos multir 18% BACVC 46% UTI relacionada con catéter 47% NAV 23-31% E. coli R a FQ 21-27% K. pneumoniae R a cefalosporinas de 3ª generación 4-11% K. pneumoniae R a carbapenemes 23-37% P. aeruginosa y A. baumannii R a carbapenemes

12 Infecciones por gram negativos multir Terapia empírica: combinada vs monoterapia? Chamot et al. AAC. 2003;47: Micek et al. AAC. 2005;49:

13 Infecciones por gram negativos multir Terapia empírica: La importancia de llegar a tiempo % Supervivencia si adm de un tto. efectivo en la 1ª h: 79,9% Disminución media de supervivencia por cada hora de retraso durante las 6 h siguientes: 7,6%. Kumar et al. Crit Care Med 2006;34: Schwaber et al. J Antimicrob Chemother 2007;60: Osih et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:839-44

14 Infecciones por gram negativos multir Tratamiento óptimo en infecciones por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPCs)? -R a carbapenemes: 8% en 2007 vs <1% en el año 2000 (CDC) -Redefinición de los puntos de corte para carbapenemes (Junio 2010) J Clin Microbiol. 2010; 48(8): Emerg Infect Dis. 2006;12(8): J Clin Microbiol. 2007;45(2): CLSI. 2010;M100-S20-U. Akova M et al. Clin Microbiol Infect May;18(5):439-48

15 Infecciones por gram negativos multir Tratamiento óptimo en infecciones por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPCs)? 57.8% 13.3% Análisis multivariante: la terapia combinada se asoció de forma independiente con la supervivencia (OR: 0,07 [IC 95%: 000,9-0,71], p=0,02) Qureshi ZA et al. Antimicrob Agents Chemother Apr;56(4):

16 Infecciones por gram negativos multir Tratamiento óptimo en infecciones por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPCs)? 54.3% 125 Bacteriemia por Kp-KPC Mortalidad global 30 días: 41.6% 34.1% Tumbarello M, et al.clin Infect Dis Oct;55(7):943-50

17 Infecciones por gram negativos multir El papel actual de la Colistina Actividad bactericida Conc-dependiente, EPA moderado a Conc. elevadas Capacidad bactericida reducida si inóculos altos Heterorresistencia en P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae: posible recrecimiento bacteriano posterior, incluso a Conc elevadas Administración como colistimetato de sodio (eliminación renal) Cp de colistina insuficientes con monoterapia si función renal normal y CMI > 1mcg/mL? Nefrotoxicidad dependiente de la dosis E h l l t í ti PK/PD IR l d l Ensayos en marcha para evaluar las características PK/PD en IR, papel de la terapia de combinación (sinergia con rifampicina, carbapenemes, AMG, tigeciclina) y la posibilidad de colistina nebulizada + iv en neumonía

18 Infecciones por gram negativos multir El papel actual de la Tigeciclina Actividad Enterobacteriaceae-BLEEs K. pneumoniae productora de carbapenemasa (KPCs) S. Maltophilia Acinetobacter baumannii MR Puntos de corte BLEEs: 72,3% vs 92,3% de S más bajos %S Klebsiella sp MR: 72,3% vs 91,2% EUCAST vs FDA Inconvenientes Conc. bajas en sangre y orina Penetración subóptima en pulmón Warning FDA 2011: aumento del riesgo de mortalidad Mortalidad ajustada: 4% vs 3% para los comparadores Mayor diferencia en NAVM (19,1% vs 12,3%) Riesgo de superinfecciones (aprox. 24%, mayor con P. aeruginosa (33%-58%)) Diagn Micro Infect Dis. 2010;67(2): Int J Antimicrob Agents. 2005;25(6): J Antimicrob Chemother. 2009;63(5): Clin Infect Dis. 2012;54(12): J Antimicrob Chemother. 2011;66(9): J Antimicrob Chemother. 2012;67(4):

20 Antimicrobial Stewardship es adicionale rategias a Otras estr Optimización de la dosificación Infusión extendida de betalactámicos IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159 77

21 Infusión extendida de betalactámicos Dosificación óptima de Piperacilina/Tazobactam: IC o IP T>CMI=50% Kim A. Pharmacotherapy. 2007; 27(11): Lodise TP et al. CID. 2007; 44(3):357-63

23 Antimicrobial Stewardship Laboratorio de Microbiología Problemática con los puntos de corte de sensibilidad a AF IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159 77

24 Problemática con los puntos de corte de sensibilidad a AF Fluconazol (antes: S </= 8) Otros azoles Candinas (antes: S </= 2)

26 Tecnologías de la Información Funcionalidades CDS Revisión F Analíticas de Laboratorio Interacciones F-F Interacciones F-Enfermedad Alergias Identificación precoz de RAM Monitorización del Antibiograma Análisis Coste-Efectividad Mal uso de Ab: cobertura, dosificación, duración excesiva / indicación no tratada, dosificación insuficiente Restricción de formulario Northwestern Memorial Hospital (Chicago) Patel J et al. Am J Health Syst Pharm. 2012;69(18):1543-4

27 Evaluación de resultados: consumo de antimicrobianos Unidades de medidas para el cálculo del consumo de antimicrobianos NHSN-AUR (National Healthcare Safety Network-Antibiotic Use and Resistance Module) Denominador (estandarizar a Nº Pacientes-día) Estratificación (UCIs, Unidades Médicas ) y evolución temporal Análisis conjunto con evolución de resistencias Wake Forest Hospital (880 camas): 0.8 Farmacéutico Médico especialistas en Enf. Infec. Gasto en antimicrobianos: 4,5 millones de dólares/año Ahorro anual durante los 11 años de intervención: dólares

29 PREGUNTA Existeentuhospitalunprogramadeoptimizaciónde uso de antimicrobianos en el que participe activamente un farmacéutico? A B Sí No

30 Antimicrobial Stewardship nuestra visión en España Objetivos e Indicadores Consumo Resistencia Calidad de la prescripción p y resultados clínicos Tipos de intervenciones Educativas Protocolos y guías Restrictivas Auditorías De ayuda a la prescripción Consultoría de expertos Tecn. de la Información Aportaciones de los laboratorios de Microbiología Seguimiento en UCIs Recomendaciones para su implementación Rodríguez-Baño J et al. Farm Hosp. 2012;36(1):33.e e30

31 Muchas gracias Dra. CG Rodríguez González Servicio de Farmacia