Tema 34. Micoplasmas y Ureaplasmas

Transcripción

1 Tema 34. Micoplasmas y Ureaplasmas Caso Clínico Niña de 7 años de edad es llevada a urgencias de un hospital por cuadro de fiebre y tos húmeda. Su hermano de 12 años ha tenido síntomas similares hace 2 semanas. El cuadro ha empeorado con fiebre alta y tos con expectoración blanquecina. No tiene otros antecedentes de importancia. La exploración física es normal así como los análisis de sangre. La radiografía de tórax revela infiltrados bilaterales intersticiales, con predominio en lóbulo medio izquierdo (Figura 1). El Gram de esputo no es específico. El cultivo de esputo en medio sólido de agar enriquecido con suero bovino revelo el crecimiento bacteriano. Figura 1. Radiografía de tórax con infiltrados en lóbulo medio izquierdo Pertenecen a la familia Mycoplasmataceae y están ampliamente distribuidos en la naturaleza como patógenos y comensales de animales y plantas. Las especies relacionadas con infecciones humanas: Micoplasma pneumoniae, Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. Son anaerobios facultativos excepto M. pneumoniae que es aerobio estricto. Morfología, crecimiento y fisiología bacterianas Los micoplasmas son de muy pequeño tamaño (entre 0,2 y 2 mµ. Su principal diferencia con el resto de bacterias es que carecen de pared celular, por este motivo no se tiñen con las tinciones bacteriológicas habituales. Presentan un gran pleomorfismo con la presencia de formas cocoides y bacilares de distintos tamaños. Los micoplasmas requieren para su crecimiento colesterol, el cual se adiciona a los medios de cultivo. Las diferentes especies utilizan distintos sustratos metabólicos, por lo que la adición de estos al medio de cultivo junto a un indicador de ph permite

2 diferenciarles; así, M pneumoniae utiliza la glucosa, M hominis, la arginina y U. urealyticum, la urea. En medio sólido se desarrollan típicas colonias en huevo frito invertido con un centro opaco a la luz, incrustado en el agar (Figura 2). Figura 2. Crecimiento de Micoplasma en medio sólido Patogenia Los micoplasmas se adhieren íntimamente a los epitelios de las vías respiratorias y urogenitales a través de una adhesina superficial y raramente invaden tejidos. Además de las citoadhesinas, hay que considerar como factores de patogenicidad diversas enzimas como ureasas y fosfatasas, así como algunos productos finales de su metabolismo con efecto citotóxico sobre las células eucariotas, especialmente el peróxido de hidrógeno por parte de M. pneumoniae. Epidemiología Las infecciones por M. pneumoniae ocurren a lo largo de todo el año, sin predominio estacional y con una distribución mundial, siendo sobre todo frecuentes entre los 5 y los 15 años de edad. En estas edades representa un 30-40% de las neumonías agudas. La infección se transmite por contacto directo de persona a persona, y su propagación se ve favorecida en el núcleo familiar y en colectividades cerradas, en las que pueden producirse brotes epidémicos. M. hominis y U. urealyticum se encuentran como colonizadores en el tracto genital entre el 15-45% de los varones y en el 75% de las mujeres sexualmente activas. La transmisión se realiza por contacto sexual.

3 Manifestaciones Clínicas 1. M. pneumoniae es un importante patógeno del tracto respiratorio superior, causando faringitis, laringitis y traqueitis leves e inespecíficas. El cuadro respiratorio más importante es el de neumonía (denominada atípica primaria), en el que, tras un período de incubación prolongado (2-3 semanas), comienza de manera insidiosa cursando con fiebre, cefalea y malestar general durante 2-4 días, instaurándose progresivamente una tos seca no productiva a la vez que se van acentuando los síntomas anteriores. La radiografía evidencia una neumonía intersticial, a veces alveolar y bilateral. Suele evolucionar favorablemente con tratamiento, de manera lenta, pero sin requerir generalmente hospitalización. 2. M. hominis. El principal cuadro clínico asociado a esta especie es la fiebre posparto o postaborto. También se ha asociado a enfermedad pélvica inflamatoria, cervicovaginitis y uretritis. 3. U. urealyticum. Representa una de las causas más frecuentes (hasta en el 40%) de uretritis no gonocóccica en el varón. También se ha asociado a prostatitis, cervicovaginitis, fiebre posparto, enfermedad pélvica inflamatoria y litiasis renal. Diagnóstico microbiológico 1. Diagnóstico directo: Las muestras a analizar en el caso de infecciones por M. pneumoniae son las secreciones respiratorias (esputo, frotis faríngeo, aspirado bronquial). En el caso de M. hominis y U. urealyticum, muestras genitales (uretrales, vaginales, cervicales). El examen microscópico no es útil en estos casos por la dificultad de tinción en estos microorganismos. El cultivo en agar para M. pneumoniae es limitado y existen medios especiales suplementados con suero, para aportar el colesterol necesario para la biosíntesis de su membrana. Para el cultivo en medio líquido existe el indicador de ph para la diferenciación de especies. También se puede realizar diagnóstico directo por detección antigénica o amplificación genómica (PCR). 2. Diagnóstico indirecto (serológico). La reacciones serológicas más utilizada son la fijación de complemento (FC) y el ELISA. Para el diagnóstico sexológico se precisa definir un aseroconversión conel aumento de título de cuatro veces en dos muestras de suero separadas por 3-4 semanas. En la actualidad se puede realizar detección de IgM específica que permite un diagnóstico precoz.

4 Tratamiento Los antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana (penicilinas, cefalosporinas) no son eficaces frente a los micoplasmas. Para M. pneumoniae están indicados los macrólidos, las tetraciclinas y las fluroquinolonas, siendo un macrólido el tratamiento de primera elección. Las tetraciclinas son el tratamiento de elección en las infecciones por M. hominis y U. urealyticum. Los macrólidos son efectivos sobre U. urealyticum, no frente a M. hominis. Figura 1. Tomada de Figura 2. Tomada de

5 Rickettsias Caso Clínico Paciente de 35 años veterinario es llevado a urgencias por un cuadro de inicio insidioso de fiebre de 40.5 c, cefalea y mialgias generalizadas, la fiebre es remitente durante 10 días. No presenta antecedentes de importancia. Al examen físico se encuentra un paciente febril, con exantema maculopapular eritematoso de forma generalizado y en la pierna izquierda presenta una mácula hiperpigmentada tipo mancha negra, sin otros hallazgos. Los medios diagnósticos no evidencian patología. Se toman muestras para serología que muestran una elevación de anticuerpos específicos. Figura 1. Escara negra Mancha negra Las ricketsias forman parte de la familia Rickettsiaceae, son pequeños cocobacilos pleomórficos de 0,3-1,5 um, gramnegativos, parásitos intracelulares obligados. Las ricketsias causan diversos procesos infecciosos en el hombre, generalmente a partir de reservorios animales y son transmitidas por artrópodos vectores. Las ricketsias que producen infecciones humanas pertenecen a los géneros Rickettsia, Coxiella y Ehrlichia. Las especies más importantes y los procesos que ocasionan, agrupados por sus características clínicas, están indicados en la Tabla 1.

6 Microoganismo Enfermedad Grupo de las fiebres manchadas R. conorii R. rickettsii R. akari R. australis R. sibirica R. prowasekii R. typhi R. tsutsugamushi Fiebre botonosa mediterránea Fiebre manchada de las montañas rocosas Viruela rickettsiósica Fiebre de Queensland Rickettsiosis del norte de Asia Grupo de las fiebres tíficas Tifus exantemático epidémico Tifus exantemático endémico Tifus de las malezas Otras rickettsiosis Coxiella burnetii Fiebre Q E. senetsu y chaffeensis Ehrlichiosis Tabla 1. Especies de Rickettsias más importantes y enfermedad que producen Morfología, crecimiento y fisiologías bacterianas Las ricketsias presentan una estructura típica de bacteria gramnegativa. No se tiñen con el método de Gram y no crecen en medios ordinarios, sólo en cultivos celulares. Las ricketsias poseen capacidad de síntesis de proteínas y fuentes propias de energía. Su parasitismo obligado se debe a la necesidad de cofactores y sustancias exógenas que toman del contenido celular. Fuera de la célula huésped la mayoría de las ricketsias pierden rápidamente la capacidad infecciosa. Excepto el género Coxiella, que conserva su poder infeccioso durante meses o años.

7 Patogenia Los patógenos del género Rickettsia tienen un tropismo específico por las células epiteliales de los capilares, lo cual desencadena una vasculitis que afecta principalmente a piel, cerebro y miocardio. C. burnetii en el hombre penetra generalmente por inhalación, prolifera en el tracto respiratorio y difunde al resto del organismo por vía sanguínea. Los microorganismos del género Ehrlichia infectan células fagocitarias, macrófagos y granulocitos y presentan una difusión multiorgánica que afecta especialmente al hígado, bazo, médula ósea, pulmón y ganglios linfáticos. Epidemiología Las infecciones por ricketsias presentan una distribución geográfica muy variable. Algunas ricketsiosis son de observación mundial o de amplia difusión, mientras otras se observan en zonas geográficas limitadas. En España son endémicas las infecciones por R. conorii (fiebre botonosa mediterránea) y C. burnetii (Fiebre Q). Las ricketsiosis pertenecen al grupo de enfermedades denominadas zoonosis, es decir, procesos infecciosos de origen animal que afectan incidentalmente al hombre. Los reservorios animales en las distintas ricketsiosis pueden ser muy variados: perros (R. conorii, R. rickettsii, ehrlichiosis), ratas (R. typhi, R. akari), roedores salvajes (R. conorii, R. rickettsii, R. australis, R. tsutsugamushi, C. burnetii), ganado vacuno, ovino y caprino (C. burnetii, ehrlichiosis). Las ricketsiosis se transmiten habitualmente al hombre mediante artrópodos vectores a partir de los reservorios animales excepto el tifus exantemático epidémico cuyo único reservorio es el hombre enfermo. Una excepción importante es la transmisión de C. burnetii al hombre, que se produce generalmente en forma directa por inhalación a partir de productos contaminados con secreciones de animales infectados. Los vectores que intervienen en la transmisión de las ricketsiosis pueden ser de diversos tipos: piojos (R. prowasekii), pulgas (R. Typhi), garrapatas y ácaros (fiebres manchadas, fiebre de las malezas, fiebre Q, ehrlichiosis).

8 Manifestaciones Clínicas Fiebres Manchadas. Reciben esta denominación por ser las manifestaciones exantemáticas la sintomatología predominante. Fiebre Botonosa Mediterránea Es producida por R. conorii y transmitida principalmente por la garrapata del perro. Presenta un cuadro clínico agudo de comienzo brusco con fiebre alta, cefalea, fotofobia, mialgias y malestar general. A los 3-5 días aparece un exantema maculopapular que afecta el tronco y las extremidades. Es típica la escara de color oscuro (mancha negra o tache noire) que se forma en el lugar de la picadura. Habitualmente la evolución es favorable. Otras fiebres manchadas. La fiebre manchada de las Montañas Rocosas, producida por R. rickettsii, endémica en varias regiones del continente americano, es comparable a la fiebre Botonosa Mediterránea, pero, generalmente con una mayor gravedad en su clínica y evolución. Otras fiebres manchadas tienen también cuadros semejantes, pero por los general una clínica y evolución menos grave. Fiebres Tíficas El nombre de fiebres tíficas hace referencia al predominio de los signos de afectación cerebral. Tifus exantemático epidémico. Producido por R. prowazekii y transmitido por el piojo humano, comienza con fiebre alta, escalofríos cefaleas, artromialgias y afectación general. A los 4-7 días aparece un exantema maculopapular y al mismo tiempo aparecen signos de afectación cerebral (estupor, somnolencia). Es frecuente también la afectación renal y cardiaca. En ausencia de tratamiento, la letalidad depende de la edad, pudiendo alcanzar hasta un 50% en individuos de más de 50 años. Tifus exantemático endémico Está producido por R. typhi, que infecta de forma natural a la rata urbana. El cuadro clínico es semejante al del tifus epidémico, pero por lo general más benigno, con evolución favorable incluso sin tratamiento.

9 Tifus de las malezas Es producido por R. tsutsugamushi y transmitida por ácaros. Es un proceso grave y sin tratamiento la letalidad puede ser superior al 30%. Fiebre Q Está producida por C. burnetii, que infecta al hombre generalmente por inhalación. Es posible también la infección por ingesta. El cuadro clínico representa en forma de síndrome febril con escalofríos y cefaleas. No presenta exantema y en la mayoría de los casos existe afectación respiratoria en forma de neumonía atípica. Es frecuente también la afectación hepática. La mayoría de infecciones por C. burnetii son asintomáticas o subclínicas. En general, la evolución es favorable, incluso sin tratamiento. Existen formas crónicas de infección por C. burnetii, siendo la más común la endocarditis. Ehrlichiosis Hasta hace poco se consideraba que las especies del género Ehrlichia eran solo patógenas para los animales. Recientemente se han descrito cuadros que afectan al hombre caracterizados por fiebre, cefalea, mialgias, trastornos digestivos, anemia y leucopenia. Diagnóstico de laboratorio -Diagnóstico directo: Tinción: las inclusiones intracelulares de ricketsias pueden visualizarse mediante tinción de Giemsa o de Jiménez. Aislamiento y cultivo. Las ricketsias son cultivadas en líneas celulares. Estas técnicas están limitadas a centros de investigación o laboratorios de referencia. También se puede realizar detección de antigenemia y amplificación genómica. -Diagnóstico indirecto: Sexológico. La técnica serológica primeramente utilizada fue la aglutinación de Weil-Felix, basada en la observación de que el suero de pacientes de determinadas ricketsiosis aglutinaba ciertas cepas de Proteus. Esta técnica ha sido desplazada en la práctica por métodos más específicos como la de fijación de complemento (FC) y la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). El diagnóstico de Fiebre Q suele establecerse por la serología. Profilaxis El riesgo de infección en las ricketsiosis se puede reducir con actuaciones que incidan sobre la cadena epidemiológica (aislamiento de los enfermos, la eliminación de las ratas, el control de roedores y artrópodos vectores, etc.).

10 Tratamiento El tratamiento de elección son las tetraciclinas, en particular a la doxiciclina. En las formas crónicas de fiebre Q se recomienda la asociación de doxiciclina con quinolonas o rifampicina. Figura 1 tomada de