Dr. Leopoldo Fernández Alonso Angiología y Cirugía Vascular Complejo Hospitalario de Navarra

Transcripción

1 Dr. Leopoldo Fernández Alonso Angiología y Cirugía Vascular Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona, 24 de Mayo de 2016

2 Analizar la importancia de la EVC Actualizar conocimientos sobre etiopatogenia de la EVC Conocer los factores de riesgo de la EVC Saber diagnosticar y clasificar la EVC Conocer y analizar los diferentes tratamientos Conocer las últimas novedades en cuanto al tratamiento farmacológico de la EVC Repasar los criterios de derivación a Cirugía Vascular

3 Analizar la importancia de la EVC Actualizar conocimientos sobre etiopatogenia de la EVC Conocer los factores de riesgo de la EVC Saber diagnosticar y clasificar la EVC Conocer y analizar los diferentes tratamientos Conocer las últimas novedades en cuanto al tratamiento farmacológico en la EVC Repasar los criterios de derivación a Cirugía Vascular

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5 Cualquier anormalidad morfológica y/o funcional del sistema venoso de larga evolución, manifestada mediante signos y/o síntomas que requieren de investigación y/o atención médica 1 Insuficiencia Venosa Crónica se reserva para estadíos avanzados de EVC 1. Eklof B. Updated terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary conseuns document. Jvasc Surg 2009;49:

6 No sólo es un problema cosmético Limitaciones físicas Limitaciones emocionales: Calidad de vida Apariencia Autoestima Ocho de cada diez enfermos de EVC no reciben tratamiento adecuado, en parte porque se subestima la gravedad de las consecuencias de esta patología Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular Kaplan M R. J of Vasc Surg 37 (5), 2003

7 Alta prevalencia Alta Morbilidad Disminución calidad de vida Aumento de costes sanitarios y laborales Limitada eficacia de los tratamientos

8 50% de los mayores de 50 años tiene una EVC

9 Algún signo/sínto ma (%) 68,6 69,7 3 67,7 1 Gesto-Castromil R y col, Angiología Alvarez-Fernández LJ y col, Angiología Escudero JR et al. Cir Esp 2014; 92 (8):

10 «Calidad de vida en Insuficiencia Venosa Crónica» Objetivo: Valorar el impacto de la EVC sobre la Calidad de Vida (QoL) y comparar la sensibilidad de las distintas escalas empleadas para valorar la QoL. Métodos: Estudio italiano en el que 104 pacientes con EVC recibieron 4 escalas/cuestionarios de evaluación de la Calidad de Vida: SF-36: cuestionario genérico con 8 ítems, 4 físicos y 4 psico-emocionales CIVIQ-2: cuestionario específico para la EVC con 20 preguntas Euro-QoL 5D Escala Analógica Visual (EAV) La puntuación de todos los cuestionarios se ajustó para reflejar la peor QoL al valor 0 y la mejor QoL al 100. Andreozzi G.M. y cols. Quality of life in chronic venous insufficiency. International Angiology 2005;24:

11 Conclusiones: La calidad de vida de los pacientes con EVC empeora a medida que evoluciona la enfermedad: de las clases C1 a C6 de la CEAP. La EVC es una enfermedad crónica e invalidante que merma la calidad de los pacientes, a partir de la aparición del edema (C3). Al comparar el perfil de la calidad de vida de la EVC con los perfiles de otras enfermedades crónicas, que tienen un impacto social relevante, podemos ver que: clase C3muestra una calidad de vida similar a la de la diabetes y el cáncer, clase C4 tiene una calidad de vida que es peor que el cáncer y la EPOC, clases C5-6muestran una calidad de vida muy pobre, como la que presentan los pacientes con insuficiencia cardíaca. Andreozzi G.M. y cols. Quality of life in chronic venous insufficiency. International Angiology 2005;24:

12 Costes anuales totales: 900 millones Europa occidental (2% del presupuesto sanitario) 1, mayor que la cantidad gastada en enfermedad arterial Pérdida anual de días de trabajo: 2 millones de días de trabajo perdidos por úlcera venosa en USA 2 4 millones de días de trabajo perdidos debidos a IVC en Francia 14 a clasificada por absentismo laboral en Brasil El costo de la pérdida de días de trabajo varía entre 270 millones de (Alemania), 320 millones de (Francia), y 3 mil millones de dólares por año en USA 2 La EVC es progresiva, aumenta con la edad, y es propensa a recurrir = más aumento de costes. 1- Ruckley CV. Angiology. 1997;48: McGuckin M. Am J Surg. 2002;183:

14 - Conceptos básicos - Inflamación e hipertensión venosa - Adhesión y activación de leucocitos - Desarrollo de signos y síntomas - Causas del dolor

15 ANATOMIA VENOSA

16 ANATOMIA VENOSA Venas perforantes

17 VENA PERFORANTE

18 HISTOLOGIA Y FISIOLOGIA VENOSA

19 V. Femorall Piel Hueso Safena Mayor Vena perforante Músculo Inicio Vena superficial Vena profunda A B C Vena Safena menor o externa(a) y mayor o interna(b). Sistema venososuperficial, profundo y venas perforantes, las flechas indican la dirección del flujo (C).

20 A B C D (modificado de Servier Medical Art.)

21 Factores de riesgo Idiopática Secundaria REFLUJO VÁLVULAS DAÑADAS O DEBILITADAS CAMBIOS EN PARED VENOSA VARICES Telangiectasias Reticulares Tronculares HTV INFLAMACIÓN CAMBIOS TISULARES Activación e infiltración leucocitos Mediadores inflamatorios SÍNTOMAS Dolor Picor Remodelado Fibrosis Degradación Hipertrofia CAMBIOS PIEL Dermatitis Lipodermatoesclerosis Atrofia blanca Úlcera EDEMA HTV CAPILAR INFLAMACIÓN PIGMENTACIÓN Aproximación etiopatogénica de la EVC Degradación hematíes Depósitos hemosiderina

22 Interacción leucocito-endotelio a nivel de las válvulas El reflujo venoso crónico está asociado a un aumento de la interacción leucocitoendotelio celular y un aumento del número de leucocitos activados 1. El proceso inflamatorio asociado a la lesión valvular y al aumento de la hipertensión venosa, da lugar a un remodelado de la pared venosa y aparición de venas varicosas 1. 1-Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Coleridge-Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Mechanisms of disease. Chronic venousdisease. New England Journal of Medicine. 2006;355: Pascarella L et al. Mechanisms in experimental venous valve failure and their modifications by Daflon 500 mg. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:

23 Podemos afirmar que la enfermedad venosa crónica tiene el rango de ENFERMEDAD INFLAMATORIA

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26 CONGÉNITA: Angiodisplasias (Klippel-Trenaunay) Fístulas arterio-venosas Agenesias o hipoplasias valvulares, Enfermedades del tejido conectivo (Sdr. de Ehlers Danlos) Enfermedades Neuromusculares. SECUNDARIA: Trombosis venosa profunda Compresión extrínseca (tumoral, adenopatía, quiste de Baker, etc) Traumatismo directo Yatrogenia Lesiones ortopédicas plantares y alteraciones de la estática. PRIMARIOS: No Modificables: Disposición genética Edad Género Raza Modificables: Obesidad Sedentarismo Bipedestación prolongada Exposición al calor Hormonas (THS, Anticonceptivos) Embarazo Compresiones locales o selectivas Hábitos tóxicos Alimentación

27 L.J. Álvarez-Fernández, F. Lozano, J. Marinel lo-roura, J.A. Masegosa-Medina. Encuesta epidemiológica sobre la insuficienciavenosa crónica en España: estudio DETECT-IVC ANGIOLOGÍA 2008; 60: 27-36]

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30 DATOS CLÍNICOS Anamnesis (factores de riesgo + síntomas) Exploración física (signos) + PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (Grado 1A) Gloviczki et al. Guidelines for the management of varicose veins, 2012; 27 Suppl 1:2-9

31 SÍNTOMAS Los síntomas más frecuentes son: tirantez, hormigueo, dolor, quemazón, calambres, hinchazón, sensación de pesadez, picor, cansancio. Aunque no son patognomónicos, estos síntomas son sugerentes de EVC, sobre todo si se exacerban con el calor, a lo largo del día, y si se alivian con el reposo y la elevación de las piernas Síntoma (% pacientes) Hombres N= (100%) Mujeres N= (100%) Dolor de piernas Pesadez de piernas Edema Nº medio de síntomas P-value <.0001 Rabe E, Guex J.J., PUskas A., Sucderi A., Fernández Quesada F.; The VCP Coordinators. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: Results from the Vein Consult Program. Int Angiol. 2012;31: Eklof B. Updated terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary conseuns document. Jvasc Surg 2009;49:

32 INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA Afectación ejes safenos o venas perforantes IV superficial (Varices) Afectación SVP IV profunda

33 INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA CLINICA IVS Varices Dolor Pesadez Cansancio Parestesias Edema Lesiones de estásis IVP Dolor Pesadez Cansancio Parestesias Edema Lesiones de estásis

34 Aparición del dolor en la EVC Activación leucocitaria Inflamación capilares y pared venosa Liberación de mediadores proinflamatorios Activación de nociceptores en la pared venosa Remodelado valvular y de la pared venosa Hipertensión venosa DOLOR Adapted from Boisseau M. Clin Hemorrheol Microc 2007;37:277-90, and Danziger N. J Mal Vasc 2007; 32:1-7.

35 INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA CLINICO DIAGNOSTICO MANIOBRAS CLASICAS INSTRUMENTAL: Eco-Doppler Flebografía

37 EXPLORACION DEL ENFERMO CON PATOLOGIA VENOSA 1. ANAMNESIS Ocupación Embarazos Obesidad Herencia 2. EXPLORACION FISICA Exploración en ortostatismo Exploración en decúbito 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS No invasivas: Eco-doppler Invasivas: Flebografía

38 EXPLORACION DEL ENFERMO CON PATOLOGIA VENOSA 1. ANAMNESIS Ocupación Embarazos Obesidad Herencia 2. EXPLORACION FISICA Exploración en ortostatismo Exploración en decúbito 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS No invasivas: Eco-doppler Invasivas: Flebografía

39 EXPLORACION VENOSA

41 PRUEBA DE SCHWARTZ Normal Varices

42 PRUEBA DE TRENDELEMBURG Insuf. Cayado Insuf. Perforantes Insuf. Cayado + Perforantes

43 PRUEBA DE PERTHES Sistema Venoso Profundo Permeable Obstruido

45 ECO-DOPPLER COLOR ECO-DOPPLER COLORECO

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48 ECO-DOPPLER COLOR

49 ECO-DOPPLER COLOR

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53 CLASIFICACION CEAP Clínica,Etiología,Anatomía,Patofisiología (Phlebology 1995;10:42-45) Clase 0: sin signos visibles Clase 1: telangiectasias, venas reticulares Clase 2: varices Clase 3: edemas sin cambios tróficos Clase 4: cambios tróficos Clase 5: ulcera cicatrizada Clase 6: ulcera activa

54 Clase I Clase II Clase V Clase IV Clase III Clase VI

55 TIPOS DE VARICES Telangiectasias Varices reticulares Varices tronculares

57 TRATAMIENTO MEDICO -Medidas generales -Terapia Compresiva -Tratamiento Farmacológico TRATAMIENTO QUIRURGICO Cirugía clásica Cirugía endovascular

58 INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA TRATAMIENTO OBJETIVOS Estético TTO. Funcional PALIATIVO Evitar HTV Evitar progresión

60 INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA TRATAMIENTO MEDICO Medidas higiénico-dietéticas Contención elástica Flebotónicos TODOS LOS PACIENTES CON IVC SON SUBSIDIARIOS DE TRATAMIENTO MEDICO

61 Evitar el ortostatismo/sedentarismo prolongado. No obstruir la circulación con calzado apretado, calcetines ceñidos, vaqueros muy justos, Evitar sobrepeso y los anticonceptivos orales. Adquirir hábitos sencillos que faciliten el retorno venoso: baños fríos, elevar las piernas, tacones de 3-4 cm. Practicar deportes suaves. Utilizar métodos de contención elástica (medias).

63 INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA TRATAMIENTO MEDICO CONTENCION ELASTICA

64 Reduce diámetro venoso Efecto corrector sobre válvula Mejora microcirculación Reduce edema Reduce volumen venoso Aumenta flujo venoso Reduce reflujo venoso Mejora bomba venosa Aumenta flujo linfático

65 MEDIAS DE COMPRESION. TIPOS Clase 1 (Comp.ligera) mmhg Clase 2 (Comp. Normal)25-32 mmhg Clase 3 (Comp. Fuerte) mmhg

66 CRITERIOS DE UTILIZACION DE CONTENCION ELASTICA Compresión ligera Pesadez y cansancio SIN varices Varices de escaso desarrollo Compresión normal Varices sintomáticas Profilaxis ETV Control del edema Varices en gestantes Compresión fuerte Linfedema Síndrome postflebítico

67 MEDIAS DE COMPRESION Contraindicaciones Patología arterial asociada Infecciones cutáneas activas Ulceras de estasis

68 Es preferible prescribir una media de compresión de nivel inferior al óptimo a que el paciente no lleve ninguna porque no tolera la que está indicada.

70 Grupo Químico Compuesto MARCA POSOLOGÍA INDICACIÓN Bioflavonoides Saponinas Flavonoides de síntesis FFPM (Fracción Flavonoica Purificada y Micronizada) DAFLON 500mg 1 (Servier) Hidroxietilrutósido VENORUTON 2 (Novartis) 2 comp/día 1 ó 2 tomas 1 sobre/día Troxerutina ESBERIVEN 3 (Faes) 10 ml: 1/día Escina FLEBOSTASIN Retard 4 (Sankyo-Uriach) 2 cáps/día 2 tomas Ruscus FABROVEN 5 (P. Fabre) 2-3 cáps/día Diosmina sintética DIOSMINA EFG 3 cáps/día Hidrosmina VENOSMIL 6 (Faes) VENOLEP 7 (Farma Lepori) 3 cáps/día 3 tomas Alivio a corto plazo del edema y síntomas relacionados con la EVC Alivio de los síntomas relacionados con la insuficiencia venosa leve de las extremidades inferiores Alivio a corto plazo del edema y síntomas relacionados con la EVC 1. Ficha técnica Daflon 500mg. 2. Ficha técnica Venoruton. 3. Ficha técnica Esberiven. 4. Ficha técnica Flebostasin. 5. Ficha técnica Fabroven. 6. Ficha técnica Venosmil. 7. Ficha técnica Venolep 8. Ficha técnica Doxium Fuerte

71 1,2 FFPM 500 mg FFPM 500 mg 1. Nicolaides A, Perrin M. The updated international guidelines on The management of chronic venous disorders of the lower limbs. Int Angiol. 2013;32(Suppl.1): Guías de práctica clínica en Enfermedad Venosa Crónica. Capítulo Español de Flebología y Linfología de la SEACV INFORMACIONES DIGITALES Y COMUNICACIÓN, S. L., Madrid.

73 CIRUGÍA CLÁSICA: -STRIPPING: se realizan incisiones en los dos extremos de la vena que va a ser eliminada. Se inserta el extirpador (stripper) de un extremo al otro de la vena. Al extraerlo, éste arrastra la vena consigo. -FLEBECTOMÍA: Se realizan incisiones en la trayectoria de la vena que va a ser eliminada. Se pasa un pequeño gancho de flebectomía a través de la incisión, extrayendo la vena. -CHIVA: se hace desaparecer los flujos de sangre inadecuados en las venas, para ello se realizan incisiones interrumpiendo los flujos en sentidos contrarios al normal, para conseguir la desaparición de síntomas y disminuir las varices.

74 TERAPIA ENDOVENOSA -TÉRMICA: reducción y obliteración de la vena afectada por la aplicación de energía calórica. Se inserta una sonda en la vena y se va extrayendo poco a poco al tiempo que se aplica la energía calórica. Puede ser mediante: láser, radiofrecuencia y vapor de agua -QUÍMICA: inyección de una sustancia en el interior de la vena, agente esclerosante, que produce una lesión del interior de la vena conduciendo a una reacción inflamatoria, fibrosis y posterior cierre y desaparición de la misma Puede ser líquida(pequeñas venas) o con espuma(cualquier vena)

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76 Flebectomía ambulatoria

77 SEPS (Subfascial endoscopic perforating vein surgery)

78 Laser endovascular Radiofrecuencia

79 INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA TRATAMIENTO ESCLEROSANTE Sustancia esclerosante Endotelitis química/fibrosis Desaparición

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82 ESCLEROSIS CON MICROESPUMA INDICACIONES TODAS LAS VARICES EN TODOS LOS PACIENTES Telangiectasias Venas reticulares Varices tronculares Recidivas Perforantes Ulceras venosas Malformaciones vasculares Lesiones complejas

83 ESCLEROSIS CON MICROESPUMA TECNICA

84 ESCLEROSIS CON MICROESPUMA TECNICA. VENTAJAS TECNICA AMBULATORIA SIN REQUERIMIENTOS ANESTESICOS NI ESTUDIOS PREOP NO REQUIERE REPOSO INCORPORACION INMEDIATA A VIDA NORMAL NO BAJA LABORAL NO INCISIONES NI SUTURAS

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87 16/02/04 19/05/04

88 6/06/ /01/2006

89 ESCLEROSIS espuma CIRUGIA

90 FFPM 500 mg FFPM 500 mg 1. Nicolaides A, Perrin M. The updated international guidelines on The management of chronic venous disorders of the lower limbs. Int Angiol. 2013;32(Suppl.1):3-169.

91 - Mecanismo de acción de la FFPM en la EVC - FFPM frente a signos y síntomas de la EVC - Eficacia de FFPM - Lugar de la FFPM en las guías clínicas

92 Mecanismo de acción de FFPM FFPM actúa desde el origen de la enfermedad y rompe el círculo vicioso que la hace progresar 1,2 FFPM 500 mg FFPM reduce la expresión de las moléculas de adhesión: Disminuye la interacción leucocito/endotelio en la macro y microcirculación. 1,2 1 -Pascarella L. Essentials of Daflon 500 mg: from early valve protection to long-term benefits in the management of chronic venous disease. Curr Pharma Des. 2007;13: Pascarella L, Lulic D, Penn AH, et al. Mechanisms in experimental venous valve failure and their modification by Daflon 500 mg. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:

93 La adhesión leucocitaria y la inflamación: Papel principal en la aparición y progresión de la enfermedad 1 FFPM reduce la activación leucocitaria 1 Leucocito Moléculas de adhesión El efecto protector de FFPM es resultado de su acción en la interacción leucocitoendotelio 1 1 -Pascarella L. Essentials of Daflon 500 mg: from early valve protection to long-term benefits in the management of chronic venous disease. Curr Pharma Des. 2007;13: Pascarella L, Lulic D, Penn AH, et al. Mechanisms in experimental venous valve failure and their modification by Daflon 500 mg. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:

94 FFPM: su acción antiinflamatoria específica venosa explica su eficacia sobre el dolor Activación leucocitaria FFPM Inflamación capilares y pared venosa Liberación de mediadores proinflamatorios Activación de nociceptores en la pared venosa Remodelado valvular y de la pared venosa DOLOR Hipertensión venosa Adapted from Boisseau M. Clin Hemorrheol Microc 2007;37:277-90, and Danziger N. J Mal Vasc 2007; 32:1-7.

95 Objetivo: Verificar si pacientes con EVC en clase C0s presentaban un reflujo transitorio «preclínico» en su vena safena, al final del día. Y en caso afirmativo, tratar de eliminarlo con FFPM 500 mg. Métodos: Se seleccionaron 41 pacientes con EVC en C0s. Investigación de la vena safena de los pacientes incluidos en el estudio (presencia de reflujo, diámetro de la vena safena). En los pacientes en los que se halló reflujo (26 pacientes), se inició tratamiento con FFPM 500 mg, 2 comp/día durante 2 meses. Las investigaciones se repitieron al final del estudio. Los síntomas se evaluaron mediante Escala Analógica Visual (EAV). La calidad de vida se evaluó mediante el cuestionario CIVIQ Tsoukanov Y. y cols. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology 2015; 85 (in press)

96 Resultados: Sección transversal de la vena safena en el tercio inferior del muslo que permite una evaluación del diámetro del vaso (4,8 mm). Reflujo comisural en el examen eco-doppler en la noche después de estar en posición vertical prolongada. El reflujo se asoció con un aumento del diámetro de la vena safena. Tsoukanov Y. y cols. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology 2015; 85 (in press)

97 Resultados: El tratamiento durante 2 meses con FFPM 500mg eliminó el reflujo en el 85% de las pacientes y redujo significativamente el diámetro de la vena safena. Diámetro medio de la vena safena en mm (IC 95%) Diámetro por la tarde Diferencia entre la mañana y la tarde Al inicio del estudio 6,33 (4,50-8,00) 0,82 (0,30-1,20) FFPM p<0,00001 Tras 2 meses de tratamiento con FFPM 500mg 5,50 (1,10-7,00) 0,37 (0,10-0,70) p 0, , Tsoukanov Y. y cols. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology 2015; 85 (in press)

98 Resultados: El tratamiento durante 2 meses con FFPM 500mg redujo de manera significativa las quejas de los pacientes, con un alivio importante del dolor, la pesadez o los calambres. Al mismo tiempo se observó una mejora en los parámetros relacionados con la calidad de vida, medidos a través del cuestionario CIVIQ-20: la puntuación global se incrementó de 57,97 al inicio hasta 69,94 tras 2 meses de tratamiento con FFPM 500mg. FFPM p<0,00001 Intensidad de los síntomas medidos con EAV de 10cm, antes y después del tratamiento con FFPM 500mg Tsoukanov Y. y cols. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology 2015; 85 (in press)

99 Conclusiones: Este estudio muestra que el tratamiento farmacológico activo con FFPM 500 mg puede proteger la estructura de las válvulas de futuros daños, reduciendo el diámetro de la vena safena y eliminando su incompetencia transitoria en mujeres activas que pasan periodos prolongados de pie. Al mismo tiempo, FFPM 500 mg alivia los síntomas venosos en estas pacientes y mejora su calidad de vida. Tsoukanov Y. y cols. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology 2015; 85 (in press)

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102 1,2 FFPM 500 mg FFPM 500 mg 1. Nicolaides A, Perrin M. The updated international guidelines on The management of chronic venous disorders of the lower limbs. Int Angiol. 2013;32(Suppl.1): Guías de práctica clínica en Enfermedad Venosa Crónica. Capítulo Español de Flebología y Linfología de la SEACV INFORMACIONES DIGITALES Y COMUNICACIÓN, S. L., Madrid.

103 Debido al pobre cumplimiento de la elastocompresión en países cálidos, los FVA pueden ser la única alternativa para el tratamiento de la EVC La FFPM alivia la sintomatología en pacientes con EVC, mejora su calidad de vida y previene la evolución de la enfermedad

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106 Belmunt S et al. Angiología 2012; 64(3):