CIRUGIA METABÓLICA. Núria Vilarrasa García Servei Endocrinologia i Nutrició. Hospital Universitari de Bellvitge

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Lucas Agustín Segura Robles
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1 CIRUGIA METABÓLICA Núria Vilarrasa García Servei Endocrinologia i Nutrició. Hospital Universitari de Bellvitge

PREVALENCIA OBESIDAD MÓRBIDA Estudio DORICA-2000 0,63% población : 0,30% Hombres y 0,92% Mujeres Estudio ENRICA 2010 22% población obesidad no mórbida 1 % de la

2 PREVALENCIA OBESIDAD MÓRBIDA Estudio DORICA ,63% población : 0,30% Hombres y 0,92% Mujeres Estudio ENRICA % población obesidad no mórbida 1 % de la población con obesitat mòrbida. 5-8 % obesidad grave (IMC>35kg/m 2 ). Estudio ENPE ,6% obesidad no mórbida 5,2% obesidad grave (IMC>35kg/m 2 ) hasta 6,9% en años.

3 Introducción: tratamiento de la obesidad Porcentaje de pérdida de peso (%) Dieta restrictiva Tratamiento médico Técnicas endoscópic as Técnicas restrictivas Técnicas mixtas Técnicas malabsortivas

Beneficios de la cirugía bariátrica: Porcentaje de resolución o mejoría de comorbilidades: Banda GVA BPG DBP Diabetes 48 72 84 99 Dislipemia 59 74

4 Beneficios de la cirugía bariátrica: Porcentaje de resolución o mejoría de comorbilidades: Banda GVA BPG DBP Diabetes Dislipemia HTA SAHS Buchwald H et al. JAMA 2004; 292: Kral et al. Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2007, 3(8):

5 Beneficios cirugía bariátrica: Evolución de la pérdida de peso. Estudio SOS Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:

6 Beneficios cirugía bariátrica: Evolución de la pérdida de peso. Adams et al, N Engl J Med 2017

7 Recovery from Diabetes, Lipid Disturbances, Hypertension, and Hyperuricemia over 2 and 10 Years in Surgically Treated Subjects and Their Obese Controls. Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351: Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:

8 Definición remisión DM2 tras Cirurgia bariátrica Buse JB et al, Diabetes Care 2009

9 Remisión DM2 a largo plazo tras Cirurgia bariátrica Brethauer et al, Ann Surg 2013

10 Hollande A, et al, Obes Surg 2015

endocrinol,2014 Robert et al, Obes Surg 2013 Hall T et al, Obes surg 2010 Schauer PR et al, Ann Surg, 2003 Pories WJ et

11 Factores preoperatorios predictores de la remisión DM2 Duración DM < 10 años HbA 1c < 10% C-péptido >1 nmol/l Ausencia de tratamiento con insulina Preservación célula beta EL IMC INICIAL NO ES UN FACTOR PREDICTOR Stil et al,lancet endocrinol,2014 Robert et al, Obes Surg 2013 Hall T et al, Obes surg 2010 Schauer PR et al, Ann Surg, 2003 Pories WJ et al, Ann Surg 1995 Cirugías con componente derivativo intestinal mayor probabiblidad de remisión (panunzi et al, diabetes Care 2016)

12 Factores preoperatorios predictores de la remisión DM2 DIAREM SCORE n=690, Retrospectivo BPG, Score predictivo, seg. 5 años 0-2: 88-99% 3-7: 64-88% 8-12: 23-49% 13-17: 11-33% 18-22: 2-16% Still et al, Lancet Diab End 2014

13 Mecanismos fisiopatológicos de mejoría DM2 Teoría exclusión intestino proximal

14 Exclusión intestino proximal

16 Mejoría DM2 tras cirurgía bariátrica: Teoria del intestino distal GLP-1, GIP, PYY

17 Teoría del intestino distal Laferre et al, Diabetes Care,2007

18 GLP-1 como factor más relevante en la remisión DM??? Es la respuesta GLP-1 diferentes en función evolución DM2 tras BPG Acción Exendina (9-39) en pacientes con remisión DM2 tras BPG AUC GLP-1 similares en remisión, recidiva, sin remisión Jimenez A. et al, Ann Surg 2013 Jimenez A. et al, Diabetes Care 2013

19 GLP-1 como factor más relevante en la remisión DM??? Knock Out ratones para GLP-1 R Wilson- Perez et al, Diabetologia 2013

Otros mecanismos fisiopatológicos de mejoría DM2 EFECTO DE LADIETA HIPOCALÓRICA GHRELINA: estimula el apetito. tras BPG. LEPTINA: reduce secreción hipotalámica NPY (anorexígeno). tras BPG. OXM: actúa en el R GLP-1 (pero menor afinidad).

20 Otros mecanismos fisiopatológicos de mejoría DM2 EFECTO DE LADIETA HIPOCALÓRICA GHRELINA: estimula el apetito. tras BPG. LEPTINA: reduce secreción hipotalámica NPY (anorexígeno). tras BPG. OXM: actúa en el R GLP-1 (pero menor afinidad). Induce saciedad, reduce grasa corporal, reduce peso. Aumenta el gasto energético. ÁCIDOS BILIARES: tras BPG GLP- 1 y GIP MICROFLORA INTESTINAL

21 Microbiota y Diabetis mellitus Proyecto FIS PI14/01997

Bacteroidetes y prevotella Pérdida de peso Tras BPG

22 Cambios Microbiota tras Cirugía bariátrica Probiotics Firmicutes Bacteroidetes Firmicutes y Actinobacteria Bacteroidetes y prevotella Pérdida de peso Tras BPG GLP-2??? Furet et al, 2010 Zhang et al, 2009 Woodard et al 2009

23 BPG vs SG : Meta-análisis de estudios aleatorizados Investigador N IMC Grups Seguiment Schauer BPG vs SG vs med 12 m Keidar >35 BPG vs SG 12 m Lee BPG vs SG 12m Li BPG vs SG 6m No diferencias en: Hba1c, 0,.41 (CI -0,09-0,91) Glucosa en ayunas 0.61 (CI -0,10-1,32) Nºfarmacos DM2 1,53 (CI 0,45-5,24) Peso 0,42kg (CI-5,01-5,85) Wang et al, Am Surg 2015

24 Estudio de los mecanismos fisiopatológicos remisión DM2 en C. bariátrica DM2 IMC kg/m2 ADO± insulina N=45 ALEATORIZACIÓN A: N= 15 N=15 N=15 Grupo A: Bypass Gástrico Metabólico (BPG) Grupo B: Gastrectomía Vertical (GV) Grupo C: Gastroplastia Tubular Plicada (GTP) Bypass Gástrico Metabólico Gastrectomía Vertical Gastroplastia Tubular Plicada Reservorio gástrico 50ml Asa biliopancreática 200cm Asa alimentaria 100cm Reservorio ml Sonda Foucher 36Fr Antro 6cm Plastia restrictiva Sonda Foucher 36Fr Antro 6cm Preservación de fundus Obes Surg, 2017

25 Estudio de los mecanismos fisiopatológicos remisión DM2 en C. bariátrica N= 45 BPG GT GP p HbA1c basal (%) 7.39± ± ± Weight (kg) 103.1± ± ± Time since T2DM diagnosis (m) 76.9± ± ± Cpeptide (ng/ml) 1.01± ± ± Insulin (%) 5(33.3%) 6 (40%) 6 (40%) Projecte FIS PI11/01960

26 (kg) RESULTADOS: Evolución del peso * * * * BMI (Kg/m2) BPG 33.04± ± ±3.03 GV 34.03± ± ±2.50 GTP 35.64± ± ± < < HbA 1c (%) 48s BPG 5.09±0.62 GV 6.21±0.82 GTP 6.61±1.30

27 Estudio de los mecanismos fisiopatológicos remisión DM2 en C. bariátrica REMISIÓN DM2 BPG GT GP p HbA1c <6% 12(80%) 8(53.3%) 3(20%) 0.001

Factores implicados en la remisión DM2 Total remission Partial remission Non-remission p Bariatric procedure 0,001 MGBP (n,%) 12 (80%) 3 (20%) 0 (0,0%) SG (n,%) 8 (53.3%) 1 (6.

29 Factores implicados en la remisión DM2 Total remission Partial remission Non-remission p Bariatric procedure 0,001 MGBP (n,%) 12 (80%) 3 (20%) 0 (0,0%) SG (n,%) 8 (53.3%) 1 (6.67%) 6 (40%) GCP (n,%) 3 (20%) 4 (26.7%) 8 (53.3%) Basal HbA 1c (%) <6 5 (83.3%) 0 (0%) 1 (16.7%) <0, ,5 8 (88.9%) 1 (11.1%) 0 (0%) > (33.3%) 7 (23.3%) 13 (43.3%) Diabetes duration (month) 77 [ ] 47 [ ] 160 [ ] 0,004 C-Peptide b (ng/ml) 1.56 [ ] 1.92 [ ] 2.10 [ ] Insulin treatment b Yes 4 (23.5%) 3 (17.6%) 10 (58.8%) 0,003 Not 19 (67.9%) 5 (17.9%) 4 (14.3%) Weight Loss b-12 month [-36.42;-25.84] [-33.35;-22.08] [-26.80:-17.30] AUC GLP-1 b [25.3;190] 19.6 [-21.5;-75,7] [-31.8;-24,6] 0.004

30 IMC inicial no predice el efecto del tratamiento (ESTUDIO SOS) Sjöstrom L. J Intern Med 2013

31 Estudios aleatorizados cirugía metabólica

n = 60 IMC 35 kg/m 2 ; DM 5 a de evolución; HbA1c 7% Aleatorización: Tratatamiento médico convencional DBP BPG End Point 1ario: remisión DM a los 2 a Glu <100 mg/dl +

32 n = 60 IMC 35 kg/m 2 ; DM 5 a de evolución; HbA1c 7% Aleatorización: Tratatamiento médico convencional DBP BPG End Point 1ario: remisión DM a los 2 a Glu <100 mg/dl + HbA1c < 6.5% sin tratamiento farmacológico Tratamiento médico DBP BPG 2 años - 95% 75% 5 años - 63% 37% Mingrone et al, New Engl J Med 2012 Mingrone et al, Lancet 2015

33 n = 150 IMC kg/m 2 (sólo un tercio IMC <35) DM 2 (44% insulina) ;duración DM 8 años; Hba1c 8,9-9,5% Aleatorización: Tratatamiento médico intensivo BPG Gastrectomía tubular End Point 1ario a los 12 meses: HbA1c < 6 % con o sin tratamiento farmacológico Tratamiento médico BPG SG 1 años 12% 42% (no tto) 37% (28% 1 o+ ttos) 5 años 5% 29% (7% tto) 23%(36% con tto) Schauer et al, New Engl J Med 2012/2017

n = 120 IMC 30-39,9 kg/m 2 (58% <IMC 35) DM 2 (50% insulina); HbA1c 9,6% Aleatorización: Tratatamiento médico intensivo BPG End Point 1ario a los 12 meses: HbA1c 7 % con o sin tratamiento

34 n = 120 IMC 30-39,9 kg/m 2 (58% <IMC 35) DM 2 (50% insulina); HbA1c 9,6% Aleatorización: Tratatamiento médico intensivo BPG End Point 1ario a los 12 meses: HbA1c 7 % con o sin tratamiento farmacológico, LDL<100, Tas<130 End point primario (%) Tratamiento médico: 19% vs 49% BPG (3 medicaciones menos) HbA1c <7% Tratamiento médico:32% vs 75% BPG 3years results: 9% vs 28% primary end point HbA1c <7 % 22% vs 58%% Ikramuddin et al,jama, 2013 Diabetes Care 2016

35 Diabetes Surgery Summit 2016

36 Guías indicación cirugía bariátrica en DM2 ADA 2017 End y Nutr,2013

37 Limitaciones en cirugía metabólica Datos sobre seguridad y eficacia a largo plazo > 10 años no exiten. No están bien caracterizados los factores predictores de remisión de DM ni de recurrencia. Se desconoce el tiempo óptimo de intervención para una remisión de la diabetes duradera. No hay datos de reducción de mortalidad cardiovascular ni complicaciones microvasculares. Los estudios han excluidos a diabéticos pluricomplicados. Han sido realizados en centros de excelencia. Estudios no diseñados para evaluar los efectos adversos. No se ha evaluado la calidad de vida ni aspectos psicológicos tras este tipo de intervención.

38 CONCLUSIONES La cirugía bariátrica a corto plazo causa remisión de la diabetes en más de la mitad los pacientes operados pero con el tiempo puede aparecer recurrencia. La mejoría de la diabetes es superior en pacientes con menor evolución de su enfermedad. Los resultados de los estudios aleatorizados en pacientes diabéticos con IMC > 35kg/m 2 muestran resultados superiores en técnicas mixtas respecto a restrictivas. El incremento de la secreción de GLP-1 tras la cirugía es uno de los factores principales implicados en la mejoría de la diabetes. Los resultados de los estudios aleatorizados han mostrado beneficio a nivel glucémico en pacientes con DM2 e IMC kg/m 2 más allá de 5 años, siendo recomendada actualmente la cirugía en estos casos cuando exista mal control.

39 Gracias!

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