Facultad de Medicina Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología. INFECCIONES del TRACTO. Cátedra I TRANSMISIÓN SEXUAL

Transcripción

1 Facultad de Medicina Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología INFECCIONES del TRACTO GENITOURINARIO y de TRANSMISIÓN SEXUAL

2 TRACTO URINARIO: INFECCIONES Pielonefritis IU alta Cistitis IU baja Bacteriuria asintomática DÓNDE HAY FLORA HABITUAL?

3 VÍAS DE INGRESO AL TRACTO URINARIO Excepciones

4 INFECCION URINARIA en la MUJER

5 FACTORES PREDISPONENTES FACTORES MUJERES VARONES Fisiológicos/ Anatómicos Embarazo ph vaginal flora lactobacilar + flora coliforme post-amenopaúsica Hipertrofia prostática Secreción prostática Falta de circuncisión Estrechez uretral (estenosis) Reflujo urinario (por obstrucción o anormalidades congénitas) Estasis (retención) Instrumentación Comportamiento Relación sexual Retraso en la micción Uso diafragma y jalea espermicida Práctica de sexo anal Pareja sexual con colonización coliforme vaginal Infección concomitante (prostatitis, epididimitis). Genéticos Grupos sanguíneos ABO no secretor Grupo sanguíneo Lewis no secretor (Lewis a+b-) Algunos grupos sanguíneos menores y no secretor

6 ETIOLOGIA de las IU de la COMUNIDAD E. faecalis, S. agalactiae Proteus mirabilis Otros Gram positivos Otros Gram negativos Klebsiella spp, Serratia spp, Pseudomonas spp, Enterobacter spp Staphylococcus coagulasa negativos S. saprophyticcus 15% mujeres E. coli

7 INFECCIONES NOSOCOMIALES Se considera desde un punto de vista práctico aquella infección que se declara luego de las 48 horas de la admisión y hasta 30 días posteriores al egreso

8 IU INTRAHOSPITALARIA Es la infección nosocomial de mayor frecuencia El 25% de las bacteriemias nosocomiales se relacionan con IU Factores predisponentes: - Uso y tiempo colocación sonda vesical - Tiempo internación en la UTI - Diabetes o otras enfermedades debilitantes - Antecedente de tratamiento antimicrobiano

9 ETIOLOGIA de las IU NOSOCOMIALES Candidaspp Acinetobacter baumanii Klebsiella spp P. aeruginosa Otros Gram negativos E. coli Proteus mirabilis Otros Gram positivos Gram Staphyloc Staphylococcus occus coagulasa negativos

10 VÍAS DE INGRESO AL TRACTO URINARIO CATETERIZADO EXTRALUMINAL Temprana, en la inserción Tardía, por acción capilar Asepsia inadecuada del área periuretral, previo a la inserción de la sonda. Inadecuado manejo de higiene de la zona periuretral mientras está colocada la sonda. INTRALUMINAL Ruptura en el sistema de llenado Contaminación de la bolsa colectora Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel da la vejiga para evitar reflujos de la orina hacia la sonda.

11 IU COMPLICADAS versus NO COMPLICADAS IU NO COMPLICADA: es aquella que ocurre en un individuo sano sin anormalidades funcionales o estructurales del tracto urinario. IU COMPLICADA: todas las IUs que ocurren en individuos con anormalidades funcionales o anatómicas del tracto urinario y/o embarazo, litiasis, diabetes e inmunosupresión. RECURRENCIA: mismo microorganismo antes y después del tratamiento. REINFECCIÓN: microorganismo distinto al previo.

12 CHORRO MEDIO MICCIONAL Pacientes que controlan esfínteres Tener el máximo de retención urinaria posible (más de 3 horas) Descartar el primer chorro Orinar dentro del frasco estéril y con tapa a rosca No incluir la última porción. Conservar en heladera

13 PUNCIÓN SUPRAPÚBICA Neonatos y lactantes graves, pacientes con urocultivos previos con resultados conflictivos, sospecha de bacterias de difícil desarrollo, confirmación de candiduria o bacteria de flora habitual de piel Positivo: 100 UFC/ml para bacterias que está en flora cutánea

14 PUNCIÓN SONDA VESICAL Pacientes hospitalizados o con sonda permanente Si el catéter fue colocado 2 semanas antes de aparición signos y síntomas de IU, entonces debe ser removido, y la muestra se toma a través del nuevo catéter Positivo: 1000 UFC/ml y manifestaciones clínicas

15 TRANSPORTE y CONSERVACION de la MUESTRA de ORINA Recolectar la orina en frasco estéril Refrigerar inmediatamente (4 o C) Transportar en un contenedor con hielo Por qué? IMPORTANTE Considerar las precauciones para la correcta recolección de la muestra

16 CASO CLÍNICO I Una estudiante universitaria de 22 años presenta polaquiuria 1, disuria 2 y tenesmo vesical 3. Al examen físico se encuentra afebril y sin dolor a la puño percusión lumbar. Presenta un leve dolor a la presión en la zona suprapúbica. Cuál es su sospecha? Qué muestra solicita y cómo se realiza la toma? 1: micción frecuente; 2: micción difícil e incompleta; 3: esfuerzo ineficaz y doloroso para miccionar

17 PROCESAMIENTO del UROCULTIVO ORINA Datos paciente y muestra Proteínas ph Densidad SEDIMENTO (10 ml) Centrifugar 10 min, 2000 rpm Fresco (400x) + 5 leucocitos/cpo SEDIMENTO PATOLOGICO CULTIVO (semicuantitativo) Orina SIN centrifugar, Ansa calibrada A. SANGRE CLDE (3 estrías) Identificación Antibiograma Gram i. En pacientes con sepsis de pto de partida urinaria ii. En pacientes con tratam. ATB iii. Sedimento patológico y cultivo negativo. También se hace Z- N del sedimento 1 bacteria/cpo (1000x) correlaciona con 10 5 ufc/ml

18 SEDIMENTO URINARIO NORMAL PATOLÓGICO LPMN

19 Tinción de Gram: E. coli Bacilos cortos Gram negativos

20 CLDE El medio CLDE (cisteína-lactosa deficiente en electrolitos) permite el desarrollo de bacilos Gram negativos, estafilococos y enterococos.

21 Escherichia coli en agar Levine Colonias oscuras (brillo verde metálico): fermentadoras de la lactosa

22 E. coli en agar Mac Conkey Colonias oscuras (rojo-rosado): fermentadoras de la lactosa

23 INFORME del LABORATORIO Sedimento: 10 PMN/cpo; 7 eritrocitos/cpo, 3 piocitos/cpo Cultivo: 10 5 UFC/ml Escherichia coli Antibiograma: Sensible: Ampicilina,Norfloxacina, Nitrofurantoína, Cefalotina, Ampicilina-sulbactam Resistente: Trimetoprima-sulfametoxazol Cuál es el significado?

24 INTERPRETACION del UROCULTIVO Recuento bacteriano (UFC/ml) 10 3 Síntomas y Sedimento patológico Presentes Interpretación Infección urinaria 10 5 Ausentes Bacteriuria asintomática Ausentes Repetir estudio Ausentes Posible contaminación

25 CASO CLÍNICO II Una señora de 79 años que sufre de cálculos renales (litiasis renal coraliforme) presenta fiebre y dolor a la puño percusión lumbar. Menciona que hace dos días sufría de dolor al orinar y la micción era escasa y frecuente. Cuál es su sospecha? Cuál podría ser un potencial patógeno?

26 Proteus mirabilis Móviles (swarming) Fimbrias Hemolisinas Ureasa positivos MEDIO LÍQUIDO SUPERFICIES Pocos flagelos (de 4 a 10) Muchos flagelos (de 10 3 a 10 4 ) Movilidad hacia nutrientes Mayor adherencia Mucosa vesical Sonda urinaria Agar nutritivo Capacidad de moverse a través del mucus

27 Proteus mirabilis: infecciones urinarias Urea UREASA Hidróxido de Amonio ph orina Cálculos

28 INFECCIONES GENITALES y de TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) Tracto genital femenino Tracto genital masculino

29 SINTOMAS que SUGIEREN una ITS Secreción vaginal o peneana anormal Dolor o sensación de ardor al orinar Dolor abdominal o menstrual severo Inflamación, ardor, con o sin dolor en los genitales Adenopatías en la ingle Lesiones en la piel o mucosas genitales

30 ITS: PRESENTACIÓN y AGENTES ULCERATIVAS Sífilis (Treponema pallidum) Chancroide (Haemophylus ducreyi) Linfogranuloma venéreo (LGV) (Chlamydia trachomatis var. L1, L2, L3) Granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis) Virus herpes simplex tipo 2 y 1 PROLIFERATIVAS EXUDATIVAS Virus papiloma humano Uretritis / Cervicitis (Neisseria gonhorroeae, Chlamydia trachomatis D-K, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalum) Vaginitis (Trichomonas vaginalis)

31 Sífilis primaria (chancro)

32 PRIMARIA Diseminación sistémica SECUNDARIA Latencia: 1-30 años TERCIARIA Sífilis: evolución Chancro indurado de base limpia y adenomegalias - Asintomática 30% - Duración: 1-5 semanas Adenomegalias lesiones cútáneas (exantema) Asintomática - Promedio: 3 semanas postexposición. Gomas- Lesiones cardiovasculares y neurológicas

33 Sífilis secundaria (exantema máculo-papuloso)

34 Diagnóstico Directo de Sífilis Es operador dependiente Observación en campo oscuro Inmunofluorescencia directa Diagnóstico de certeza con AcMo

35 Diagnóstico Indirecto de Sífilis: serología Detección de anticuerpos NO treponémicos VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) No reactiva Débil reactiva Fuerte reactiva - Detecta anticuerpos anti-cardiolipina - Se utiliza como tamizaje de sífilis y para seguimiento de la infección. - Alta sensibilidad, baja especificidad. - Falsos reactivos: chagas, toxoplasmosis, lepra, mononucleosis infecciosa, HIV, TBC, drogadicción, colagenopatías, post-vacunación, embarazo, LES, malaria, artritis reumatoide, tumores malignos y aun en población normal. RPR: prueba de la reagina plasmática rápida Es igual pero el reactivo tiene partículas de carbón que facilitan la visualización

36 Diagnóstico Indirecto de Sífilis: serología Detección de anticuerpos treponémicos FTA-Abs (Fluorescence treponemal antibody absorption) cuali-cuantitativa positiva - Detecta anticuerpos anti-membrana - Primera prueba que se positiviza - El antígeno que se usa es T. pallidum (improntas) negativa

37 Diagnóstico Indirecto de Sífilis: serología Detección de anticuerpos treponémicos MHA-To (Microhemagglutination assay for antibodies to T. pallidum) cuali-cuantitativa - Detecta anticuerpos anti-citoplasma - Última prueba que se negativiza - El antígeno es un sonicado de T. pallidum que recubre eritrocitos de carnero

38 Interpretación de las pruebas diagnósticas de Sífilis VDRL MHA-Tp o FTA-Abs DIAGNOSTICO Reactiva Reactiva Sífilis actual o pasada Reactiva No reactiva No reactiva Reactiva Inespecífica: seguimiento Sífilis tratada o sífilis muy reciente

39 Chancro blando o chancroide Giemsa (estreptobacilos) Haemophilus ducreyi bacilo gram-negativo Gram Gram

40 Linfogranuloma venéreo Chlamydia trachomatis L1, L2 y L3

41 Linfogranuloma venéreo Chlamydia trachomatis L1, L2 y L3 Primaria Endémico en climas tropicales (Asia, África y Sudamérica) Se transmite principalmente por contacto sexual con personas que cursan la enfermedad en forma asintomática. Enfermedad sistémica Secundaria: linfadenopatía supurativa

42 Linfogranuloma venéreo: Diagnóstico Diagnóstico directo Muestra: Secreción purulenta del bubón o ganglio infectado que drena espontáneamente o tomada por punción aspiración. También: hisopado rectal o biopsias del tracto intestinal bajo asistido por anoscopia Métodos: ELISA, IFD o PCR. Cultivo en líneas celulares Diagnóstico indirecto (serología) Microinmunofluorescencia indirecta (MIFI): títulos altos de anticuerpos confirman el diagnóstico (1:128 a 1:2000)

43 Granuloma inguinal Klebsiella granulomatis Cuerpos de Donovan (coloración de Giemsa) Clínicamente produce lesiones ulcerativas granulomatosas localizadas en la región genital y perianal. Son úlceras que sangran fácilmente al tacto, no dolorosas.

44 Herpes simplex Diagnostico de Tzanck efecto citopático IFD

45 Resumen Diagnóstico de ITS Ulcerativas Patología Muestra Método Sífilis (Treponema pallidum) Chancroide por H. ducreyi LGV (C. trachomatis L1, L2 y L3) Raspado de chancro Suero Raspado de lesión ó aspiración ganglio Secreción purulenta Biopsia ano/hisopado rectal Directo: Fondo oscuro o IFD Indirecto: Serología Directo: Gram y cultivo Directo: ELISA, ID, PCR ó cultivo celular Granuloma inguinal (K. granulomatis) Suero Raspado de lesiones Indirecto: microinmunofluorescencia Directo: Giemsa (cuerpos de Donovan) Herpes Raspado de lesiones Directo: IFD, inmunoperoxidasa

46 Virus Papiloma Humano: lesiones proliferativas Condilomas anogenitales - Más de 90 tipos según homología de secuencias ADN Anal En pene - 75% población infectada entre 15 y 50 años - Vía de transmisión más frecuente: contacto sexual - 40 tipos HPV pueden infectar y la mayoría dan infecciones asintomáticas

47 Virus Papiloma Humano: lesiones proliferativas - No todos los tipos virales son igualmente oncogénicos - Más frecuentes en genitales externos HPV 6 y 11 - El 99,7% de los casos de cáncer de cuello tienen ADN de HPV (condición necesaria para desarrollo neoplásico) Vacuna: Ingresó al Calendario Nacional (mayo 2011)

48 Qué método es útil para diagnóstico de HPV? - Serología NO - Aislamiento viral en cultivo NO - Presentación clínica y estudio histopatológico COILOCITOS en una MUESTRA de CITOLOGÍA EXFOLIATIVA del CUELLO UTERINO MÉTODO DE PAPANICOLAOU.

49 Diagnóstico virológico MUESTRA Hisopado (células) Biopsia (Tejido fresco o fijado) Técnica o Procedimiento DETECCION Hibridación in situ Captura de Híbridos PCR TIPIFICACION PCR+ secuenciación PCR + RFLP PCR + Hibridación

50 ITS exudativas: Uretritis/Cervicitis URETRITIS GONOCOCCICA URETRITIS NO GONOCOCCICA Etiología Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis D-K Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium Período de incubación Inicio de la clínica Disuria Tipo de exudado Diagnóstico 2-7 días 1-5 semanas Brusco Frecuente Ocasionalmente intensa Abundante Purulento Tinción de Gram Cultivo en Thayer- Martin Gradual Ocasional En general, leve Escaso Mucoide/mucopurulento Detección de Chlamydia por IFD o ELISA Cultivo de Ureaplasma PCR M. genitalium

51 Caso clínico Un varón de 18 años consulta por presentar secreción espontánea por uretra de 24 hs de evolución. Antecedentes de contacto sexual con prostitutas. Cuál es su sospecha según el tipo de secreción?

52 Y si fuera mujer?

53 Toma de muestras Uretra Cérvix Búsqueda de: C. trachomatis: Hisopado de uretra o cérvix con hisopo de dacrón o alginato de Ca para ELISA, PCR. Otro hisopo en medio de transporte para cultivo celular Ureaplasma urealyticum: Hisopado de cérvix o primer chorro de orina para cultivo en medio de transporte con ATB N. gonorrhoeae: Hisopado de uretra o cérvix en medio transporte Stuart o Amies a temp amb.

54 Diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae Gram del exudado Diplococos Gram-negativos intracelulares El examen directo POSITIVO habilita al tratamiento (98% S y 100% E) de uretritis en hombres En cervicitis en mujeres el examen directo tiene baja sensibilidad y especificidad Cultivo e identificación Antibiograma Thayer-Martin

55 Diagnóstico de Chlamydia trachomatis D-K CULTIVO CELULAR Tinción para inclusiones intracitoplasmáticas (IFD, Giemsa, Lugol) IFD Muestra de cérvix. Anticuerpo monoclonal anti-lps de C. trachomatis conjugado al fluocromo. Giemsa Inclusión intracitoplasmática positiva: violeta oscuro con halo claro Métodos rápidos (ELISA, EIA en placa) Métodos moleculares: PCR

56 Mycoplasma genitalium - Patógeno primario no se ha detectado estado endógeno - Es agente de uretritis y cervicitis - El cultivo es muy lento (8 semanas) - Se lo detecta por métodos moleculares (PCR)

57 Vaginitis por Trichomonas vaginalis Los signos externos de la tricomoniasis pueden incluir una secreción vaginal espumosa amarilla, gris o verde, maloliente. La vagina puede estar enrojecida y con dolor, ardor y picor. Puede ser doloroso orinar o tener relaciones sexuales. En algunas mujeres es asintomática. En los hombres, el parásito vive y se multiplica pero raramente causa síntomas. El diagnóstico se realiza en fresco del exudado vaginal o uretral por visualización del patógeno en fresco o tinción de Giemsa. Se caracteriza por la presencia de leucocitos.

58 Vaginosis Bacteriana (VB) Se caracteriza por la desaparición de las especies de Lactobacillus y el aumento de Gardnerella vaginalis, de bacterias anaerobias y mollicutes (principalmente M. hominis). El flujo vaginal es blanco-grisáceo y con un fuerte olor a pescado Existen mujeres asintomáticas. En el hombre, G. vaginalis puede aislarse de la uretra. Gardnerella vaginalis es un bacilo que posee una membrana externa, sin embargo su pared es semejante a los gram-positivos. Dependiendo de la fase de desarrollo se puede observar como gram-positivo o gram-negativo por lo tanto se define como gram-lábil. A diferencia de la trichomoniasis no implica infección por transmisión sexual

59 Vaginosis Bacteriana (VB) La VB tiene una incidencia del 20% en las mujeres sanas. Las mujeres embarazadas con VB tienen una probabilidad significativamente mayor de presentar aborto o parto pretérmino y que la presencia de VB se asocia con el aislamiento de G.vaginalis de las membranas de la placenta. A B A. Gardnerella vaginalis. Célula guía o clue cell. Célula epitelial cubierta con G. vaginalis que se observan también alrededor. No se observan Lactobacillus sp. No se observan leucocitos en el extendido B. Células epiteliales y Lactobacillus sp en un flujo normal. Se puede diagnosticar por Tinción de Gram o Giemsa.

60 Casos notificados de enfermedades de transmisión sexual (ETS) en hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires de residentes por enfermedad. Ciudad de Buenos Aires. Año 2008 Enfermedad 2008 Total Sifilis Latente 215 Sifilis Temprana 56 Sífilis Terciaria 5 Sífilis sin especificar 759 Supuraciones Gonococicas 55 Supuraciones No gonococicas 324 Chancro Blando 13 Condiloma Acuminado 340 Granuloma Inguinal 58 Linfogranuloma Venereo 3 Herpes Genital 154 Fuente: Ministerio de Salud (GCBA). Dirección de Estadísticas para la Salud - Sistema Estadístico Ampliado.

61 Cuántas ITS bacterianas se registraron en el período ?

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63 Diagnóstico de ITS - En la mayor parte de los casos el diagnóstico sindromático es presuntivo y orientativo - Se requiere la confirmación del laboratorio y no olvidar pesquisar otras ITS: - No olvidar HIV; HBV y HCV!!!!!!!!!