Metilfenidato y hormona del crecimiento. A propósito de un caso

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1 Lorenzo Gómez T. Psiquiatria.com. 2013; 17:10. Caso clínico Metilfenidato y hormona del crecimiento. A propósito de un caso Lorenzo Gómez, T. 1 *, Lorenzo Gómez, V. 2, Blanco Sio, S. 3 Resumen Se han realizado diferentes estudios con resultados contradictorios sobre el efecto del metilfenidato en la talla. Se presenta un caso clínico de un paciente de 7 años con Retraso del Crecimiento a tratamiento con Hormona del Crecimiento, que acude a consulta por clínica de TDHA que interfiere en su funcionamiento, antes de comenzar tratamiento se valoran riesgosbeneficios del inicio de tratamiento psicofarmacológico, pero valorando la gravedad de las alteraciones de su TDHA, se inicia tratamiento con metilfenidato a dosis bajas, realizando seguimiento multidisciplinar para control de ambos trastornos que presenta el paciente, y que así el paciente se pueda beneficiar del tratamiento de ambas patologías, sin que el incidir en un trastorno empeore el otro cuadro. Con este caso pretendemos mostrar la necesidad de la comunicación entre diferentes especialistas para el seguimiento de un paciente con TDHA. Palabras claves: Crecimiento, TDHA, Metilfenidato. Abstract Different studies have been realized by contradictory results on the effect of the metilfenidato in the height. One presents a clinical case of a patient of 7 anuses late from the Growth to treatment with Hormone of the Growth, which comes to consultation for TDHA's clinic that interferes in his functioning, before beginning treatment there are valued risks - benefits of the beginning of treatment psychopharmacologic, but valuing the gravity of the alterations of his TDHA, treatment begins with metilfenidato to low doses, realizing multidisciplinary follow-up for control of both disorders that the patient presents, and that like that the patient could benefit from the treatment of both pathologies, without to affect in a disorder worsens another picture. With this case we try to show the need of the communication between different specialists for the follow-up of a patient with TDHA. Keywords: Growth, TDHA, Metilfenidato. Recibido: 18/10/2012 Aceptado: 03/01/2013 Publicado: 04/03/2013 * Correspondencia: tesi_lg@hotmail.com 1,2y3 Complejo Hospitalario Universitário de Vigo (CHUVI) Psiquiatria.com ISSN: Lorenzo Gómez T, Lorenzo Gómez V, Blanco Sio S.

2 Introducción El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuroconductual más frecuente en la infancia. Se estima que tiene una prevalencia de entre un 6 y un 10% en este grupo de población, siendo la causa del 20-40% de las consultas en los servicios de psiquiatría y psicología infantil. Según la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM- IV) de la Asociación Americana de Psiquiatría, el TDAH se caracteriza por problemas de falta de atención y/o la presencia de conducta hiperactiva-impulsiva que es más frecuente y severa que la observada habitualmente en niños de la misma edad. La evidencia de una base genética es muy clara, pues es muy frecuente el trastorno en parientes de primer grado, si bien las influencias ambientales también resultan cruciales en la determinación del grado de discapacidad y la comorbilidad. Estudios mediante resonancia magnética revelan que estos niños presentan una pérdida de la asimetría cerebral normal y menores volúmenes cerebrales de estructuras específicas, como la corteza prefrontal y los ganglios basales. Dichas estructuras son ricas en receptores de dopamina. Este conocimiento, junto con el mecanismo de acción dopaminérgico del tratamiento farmacológico del TDAH, ha originado la hipótesis de que alteraciones en el sistema dopaminérgico pueden estar relacionadas con dicho trastorno. El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central cuyos mecanismos de acción parecen ser similares a los de la dextroanfetamina y consisten en aumentar los niveles de los neurotransmisores noradrenalina y dopamina al favorecer su liberación en el espacio extraneural y bloquear la captación. El metilfenidato es el fármaco de primera elección. La dosis inicial acostumbra a ser 0,3mg/Kg/dosis cada 24 horas y se va incrementando según la respuesta terapéutica hasta un máximo 1,5mg/Kg/dosis cada 8 horas (máximo dosis total diaria mg/día) (1,2) Así pues, el TDAH es una patología que dispone de un tratamiento farmacológico efectivo bien conocido, el metilfenidato, tal y como se ha descrito en numerosos ensayos clínicos y metaanálisis (3). Estructura química El metilfenidato es un derivado de la piperidina, relacionado estructuralmente con la anfetamina cuyo nombre químico es éster metílico del ácido 2-fenil-2-(2-piperidil) acético. El MFD se caracteriza, de forma similar a otros derivados anfetamínicos por poseer 2 centros quirales que dan lugar a 4 posibles isómeros. Las formulaciones farmacéuticas disponibles en España contienen la mezcla racémica de los isómeros [d,l]-treo-mfd, responsable en parte de los efectos secundarios cardiovasculares y anorexígenos. Actualmente en otros países ya están comercializadas preparaciones que únicamente contienen el isómero d-treo-mfd, es decir, la parte que proporciona exclusivamente los efectos psicoestimulantes terapéuticos. Mecanismo de acción El metilfenidato es un potente inhibidor del transportador presináptico de la dopamina y en menor medida del transportador de noradrenalina. A diferencia de las anfetaminas que aumentan la liberación de dopamina, serotonina y noradrenalina en las sinapsis, el metilfenidato bloquea casi de forma única su recaptación. Este mecanismo es similar a como 2

3 actúa la cocaína, y por vía intravenosa bloquean el transportador deforma similar, pero en el caso del metilfenidato mucho menos por vía oral. Este bloqueo amplifica la neurotransmisión mediante aumento de la concentración de dopamina liberada deforma pulsátil en el espacio sináptico (3). El mecanismo de acción específico del metilfenidato por el que mejora el TDAH no se conoce con precisión. Farmacocinética Absorción El metilfenidato administrado por vía oral es absorbido rápida y extensamente en el tracto gastrointestinal. Debido al importante efecto del metabolismo de primer paso hepático, la exposición sistémica del fármaco no modificado (es decir, la biodisponibilidad absoluta) tras la administración oral es aja y variable (11-53%). El tiempo hasta la concentración máxima depende de la preparación farmacéutica. De este modo, a dosis altas existen evidencias de nolinealidad, lo cal podría estar relacionado con la saturación del metabolismo de primer paso. Además, se ha demostrado una alta variabilidad en la biodisponibilidad inter e intraindividual. Su efecto clínico máximo se produce durante la fase de absorción, que es paralela a la liberación de los neurotransmisores al sistema nervioso central (SNC) aproximadamente h después de la ingesta. Distribución El metilfenidato se distribuye rápidamente a los diferentes tejidos, con un volumen de distribución en estado de equilibrio de aproximadamente 2-6 l/kg y una unión a proteínas baja (10-3%). El metilfenidato difunde fácilmente a través de la barrera hematoencefálica y las concentraciones en el SNC pueden ser similares o superiores a las plasmáticas. El metilfenidato se deposita en cabello y se encuentra en saliva. Metabolismo El metilfenidato se metaboliza por diferentes vías. Después de la absorción, sufre un importante metabolismo de primer paso hepático principalmente mediante hidrólisis. Esta vía está mediada esencialmente por la carboxiesterasa, que a través e un proceso de desesterificación forma el principal metabolito del metilfenidato, el ácido ritalínico (AR). Este metabolito que es farmacológicamente inactivo es fácilmente excretado y representa el 60-80% de la dosis de metilfenidato administrado. Sin embargo, el tratamiento con neuroestimulantes para el TDAH se ha asociado con una disminución precoz y transitoria del crecimiento, aunque menos concluyentes son sus efectos sobre la talla final (4-7). Los posibles mecanismos responsables descritos en la literatura actual son varios y controvertidos. Por un lado existe la hipótesis de que los efectos sobre la talla son secundarios al propio trastorno, el cual da lugar a un retraso madurativo global del individuo afecto (5). Por otro lado, numerosos autores defienden la teoría de que los posibles cambios en el crecimiento 3

4 son debidos al efecto anorexígeno del tratamiento farmacológico con metilfenidato (1-6). Así pues, estos pacientes presentan una disminución del apetito o anorexia que provoca el fármaco en sí, junto con un aumento de la actividad física característica del propio trastorno, tal y como muestra un estudio español reciente (7). Sin embargo, existe la hipótesis de una posible interacción bioquímica entre la dopamina y la hormona de crecimiento (GH), pudiendo ocasionar una disminución de los niveles de ésta última (1). No obstante, los resultados observados en los niveles plasmáticos de GH en estos pacientes no corroboran dicha hipótesis (2-4). Por otro lado, se ha descrito una disminución de los niveles plasmáticos de factores de crecimiento hepáticos como la IGF-I (4,5). Además, in vitro, se ha observado una posible interferencia del metilfenidato con el metabolismo del cartílago de crecimiento (7). El objetivo de este artículo es revisar el efecto del metilfenidato en el crecimiento, presentando un caso clínico con Retraso del Crecimiento diagnosticado previamente, y con tratamiento comórbido con Hormona del Crecimiento, el empleo de la hormona ha conseguido un aumento de cinco centímetros respecto a los que no la toman, y de una forma segura pues en esos casos no tiene efectos adversos. Material y Métodos Se realiza una revisión bibliográfica del efecto del Metilfenidato en el crecimiento, presentando un caso clínico que ya antes del inicio del tratamiento presenta un Trastorno del Crecimiento. Caso Clínico Paciente de 7 años, natural de Rusia, adoptado a los 2 años. Prematuro, Retraso Del Crecimiento a seguimiento por Servicio de Endocrinología, recibiendo tratamiento con Hormona Del Crecimiento. Su familia, constituida por sus padres, es de clase socieconómica media, presentando unas características adecuadas con respecto al funcionamiento familiar. No existen antecedentes familiares psiquiátricos significativos. La familia refiere dificultades de aprendizaje, con dificultades para mantener la atención, y permanecer quieto tanto en clase como en domicilio, con quejas frecuentes del colegio (excesiva actividad motora, desorganizado, comportamientos disruptivos, retraso escolar, tarda mas de lo habitual en hacer los deberes). Sus padres insisten en lo distraído que es, no sólo en la escuela (distraído, olvidos de su agenda, siempre en la luna ) sino también fuera del ámbito escolar (no se concentra, pierde cosas, etc.). A la exploración psicopatológica se evidencia clínica compatible con un TDHA de tipo combinado, por lo que se plantea a la familia inicio de tratamiento, dado la afectación a nivel académico y social que le esta comenzando a producir el trastorno. Nos ponemos en contacto con Servicio de Endocrinología que lo esta siguiendo, y se decide seguimiento multidisciplinar iniciando tratamiento psicofarmacológico con metilfenidato de liberación inmediata, valorando tanto tolerancia como parámetros de crecimiento periódicamente. 4

5 Se inicia con dosis bajas incrementándolo paulatinamente objetivándose mejoría tanto desde el punto de vista subjetivo como objetivo, En el ámbito escolar, se observa un incremento del tiempo de reposo e el aula, una mayor capacidad para la resolución de problemas en relación con los iguales, mayor capacidad en atención sostenida con incremento del tiempo en la realización de tareas escolares y mejora de la impulsividad. Esta mejoría se produce sin repercusiones en la talla corporal (en un intervalo de 6 meses de seguimiento). Conclusiones Nuestro caso muestra que el tratamiento farmacológico con metilfenidato parece no producir una talla inferior, no influyendo por lo tanto en el tratamiento con Hormona del Crecimiento. Estos resultados son congruentes con los de Rao y cols (1998) estudiaron la respuesta en la secreción de la Hormona del Crecimiento en niños con TDAH y deficiencia idiopática de esta hormona y con hipocrecimiento idiopático. Solo detectaron un ligero déficit en los niños con deficiencia idiopática. Concluyen que la alteración detectada no es lo suficientemente relevante como para suspender el tratamiento con estimulantes. Biederman et al. evaluaron la trayectoria del crecimiento en pacientes con y sin TDAH hasta la edad adulta (7).Sin embargo, otros autores sí encontraron diferencias en la talla de niños con y sin TDAH (5). No obstante, observaron que estas diferencias eran sólo significativas en la adolescencia precoz y no en la tardía, sugiriendo así que los déficits en la talla se normalizaban posteriormente. Así surgió la hipótesis de que el TDAH y su tratamiento específico con metilfenidato, pueda dar lugar a una disminución precoz y transitoria del crecimiento. Poulton et al observaron resultados superponibles a los mencionados, pues en los estudios realizados en niños observaron una clara relación entre el tratamiento con neuroestimulantes y déficit en la talla, mientras que en los realizados en adultos o adolescentes tardíos con antecedentes de TDAH, no observaron diferencias en la talla final respecto a la población de referencia (4). En la revisión realizada por Faraone et al también se sugiere que los efectos en la talla sean dosis dependientes y que se atenúan a lo largo del tiempo sin llegar a afectar a la talla final (6). En un estudio muy reciente de Durá-Travé et al se atribuye el potencial efecto negativo del metilfenidato sobre el crecimiento al empeoramiento en el estado nutricional observado sobre todo los dos primeros años de tratamiento. Concluyen que es necesario una adecuada optimización nutricional para devolver las variables antropométricas a la normalidad (7). Nuestro paciente recibió 0,5mg/kg de peso y dosis. Si bien no podemos saber que habría pasado si hubiera recibido más de 20 mg al día, por lo que es preciso realizar estudios con más pacientes a tratamiento con Hormona del Crecimiento para valorar la interacción. 5

6 Referencias 1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000; 105: American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attentiondeficit/hyperactivity-disorder. Pediatrics 2001; 108: Faraone SV, Spencer T, Aleardi M, Pagano C, Biederman J. Metaanalysis of the efficacy of methylphenidate for treating adult attention deficit hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol. 2004; 54: Poulton A. Growth on stimulant medication; clarifying the confusion: a review. Arch Dis Child 2005; 90: Spencer T, Biederman J, Wilens T. Growth Deficits in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Pediatrics 1998; 102: Rao J.K, Julius J.R, Breen T.J and Blethen S.L. Response to Growth Hormone in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Effects of Methylphenidate and Pemoline Therapy. Pediatrics 1998; 102: Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Plunkett EA, Gifford J, Spencer T. Growth Deficits and Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder Revisited: Impact of Gender, Development and Treatment. Pediatrics. 2003; 111:

7 Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Lorenzo Gómez T, Lorenzo Gómez V, Blanco Sio S. Metilfenidato y hormona del crecimiento. A propósito de un caso. Psiquiatria.com [Internet] [citado 04 Mar 2013];17:10. Disponible en: 7