CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA CASO CLINICOTERAPÉUTICO 16 DE ABRIL DE 2015

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1 CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA CASO CLINICOTERAPÉUTICO 16 DE ABRIL DE 2015 Género: Femenino Edad: 80 años Natural: Guacamaya (Boyacá) Procedente-: Cajicá Ocupación: Hogar MC: Está Ahogada y le salió una bola en el cuello EA: Cuadro clínico de 1 día de evolución de disnea, aumento de la tos, movilización de secreciones asociada a aparición de masa en región cervical lateral izquierda y disfonía. Niega dolor torácico. No otros síntomas. REVISIÓN POR SISTEMAS No documentan otros signos / síntomas en la HC de urgencias. ANTECEDENTES Patológicos: EPOC oxigeno requirennte, HTA, artrosis, gastritis antral, hernia hiatal. Quirúrgicos: Niega Farmacológicos: Losartan 50 mg c/12 horas. Bromuro de Ipatropio 2 puff c/6 horas. Beclometasona 2 puff/12 horas Esomeprazol 40 mg/día. Trazodona 25 mg/noche. Sertralina 50mg/dia. Teofilina 125 mg/día Tóxicos: Exposición a humo de leña (Mayor a 20 años) Traumáticos: Niega Transfusionales: Niega G/O: G4P4V4C0 EXAMEN FÍSICO Aceptables condiciones generales, alerta, orientada, hidratada y afebril, con signos de dificultad respiratoria dados por taquipnea y aumento del esfuerzo inspiratorio. SV: TA: 140/60 mmhg. FC 110 lpm FR 30 lpm T: 36 C Sat o2: 91% (CN 3 L/MIN) (Previa 60%)

2 CC: Normocefalo, conjuntivas normocrómicas, escleras anictéricas, mucosa orla seca, orofaringe sin hallazgos patológicos. MASA móvil de 5 cms de diamétro en región cervical lateral izquierda, sin presencia de adenopatías palpables. C/P: Tórax simétrico, RsCs taquicardicos. RsRs auscultación de roncus y sibilancias. Abdomen: RsIs presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin presencia de masas o visceromegalias. Extremidades: Edema bilateral de miembros inferiores, llenado capilar < 2 seg. Neurológico: Sin signos de focalización. ANÁLISIS: Disnea asociada a masa en cuello, disfonía, desaturación marcada, taquipnea y broncoespasmo. DIAGNOSTICOS EPOC Exacerbado Masa Cervical a estudio PLAN: Suplencia de O2 x CN a 3 L/min MNB con Berodual Bolo 500 cc de SSN 0.9% Hidrocortisina 200 mg IV dosis única SS. Paraclínicos. Revaloración. PARACLÍNICOS Hemograma Leucocitos: Neutrófilos: 86% (Abs 11.6) Linfocitos: 4.8% Monocitos: 8.4% Eritrocitos: 4.7 Hemoglobina: 14.1 Hematocrito: 42.6 Plaquetas:

3 Glicemia: 152mg/dl Creatinina: 0.77 BUN: 23 K: 4.21 Na: 142 RADIOGRAFIA DE TORAX: Signos de Consolidación basal derecha con borramiento del ángulo costofrénico derecho Ecografía de Cuello: Glándula Tiroides aumentada de tamaño a expensas del lóbulo izquierdo, reemplazado por una masas sólida, lobulada, bien definida con escaso flujo. Dimensiones 51x58x62. V 118 cc. Conglomerado ganglionar en segmento cervical izquierdo, desplazando la carótida y la yugular ipslateral, sin hallazgos de trombosis. Nódulo Sólido tiroideo NO ES POSIBLE DESCARTAR ETIOLOGIA TUMORAL. VALORACION MEDICINA INTERNA EA: 20 días de evolución de aparición de masa en región cervical lateral asociado a disfonía, disfagia y disnea, tos con movilización de secreciones y expectoración hemoptoica. Valorada previamente extrainstitucionalmente (Cajicá) donde iniciaron tratamiento con Ampicilina 500 mg cada 8 horas x 7 días (No completado). RXS: Pérdida de peso no cuantificada en el último mes. Radiografia de tórax: cardiomegalia, derrame pleural que ocupa hasta tercio medio de hemitórax derecho, cefalización del flujo. ANALISIS: CC de 20 días de evolución de síntomas descritos, aparición de cervical y deterioro respiratorio, asociado a taquicardia, disne, hallazgos auscultatorios cardiopulmonares y paraclínicos con leucocitosis y derrame pleural. DIAGNOSTICOS DERRAME PLUERAL A ESTUDIO (FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA VS NEUMONIA) MASA EN CUELLO DE ORIGEN TIROIDEO A ESTUDIO HTA EPOC.

4 PLAN HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA DIETA HIPOSODICA CONTROL DE SIGNS VITALES CAD 6 HORAS AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS LOSARTAN 50 MG CDA 12 HORAS ROMURO DE IPATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS, BECLOMETASONA 2 ÙFF CADA 12 HORAS. FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 12 HORAS OXIGENO X CN 3 LITRO MINUTO SE REALIZA TORACENTESIS PARA ESTUDIO DE DERRAME PLEURAL. SS: IC CX GENERAL PARA TOMA DE BIOPSIA DE LESION Estudio líquido Pleural: Exudado linfocitario. (Gram, ZN, KOH Negativos) Gases arteriales: Acidosis respiratoria en proceso de compensación Cx General: Masa sin efecto obstructivo en vía aérea. No indicaciones de manejo quirúrgico. Sugieren Biopsia guiada por Ecografía. MD INTERNA Encuentran paciente en malas condiciones generales, TA 120/70 mmhg, FC 100 lpm, FR 34 rpm Sat 94% FIO2 28%, dificultad respiratoria marcada, beneficio de VMNI, Traslado a UCI. Falla ventilatoria UCI Persiste con broncoespasmo, no tolerancia a la ventilación mecánica no invasiva, mejoria de spo2. se continua vigilancia de patron respiratorio. taquicardia e hipertension. Paraclinicos muestran hipernatremia y tendencia a hipokalemia. ajuste furosemida, inicio de espironolactona y carvedilol. UCI AL DIA SIGUIENTE Paciente presenta FA con respuesta ventricular rápida. Inician infusión de Amiodarona. Deterioro de función respiratoria, broncoespasmo, hipercapnia, leucocitosis e hiperlactatemia. Se decide realizar intubación orotraqueal. PAM limítrofes, bajo gasto urinario a pesar de soporte hídrico. Inicio Noradrenalina. Falla Ventilaria hipercapnica

5 EPOC exacerbado anthonisen 2 Exudado linfocitario en estudio (Malignidad VS Neumonia) Masa en cuello en estudio Bocio VS Ca de Tiroides HTA por HC Cor Pulmonare? Troponina I: Negativa Ecocardiograma TT 1.Diametros y volumenes conservados con hipertrofia concentrica leve. ventricular izquierda conservada en reposo FEVI60% Funcion sistolica 2.Disfuncion diastolica tipo i 3.Valvuloesclerosis mitroaortica leve sin repercusion hemodinamica 4. Insuficiencia tricuspidea leve UCI 2 DIA Diagnósticos sin cambios Soporte vasoactivo, respiratorio, metabólico y antibiótico. Falla respiratoria Hipercapnica secundaria a EPOC exacerbado sobreinfectado, shock asociado. Igual manejo. Nueva toracentesis para ampliar estudios. (TBC Vs Neoplasia). TAC de cuello y tórax contrastado TSH ( ) T4 L 1.23 (1-1.6) T3l 2.46 ( ) COMITÉ DE INFECCIONES 06/04/2015 Hemocultivos Urocultivo Negativos 24 horas, Descenso en leucocitos, persistencia de picos febriles. Continuar manejo instaurado con Ampicilina/Sulbactam 3 grs IV cada 6 horas. UCI TARDE Inicio de Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas. (Gérmenes atípicos). Derrame Pleural con signos de tabicación. Optimización de medidas de manejo integral. UCI AL 3 DIA

6 1. FALLA VENTILATORIA HIPERCAPNICA 2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EXACERBADO ANTHONISEN 2 3. EXUDADO LINFOCITARIO EN ESTUDIO MALIGNIDAD? 4. MASA EN CUELLO EN ESTUDIO BOCIO VS CA TIROIDES 5. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA POR HC 6.BOCIO TOXICO MULTINODULAR - HIPERTIROIDISMO DISFUNCION TIROIDEA TORMENTA TIROIDEA? Liquido Pleural: Exudado Linfocitico. Taquiarritmia, Fiebre persistente. (Hipertiroidismo) Ante derrame pleural loculado ss Valoración por Cx Tórax. SS val por Radiología para toma de ACAF de tiroides. FARMACOLOGIA CLINICA Sugiere Inicio Metoprolol 50 mg c/12 horas y Metimazol 10 mg c/ 8horas. Suspender Amiodarona y Carvedilol. UCI AL 4 DIA Neumonía Severa Multilobar adquirida en la comunidad. (Lóbulo Medio-Língula) Persistencia de picos febriles y taquicardia asociado a trastornos en la oxigenación. Cultivos: Hemocultivos, Urocultivo, Cultivo de Líquido Pleural: NEGATIVOS Ante deterioro clínico: Inicio de Piperacilina/tazobactam 4.5 grs IV C/6 horas. Shock Séptico de origen pulmonar. Soporte vasopresor, tendencia a la hipotensión, Falla renal aguda. Tiroglobulina 2267 (3.5-77) TAC DE TORAX Masa dependiente de Tiroides. Extensión al mediastino. Consolidacion completa del lobulo superior con obloteracion del bronquio superior y extension al mediastino con ganglios de asepcto necrotico en region hilar y subcarinal, Multiples nodulos pulmonres de asepcto metastasico en ambos campos pulmonares. Derrame tabicado derecho. CX TORAX

7 No beneficio de intervención quirúrgica sobre derrame pleural. Recomiendan colocación de catéter pleural para drenaje. NEUMOLOGIA Limitación de la fibrobroncoscopia debido a broncoespasmo y altos paramétros de soporte ventilatorio. Hipotensión a pesar de dosis tope con Noradrenalina y reposición volumétrica. Inicio de Vasopresina Deterioro marcado, evolución tórpida. Requerimiento vasopresor elevado. UCI noche DIA 4 Paro Cardiaco. Maniobras de reanimación, no respuesta. Paciente fallece a las 4 am EVOLUCION PARACLINICOS Examen DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 WBC NEUTRO 79.9% 85.5% 83.7% 87.2% HCTO 40.7% 42.9% 39% 38% HB 12.4% 12.4% 11.4% 11.1% PLAQUETAS BUN CREATININA LACTATO NA

8 K SE HACE LA CORRELACION CLINICOTERAPÉTICA DE LA TORMENTA TIROIDEA.