ATENEO INTERDISCIPLINARIO UTI - A

Transcripción

1 ATENEO INTERDISCIPLINARIO UTI - A

2 Paciente femenina de 41 años de edad con antecedentes de arritmias en estudio en el Htal de Fcio Varela. Enero 2014: Curso internación Htal Oñativia Con diagnóstico de patología tiroidea (Bocio tóxico), SAE y síndrome de repercusión general Se medica con furosemida y espironolactona

3 Enero 2014: Curso internación Htal Oñativia Con diagnóstico de patología tiroidea (Bocio tóxico), SAE y síndrome de repercusión general Se medica con furosemida y espironolactona 5/2 Cabeza y Cuello: Derivada del Oñativia por hipertiroidismo e ictericia. Se solicita laboratorio prequirúrgico y ecografía tiroidea y hepatobiliar

4 Enero 2014: Curso internación Htal Oñativia Con diagnóstico de patología tiroidea Bocio tóxico), SAE y síndrome de repercusión general Se medica con furosemida y espironolactona 11/2 Cardiología: Normotensa, edema de MI, ascitis, ecocardiograma normal. Refiere disnea III, tratada con propranolol, furosemida y espironolactona. ECG: RS, FC 75 x min signos de sobrecarga sistólica de VI. Riesgo quirúrgico aumentado. Se deriva a gastroenterología 5/2 Cabeza y Cuello: Derivada del Oñativia por hipertiroidismo e ictericia. Se solicita laboratorio prequirurgico y ecografía tiroidea y hepatobiliar

5 13/2 Hepatología: Se solicita TAC de abdomen sin contraste, VEDA, LAB y marcadores tumorales

6 13/2 Hepatología: Se solicita TAC de abdomen sin contraste, VEDA, LAB y marcadores tumorales 26/2 Cabeza y Cuello: Lab (6/2): BT: 6.28 BD 5.17, FAL 310, T , TSH < 0.04, T3 > 8, T4 libre > 6 ATPO: 1256 y AATG 5.2. Se suspende cirugia y se deriva a hepatología y endocrinología urgente

7 13/2 Hepatología: Se solicita TAC de abdomen sin contraste, VEDA, LAB y marcadores tumorales 28/2 Endocrinología: Ecografía tiroidea (16/1) Bocio difuso tóxico con extensión endotoráccica. Indica dósis terapéutica de iodo /2 Cabeza y Cuello: Lab (6/2): BT: 6.28 BD 5.17, FAL 310, T , TSH < 0.04, T3 > 8, T4 libre > 6 ATPO: 1256 y AATG 5.2. Se suspende cirugia y se deriva a hepatología y endocrinología urgente

8 5/3 Cardiología: ETE: FSVI conservada, dilatación leve de cavidades derechas. ECG: RS, FC 95 x min, eje 50 P 80 PR 160 QRS angosto con signos de sobrecarga de VD. Aumenta dosis de espironolactona

9 5/3 Cardiología: ETE: FSVI conservada, dilatación leve de cavidades derechas. ECG: RS, FC 95 x min, eje 50 P 80 PR 160 QRS angosto con signos de sobrecarga de VD. Aumenta dosis de espironolactona 12/3 Cabeza y Cuello: Hace referencia del SAE y la cita en 30 días

10 5/3 Cardiología: ETE: FSVI conservada, dilatación leve de cavidades derechas. ECG: RS, FC 95 x min, eje 50 P 80 PR 160 QRS angosto con signos de sobrecarga de VD. Aumenta dosis de espironolactona 17/3 Hepatología: Ascitis, disnea. Laboratorio: Hto: 26, Hb 9.1, Plaq: 145, TP 63%, FAL x 3, TGO y TGP normales. Marcadores tumorales negativos. Serología para hepatitis A positivo, B y C negativos.tac: hígado heterogéneo, difuso, de tamaño y forma normal. Macrolitiasis vesicular. Solicita internación por disnea. 12/3 Cabeza y Cuello: Hace referencia del SAE y la cita en 30 días

11 17/3 APC: Disnea y rales desde bases hasta vértices. Anasarca. Normotensa. Afebril, FC 110 x min, Sat 82%. Se coloca VNI, fracasa y se intuba y ventila. Se interpreta como IC y se indica Balance negativo y furosemida.

12 17/3 APC: Disnea y rales hasta vértices. Anasarca. Normotensa. Afebril, FC 110 x min, Sat 82%. Se coloca VNI, fracasa y se intuba y ventila. Se interpreta como IC y se indica Balance negativo y furosemida. 17/3 APC: Paracentesis: Turbio, cel: 700, 90% PMN, Glucosa 122, Prot 4.6 alb 0.8, LDH 55. Pro BNP: > 2000 Inicia tratamiento ATB empírico con ceftriaxona y se solicitan hemocultivos x 2.

13 17/3 APC: Disnea y rales hasta vértices. Anasarca. Normotensa. Afebril, FC 110 x min, Sat 82%. Se coloca VNI, fracasa y se intuba y ventila. Se interpreta como IC y se indica Balance negativo y furosemida. 18/3 Endocrinología: Indica dosis terapéutica de I 131 por velocidad de acción y para evitar efecto hepatotóxico del metimazol. 17/3 APC: Paracentesis: Turbio, cel: 700, 90% PMN, Glucosa 122, Prot 4.6 alb 0.8, LDH 55, Pro BNP: > Inicia tratamiento ATB empírico con ceftriaxona y se solicitan hemocultivos x2. SAE descompensado por PBE. Recibe por indicación de hepatología 12 frascos de albúmina.

14 Rx tórax 17/3 APC

15 20/3 ingreso a UTI-A Paciente que ingresa por insuficiencia ventilatoria, en AVM, hemodinamicamente inestables requiriendo bajas dosis de noradrenalina. RX: Infiltrados pulmonares bilaterales Laboratorio: CP 45, KPTT 34, Glucosa 89, urea 80 creatinina 0.68, GB , HB 9,5, HTO 28%, PLAQ , TGO 68, TGP 22, FAL 174, PT: 5.44, BT: 17.7 BD: 12.4, alb Factor V: 50 y Factor VII: 28. IgA 510, IgG: 1834, IgM: 186 EAB: ph 7.38/ pco2 52/po2 108/ sat 98% /hco3 31/ eb 2.2/Na 145/ K 3.1/ Cl 106. TAC: Condensación basal derecha Impresión diagnóstica: Shock séptico a punto de partida respiratorio (Neumonía grave de la comunidad) y abdominal (probable SAE descompensado por PBE) en una paciente con hipertiroidismo y probable hepatopatía crónica no filiada). Se indica PTZ y vancomicina por minibal que informa cocos positivos

16 Rx tórax ingreso

17 Interconsulta hepatología: Diagnóstico de hipertiroidismo (tirotoxicosis no resuelta), posible cirrosis por hepatitis autoinmune asociada a enfermedad de Graves, Sepsis y/ DMO secundaria a hipertiroidismo, miocardiopatía tiroidea. Se contraindica transplante hepático Eco Doppler hepático: Dilatación vena cava inferior, supra hepáticas, escaso líquido libre, vena porta con flujo bifásico. ETE: normal

18 Evolución: 21/3: Perfil tiróideo: TSH<0,04 T3l 1,3, T4t 9,36, T4l 2,21, Acatg 6,1, Acatp /3 Intensifica el shock (nora 0.7 mcg/kg/min) y se agrega IRA oliguria que mejora inicialmente con albúmina y furosemida (urea 158 y creatinina 1.19). Se rescata del minibal (19/3) SAMS. Se suspende vancomicina. Taquicardia (FC: 130 x min) Febril persistente. Se realiza nueva interconsulta con endócrino ante sospecha de tormenta tiróidea, quien indica corticoides sistémicos y lugol. 23/3 FA de alta respuesta ventricular (FC: 190 x min) que no responde al tratamiento médico. Se realiza cardioversión eléctrica. No se observan alteraciones electrolíticas desencadenantes. Repite el cuadro de taquiarritmia tres veces requiriendo cardioversión eléctrica. 26/3 Debido a la mala evolución de la DMO, se decide iniciar tratamiento con metimazol + lugol + propranolol a pesar del daño hepático y el shock (nora: 0,5 mcg/kg/min). Se informa Ca 125 elevado: (827 ). Eco ginecológica s/p

19 26/3 Se coloca catéter de Swan Ganz que evidencia presiones de llenado normales, alto gasto cardíaco (GC: 18) y resistencias vasculares sistémicas bajas (IRVS: 600) 27/3 Presenta anuria y profundiza fallo hepático. Por leucocitosis y fiebre se pancultiva y se rota ATB a : Mero + Vanco + Colistin. Comienza diálisis. 28/3 ITU a cándida se agrega fluconazol. Se suspende propranolol por shock refractario (> 1 mcg/kg/min de noradrenalina) 29/3 Se agrega plaquetopenia (94.000) 30/3 Convulsiones tónico-clónicas. Se suspende diálisis por shock refractario 31/3 Fallece. Se realiza autopsia

20 En resumen Paciente de 41 años con diagnóstico desde enero de 2014: hipertiroidismo (no tratado) e ictericia, que ingresa al HEC donde fue evaluada por consultorio externo de: cabeza y cuello, cardiología, hepatología y endocrinología. El 17/3 ingresa a APC con diagnóstico de hipertiroidismo, insuficiencia ventilatória, secundaria a IC y SAE descompensado por PBE: Requiere de AVM, balance negativo y ATB (Ceftriaxona). Evoluciona en UTIA con shock séptico con foco respiratorio falla múltiple de órganos: Shock, falla hepática, renal, hematológica, neurológica (convulsiones) y taquiarritmias. Se decide iniciar tratamiento con metimazol, lugol y betabloqueantes a pesar de la insuficiencia hepática y el shock, asumiendo que el proceso podía estar relacionado con la tormenta tiroidea. Mala evolución clínica. Fallece.

21 Discusión: 1) Impresión diagnóstica 2) Evaluación de la conducta médica y procedimientos