Lesión de Lisfranc en la danza clásica. Manejo terapéutico. Reporte de caso.

Transcripción

1 Rev.Cub.Med.Dep.&Cul.Fís.2015;Vol.10,Núm.3 ISSN: X Lesión de Lisfranc en la danza clásica. Manejo terapéutico. Reporte de caso. Lisfranc s injury in the classical ballet. Therapeutic Management. Case report. Autores: *Dra. Noemí Serviat Hung *Dr. Yamil Gutiérrez Jorge ** DrC. Sofía León Pérez * Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Máster en control médico del entrenamiento deportivo. Instituto de Medicina del Deporte. * Especialista en Medicina del Deporte. Máster en Control médico del entrenamiento deportivo. Instituto de Medicina del Deporte. **Licenciada en Cultura Física. Doctora en Ciencias Pedagógicas, Máster en Biomecánica. RESUMEN La articulación de Lisfranc es el punto donde se unen los huesos metatarsianos (huesos largos que conectan a los dedos de los pies, y los huesos tarsianos (huesos en el arco), mediopie, en la zona del empeine. El ligamento de Lisfranc es un cordón resistente de tejido que une dos de estos huesos. Es importante para mantener una adecuada alineación y resistencia de esta articulación. Las lesiones en esta articulación ocurren más comúnmente en las víctimas de accidentes automovilísticos, militares, corredores, jinetes y, futbolistas, pentatlonistas y en otros deportes de contacto o bien por algo tan simple como saltarse un escalón en una escalera. El tratamiento no quirúrgico depende del tipo y gravedad de la lesión, entre las complicaciones más frecuentes se encuentra el síndrome compartimental en el cual la presión aumenta en los tejidos para prevenir daño a los tejidos, nervios, vasos sanguíneos y los músculos del pie. Otras complicaciones pueden ser la artritis y mala alineación del pie. Nosotros reportamos un

2 caso de este tipo de lesión en una primera bailarina de ballet clásico que sufrió una lesión (esguince) con el antepié en flexión plantar forzada y se trató conservadoramente con terapia con ondas de choque. Palabras claves: esguince, lesión de Lisfranc, terapia con ondas de choque. ABSTRACT Lisfranc's articulation is the point where the metatarsal bones, ( long bones that connect the foot fingers, and tarsianos bones. Lisfranc's ligament is a resistant cord of textile that joins two of these bones. It is important to maintain an adequate alignment and resistance of this articulation. The injuries in this articulation occur more commonly in the victims of car accidents, armies officer,runners,, horse riders and, soccer players, pentathlon athletes or just to skip a step of stair. The non surgical treatment depends on the type and gravity of the lesion among more frequent complications, the compartimental which pressure increases in in tissue to prevent damage to the tissues, nerves, blood vessels and muscles of the foot. Another complications can be arthritis and wrong alignment of the foot. We report a case of lesion in a prima ballerina of classical ballet that suffered a lesion ( sprain ) with forced plantar flexion. she was treated conservatively with therapy with shock waves. Key words:sprain, Lisfranc's lesion, therapy with shock waves. INTRODUCCIÓN La articulación de Lisfranc está formada por los metatarsianos y el tarso. Se localiza en el mediopie en la zona del empeine. Su nombre se debe al doctor Jacques Lisfranc de St Martin médico cirujano y ginecólogo del ejercito de Napoleón que la describió en 1815 al percatarse que muchos soldados que combatían a caballo se caían, dejando el pie en el estribo y sufriendo una fractura luxación tarso metatarsiana. El observo que ante este tipo de lesión se procedía a vendar el pie pero muchos de los casos desarrollaban gangrena a los pocos días y en su gran mayoría terminaban con una amputación del pie o morían tras desarrollar una sepsis generalizada.(1-3).las lesiones de Lisfranc en el deporte son causadas, por un objeto que caiga directamente sobre la parte media del pie, una caída desde una altura importante sobre los pies, otras causas se asocian a

3 una fuerza rotacional repentina asociada a una flexión plantar del antepie. Se han reportado casos de este tipo de lesión en deportistas de windsurf, kitesurf, wakeboard o snowboard, también el futbol rugby o el futbol americano por caídas de jugadores unos sobre otros.(4-6).algunos jugadores de futbol americano han padecido esta lesión durante sus carreras deportivas tales como BarrettJones, MattSchaub, McFadden entre otros, no se ha encontrado en la literatura reportes en casos de bailarines que hayan padecido este tipo de lesión.(5,6). Fisiopatología El medio pie se compone de cinco huesos, las tres cuñas, el escafoides y el cuboides. Forma dos articulaciones de poca movilidad: la de Chopart (formada por el escafoides y el cuboides con el astrágalo y el calcáneo) y la de Lisfranc (base de los metatarsianos con las cuñas y el hueso cuboides). Las lesiones de la articulación de Lisfranc son causadas por traumatismos, accidentes, deportivos, que aplican una energía excesiva, ya sea directamente o indirectamente, sobre la parte media del pie. Los traumatismos o las causas pueden ser directos o indirectos. (5-7). Entre las lesiones directas, una causa, relativamente frecuente, es por aplastamiento por un objeto pesado que caiga sobre la parte media del pie. Una caída desde una altura importante sobre los pies o un atropello son otras causas frecuentes de este tipo de lesión. Las lesiones indirectas suelen estar causadas por una fuerza rotacional repentina asociada a una flexión plantar del antepié. Ejemplos de este tipo de trauma es el anteriormente descrito: un jinete que cae de un caballo pero el pie se queda atrapado en el estribo. Un mecanismo similar puede ocurrir en los practicantes de danza, cuando al realizar un relevé con el pie en flexión plantar forzada, el antepié se va hacia delante, estresando la articulación de Lisfranc. (6,7). Tipos de lesión Son tres y pueden concurrir de forma conjunta, dependiendo del mecanismo de lesión y de la intensidad del traumatismo.

4 Esguinces. El ligamento de Lisfranc, así como otros ligamentos en la parte inferior del mesopié, son más fuertes que los ligamentos en la parte superior del mesopié. Por lo tanto, cuando se dañan, a causa de un esguince, los pacientes experimentan una inestabilidad y limitación funcional de la articulación en la parte media del pie. Son los esguinces del medio pie, mucho menos frecuentes, entre las lesiones deportivas, que los del tobillo pero más habituales que las lesiones más graves: fracturas y luxaciones, que se asocian a traumatismos de alta energía. Fracturas. Una rotura en un hueso de la articulación de Lisfranc puede ser una fractura por avulsión (se arranca un pedazo pequeño de hueso) o bien una fractura a través de los huesos de la articulación, normalmente en la base de los metatarsianos, afectando al primero y al segundo metatarsianos. Fractura luxación de la articulación de Lisfranc. Están fracturados los metatarsianos y desplazados hacia lateral. No se puede seguir la línea de la articulación. Luxaciones. Se asocian a la fractura. Se pierden las referencias normales de la articulación. Los huesos están desplazados. Los huesos de la articulación de Lisfranc se desplazan, considerando como anormal más de 2 mm entre la base del primer y segundo metatarsiano o más de 1 mm con respecto al pie sano. Tras una reducción correcta se restablece la línea articular y las relaciones entre los metatarsianos y las cuñas y el cuboides.(6,7). Las lesiones de Lisfranc se pueden confundir, a veces, con torceduras de tobillo, haciendo que el diagnóstico diferencial sea muy importante, pues las implicaciones funcionales y el pronóstico para el deportista o bailarín pueden ser muy diferentes.(8). Las radiografías convencionales en proyección dorsiplantar, lateral y oblicua deben permitirnos ver la separación entre el primer y segundo meta o la pérdida de la línea articular por la lesión del ligamento de Lisfranc. Puede existir fracturas de varios metatarsianos, con desplazamientos hacia dorsal y lateral, o pueden fracturarse sólo el primero o el primero y el segundo, y ser más difíciles de observar. Un desplazamiento mayor de 2mm entre el primer y segundo metatarsiano, en su base, o mayor de 1 mm que en el pie sano (en caso de duda podríamos hacer unas radiografías comparativas) se considera patológico. En caso de duda podemos solicitar un escaner o TAC, incluyendo una reconstrucción tridimensional que nos facilite

5 también la planificación quirúrgica, o una RMN, que permitirá el diagnóstico diferencial con lesiones de ligamentos o necrosis o zonas de contusión o edema óseo( El tratamiento con medios físicos está indicado en los casos de esguinces grado 1 a nivel de la articulación de Lisfranc con resultados favorables. (8,9), asociado a tratamiento analgésico, antiinflamatorio y el uso de férulas. Nosotros reportamos una paciente que sufrió esguince tarso metatarsiano al quedar con el pie en dorsiflexion plantar forzada atrapado en un escalón, experimentando inestabilidad y limitación funcional en la parte media del pie. Se realizó búsqueda en la literatura y no se encontró reporte similar. Cuadro clínico Paciente femenina de 34 años de edad primer bailarín de ballet clásico de su compañía que acudió a consulta de fisiatría por presentar dolor en antepié de 6 días de evolución, cuadro que comenzó al terminar un ensayo cuando se disponía a abandonar el escenario al quedar con el pie atrapado en un escalón, en posición de puntascon el pie en dorsiflexion forzada. Se trató conservadoramente con AINES, crioterapia y reposo, se colocó inmovilización. Al examen físico se observó aumento de volumen a nivel del empeine, dolor a la palpación en región tarso metatarsiana, imposibilidad para realizar la flexión plantar (empeine).la paciente no sentía mejoría a pesar del tratamiento anterior, reposo e inmovilización del pie. Se sugirió realizar radiografía, ecografía de alta resolución, y RNM, donde se diagnosticó esguince grado I, sinovitis a nivel tarso metatarsiana con distención marcada del ligamento de Lisfranc. Se indicaron 3 sesiones de terapia con ondas de choque con la siguiente dosificación. Fr 3, Intensidad 6, Densidad de Energía 0,22 Mj/mm2, Presión Positiva 31 Mpa, numero de impulsos 1500, almohadilla 0. Una sesión semanal. Ver figura 1.

6 Figura 1. Área de edema a nivel de las articulaciones tarso metatarsiana a predominio de la segunda y tercera articulación. Se realizó seguimiento ecográfico durante las 3 semanas que permitió evidenciar la mejoría en la evolución de la lesión. Para la realización del ultrasonido se utilizó el equipo ALOKA alfa 10 con transductor de 3,5 MH. Para la terapia con ondas de choque se utilizó el equipo Wellwave de la firma FHYSIOMED, con generador electromagnético de ondas de choque instalado sobre el cabezal de tratamiento. Costa de 20 niveles de intensidad de los pulsos, y frecuencias de 1-4 HZ. Las ondas de choque se producen a través de una espiral plana y una membrana. La espiral recibe impulsos de alto voltaje, y la membrana que está en contacto con ella, es empujada con el impulso y producen la onda de choque. Las ondas son enfocadas e intensificadas por medio de una lente acústica y producen su efecto físico sobre el punto focal. (9,10, 15). El empleo de la terapia con ondas de choque se reporta desde 1970 (1-5). En 1970 se reportó el primer estudio clínico para la eliminación de cálculos renales. Loewy et al, en 1993 publicaron los primeros resultados obtenidos con este tratamiento para la tendinitis calcificada de hombro, (6-8). En 1995 el grupo ortopédico de la Sociedad Germana de Litotricia recomendó el empleo de las ondas de choque para el tratamiento de diversas patologías que incluían la pseudoartrosis, retardo de consolidación de fracturas, las entesitis, (codo de tenis,

7 lesiones de hombro, talalgias, (9-14). Los resultados de esta terapia no se deben a efectos térmicos pues no causa calentamiento en los tejidos, y produce los siguientes efectos: analgésico por la sobreestimulación que causa a nivel de los puntos gatillos de los nervios y por la teoría de la puerta de entrada; 2) estimulación de reacciones metabólicas en los tejidos mediante desarrollo de tensión en las fibras y cambios en la permeabilidad de las membranas. Su aplicación está contraindicada si existe infección de la zona a tratar, embarazo, tumores, epífisis en adolescentes, costillas, cuerpos vertebrales, huesos del cráneo, alteraciones d la coagulación y uso de anticoagulantes. (15-16). Esta terapia se usa ampliamente en ortopedia y traumatología, con excelentes resultados. En la bibliografía consultada en las bases de datos Pubmed, Scielo, Cochrane Library Plus, Medline, Lilacs, IBECS, IME, PEDro, y otras se reportan alrededor de 699 artículos acerca de la aplicación con esta técnica no invasiva. En el presente estudio se obtuvo resultados satisfactorios mediante la aplicación de la terapia con ondas de choque en la lesión de Lisfranc. No hubo complicaciones o efectos adversos, por lo que la terapia estudiada representa un método eficaz para utilizar en esta afección, cuando han fracasado otros métodos de tratamiento convencional. En conclusión podemos afirmar que la litotricia extracorpórea resulto un método seguro que mejora los síntomas en los pacientes que presentan dolor, y ayuda a reducir el edema. Es un tratamiento no invasivo de tipo ambulatorio en el que no hubo que utilizar anestesia para su aplicación. En el caso que reportamos la bailarina pudo recuperarse totalmente e incorporarse a sus ensayos habituales sin dificultad.

8 BIBLIOGRAFÍA 1. Chaussy C, Eisenberger F, Wanner K, Forssman F. The use of shock waves for the destruction of renal calculi without direct contact.urol Res 1976;4: Chaussy CH, Brendel M, Shmiedt E. Extracorporeallyinducced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet 1980;2: Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann B, Walther V. First clinical experiences with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol 1982:127: Tailly GG. The Dornier Lithotripter U/15/50: a multifunctional and multidisciplinary workstation. J Endourol 1998;12: Sauerbruch T, Delius M, Paumgarter G. Fragmentation of gallstones by extracorporeal shock waves. N Engl J Med 1986;314: Sakmann M, Delius M, Suerbruch T. Shock-wave lithotripsy og gallbladder stones: the first 175 patiens. N Engl J Med 1988;318: Iro H, Zenk J, Waldfahrer F, Benzel W, Schneider T, Ell C. Extracorporeal shock wave lithotripsy of parotid stones. Results of a prospective clinical trial. Ann OtolRhinolLaryngol 1998;107: Loew M, Jurgowski W: Initial experiences with extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) in treatment of tendinosiscalcarea of the shoulder. Z Orthop 1993;131: Thiele. The German Extracorporeal Shock Wave Society. En: Siebert W, Buch M (eds.). Extracorporeal shock waves in orthopaedics.alemania: Ed. Springer; p Rompe JD, Hopf C, Kullmer K, Heine J, Burger R. Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy on chronic tennis elbow. J Bone Joint Surg 1996;78B: Loew M, Daecke W, Kusnierczak D. The effects of extracorporeal shock wave application (ESWA) in treatment of calcifying tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 1997;79-B: Rompe JD, Hopf C, Nafe B, Burger R. Low-energy extracorporeal shock wave therapy for painful heel - a prospective controlled single-blind study. Arch OrthopTrSurg 1996;115: Vogel J, Hopf C, Eysel P, Rompe JD. Application of extracorporeal shock-waves in the treatment of pseudarthrosis of the lower extremity - preliminary results. Arch OrthopTrSurg 1997;116: Haupt G. Use of extracorporeal shock waves in the treatment of pseudarthrosis, tendinopathy and other orthopaedic diseases. J Urol 1997;158:4-11.

9 15. McCormack D, Lane H, Mcelwain J. The osteogenic potential of extracorporeal shock wave therapy - an in vivo study.irish J Med Sc 1996; 165: Cass AS. Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Cómo funciona? Qué pacientes son candidatos a ella? Jano 2012;853:63-6.