HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT:

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1 HOSPITAL MILITAR CENTRAL PROCEDIMIENTO: CÓDIGO: GP-CLDD-PR-03 DEPENDENCIA: OFICINA ASESORA DE PLANEACCION FECHA DE EMISIÓN: VERSIÓN: 03 PROCESO: GESTION PLANEACIÓN SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: PÁGINA 1 DE 9 1. OBJETIVO Definir las pautas para la administración de los s del Sistema de Gestión, con el fin de garantizar la disponibilidad, legibilidad y conservación de los mismos como evidencia de la conformidad con los requisitos y de la operación eficaz del Sistema de Gestión de Calidad. 2. ALCANCE Desde la identificación y aplicación de este documento por el responsable del proceso que requiera conservar s de las actividades que se realizan en su proceso, hasta la disposición final del documento cuando se haya cumplido el tiempo de conservación. Aplica para todos los s del Sistema de Gestión incluidos los externos. 3. DEFINICIONES PROPIAS DEL PROCEDIMIENTO : Los s corresponden a información contenida en papel o medios electrónicos referentes al desarrollo o resultados alcanzados en los procesos y actividades del Sistema de Gestión de la Calidad. Los memorandos, las Historias Clínicas, las actas y formatos diligenciados hacen parte de los s de Calidad. La generación y conservación de los s de calidad tiene como objetivo demostrar el desarrollo, brindar información, proporcionar evidencia objetiva de actividades y procesos del Sistema de Gestión de la Calidad. REGISTRO: Documento que suministra evidencia objetiva de las actividades realizadas o de los resultados alcanzados. EJEMPLO:, especificación, procedimiento documentado, dibujo, informe, norma, descripción quirúrgica, formula medica, s de enfermería, interconsultas, consentimiento informado. GESTIÓN DOCUMENTAL: conjunto de actividades administrativas y técnicas tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación producida y recibida por las entidades, desde su origen hasta su destino final, con el objeto de facilitar su utilización y conservación. ALMACENAMIENTO: Condiciones que permiten asegurar el buen estado de los s. ARCHIVAR: Establecer o identificar los sitios donde se conservan los s generados en los procesos. INDIZACION: Acción de organizar los s según un criterio definido, esta acción hace más eficaz el acceso y el empleo de los s. Ej. Orden Cronológico o Consecutivo. CONSERVACIÓN: Tiempo durante el cual se retienen los s. DISPOSICIÓN: Acción por tomar cuando se ha cumplido el tiempo de conservación establecido para los s. Por ejemplo: destrucción, envío a archivo inactivo, devolución al cliente, microfilmación, entre otros. FORMATO: Esquema predeterminado que facilita el de la información que se genera en un proceso o actividad. Puede estar en medio escrito o magnético.

2 Página: 2 de 9 IDENTIFICACIÓN: Acción que permite reconocer los s y relacionarlos con el producto o la actividad involucrada o al procedimiento del Sistema de Calidad. Nombre y/o código con el que se reconoce a cada. LEGIBILIDAD: Que pueda leerse la información contenida en el. PROTECCIÓN: Asegurar la integridad de los s durante todo su periodo útil. TIEMPO DE RETENCIÓN: período de tiempo en que se tendrán los s dentro de un archivo en papel o en medio electrónico. TABLAS RETENCIÓN DOCUMENTAL: Listado de series y sus correspondientes tipos documentales, producidos o recibidos por una unidad administrativa en cumplimiento de sus funciones, a los cuales se asigna el tiempo de permanencia (retención) en cada una de las fases de archivo. RECUPERACIÓN: Facilidad de acceso a los s y a la información contenida en ellos, tomando en cuenta su localización y su clasificación. REGISTRO DE ORIGEN EXTERNO: Son todos los s que se generan por fuera del Hospital. REGISTRO DE ORIGEN INTERNO: Son todos los s que se generan dentro del Hospital como resultado de un proceso. TIPO: Involucra la clasificación según el medio de presentación del : Medio magnético, impreso o electromagnético. MEDIO IMPRESO: Corresponde a los s diligenciados en manuscrito, pre-impreso para su diligenciamiento o impresos por computador u otros medios. Se consideran dentro de los impresos las imágenes fotográficas. MEDIO MAGNÉTICO: Corresponde a s generados por medios electrónicos, estos medios son los (CD, DISPOSITIVOS USB, VIA ). OTROS MEDIOS: Corresponde a los medios electromagnéticos u otros diferentes al impreso o magnético. Se considera dentro de estos las cintas de audio, diapositivas y cintas para video. 4. DISPOSICIONES GENERALES Ley 594 de 2000 Las entidades deben identificar e implementar las disposiciones legales que les sean aplicables sobre el control de los documentos. Resolución 1995 de 1999 Manejo de historias clínicas, Resolución 1043 del 3 de abril 2006 anexo técnico 1, anexo técnico 2. disposiciones de archivo (gestión, general, histórico). Decreto 1382 de 1995 Tabla de Retención. Resolución 0244 de 1999 Reglamento de Archivos. Acuerdo 060 de 2000 Aprobación de las Tablas de Retención. Acuerdo 042 del 31 de Octubre de 2002, por el cual se establecen los criterios para la organización de los archivos. Cada proceso regula la forma de sus archivos. Archivo Central, archiva los siguientes documentos: Actas de posesión. Resoluciones varias. Órdenes del día. Inventarios de los Archivos de Gestión (Oficina) de cada una de las Áreas y Servicios del Hospital Militar Central. Nómina. Cada área u servicio es responsable de identificar los documentos y/o s que se produzcan como resultado del ejercicio de sus actividades, y establecer los tiempos de retención de estos mediante previa coordinación con el área de archivo central. En el listado maestro de s se especifica para cada caso el titulo o nombre del, el código de identificación, tipo de, el almacenamiento, lugar, tiempo, responsable, indización, acceso, el orden en que se encuentra archivado, el tiempo de almacenamiento (retención) en

3 Página: 3 de 9 archivo y la disposición o destino final del una vez ha vencido el tiempo de archivo cesante. Todos los s que formen parte de la historia clínica los formatos serán presentados ante el comité de historias clínicas para su aprobación, dando cumplimiento a la resolución 1995 de Los líderes de los procesos serán responsables de la divulgación e implementación de los formatos desarrollados para evidenciar el desarrollo de las actividades. Todos los espacios del formato deben estar completamente diligenciados, si una celda del formato no aplica o no se utiliza, se escribe No Aplica. Independientemente del medio de presentación (impreso, magnético, electromagnético, entre otros) los s deben ser legibles, coherentes con el tiempo, lugar y proceso a que hacen referencia. Las zonas de almacenamiento deben garantizar la protección contra la humedad, polvo y otros factores que puedan afectar la conservación de los s. En cada Área se encuentran archivados los s de calidad que le corresponden, para su fácil acceso se tiene una relación de ellos que debe ser llamado Listado maestro de formatos el cual contiene el código y el nombre del del proceso que corresponda. Los s impresos del Sistema de Gestión de la Calidad que requieran un formato previo para su identificación, se solicitan al Área de Calidad para la aprobación del formato y codificación respectiva de acuerdo con la Norma Fundamental. El responsable del archivo de los s generados por el Sistema de Gestión de la Calidad en cada uno de los procesos asegura el buen estado de los mismos evitando el daño o deterioro por condiciones del medio en el sitio de archivo. Los s no se deben diligenciar a lápiz y deben conservar en una base de datos y se deja copia en el archivo de gestión para evitar su perdida, daño o deterioro. Todo préstamo de los s será responsabilidad de la persona encargada del. Para mantener la legibilidad de los s que se generan dentro del Sistema de Gestión de la Calidad y cumplimiento de Normas Técnicas Colombianas se tiene en cuenta los siguientes aspectos: o No se diligencian a Lápiz o Permanecen Libres de tachones o No se les inventan casilla para colocar información adicional o No se rayan o No se utiliza corrector o Se diligencian en su totalidad y se quedan espacios en blanco se les coloca una línea para evidenciar que no contiene más información. BACK UP (Resguardo de información en medio digital): El dueño de proceso es responsable de hacer el respectivo Back Up de la información Se deben mantener copias de seguridad, ya sea en CD s, USB o cualquier medio digital actual y disponible de acuerdo a los recursos de la empresa. Se debe hacer la identificación del back up con fecha de resguardo y contenido del mismo. PRESERVACION DE REGISTROS/ DE ARCHIVOS/ AMBIENTE: Para garantizar la legibilidad y permanencia de los documentos en el Sistema de Gestión de Calidad, se utilizan vinilos protectores y transparentes. Se dará manejo a las disposiciones consignada para el manejo de archivo (Ley 594 de 2000 Por medio del cual se dicta la Ley general de archivos y se dictan otras disposiciones )

4 Página: 4 de 9 5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID (QUE) ACTIVIDAD (COMO) TAREA (QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR CUANDO FORMATO 1 Identificar 2 Solicitar la modificación y/o creación del 3 Elaborar o modificar s 4 Enviar el (elaborado o modificado). 5 Aprobar o reprobar 6 Rechazar solicitud de nuevo o modificación Reconocer los s y relacionarlos con el servicio o la actividad involucrada al procedimiento del Sistema de Gestión de Calidad. Los s se pueden identificar mediante el título y el código del formato para (Norma Fundamental). Para aquellos s de origen interno o externo, que por su naturaleza al encontrarse en software no se puedan identificar por el código de formato, se identifican por el nombre utilizado para el proceso. Se notifica al área de Gestión documental/área de calidad la necesidad de crear o modificar un con se respectiva justificación Los diferentes procesos del Sistema de Gestión de Calidad elaboran s propios de cada proceso. Enviar al área de calidad el elaborado o modificado únicamente en medio magnético para su revisión y/o codificación en caso de ser aprobado. Después de solicitar la modificación o creación de un, en caso de ser aprobado pasa a la ID 7, en caso de ser reprobado pasa a la ID 6. Verificación de requisitos. De manera escrita o vía se informa al solicitante la razón por la cual no se aprueba la solicitud. / Funcionario de Calidad Líder del proceso /Funcionario de Calidad Funcionario de Calidad En el momento de Al identificar la necesidad Al identificar la necesidad Al identificar la necesidad Al elaborar o modificar el Al recibir el Al verificar los requisitos Norma Fundamental (Pirámide Documental) FORMATOS No Aplica Oficio/Correo Electrónico No Aplica

5 Página: 5 de 9 5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ID (QUE) ACTIVIDAD (COMO) TAREA (QUIEN-DONDE) RESPONSABLE / LUGAR CUANDO FORMATO Actualizar listado maestro de s Establecer tiempos de retención Establecer la Disposición de los s. Entregar codificado al área responsable. Archivar y disponer de los s Socializar la modificación o creación del Diligenciar los datos del creado o modificado en el listado maestro de s Los tiempos de retención o de conservación asociados al archivo activo y archivo inactivo son especificados con base en las disposiciones legales y contractuales. Define la acción por tomar cuando se ha cumplido el tiempo de retención establecida para los s. Para aquellos s que se encuentran soportados por procedimiento electrónico se garantiza la existencia de copias de seguridad. Los s son enviados al archivo respectivo de acuerdo con las pautas establecidas en el procedimiento de archivo central. Entregar el (los) codificado para su aplicación. Archivar el codificado cumpliendo con los lineamientos establecidos para la protección del. Socializar el en su área o servicio y a los funcionarios que puedan requerir del mismo. Se informa a los funcionarios sobre los cambios para su conocimiento y aplicabilidad Subir a la Intranet el nuevo para disponibilidad de los funcionarios Funcionario de Calidad Líder del proceso Responsable del archivo de cada proceso Funcionario de Calidad Responsable del archivo de cada proceso /Funcionario de Calidad Al aprobar el Cuando se determina el tiempo de retención Cuando se ha cumplido el tiempo de retención Al terminar la revisión y codificación del Al recibir el codificado Al aprobar el Listado Maestro de s Listado Maestro de s Listado Maestro de s No Aplica Formato Socialización /Intranet Hospital Militar Central

6 Página: 6 de 9 6. PUNTOS DE CONTROL ID ACTIVIDAD(ES) DE CONTROL ACTIVIDAD OBSERVACIONES DEL CONTROL REGISTROS DEL CONTROL 5 Aprobar o reprobar Verificar que los cumplan con los requisitos exigidos para su elaboración o modificación (Norma Fundamental) 7 Actualizar listado maestro de s Al aprobar el Listado Maestro de s 8 Establecer tiempos de Verificar los tiempos de retención documental para declaración de retención obsoletos o actualización Listado Maestro de 10 Entregar codificado al área responsable. Entregar el (los) codificado para su aplicación. 11 Archivar y disponer de los s Archivar el codificado cumpliendo con los lineamientos establecidos para la protección del. No Aplica 12 Socializar el en su área o servicio y a los funcionarios que Formato Socialización/ Socializar la modificación o creación del puedan requerir del mismo; Subir a la Intranet el nuevo para Intranet Hospital Militar disponibilidad de los funcionarios Central 7. CONTROL DE CAMBIOS ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS ID ACTIVIDAD 1-12 Todas las actividades OBSERVACIONES DEL CAMBIO Se realiza revisión y actualización de todo el procedimiento MOTIVOS DEL CAMBIO Definir y dar los lineamientos necesarios para un óptimo control de s. FECHA DEL CAMBIO

7 Página: 7 de 9 8. FLUJOGRAMA

8 Página: 8 de 9 9. ANEXOS ANEXO 1 FORMATO (TABLA DE RETENCION POR AREAS).

9 Página: 9 de ANEXOS ANEXO 2 Listado Maestro de s