Los principios de la medicina basada en evidencia

Transcripción

1 Ls principis de la medicina basada en evidencia Al termin de este mdul, usted estará capacitad para: Describir l que es la medicina basada en evidencia Saber dnde encntrar en la Internet medicina basada en evidencia de calidad Ser capaz de evaluar críticamente un dcument de investigación Ls médics se enfrentan ahra cn el increment de infrmación de dnde guiar su prces de tma de decisines clínicas y una base de pruebas cambiand rápidamente. Est hace difícil el mantener al día la práctica clínica y puede resultar en una fuerte dependencia n actualizada de la enseñanza estudiantil, librs de text y evidencia de anécdtas de experiencias anterires. La medicina basada en la evidencia es un prces de educación medica cntinua que implica un enfque sistemátic para encntrar, evaluar e implementar ls resultads de investigación cm base para las decisines clínicas. Se trata de hacer preguntas, encntrar y evaluar ls dats relevantes y aprvechar esa infrmación para la practica clínica diaria 1. Pr supuest que la experiencia de un medic sigue siend de gran imprtancia cuand se tman decisines clínicas y debe cmbinarse cn ls principis de la medicina basada en evidencia, cn el fin de prveer ptima atención medica e infrmar la elección del paciente 1. Hay cuatr pass en la medicina basada en evidencia 1 : 1. Frmular una pregunta clínica 2. Buscar literatura de artículs clínics relevantes 3. Evaluar la evidencia encntrada 4. Implementar en la practica clínica, las cnclusines encntradas 1. Frmular una pregunta clínica clara del prblema del paciente La pregunta puede estar relacinada a cualquier aspect del cuidad del paciente incluyend el diagnstic, prnstic y tratamient. La siguiente escena es un ejempl. Una señra de 32 añs es vista para su primera visita en su clínica de atención prenatal a las 16 semanas de gestación en su cuart embaraz. Ella tiene un pbre histrial bstétric y en tds sus embarazs se han vist cmplicads pr preclampsia grave. En su primer embaraz di a luz pr cesárea en la semana 34 debid a la preclampsia y su hij de ese embaraz ahra tiene 5 añs de edad y cn buena salud. En su segund y tercer embarazs nuevamente di a luz pr cesárea prematuramente a las 28 y 27 semanas de gestación respectivamente a causa de preclampsia fulminante per desafrtunadamente ningun de ls ds bebes sbrevivió. Su hermana también sufrió de preclampsia en sus 2 últims embarazs y se le administr aspirina y ahra le gustaría que le administraran a ella. N esta familiarizad cn ese tema. Qué tip de preguntas sbre la gestión de esta señra cn la aspirina quisiera encntrar en literatura? Escriba algunas de sus respuestas ahra. El us de aspirina reduce el riesg de desarrllar preclampsia? El efect de la aspirina puede ser diferente si cmenzó antes después de 20 semanas de gestación? El efect de la aspirina puede ser diferente si se usan dsis altas en cmparación cn dsis bajas? El us de aspirina durante el embaraz resulta en un mayr riesg de hemrragia? Existe aument de mrtalidad mrtandad in perinatal asciada cn su us? Ahra piense en cm puede hacer para encntrar la respuesta a estas preguntas.

2 2. Búsqueda de literatura de ls artículs clínics relevantes. Desafrtunadamente, aunque ls librs de text sn un invaluable recurs para actualizar y refrescar ls cncimients de un tema en particular, tendrían que estar cntinuamente reeditand cn el fin de incluir la infrmación mas actualizada. Afrtunadamente, el ampli acces a Internet y ls cncimients infrmátics entre ls médics significa que hay una gran cantidad de infrmación a su alcance. Base de dats que pueden ser utilizadas incluyen: Medline Cchrane Buscadr de cncimient Pubmed Embase Una vez que las referencias de ls dcuments relevantes se han encntrad, la mayría de estas bases de dats prprcinan un enlace cn el resumen del dcument y en casines cn el text cmplet. El text cmplet también se puede encntrar en ejemplar riginal en las biblitecas. 3. Evaluar la evidencia pr su validez y utilidad Una vez que encuentre un dcument de investigación relevante, el siguiente pas es ser capaz de evaluar críticamente el trabaj que ha llevad a cab. Es imprtante recrdar que n tda la investigación es valida, relevante aplicable a su prpi grup de pacientes. Pr l tant, cn el vast numer de dcuments que se publican en revistas cada mes, ls médics deben ser capaces de elegir la investigación mas sólida y tener las herramientas para ser capaz de relacinar ls resultads a sus prpis pacientes. Aquí hay algunas preguntas que puede usted hacerse cuand evalúa un trabaj de investigación. Metdlgía: Que tip de estudi es este? Si se trata de un ensay aleatri a js cerrads pr ls participantes y/ investigadres? Cual es la pregunta principal (resultad) que este estudi vincula al respnder? Están claramente definids ls criteris de selección para que ls pacientes fueran incluids excluids? El estudi fue cntrlad de manera adecuada? Existe algún prejuici evidente en la frma que fuern seleccinads ls pacientes la frma que tmarn ls dads? Describiern claramente cada aspect de la metdlgía de manera que el estudi pdría ser reprducid? Resultads: Sn tds ls pacientes que se incluyern desde el inici del estudi que representan? Falta algún dat? Ls grups fuern cmparads en tds ls aspects imprtantes a excepción de la variable estudiada? Sin, se ha tmad est en cuenta? Existe alguna influencia evidente de cnfusión? El estudi fue suficientemente grande para que ls resultads sean válids (véase pder herramientas estadísticas)? El estudi fue cntinu durante el tiemp suficiente y el seguimient suficientemente cmplet para que ls resultads sean creíbles? Discusión

3 Ls resultads se discuten en referencia a tra literatura imprtante? Las discusines y cnclusines muestran much más allá de l que se ha mstrad en el estudi? Generalización: Ls resultads del estudi pueden n ser generalizables a sus pacientes, aun si el estudi cntiene una metdlgía sólida. Pr ejempl, un estudi que muestra beneficis para una intervención en mujeres Suecas de entre añs puede n ser relevante para mujeres de mayr edad en Sub Sahara, África. Ahra, ante algunas ideas de cóm diseñaría el prces para cntestar la primera pregunta del ejempl anterir ( El us de aspirina reduce el riesg de desarrllar preclampsia?) utilizand ls punts imprtantes mencinads. Aquí hay un enlace de un articul publicand en El Lancet en 2007 referente al us de la aspirina y el riesg de la preclampsia. CLASP: Una prueba aleatria de bajas dsis de aspirina para la prevención y tratamient de la preclampsia entre 9,364 mujeres embarazadas. CLASP (Estudis de Clabración de bajas dsis de aspirina en el embaraz) Grup de Clabración. Lancet. 343(8898):619-29, Cóm se cmpara el diseñ de su metdlgía? Cuáles sn alguns de ls punts buens y mals de este dcument? La bibliteca Cchrane cntiene revisines que analizan ls resultads de muchs diferentes estudis, cn el fin de prprcinar infrmación en intervencines psibles de salud. Véase la revisión pr Duleyet al. (2007) 2 para una revisión en el us de la aspirina en la prevención de la preclampsia. 4. Instruments estadístics requerids para una evaluación critica: Pder: El pder de una prueba es determinad mediante un calcul matemátic que ns indica si el númer de pacientes incluids en la prueba es suficiente para detectar una diferencia entre grups de tratamient. La capacidad de una prueba para detectar una diferencia estadísticamente significativa se estima de un tamañ en particular entre ls grups de cntrl y tratamient. Numer necesari a tratar El numer necesari a tratar (NNT) es una medida epidemilógica usada en la evaluación de la eficacia de una intervención de cuidad de salud, pr l general un nuev tratamient. El NNT es el numer de pacientes que necesitan ser tratads cn el fin de prevenir un resultad adicinal equivcad. Pr ejempl en la prueba de MAGPIE el NNT fue de 91. Est es l mism que decir que 91 mujeres necesitan ser tratadas cn sulfat de magnesi para prevenir que se adquiera eclampsia. Se define cm la inversa de la reducción de riesg abslut.

4 Riesg atribuible El riesg atribuible es la taza de enfermedad en las persnas expuestas mens que en persnas n expuestas. Riesg relativ El riesg relativ (RR) es el riesg que un event ( desarrll de una enfermedad) relativa a la expsición. El riesg relativ es una razón de prbabilidad de que curra el event en el grup expuest cntra un grup n expuest. RR = Pexpuest Pn-expuest El riesg relativ es mens relevante para la tma de decisines en la gestión de riesg que es atribuible a que ya n tiene en cuenta el riesg abslut de la cndición. Pr ejempl, si se les da a elegir entre un duplicad en el riesg de desarrllar preclampsia, duplicad del riesg de desarrllar esteatsis hepática aguda del embaraz, las persnas mas infrmadas ptarían pr la segunda. El riesg relativ es el mism (ds), per el riesg atribuible crrespndiente es menr debid a la esteatsis hepática aguda del embaraz es una enfermedad rara. Riesg Abslut El riesg abslut es la psibilidad de que una persna desarrlle una enfermedad específica durante un perid de tiemp específic. Pr ejempl, digams que en un grup de 20,000 mujeres, 1,600 mayres de 50 añs de edad desarrllan cáncer endmetrial. El riesg de una persna cntraiga esta enfermedad seria de 1,600 dividid entre 20, Es significa que el riesg abslut seria del 8% de 8 en cada 100. Prprción de psibilidades La prprción de psibilidades es una frma de cmparar si la prbabilidad de un event especific es el mism para ambs grups. Es calculad dividiend las psibilidades en el tratamient grup expuest pr la psibilidad en el grup de cntrl. Una prprción de psibilidades de 1 implica que el event es igualmente prbable en ambs grups. Una prprción de psibilidades mayr que 1 implica que el event es mas prbable en el primer grup. Una prprción de psibilidades menr que 1 implica que el event es mens prbable en el primer grup. Pr ejempl, un prmedi de 51 niñs nacen pr cada 100 nacimients, pr l que las prbabilidades de que cualquier part elegid al azar sea un niñ es: Numer de niñs 51 / numer de niñas 49, alrededr de También pdríams haber calculad la misma respuesta cm psibilidad de que el bebe sea niñ (0.51) y de n ser un niñ (0.49).

5 5. Implementar las cnclusines utilicé en la practica clínica Una vez que el dcument ha sid evaluad y se ha cnsiderad valid y relevante, ls médics pueden utilizar esta infrmación en diferentes maneras: Utilice ls resultads para cambiar directamente la atención de un paciente Desarrllar prtcls del equip y directrices del hspital. Utilizar la evidencia cm base para la auditria. Una buena manera de asegurar la cntinuidad del desarrll prfesinal en este md para mantener las practicas basadas en la evidencia en su departament es la creación de un club de revista. Un club de revista es un grup de persnas que se reúnen periódicamente para evaluar críticamente ls artículs recientes en la literatura científica. Cada reunión usualmente se rganiza en investigación básica aplicada acerca de un tema definid. El enlace de vide a cntinuación, muestra a un grup de médics principiantes en una de sus reunines semanales del club de revista. Resumen de ls punts de aprendizaje: La medicina basada en la evidencia es parte del cntinu desarrll prfesinal y cnsiste en la evaluación sistemática de la investigación cn el fin de mejrar la practica clínica. Necesita ser cmbinad cn la experiencia clínica y ls cncimients especializads y adaptads a su paciente en particular. Ls resultads de trabajs de investigación pueden invalidarse pr una mala metdlgía análisis estadístic y puede ser irrelevante para su grup de pacientes. La identificación de la investigación de buena calidad es basada en la habilidad de interpretar y aplicar ls resultads de manera adecuada. Ls club de revista sn una buena marea de mantenerse actualizad y de practicar las habilidades para una evaluación critica. Referencias: 1. Medicina basada en evidencia: un enfque de prblema-slución clínic. W Rsenberg et al. BMJ 1995;310: Duley L, Hendersn-Smart DJ, Meher S, King JF. Agentes antiplaquetaris para prevenir la preclampsia y sus cmplicacines. Revisines sistemáticas de la Base de dats Cchrane 2007, Numer 2. Art. N.: CD DOI: / CD pub2. Paginas Web de interés Para leer más Heneghan C. y Badench D.:(2006) Medicina basada en evidencia, equip de herramientas, 2 da Edición Straus S.E. et al. (2005): Medicina basada en evidencia: Cm practicar y enseñar MBE. 3 ra Edición Medicina basada en evidencia: l que es y l que n es. D Sackett et al. BMJ 1996;312:71-72 Rse G, Barker DJP. Epidemilgía para ls n iniciads. 3 ra ed. Lndres: Librs BMJ, Cóm leer un articul: cnseguir rientación (determinar de que trata el dcument) T Greenhalgh. BMJ 1997;315: