Capítulo 112 Tratamiento quirúrgico no protésico de la cadera Jeffrey J. Nepple, MD; John C. Clohisy, MD; Perry L. Schoenecker, MD

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1 Capítulo 112 Tratamiento quirúrgico no protésico de la cadera Jeffrey J. Nepple, MD; John C. Clohisy, MD; Perry L. Schoenecker, MD I. Choque femoroacetabular A. Aspectos generales 1. El choque femoroacetabular se considera en la actualidad una causa frecuente de disfunción de la cadera y de artrosis secundaria. 2. En el choque femoroacetabular, las anomalías estructurales evidentes producen un choque repetitivo entre el acetábulo y la unión entre la cabeza y el cuello del fémur (Tabla 1). 3. Existen tres tipos de choque femoroacetabular: tipo cam (giba o joroba), tipo pincer (pinza o tenaza) y combinado cam/pincer. a. El choque femoroacetabular tipo cam (anomalías femorales, como una cabeza femoral anesférica y una disminución del offset cabezacuello) está causado por un impacto repetitivo entre el borde acetabular y la unión cabezacuello del fémur. b. El choque femoroacetabular tipo pincer (trastornos acetabulares como retroversión acetabular, exceso de cobertura global y protrusión acetabular) está causado por un impacto anómalo entre el borde acetabular y la unión cabeza-cuello del fémur. c. Las deformidades combinadas cam/pincer son frecuentes. 4. Las anomalías presentes en el choque femoroacetabular pueden producir: El Dr. Clohisy o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías por consultoría o son empleados de Biomet i Pivot Medical y han recibido ayudas institucionales o para sus investigaciones de la Wright Medical Technology i Zimmer. El Dr. Schoenecker o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la Pediatric Orthopaedic Society of North America. Ni el Dr. Nepple ni ninguno de sus familiares inmediatos ha recibido nada de valor ni tiene opciones ni opciones de valores en ninguna compañía o institución relacionada directa o indirectamente con el tema de este capítulo. a. Roturas del labrum acetabular (separación labrocondral), degeneración u osificación. b. Delaminación del cartílago acetabular. c. Artrosis secundaria. B. Evaluación 1. Anamnesis y exploración física. a. Anamnesis: los pacientes con choque femoroacetabular sintomático presentan con frecuencia un dolor inguinal relacionado con la actividad que empeora con las actividades que implican flexión de la cadera, dificultad para permanecer sentado mucho tiempo, andar, correr o realizar movimientos de pivote. El inicio de los síntomas suele ser gradual o puede estar relacionado con un traumatismo leve. Los síntomas mecánicos son secundarios a lesiones del labrum o del cartílago articular. b. Exploración física: los pacientes con choque femoroacetabular presentan una limitación de la rotación interna de la cadera en 90 º de flexión. La maniobra de choque (combinación de flexión, aducción y rotación interna) provoca dolor, pero esta prueba no es específica de choque femoroacetabular. 2. Estudios de imagen. Tabla 1 Características del pinzamiento femoroacetabular Tipo de pinzamiento Tipo de paciente habitual Causas frecuentes CAM Pincer Combinado Hombre joven y deportista Mujer activa de mediana edad Ambos tipos de pacientes Escaso offset cabezacuello femoral Cabeza anesférica Deformidad secundaria o epifisiolisis femoral Retroversión acetabular Protrusión acetabular Combinaciones de las anteriores 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

2 Sección Figura 1 Estos dibujos muestran la evaluación radiográfica de la versión acetabular. A, La proyección anteroposterior de una hemipelvis muestra una cadera con una versión normal. Obsérvese la orientación casi paralela de las paredes acetabulares anterior (línea en negrita) y posterior (línea entrecortada). No se produce entrecruzamiento y las líneas convergen en la región superoexterna del acetábulo. B, Cadera con retroversión acetabular. Está presente el signo del entrecruzamiento, que se considera un indicador de retroversión acetabular. La parte anterior del borde acetabular (línea en negrita) se proyecta en dirección lateral a la parte posterior del borde acetabular (línea entrecortada) en la parte más proximal del acetábulo. (Modificada con permiso de Espinosa N, Rothenfluh DA, Beck M, Ganz R, Leunig M: Treatment of femoro-acetabular impingement: Preliminary results of labral refixation. J Bone Joint Surg Am 2006;88: ) a. La radiografía anteroposterior de la pelvis es útil para evaluar la anatomía acetabular, incluyendo la versión (Figura 1), la cobertura acetabular y la esfericidad de la cabeza femoral. b. Para evaluar la esfericidad de la cabeza femoral y el offset cabeza-cuello del fémur se utilizan distintas proyecciones laterales (proyecciones de Dunn a 45º o a 90º, proyección axial lateral, proyección horizontal en 15 º de rotación interna). c. La resonancia magnética (RM) o la artrografía por RM proporcionan información sobre la integridad del labrum y del cartílago articular. También permiten evaluar la anatomía del fémur proximal, además de la versión del acetábulo y del fémur. Sin embargo, tienen poca sensibilidad para las lesiones condrales del borde acetabular. C. Principios generales de tratamiento quirúrgico. 1. El tratamiento quirúrgico del choque femoroacetabular ha evolucionado muy rápido y por lo general consiste en una artroscopia de la cadera o una luxación quirúrgica de la cadera. La osteotomía periacetabular y las osteotomías femorales proximales son técnicas que se utilizan con menos frecuencia para el choque femoroacetabular. 2. El tratamiento quirúrgico difiere según la anatomía del paciente y los hallazgos en la exploración dinámica intraoperatoria. Puede consistir en reparación o desbridamiento del labrum (el labrum es importante para mantener un efecto ventosa), regularización del borde acetabular u osteoplastia de la unión cabeza-cuello del fémur. (El riesgo de fractura del cuello femoral aumenta si la osteoplastia supera el 30% del diámetro del cuello femoral.) 3. Resultados. a. Los resultados dependen del diagnóstico subyacente y del estado del cartílago articular. b. Los resultados del seguimiento a medio plazo son buenos o excelentes en el 70%-85% de los pacientes, aproximadamente. c. Los resultados de la reparación del labrum son mejores que los resultados del desbridamiento labral. d. En presencia de una lesión del cartílago articular moderada a grave (grado IV), el pronóstico es incierto, aunque las lesiones de grado IV pequeñas tratadas con una técnica de microfractura no comprometen los resultados a corto plazo. D. Técnicas quirúrgicas 1. Artroscopia de cadera. a. Indicaciones. Choque femoroacetabular sintomático. Roturas del labrum sintomáticas. Lesión prematura del cartílago articular (colgajos condrales, condromalacia). Sinovitis y trastornos sinoviales. Cuerpos libres. Roturas del ligamento redondo. Trastornos extraarticulares de la cadera (resorte interno o externo de la cadera, roturas de los abductores). Evaluación diagnóstica de la cadera. b. Contraindicaciones. Artropatía degenerativa avanzada. Trastornos que dificultan el acceso artroscópico a la articulación de la cadera (obesidad mórbida, anquilosis articular, osificación heterotópica). Lesiones intraarticulares de la cadera (p. ej., rotura del labrum) asociadas a anomalías estructurales importantes (displasia acetabular, deformidades tipo Perthes) en las que es necesario corregir el problema óseo estructural subyacente Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 112: Tratamiento quirúrgico no protésico de la cadera A. Aspectos generales 1. La deformidad principal es una cobertura acetabular (anterolateral) deficiente de la cabeza femoral, que provoca una inestabilidad estructural de la cadera y una sobrecarga del borde acetabular. 2. En general, las pacientes de sexo femenino presentan roturas del labrum y lesiones del cartílago del borde acetabular. 3. El pronóstico a largo plazo de la cadera con una displasia moderada (ángulo centro-borde lateral < 16º o inclinación acetabular > 15º) sin tratamiento quirúrgico es muy desfavorable. El proc. Complicaciones. La tasa de complicaciones quirúrgicas es baja (1%-3%). Lesiones por tracción (por lo general transitorias, con más frecuencia del nervio pudendo). Lesiones al crear los portales artroscópicos. ŊŊ ŊŊ Es importante una localización precisa de los portales, dada la proximidad de diversas estructuras vasculonerviosas (Tabla 2). El nervio femorocutáneo está en riesgo cuando se utiliza un portal anterior (menos riesgo con el portal anterior medio). Otras complicaciones son: trombosis venosa profunda, rotura del instrumental, desflecamiento del cartílago articular, hematoma en la herida e infección. 2. Luxación quirúrgica de la cadera (osteotomía digástrica del trocánter de Ganz). a. Ventajas. Permite una exposición amplia de la región proximal del fémur y del acetábulo. Preserva la vascularización de la cabeza femoral por la rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial. b. Indicaciones: parecidas a las de la artroscopia de cadera. Deformidad femoral proximal grave (p. ej., deformidad tipo Perthes). Exceso considerable de cobertura acetabular (p. ej., protrusión acetabular). c. Complicaciones: la tasa de complicaciones quirúrgicas es baja (1-5%). Las más frecuentes son: Seudoartrosis del trocánter mayor. Formación de hueso heterotópico. Dolor causado por el material de fijación. Osteonecrosis de la cabeza femoral (poco frecuente). E. Trastornos asociados 1. Cadera en resorte. a. Resorte externo. De la banda iliotibial sobre el trocánter mayor. Se produce mediante flexión de la cadera (o inclinación y rotación de la pelvis). Tabla 2 Proximidad de las estructuras vasculonerviosas a los portales artroscópicos en la cadera Posición del portal Anterior Estructura neurovascular Nervio femorocutáneo Nervio femoral Arteria femoral b. Resorte interno. Del tendón del psoas ilíaco sobre la eminencia iliopectínea (o sobre la cabeza femoral). Se produce al pasar de la flexión a la extensión de la cadera (flexión/abducción/rotación externa a extensión/aducción/rotación interna). 2. Pubalgia del deportista (hernia deportiva). a. Debilitamiento o rotura en la inserción del músculo recto del abdomen. b. Dolor abdominal bajo con actividad vigorosa, como al esprintar o al hacer quiebros. 3. Roturas de los tendones abductores. a. También se denominan roturas del manguito de los rotadores de la cadera. b. Dos tipos: Roturas en la inserción del glúteo medio en la región lateral y posterosuperior del trocánter mayor. Roturas de la inserción del glúteo menor en la región anterior del trocánter mayor. II. Displasia del desarrollo de la cadera Proximidad media < 1 cm 3,2 cm 3,6 cm Anterolateral Nervio glúteo superior 4,4 cm Posterolateral Nervio ciático 2,9 cm Anterior medio Nervio femorocutáneo 2,5 cm 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

4 Sección Tabla 3 Osteotomías utilizadas para tratar los trastornos de la cadera Trastorno de la cadera Tipo(s) de osteotomía Objetivos principales de la osteotomía Displasia acetabular (congruencia adecuada) Displasia acetabular (incongruencia considerable) Displasia femoral proximal (coxa valga) Epifisiolisis femoral Seudoartrosis del cuello femoral Deformidades por enfermedad de Legg-Calvé- Perthes Figura 2 Reorientación acetabular (periacetabular, esférica, innominada triple) Osteotomía pélvica de rescate (tipo Chiari) Intertrocantérea en varo Intertrocantérea en flexión/rotación interna (corrección del valgo según necesidad) Intertrocantérea en valgo (osteotomía de Pauwels) Luxación quirúrgica de la cadera con alargamiento relativo del cuello femoral/avance trocantéreo Osteotomía femoral proximal en valgo Las ilustraciones muestran los distintos tipos de osteotomías pélvicas para la displasia de la cadera. Las líneas oscuras indican la localización de cada osteotomía. (Modificada con permiso de la Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester, Minnesota, Estados Unidos) nóstico de la displasia mínima o leve no está bien definido. B. Evaluación: Las radiografías funcionales preoperatorias (proyección de von Rosen en flexión/abducción/ rotación interna) son útiles para confirmar la congruencia con la osteotomía planificada. C. Tratamiento Proporcionar cobertura anterolateral a la cabeza femoral y corregir la inclinación acetabular superolateral Proporcionar cobertura estructural a la cabeza femoral (con fibrocartílago) Aumentar la cobertura de la cabeza femoral y mejorar la congruencia articular Mejorar el pinzamiento anterior, aumentar la congruencia y restablecer una movilidad funcional Compresión del foco de seudoartrosis mediante reorientación horizontal Mejorar la movilidad y la alineación biomecánica 1. En esta situación clínica, el tratamiento más apropiado es una osteotomía de reconstrucción acetabular (Tabla 3). 2. La osteotomía periacetabular tipo Bernesa es una técnica utilizada con frecuencia para la reorientación acetabular, y en la actualidad es la pieza clave del tratamiento quirúrgico. a. Ventajas. Sólo se necesita una incisión quirúrgica. Preserva la vascularización del acetábulo. Mantiene la integridad de la columna posterior. Permite realizar una corrección acetabular multidimensional considerable (cobertura lateral, cobertura anterior, medialización). b. Desventajas. Exceso de corrección anterior (que provoca una retroversión acetabular y un choque femoroacetabular secundario asociado). Fractura intraarticular. Lesión vasculonerviosa. c. Resultados. La tasa de supervivencia de la osteotomía es del 60% tras un seguimiento de 20 años. La evaluación del contenido de glicosaminoglicanos del cartílago articular mediante RM con gadolinio con imagen diferida del cartílago es predictiva del resultado de la osteotomía periacetabular. Un contenido 1274 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 112: Tratamiento quirúrgico no protésico de la cadera bajo de glicosaminoglicanos se asocia a un riesgo más alto de fracaso de la osteotomía periacetabular. 3. Otras osteotomías pélvicas (Figura 2 y Tabla 3): las osteotomías de rescate (p. ej., la osteotomía de Chiari) están basadas en la articulación de la cabeza femoral con un fibrocartílago metaplásico en vez de con un cartílago hialino articular. III. Otros trastornos preartrósicos A. La Tabla 3 enumera otros trastornos de la cadera y el tipo de osteotomía más apropiado para cada uno de ellos. La osteotomía femoral proximal está contraindicada en presencia de una limitación considerable del arco de movilidad de la cadera o de cambios degenerativos avanzados. B. Displasia femoral proximal: Osteotomía femoral proximal desrotatoria en varo. C. Epifisiolisis femoral crónica 1. Osteotomía femoral proximal en flexión y rotación interna, en valgo. 2. Osteocondroplastia de la unión cabeza-cuello del fémur. 3. Osteotomía del cuello femoral. D. Trastornos postraumáticos (consolidación defectuosa/ seudoartrosis femoral proximal): Osteotomía de Pauwels (osteotomía intertrocantérea proximal en valgo). 1. Seudoartrosis del cuello femoral en un paciente menor de 55 años. 2. Transforma la fuerza de cizallamiento a través de la fractura del cuello femoral con orientación vertical en una fuerza de compresión mediante la reorientación del foco de seudoartrosis en una posición más horizontal. E. Deformidades asociadas a enfermedad de Legg- Calvé-Perthes: Luxación quirúrgica de la cadera con avance trocantéreo/alargamiento relativo del cuello femoral u osteotomía femoral proximal en valgo. F. Lesiones osteonecróticas seleccionadas: Osteotomía femoral proximal en varo o en valgo para disminuir la carga sobre la lesión osteonecrótica. IV. Artrodesis de la cadera A. Aspectos generales 1. La artrodesis de la cadera es una técnica que se utiliza con poca frecuencia. Puede ser apropiada para tratar la degeneración avanzada de la cadera (a menudo postraumática) en un tipo muy concreto de pacientes. B. Indicaciones 1. Menores de 30 años. 2. Grado elevado de actividad (p. ej., trabajo físico). 3. Dolor intenso y rigidez. 4. Articulaciones vecinas normales (columna lumbar, cadera del lado contrario, rodilla del mismo lado). C. Contraindicaciones 1. Alteración de las articulaciones vecinas (columna lumbar, cadera del lado contrario, rodilla del mismo lado). 2. Diferencia de longitud considerable de las extremidades inferiores (> 2 cm). 3. Infección activa. D. Técnicas quirúrgicas 1. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son lograr una yuxtaposición ósea adecuada en el foco de artrodesis, una fijación interna rígida y una movilización temprana. 2. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son la fijación con placa por una vía de abordaje lateral con osteotomía trocantérea o la fijación con placa por una vía de abordaje anterior. 3. La posición de artrodesis es muy importante para mejorar la función y disminuir el deterioro de las articulaciones vecinas. La posición más apropiada es 25º-30º de flexión de la cadera, 0º-5º de aducción y 5º-10º de rotación externa. 4. Resultados. a. La artrodesis de la cadera consigue un alivio duradero del dolor y unos resultados clínicos satisfactorios en la mayoría de los pacientes. b. La supervivencia de la artrodesis puede verse comprometida por la aparición de cambios degenerativos sintomáticos en las articulaciones vecinas. La columna lumbar, la cadera contraria y la rodilla del mismo lado pueden presentar una artropatía degenerativa. Los problemas más frecuentes son el lumbago y la artrosis de la rodilla del mismo lado. c. En algunos pacientes es necesario convertir la artrodesis en una artroplastia total de cadera. Es conveniente determinar el estado de los músculos abductores de la cadera antes de la intervención quirúrgica. En muchos pacientes es necesaria una osteotomía trocantérea para lograr una exposición quirúrgica adecuada. La rehabilitación es lenta, por la notable debilidad de los músculos abductores de la cadera y la cojera asociada. Los resultados clínicos son satisfactorios en la mayoría de los pacientes American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

6 Sección Puntos clave a recordar 1. El choque femoroacetabular tipo cam está causado por deformidades femorales (cabeza femoral anesférica o disminución del offset cabeza-cuello del fémur) que producen un impacto repetitivo entre el borde acetabular y la unión cabeza-cuello del fémur. 2. El choque femoroacetabular tipo pincer está causado por trastornos acetabulares (retroversión acetabular, exceso de cobertura global y protrusión acetabular) que producen un impacto anómalo entre el borde acetabular y la unión cabeza-cuello del fémur. 3. Los pacientes con lesiones del labrum con frecuencia presentan un dolor inguinal que empeora al estar mucho tiempo sentado, andando o corriendo o al realizar giros con la extremidad inferior apoyada. 4. Las osteotomías están contraindicadas en los pacientes con una limitación considerable de la movilidad de la cadera y/o un deterioro articular avanzado. 5. La luxación quirúrgica de la cadera con osteotomía trocantérea está basada en la preservación de la vascularización de la cabeza femoral mediante la rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial. Bibliografía 6. La cadera en resorte externa está causada por la banda iliotibial y se produce al flexionar la cadera. La cadera en resorte interna está causada por el tendón del psoas ilíaco y se produce al extender la cadera desde una posición de flexión. 7. Las ventajas de la osteotomía periacetabular son una sola incisión quirúrgica, la conservación de la columna posterior, la preservación de la vascularización del acetábulo y la posibilidad de realizar correcciones acetabulares considerables en varios planos. 8. El exceso de corrección o la retroversión del acetábulo al realizar una osteotomía periacetabular puede provocar un choque femoroacetabular secundario. 9. La técnica de RM de valoración del realce tardía con gadolinio puede ser útil para determinar el contenido de glicosaminoglicanos del cartílago articular en la displasia acetabular. Un contenido bajo de glicosaminoglicanos está relacionado con el fracaso de la osteotomía periacetabular. 10. La supervivencia de la artrodesis puede verse comprometida por la aparición de cambios degenerativos sintomáticos en las articulaciones vecinas (columna lumbar, cadera contraria y rodilla del mismo lado). Beaulé PE, Matta JM, Mast JW: Hip arthrodesis: Current indications and techniques. J Am Acad Orthop Surg 2002;10(4): Byrd JW: Hip arthroscopy: The supine position. Instr Course Lect 2003;52: Clohisy JC, Keeney JA, Schoenecker PL: Preliminary assessment and treatment guidelines for hip disorders in young adults. Clin Orthop Relat Res 2005;441: Leunig M, Siebenrock KA, Ganz R: Rationale of periacetabular osteotomy and background work. Instr Course Lect 2001;50: Sanchez-Sotelo J, Trousdale RT, Berry DJ, Cabanela ME: Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: I. Nonarthroplasty options. J Am Acad Orthop Surg 2002;10(5): Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R, Leunig M: Anterior femoroacetabular impingement: Part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res 2004;418: Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons