UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL Yolanda Tawil Chediak Barquisimeto,

2 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA. POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL TESIS DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Por: Yolanda Tawil Chediak Barquisimeto,

3 MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL Por: Yolanda Tawil Chediak Trabajo de Grado aprobado ( Jurado 1) Tutor (Jurado 2) (jurado 3) Barquisimeto,

4 Dedicatoria A mis adorables hijos, Daniel y Laura, por ser lo más hermoso que me ha regalado la vida. A mi amado esposo, Vladimir, por su apoyo incondicional en todo momento. 4

5 Agradecimiento A la Dra. Reyna Figueras, por su orientación y guía en la realización de este trabajo. A las pacientes, por su valiosa colaboración. 5

6 INDICE Capítulo Indice Indice de Cuadros vi vii Página Resumen ix I. Introducción 1 II. Marco Teórico 7 III. Metodología 25 IV. Resultados 28 V. Discusión 39 VI. Conclusiones y Recomendaciones 42 Referencias 44 Anexos 46 Anexo 1: Instrumento de Recolección de Datos 47 6

7 INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS Cuadros Página 1. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad y Edad Gestacional. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre Variación de la Tensión Arterial Sistólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre Variación de la Tensión Arterial Diastólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre Variación de la Tensión Arterial Media de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre

8 Gráficos Página 1. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad Gestacional. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Evacuación Uterina. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Número de Gestas. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre Variación de la Tensión Arterial Sistólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre Variación de la Tensión Arterial Diastólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre Variación de la Tensión Arterial Media de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre

9 MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL Por: Yolanda Tawil Chediak Resumen Con la finalidad de determinar la efectividad de la monoterapia con nifedipina vía oral en pacientes con Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE), sin alteraciones patológicas, bajo la forma de Preeclampsia Severa complicada o no con Eclampsia y/o Síndrome de Hellp, durante el puerperio, se seleccionaron 43 pacientes y fueron divididos en dos grupos. Un grupo control (n=20) que recibió la terapia convencional con alfametildopa (500 mg VO cada 6 horas) y un grupo experimental (n=23) que recibió Nifedipina (10 mg VO cada 6 horas). Se realizaron controles de toma y registro de Tensión Arterial, a los 30 minutos de la evacuación uterina, a las cuatro horas de la primera dosis y luego cada ocho horas hasta completar las 44 horas de puerperio. El total de las pacientes estudiadas cumplían con los criterios para el diagnóstico de HTAIE, el promedio de edad materna oscilaba en los 28 años y el promedio de ellas cursaban con una gestación entre las 36 y 37 semanas, siendo el 62.7 % primigestas. La vía de evacuación resultó en 62.7 % por vía vaginal. La tensión Arterial Sistólica (TAS), Diastólica (TAD) y Media (TAM) registradas para las pacientes del grupo con nifedipina, mostraron una reducción estadísticamente significativa al ser comparadas con el grupo control (TAS con una p= , TAD con una p<0.0001, TAM con una p< ). Con respecto a la variación de la TAS, TAD y TAM en función del tiempo (desde la evacuación uterina hasta las 44 horas de puerperio) los resultados también fueron estadísticamente significativos, (TAS con una p<0.0001, TAD con una p<0.0001, TAM con una p< ), sin efectos colaterales indeseables. La monoterapia oral con nifedipina en el tratamiento de la HTAIE, bajo la forma de Precalampsia severa, complicadas o no con Eclampsia y/o Síndrome de Hellp, durante el puerperio, es un eficaz agente antihipertensivo, que puede ser usado con seguridad a dosis de 10 mg vía oral cada seis horas, por lo cual se recomienda su utilización como esquema de tratamiento en las pacientes con Preeclampsia Severa en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. 9

10 CAPITULO I INTRODUCCIÓN Desde principios del siglo pasado se ha estudiado la Hipertensión Arterial durante el embarazo por ser un trastorno sistémico que predispone a la morbilidad y mortalidad materna. La Hipertensión Arterial no deja de ser la complicación médica más común del embarazo, del 7 al 10 % (6) de las embarazadas cursan con Hipertensión Arterial, y por lo tanto están expuestas a complicaciones materno fetales que pudieran ser letales, tales como: desprendimiento placentario, coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia hepática y fracaso renal agudo. (10). El manejo clínico de la Hipertensión Arterial (HTA) en el embarazo sigue siendo un amplio campo de investigación que trata de ofrecer los mejores beneficios para la madre y para el feto. No obstante, uno de los principales objetivos del tratamiento de la HTA sigue siendo su prevención, pero no deja de ser evidente el beneficio de las medidas generales y del tratamiento farmacológico de la HTA durante la gestación, durante el parto y durante el puerperio. Un aumento de la presión arterial en el embarazo indica casi siempre una de cuatro entidades: 1. HTAIE: Preeclampsia - Eclampsia. 2. Preeclampsia sobreagregada a 10

11 hipertensión crónica o enfermedad renal. 3. Hipertensión esencial o crónica. 4. Hipertensión Transitoria o Gestacional. (5,6,2) La etiología exacta de la Hipertensión Arterial en el embarazo sigue siendo desconocida, se han propuesto muchos mecanismos fisiopatológicos para explicar la preeclampsia-eclampsia. Se sospecha el origen inmunológico porque la enfermedad prevalece más en las primigestas que nunca han estado expuestas a antígenos fetales, también se ha atribuido a un desequilibrio de las prostaglandinas y a la existencia de complejos inmnunes circulantes. (10) Se ha propuesto un modelo integrado de la fisiopatología para explicar la HTAIE en el cual ocurre una falla en la placentación, debido a esto persiste una vasculatura uterina de menor diámetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de síntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclinas, óxido nítrico) y que la placenta isquémica libera a la circulación materna factores hipertensógenos aún no conocidos. (12,6,9). Toda paciente con Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE) durante el embarazo está igualmente expuesta a las complicaciones y alteraciones funcionales de la HTA durante el puerperio (repercusiones potencialmente letales en los órganos blanco de la Hipertensión Arterial). (5,12,3), como lo son los trastornos funcionales en los lechos vasculares renales, hematológicos, neurológicos y uteroplacentarios secundariamente a la trombosis y al vasoespasmo. (10) Es bien sabido la importancia de un buen control prenatal para la detección a tiempo de los factores de riesgo de la enfermedad. De allí que el primer objetivo en el tratamiento de la PE es su prevención. La correcta atención prenatal haciendo hincapié en un aumento de peso adecuado pero no excesivo, y el monitoreo cuidadoso de la presión arterial y la excreción urinaria de proteínas durante la gestación reducen la incidencia y la severidad de la enfermedad. (5) 11

12 Todas las mujeres con diagnóstico de preeclampsia deberán hospitalizarse para la valoración del bienestar fetal y materno. Su tratamiento dependerá de la edad gestacional y de la intensidad del proceso patológico. (1) Una vez realizado el diagnóstico de HTAIE y se hace necesario la administración de un medicamento antihipertensivo se debe tener siempre presente que el uso de los medicamentos destinados a normalizar la presión arterial durante el embarazo debe cumplir los siguientes objetivos: no poseer efectos teratogénicos, no alterar los mecanismos de adaptación del recién nacido, producir un descenso de las cifras tensionales, sin un descenso concomitante de la perfusión placentaria, no interferir con determinaciones de laboratorio necesarias para evaluar la unidad feto placentaria (6,12). Las últimas revisiones argumentan que es necesario que el tratamiento antihipertensivo en las pacientes con HTAIE durante el puerperio se mantenga hasta la normalización de las cifras tensionales, y el control de la Tensión Arterial debe mantenerse hasta las seis semanas posteriores al parto, si luego a esto persiste la hipertensión (140/90mmHg) debe ser referida para su estudio. (12) Existen varios grupos de drogas antihipertensivas que se han estudiado y están siendo utilizadas en el tratamiento de la HTAIE durante el embarazo y el puerperio. La nifedipina, es una de las drogas antihipertensivas, bloqueante de los canales del calcio que se utiliza de manera muy eficaz en la terapia de las emergencias hipertensivas (TAD >110mmHg) en las pacientes gestantes y no gestantes, por ser vasodilatador periférico más potente de acción inmediata. La nifedipina posee además absorción rápida por vía oral, fácil administración y adquisición, escasos efectos adversos y efecto hipotensivo dentro de diez minutos de su administración (19,7,12,22). 12

13 En un estudio doble ciego, Barton y colaboradores valoraron el efecto de la nifedipina en pacientes postparto con preeclampsia grave antes del nacimiento (1,3,17). Se distribuyeron 31 pacientes en forma aleatoria para recibir 10 mg de nifedipina (n=16) o placebo (n=15) cada cuatro horas inmediatamente después del parto. Se encontró que la nifedipina oral es eficaz en el control de la tensión arterial así como para mejorar el gasto urinario durante las primeras 24 horas que siguen al nacimiento. (17). En un informe subsecuente, Barton y colaboradores (18) estudiaron los parámetros de farmacocinética y farmacodinámica de nifedipina oral postparto inmediato en ocho mujeres con preeclampsia grave, nuevamente encontraron que el fármaco es eficaz en el control de la tensión arterial en pacientes con preeclampsia, además sobre la base de los hallazgos farmacocinéticos sugirieron que la dosificación fuera cada tres o cuatro horas. Otro grupo de investigadores de la Universidad de Mississippi, Magann, Everett, MD, Sibai, Baha y Martin, James, MD, en su última publicación en la Clínical Obstetrics and Gynecology, en Septiembre de 1999, exponen una revisión bastante completa titulada Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome (4) allí reporta que la administración de la terapia oral de nifedipina cada cuatro horas en las primeras 48 horas postparto está siendo utilizada en el tratamiento de la preeclampsia severa y que el curetaje postparto es igualmente efectivo en la reducción de la tensión arterial media y el incremento del gasto urinario. En otro estudio titulado las complicaciones postparto de la preeclampsia y Hellp, publicado en 1995, del mismo grupo de investigadores, de en opciones de tratamiento para resolución rápida de la hipertensión, aumentar el gasto urinario, el contaje plaquetario reducido y otras anormalidades que ocurren en las primeras 72 horas postparto en pacientes con preeclampsia severa, eclampsia o Hellp. Estas opciones incluyen el curetaje dirigido por ultrasonido en postparto, la terapia con nifedipina 13

14 oral, y, en pacientes con Hellp, la terapia de corticoesterorides para la resolución de la enfermedad. (16). Es necesario resaltar la importancia de mantener el control de la HTAIE con monitoreo y vigilancia adecuada de las pacientes posterior a la evacuación uterina hasta las primeras 24 horas, puesto que se ha reportado que un 35 % de las eclampsias ocurren el puerperio inmediato (12), por lo tanto para aquellas pacientes complicadas con síndrome de Hellp el monitoreo debe continuar hasta los 2 a 4 días del puerperio. Otras revisiones reportan que el 25% de los casos de eclampsia se producen en el período postparto (12, 13). Partiendo de este planteamiento surge la necesidad de buscar una alternativa terapéutica que logre revertir en un menor tiempo las cifras tensionales elevadas, que logre una reducción adecuada de la presión arterial, que disminuya el riesgo de complicaciones y las emergencias hipertensivas, y así acortar la estancia hospitalaria de la puérpera. De allí el interés en utilizar la nifedipina como monoterapia oral de mantenimiento para controlar la tensión arterial en pacientes con HTAIE en las primeras 48 horas posterior al parto, y así determinar la efectividad de esta monoterapia oral, en un estudio aplicado a las puérperas hospitalizadas en las salas de Maternidad del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto. Objetivo General: Determinar la efectividad de la monoterapia con Nifedipina oral sobre la Tensión Arterial Media en pacientes con Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo durante el puerperio, en el Hospital Central Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el lapso de Julio a Diciembre del

15 Objetivos Específicos: 1. Determinar el porcentaje de reducción de la Tensión Arterial Media con la monoterapia de Nifedipina durante el puerperio. 2. Determinar el tiempo de la reducción de la Tensión Arterial Media con la monoterapia de Nifedipina durante el puerperio. 3. Determinar los efectos adversos de la monoterapia de Nifedipina durante el puerperio. 4. Comparar la efectividad del tratamiento con la nifedipina versus la efectividad del tratamiento con el alfa metil dopa sobre la reducción de la tensión Arterial Media. Este estudio crea nuevas pautas alternativas de tratamiento para las pacientes con HTAIE en su período puerperal con un medicamento que ofrece ventajas en su adquisición, efecto inmediato, control de la presión arterial y menores efectos adversos; dando así un nuevo paso a los manejos destinados a la disminución de la morbimortalidad materno de las puérperas, que depende de controles tensionales estables y menor ocurrencia de crisis hipertensivas, en el Hospital Central Dr Antonio María Pineda en Barquisimeto. Esta investigación permite también iniciar nuevos estudios en esta línea de investigación que se extiendan poco a poco a los trastornos hipertensivos del embarazo en todas sus variantes. Las investigaciones futuras podrían evaluar la efectividad de la nifedipina en otros aspectos como lo son sobre los niveles de transaminasas, LDH, plaquetas y gasto urinario en pacientes con preeclampsia y Síndrome de Hellp. 15

16 CAPITULO II MARCO TEORICO Existen innumerables investigaciones sobre los trastornos Hipertensivos del Embarazo, las cuales cada grupo de investigadores genera a un acelerado ritmo en diversas partes del mundo, esto se justifica y así lo amerita el elevado índice de morbilimortalidad maternofetal de las gestantes que cursan con dichos trastornos hipertensivos en cualquiera de sus variantes. Partiendo del hecho de que la fisiopatología de la Hipertensión Arterial Inducida por el embarazo se basa en una etiología hasta ahora sólo basada en teorías, la meta de las investigaciones es tratar de crear los manejos tanto preventivos como curativos más adecuados que beneficien cada día más la salud tanto materna como fetal. Un grupo de investigadores de la Universidad de Mississippi,, Magann, Everett, MD, Sibai, Baha y Martin, James, MD, han estudiado en los últimos años el tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo en el puerperio, en aquellas pacientes complicadas con Hellp y con preeclampsia severa. En su última publicación en la Clínical Obstetrics and Gynecology, en Septiembre de 1999, exponen una revisión bastante completa titulada Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome (4) allí reportan que la administración de la terapia oral de nifedipina cada cuatro horas en las primeras 48 horas postparto está siendo utilizada en el tratamiento de la preeclampsia severa y que el curetaje postparto es igualmente efectivo en la reducción de la tensión arterial media y el incremento del gasto urinario. En otro estudio titulado Las complicaciones postparto de la preeclampsia y Hellp, publicado en 1995 (16), del mismo grupo de investigadores, presenta 16

17 opciones de tratamiento para resolución rápida de la hipertensión, aumentar el gasto urinario, el contaje plaquetario reducido y otras anormalidades que ocurren en las primeras 72 horas postparto en pacientes con preeclampsia severa, eclampsia o Hellp. Estas opciones incluyen el curetaje dirigido por ultrasonido en postparto, la terapia con nifedipina oral, y, en pacientes con Hellp, la terapia de corticoesterorides para la resolución de la enfermedad. En 1994 publican en la J Soc Gynecol Investig el trabajo de investigación (20) comparando la eficacia de la nifedipina oral y el curetaje uterino en la rápida resolución de la preeclampsia severa. Comparan tres grupos de tratamiento: el primero con sulfato de magnesio intravenoso, el segundo adicionando nifedipina oral, y el tercero el curetaje inmediato posterior a la evacuación uterina adicionado al primer grupo. En sus resultados evidencian una reducción menor de la Presión arterial Media para el grupo 1 en comparación con el 2 y el 3, entre el uso de la nifedipina oral y curetaje uterino no encontraron diferencias significativas; evidencian también que el curetaje uterino es más efectivo en la rápida resolución de la trombocitopenia asociada a la preeclampsia severa. Otro grupo de investigadores, Walls y col, en México compararon el tratamiento de la preeclampsia severa en el puerperio con nifedipina sublingual e hidralacina, en 1991, Walss y col, (21) y obtuvieron como resultados que el grupo de pacientes tratados sólo con nifedipina sulblingual cuando la TAD era mayor o igual a 110 mmhg ameritó menos la asociación de otro antihipertensivo de manera menos frecuente que el grupo tratado con hidralacina con 40 mg cada 6 horas. Barton, Sibai y colaboradores fueron uno de los primeros en investigar los efectos del tratamiento de la nifedipina oral en el puerperio desde el año 1990, ellos publican dos investigaciones importantes. 17

18 La primera, en 1990, en un estudio doble ciego, valoraron el efecto de la nifedipina en pacientes postparto con preeclampsia grave antes del nacimiento (17). Se distribuyeron 31 pacientes en forma aleatoria para recibir 10 mg de nifedipina (n=16) o placebo (n=15) cada cuatro horas inmediatamente después del parto. Se encontró que la nifedipina oral es eficaz en el control de la tensión arterial así como para mejorar el gasto urinario durante las primeras 24 horas que siguen al nacimiento. (17). En un informe subsecuente (18) estudiaron los parámetros de farmacocinética y farmacodinámica de nifedipina oral postparto inmediato en ocho mujeres con preeclampsia grave, con la administración de 10 mg cada cuatro horas, nuevamente encontraron que el fármaco es eficaz en el control de la tensión arterial en pacientes con preeclampsia, además sobre la base de los hallazgos farmacocinéticos sugirieron que la dosificación fuera cada tres o cuatro horas. Estos parámetros lo determinaron en un estudio comparativo con voluntarios normotensos y mujeres hipertensas no embarazadas. Diagnóstico y clasificación de las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo. Los trastornos hipertensivos durante el Embarazo constituyen las complicaciones médicas más frecuentes durante el embarazo, con una incidencia que va del 5 al 10 según los informes. (1). Además éstas enfermedades constituyen una causa primordial de morbilidad y mortalidad materna perinatal en todo el mundo. (2). Las diferentes patologías hipertensivas que ocurren en el embarazo y /o el puerperio se agrupan bajo el nombre de Síndromes Hipertensivos del Embarazo o Trastornos Hipertensivos del Embarazo. (12) 18

19 Aproximadamente el 70 % de los trastornos hipertensivos corresponden al grupo de la Hipertensión Gestacional (HTAIE): preeclampsia y eclampsia, el otro 30% lo representan la Hipertensión Arterial Crónica y /o enfermedades renales. (3). Las autoridades internacionales y estadounidenses no concuerdan en los métodos específicos y objetivos para diagnosticar Hipertensión en el embarazo. El diagnóstico de Hipertensión en el embarazo debe realizarse, según el Colegio de Obstetras y Ginecólogos (ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologist), según los siguientes criterios (7): 1. Aumento de la Presión Arterial Sistólica en 30 mmhg o mayor. 2. Aumento de la Presión Arterial Diastólica en 15 mmhg o mayor 3. Presión Arterial Sistólica de 140 mmhg o superior 4. Presión Arterial Diastólica de 90 mmhg o superior. Estas alteraciones de la presión arterial deben registrarse en dos tomas distintas con seis horas o más de diferencia. Por otro lado, la Sociedad Internacional para el estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP) establece que el diagnóstico de la Hipertensión en el embarazo debe darse con una de las siguientes circunstancias: (7) Presión Arterial Diastólica igual o mayor de 110 mmhg en una toma aislada Presión Arterial Diastólica igual o mayor de 90 mmhg en dos tomas diferentes separadas por un intervalo de al menos 4 horas. 19

20 Estos criterios no presentan tantos problemas como los propuestos por el comité de terminología del ACOG que emplea como criterios diagnósticos los aumentos de la presión arterial diastólica y sistólica, en vez de valores absolutos de ambas presiones. Para ISSHP, la definición del ACOG resulta imprecisa debido a la tendencia natural de la tensión arterial a elevarse durante el tercer trimestre y a la variabilidad de los valores de la presión arterial sistólica durante el embarazo. (7). Otro problema primordial en la interpretación de los estudios de los embarazos complicados con Hipertensión es la confusión, la variedad de terminología y la clasificación. La clasificación de los trastornos hipertensivos en los embarazos más sencilla, publicada en 1972 por la ACGO (6, 7,12) y reafirmada por el llamado National High Blood Presure Education Working Group report en 1990 (9), es aquella que los divide en cuatro grandes grupos. Estos son: 1. Hipertensión Arterial Inducida por el embarazo (HTAIE): El término Hipertensión Gestacional o HTAIE se refiere a las pacientes con criterios tan sólo de elevación de la presión arterial, sin proteinuria, asociada o no a edemas. (1). Preeclampsia (PE): Es una enfermedad inducida por el embarazo caracterizada por Hipertensión arterial y proteinuria, asociada o no a edema. Afecta por lo general a nulíparas, aparece después de la semana 24 de la gestación y es típicamente reversible en el postparto inmediato. (12). La proteinuria es mayor a 300 mg/24 horas, o mayor de 1 gr en una muestra aislada o cercano a la nefrosis (>5 gr/24 horas). (1, 10). 20

21 Eclampsia: Es la forma más severa de la preeclampsia. Es la aparición de convulsiones en ausencia de una patología neurológica previa, en una paciente con preeclampsia. (7, 12). 2. Hipertensión Arterial Crónica: Tensión arterial mayor de 140 /90 mmhg o mayor antes de la semana 20 de la gestación. (7), o incluso antes del embarazo. Este cuadro no suele cursar con proteinuria. (14,12). Predomina en mujeres sobre los 30 años, habitualmente multíparas, con antecedentes familiares de hipertensión. (6). También se considera como tal a la hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y persisten pasados 42 días posteriores al parto. (10) Hipertensión esencial (sobre el 90 %de los casos) Hipertensión secundaria (o crónica de causa desconocida). 3. Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada. Esta se caracteriza por hipertensión que comienza antes de la semana 20 de gestación, con desarrollo de proteinuria y edema en la segunda mitad del embarazo. Este tipo de hipertensión se observa en aproximadamente el 13 % de las pacientes crónicas tratadas. (14). Hipertensión secundaria más preeclampsia sobreagregada. Hipertensión esencial más preeclampsia sobreagregada. 21

22 4. Hipertensión Transitoria Es la aparición de hipertensión durante el embarazo o en las primeras 24 horas siguientes al parto, sin otros signos de eclampsia ni de hipertensión anterior. Aunque esta hipertensión suele desaparecer a los 10 días posteriores al parto, existe un porcentaje de recidivas importante (88%) en embarazos ulteriores. (10). Constituye expresión de una hipertensión materna latente gatillada por las alteraciones hemodinámicas y humorales propias del embarazo la cual cede una vez terminada la gestación. (6). A continuación se expone un cuadro de diagnósticos diferenciales entre los diferentes trastornos hipertensivos del embarazo. HTA CRONICA PE HTA+PE HTA TRANSITO- RIA Paridad Multípara Primigesta Multípara Multípara Semana de Inicio < 20 >24 <24 >36 Ant. Familiares HTA PE HTA HTA Fondo de ojo Escleroris Edema Esclerosis - y Edema Proteinuria >300 + o mg Acido Urico> mg/dl Deterioro Renal + o TA postparto Elevada Normal Elevada Normal Recurrencia La ISSHP, en su intento de lograr una clasificación más acorde de los trastornos hipertensivos del embarazo, plantea la siguiente clasificación, la cual no cuenta con aceptación universal puesto que muchos la consideran engorrosa y de poco valor 22

23 clínico. (7): Hipertensión gestacional y/o proteinuria., Hipertensión Crónica y enfermedad renal, Alteraciones hipertensivas inclasificables y/o proteinuria. En otra revisión de la clasificación y diagnósticos de las enfermedades hipertensivas del embarazo (14) se afirma que las enfermedades hipertensivas del embarazo son un grupo heterogéneo de cuadros patológicos cuyo denominador común es un aumento de la Presión Arterial media (PAM). La PAM es la presión diastólica más un tercio de la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica (PAM = TAD + 1/3 [TAS TAD]). De acuerdo a esto en Estados Unidos las enfermedades hipertensivas se clasifican de la siguiente forma: 1. Hipertensión Gestacional: 2. Hipertensión Crónica: 3. Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada 4. Preeclampsia: Leve: PAM menor de 106mmHg. Moderada: PAM entre 106 y 126 mmhg. Grave: PAM mayor de 126 mmhg. 5. Eclampsia 6. Gestosis EPH atípica (Preeclampsia recidivante). Factores de riesgo predisponentes. Fisiopatología Una célula endotelial disfuncional ha sido identificada ultimamente como el origen de la patogénesis de la preeclampsia. La causa de esta alteración disfuncional de las células endoteliales aún no se conoce, pero en los últimos cinco años, el desarrollo de factores genéticos y mecanismos inmunológicos se han asociado más a este tópico. 23

24 (3) Una revisión exhaustiva acerca de los factores de riesgos de la preeclampsia se menciona a continuación (3). 1. Factores Preconcepcionales y/o Crónicos: Factores de riesgo Paternos: Nuliparidad/primipaternidad, Exposición limitada al esperma, inseminación artificial, sexo oral, padre quien haya tenido una esposa previa preeclámptica. Factores no relacionados con la paternidad: Historia previa de preeclampsia, edad, intervalo entre los embarazos, Historia familiar. Presencia de un desorden específico: hipertensión crónica y enfermedad renal, Obesidad, Diabetes gestacional, Diabetes mellitus Tipo I, Proteína c reactiva resistente, Deficiencia de la Proteína S, Anticuerpos Antifosfolípidos, Hiperhomocistteinemia. Factores Exógenos: Cigarrillo, Stress. 2. Factores de Riesgo asociados al embarazo: Embarazo múltiple, malformaciones congénitas, hidrops fetal, anormalidades cromosómicas, Mola Hidatiforme, Infecciones del tracto urinario. Uno de los aspectos más estudiados sobre la HTAIE es su fisiopatología. Hoy en día no se conoce la causa exacta que la desencadena. La HTAIE es la enfermedad de las teorías. La teoría más satisfactoria es la que explica la iniciación de la enfermedad a partir de una reducción del flujo utero-placentario, se ha comprobado que para generar hipertensión se requiere de una unidad fetoplacentaria isquémica. La evidencia existente sugiere además, que es la placenta y no el feto, la responsable de la señal hipertensora. (12). 24

25 La reducción del flujo utero-placentario desencadenaría alteraciones de los sistemas reguladores de la presión arterial (sistemas vasoconstrictores: sistema nervioso adrenérgico y renina-angiotensina-aldosterona, y sistemas vasodilatadores: prostaglandinas y sistema calicreína-cinina), produciendo un desbalance a favor de los factores vasoconstrictores. (10, 12). Toda paciente con HTAIE durante el embarazo está igualmente expuesta a las complicaciones y alteraciones funcionales de la HTA durante el puerperio (repercusiones potencialmente letales en los órganos blanco de la Hipertensión Arterial). Dentro de estas alteraciones se mencionan (5,12,3): 1. Las alteraciones cardiovasculares: disminución del gasto cardíaco, aumento de la resistencia vascular periférica, una presión diastólica del ventrículo izquierdo normal a baja, y un volumen intravascular menor que el de una embarazada normal. Existe una reactividad exagerada a la angiotensina II, las catecolamninas y la vasopresina circulantes que acaba produciendo vasoespasmo, que está favorecido además por el desequilibrio entre la producción de tromboxano y protaciclina y una alteración funcional de las células del endotelio vascular. 2. Las lesiones renales: existe edema, aumento de tamaño e isquemia intracapilar glomerular, con una disminución ligera a moderada de la filtración glomerular y el riego sanguíneo renal. Esto trae como consecuencia elevación de la creatinina, ácido úrico y proteinuria. 3. Las alteraciones hepáticas: Las lesiones son hemorragias periportales y depósitos de fibrina y fibrinógeno en los sinusoides, hay aumento de las transaminasas y bilirrubina. Puede originar hígado graso, hepatitis viral aguda y la colestasis. 25

26 4. Alteraciones neurológicas: Hemorragias y microinfartos corticales y subcorticales, edema cerebral, hemorragia subaracnoidea y hematoma intracerebral. 5. Alteraciones Hematológicas: los trastornos de la coagulación son los típicos en la preeclampsia, existen alteraciones en el cociente de la actividad coagulante del factorviii y recuentos plaquetarios menores de /ul en el 30 % de los casos. Preeclampsia. Clínica y manejo. La preeclampsia ya se ha definido como la HTAIE más proteinuria con o sin edema, que aparece antes de la semana 20 de la gestación. De acuerdo a la severidad del cuadro clínico la preeclampsia se cataloga en preeclampsia leve y moderada, hoy en día no existe la preeclampsia moderada (3). En la tabla siguiente se diferencia la clínica de cada uno de los cuadros. Leve Severa TAS (mmhg) < TAD (mmhg) < Proteinuria (gr en 24h) <3 3 Diuresis (ml en 24h) 500 <500 Edema Moderado Generalizado A. Neurológica - + A. Coagulación - + A. Hepática - + Es difícil hablar de tratamiento de la PE sin dejar de mencionar que todas las medidas van destinadas a: (12) Evitar el compromiso materno secundario a la alza 26

27 tensional: edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, etc, y prevenir la Eclampsia, sea esto durante el embarazo o en el puerperio. Prevenir el deterioro o promover la mejoría de la circulación placentaria y Prolongar la estadía fetal in útero con menor riesgo, con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro. De allí que el primer objetivo en el tratamiento de la PE es su prevención. La correcta atención prenatal haciendo hincapié en un aumento de peso adecuado pero no excesivo, y el monitoreo cuidadoso de la presión arterial y la excreción urinaria de proteínas durante la gestación reducen la incidencia y la severidad de la enfermedad. (5) La característica más importante en el tratamiento de la PE es hacer el diagnóstico. Cuando el médico se encuentra en presencia de factores de riesgo elevados o con HTAIE diagnosticada se hace necesario la aplicación de medidas empíricas para mejorar la circulación uteroplacentaria. Entre éstas se mencionan (6,5,12,3): 1. Reposo Relativo (4-6 horas decúbito lateral izquierdo diario, que disminuye la presión arterial y aumenta la perfusión renal y placentaria.). 2. Dieta Hiperproteica de más de 80 gr de proteínas al día (14) y Restricción de sal 3. Ingesta elevada de líquidos (14). 4. Suplementación de Calcio (2 gramos diarios). 5. Uso de antiagregantes plaquetarios: Acido acetilsalicílico, a dosis de mg diarios. Cuando el médico está en presencia de una PE leve o Severa es importante seguir el siguiente esquema general terapéutico (12): PE Leve: Hospitalización. Reposo, decúbito lateral izquierdo. Dieta normosódica. Control Signos Vitales maternos y Foco Fetal cada 4 horas. Monitoreo fetal y perfil biofísico fetal cada 3 días. Medición del peso y de la diuresis diaria. Hipotensores oral con TAD>100 mmhg. Laboratorio semanal: Hematología completa, perfil hepático y renal, tiempos de coagulación, ex amen de orina. 27

28 Interrupción del embarazo según criterios. Mantención de los antihipertensivos en el puerperio según evolución de la Tensión Arterial. PE severa: Hospitalización. Reposo absoluto o decúbito lateral izquierdo. Sulfato de Magnesio. Hipotensores Endovenosos.Control Diuresis (sonda vesical). Control Signos Vitales, Foco Fetal, Reflejos osteodendinosos cada 3 horas. Monitoreo fetal y perfil biofísico fetal cada 3 días. Laboratorio cada 6 horas. Inductores de madurez pulmonar (<34 sem). Interrupción del embarazo según criterios. Mantención de los antihipertensivos en el puerperio según evolución de la tensión arterial. Interrupción del embarazo: Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isquémica dañada en las primeras etapas de la invasión trofoblástica, la interrupción del embarazo es la única medida que revierte las alteraciones características de la enfermedad. En la práctica clínica es inconveniente interrumpir la gestación en un gran número de casos, ya que se hace necesario prolongar la estadía del feto in útero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. (6) Síndrome de Hellp Cuando una paciente con preeclampsia grave presenta un recuento plaquetario menor de /mm 3, en el frotis de sangre periférica se observan hematíes fragmentados, la haptoglobina está ausente o presenta una disminución marcada, las enzimas hepáticas están elevadas, todos estos elementos indican que la paciente presenta una preeclampsia con complicaciones hematológicas, conocida con el nombre de Síndrome de Hellp (6). Los criterios diagnósticos del Síndrome de Hellp, los describe Sibai y son (1,3,4,6): Hemólisis, Elevación de enzimas hepáticas y recuento plaquetario disminuído. 28

29 H: Hemólisis Esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Bilirrubina > 1.2 mg/dl Ausencia de haptoglobina en plasma. EL: Elevación de las enzimas Hepáticas. TGO > 72 UI/l LDH >600 UI/l LP: Recuento bajo de plaquetas. Plaquetas menores de / mm 3. Martin y colaboradores idearon una clasificación de las pacientes con Hellp, sobre la base del recuento plaquetario: clase 1: si se encuentra por debajo de /mm 3, clase 2 si está entre 50.00/mm 3 y /mm 3 y clase 3: para pacientes entre /mm 3 y /mm 3. (4). Esta clasificación ha sido utilizada para predecir la rapidez de la recuperación postparto y la necesidad de plasmaféresis. (1,4). Los pacientes con síndrome de Hellp suelen acudir con dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos, puede presentar un aumento excesivo de peso, edema generalizado, edema, proteinuria, hematuria, diarrea o hemorragia gingival. (1). El manejo del síndrome de Hellp coincide con el manejo de la preeclampsia severa teniendo siempre presente que el tratamiento debe ser lo más conservador posible con el intento de prolongar el embarazo en casos de inmadurez fetal y preservar el bienestar materno. 29

30 Eclampsia La eclampsia consiste en crisis convulsivas generales acompañadas de hipertensión y proteinuria, en la embarazada. Deben excluirse otras etiologías como epilepsia, síndrome de abstinencia de drogas o accidentes cardiovasculares. (14). La eclampsia es el cuadro clínico de crisis convulsivas en mujeres con preeclampsia. (7,12). Esta situación se observa en el % de todos los nacimientos y puede complicar hasta el 1.5 % de los gemelares. La eclampsia se produce anteparto en un 46.3 % de los casos, intraparto en un 16.4 % y postparto en un %. (14) La eclampsia es la Preeclampsia con Convulsiones: representa la ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA del embarazo, producto de la vasoconstricción grave del Sistema Nervioso Central. (12). Los elementos Diagnósticos son: HTA( TAD > 30 mmhg TAS > 60 mmhg) Edema Generalizado o Anasarca Proteinuria > 3 gr en 24 horas Oligoanuria < 500 cc en 24 horas. Convulsiones Signos y síntomas prodrómicos: 1. Digestivos: Náuseas, vómitos, dolor en hipocondrio derecho, epigastralgia 2. Neurológicos: Cefalea, hiperexitabilidad, hiperreflexia, vértigo, somnolencia, zumbidos. 3. Visuales: Escotomas, diplopía, visión oscura, centelleos, amaurosis. 4. Generales: taquicardia, fiebre. El manejo de la Eclampsia se basa en los siguientes pasos: Vía aérea permeable. Oxígeno. Prevención de lesiones maternas. Yugular las convulsiones (Sulfato de Magnesio: 6 gr EV Stat, Diacepam: 10 mg EV stat. o Pentotal: 100 a 200 mg EV) Evaluación hemodinámica (pulso, Tensión Arterial, 30

31 PVC, Diuresis, equilibrio Acido Base). Control de TA (igual que para la preeclampsia grave): Apresolina EV y Diazoxide. Evaluación neurológica. Evacuación Uterina (Los criterios para la evacuación uterina son los mismos utilizados para la preeclampsia). Uso de Antihipertensivos: El objetivo del tratamiento antihipertensivo es prevenir las complicaciones cardiovasculares de la HTA, tales como la hemorragia intracraneal y el fallo ventricular izquierdo. Además algunos investigadores creen que el tratamiento antihipertensivo puede evitar el vasoespasmo arterial selectivo del cerebro que genera las crisis eclámpticas (7). Son útiles en el tratamiento durante el control prenatal, preparto, intraparto y postparto. Los antihipertensivos orales se usan si la Presión arterial Diastólica es igual o mayor a 100 mmhg. Los antihipertensivos por vía parenteral se utilizan cuando la presión arterial es mayor o igual a 170/110 mmhg y ante la falta de respuesta al tratamiento oral ((6). En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 110 mmhg se usarán drogas antihipertensivas hasta lograrla entre 90 y 100 mmhg. Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo. (6). Las drogas antihipertensivas utilizadas son: Alfa metil dopa: Es un excelente fármaco antihipertensivo de primera opción. Su mecanismo principal de acción es la interferencia de los neurotransmisores químicos de las terminaciones nerviosas posganglionares. Este medicamento depleciona la noradrenalina y actúa como un falso neurotransmisor. Tal efecto hace que diminuyan 31

32 las resistencias arteriolares periféricas, y el resultado final es la diminución de las presiones sistólicas y diastólicas. Produce disminución del gasto cardíaco. La dosis habitual es de 250 mg a 500 mg por vía oral cada 8 horas hasta un máximo de 2 gr diarios. Alcanza su efecto máximo a las 4-6 horas (19, 14,12,7). El efecto colateral más frecuente es la hipotensión postural Hidralacina: Es el segundo fármaco de elección sobretodo con la combinación con metildopa. Produce disminución de la resistencia arteriolar, que se pone de manifiesto por un mayor descenso de la cifra diastólica. Es el prototipo de fármaco antihipertensivo de acción periférica, actúa directamente sobre las fibras musculares lisas de la pared arterial y no tiene efecto sobre los vasos de capacitancia. Produce taquicardia y aumento del gasto cardíaco. Su utilización se basa en el rápido descenso de la presión arterial en forma endovenosa, a dosis de 5 a 10 mg que se repiten cada 10 a 20 minutos. La dosis habituales de 25 a 50 mg por vía oral cada 6 horas, su acción se alcanza a las cuatro horas. (19, 14,12,7) Labetalol: Es un bloqueante adrenérgico mixto alfa y beta. Resulta eficaz para el tratamiento de la hipertensión grave y puede administrarse mediante infusión intravenosa(se empieza con 20 mg durante dos minutos, luego mg cada 10 minutos) o continua (2 mg/min) (7,19). El efecto máximo se alcanza a los 5 minutos. Actúa disminuyendo la resistencia vascular periférica sin disminuir el gasto cardíaco. El labetalol está sustituyendo a la hidralacina para reducir rápidamente la tensión arterial en la preeclampsia dado que no produce hipertensión grave, ni cefaleas, ni taquicardias y no tiene efectos sobre la circulación utero placentaria. A largo plazo se pueden utilizar dosis por vía oral iniciando con 100 mg dos veces al día, hasta mg BID. (19, 14,12,7) 32

33 Bloqueantes de los canales del Calcio: El mecanismo de acción de los calcio antagonistas actúan como antihipertensivos impidiendo la entrada del calcio al interior de las células musculares lisas de la pared vascular a través de los canales lentos del calcio, produciendo así una relajación y disminuyendo la resistencia vascular periférica.(7,12) Los efectos cardiovasculares sobre los grandes vasos y el corazón son: 1. Dilatación arteriolar, 2. Acción ionotrópica negativa, 3. Depresión del automatismo sinusal y de la conducción auriculoventricular. 4. Dilatación arteriolar.(19) La administración oral de estos fármacos determina una amplia absorción, y los efectos farmacológicos se observan s los 30 a 60 minutos después de la ingestión. La absorción de la nifedipina es más rápida y completa cuando se utiliza la forma líquida (cápsulas).(7,19), masticando la cápsula antes de tragarla se acelera la absorción. La vasodilatación excesiva es la causa principal de los efectos adversos de la nifedipina: enrojecimiento cutánea, cefaleas, mareos, hipotensión postural, edema periférico y congestión nasal. (19). La dosis habitual es de 10 mg por vía oral cada seis horas que puede aumentarse hasta 20 mg cada 4 horas. 33

34 CAPITULO III METODOLOGIA Previa aprobación del servicio de Sala de Partos y del servicio de Ginecología y Obstetricia IV del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda, se realizó un estudio experimental controlado, simple ciego. Se seleccionaron de manera no probabilística, por conveniencia, 43 pacientes con los diagnósticos de Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo y Embarazo de cualquier edad gestacional, durante el lapso comprendido entre Julio y Diciembre del año Los criterios de inclusión fueron los siguientes: Pacientes de cualquier edad y paridad, sin antecedentes patológicos asociados como Nefropatía, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial Crónica, hepatopatías, cardiopatías y colagenopatías; o haber recibido algún tratamiento anterior con antagonistas del calcio. No haber presentado como complicación durante el embarazo la ruptura prematura de membranas o diabetes gestacional. Encontrarse en un período puerperal, posterior a la evacuación uterina (sea por vía vaginal o cesárea) independientemente de la edad gestacional y la viabilidad del producto. Cursar con Preeclampsia Severa complicada o no con Síndrome de Hellp y/o Eclampsia. Una vez realizada la evacuación uterina de las pacientes se ubicaron en forma aleatoria en dos grupos. Un primer grupo control (20 pacientes), el cual recibió la 34

35 terapia farmacológica pautado por el servicio en el puerperio (alfa metil dopa) y un segundo grupo, experimental (23 pacientes), al cual se le aplicó la monoterapia con nifedipina oral. Se siguió el siguiente protocolo para el grupo experimental: Una vez evacuado el útero (parto vaginal o cesárea) se le tomaron las cifras tensionales a los 30 minutos, y se inició la terapia oral de nifedipina (10 mg, vía oral cada seis horas). Luego se realizaron las siguientes tomas de TA : a las cuatro horas posterior a la administración de la primera dosis y siguiendo luego cada 8 horas. (horas N 12,20, 28, 36, 44). Se registraron los efectos colaterales de la monoterapia con nifedipina. Se calculó la Tensión Arterial Media para cada una de las tomas de Tensión Arterial. Para el grupo control se realizó el mismo protocolo, el tratamiento farmacológico consistió en la administración de Alfametil dopa (500 mg cada seis horas). Todos los datos fueron registrados utilizando una ficha de recolección de datos diseñada por el autor. (anexo 1). Se realizó el siguiente Análisis Estadístico: La muestra se distribuyó por azar entre los dos grupos de estudio, con la finalidad de asegurar que las características básicas fueran las mismas y, por ende, las diferencias entre los grupos obedecieran solamente a las variables en estudio. La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Porcentajes. A pesar de los criterios de exclusión considerados, para asegurar la comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que pudieran existir con respecto a la edad y a la edad Gestacional, a través de la prueba t de Student, y con respecto al tipo de parto y a la cantidad de gestas a través del Test Exacto de Fisher. 35

36 Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes. Se utilizó el Análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), también conocido como análisis de dos factores, para analizar las variaciones en los parámetros hemodinámicos, correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y al Tiempo. Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft Excel 2000 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p<0,05. 36

37 CAPITULO IV RESULTADOS Cuadro No 1 Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad y Edad Gestacional. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre GRUPO Control Experimental Promedio DE Promedio DE P Edad 30,1 6,8 26,0 9,57 0,0601 Edad Gestacional 37,3 3,4 36,4 4,4 0,4842 DE: Desviación Estándar Al comparar la edad materna y la edad gestacional de ambos grupos se evidencia que son grupos estadísticamente comparables. (Al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia estadísticamente significativa, p=0,0601 y p=0,4842, respectivamente). Se encontró un promedio de edad materna de 30 y 26 años (control y experimental, respectivamente) y un promedio de 37.3 y 36.4 semanas para la edad gestacional en ambos grupos (control y experimental respectivamente). A continuación se grafican estos resultados. 37

38 35 30 Edad (años) Control Nifedipina Grupo Gráfico No 1 Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre 2000 En esta gráfica se evidencia que el promedio de edad del total de las pacientes estudiadas está alrededor de los 28 años; para el grupo control, fue de 30 años y para el grupo experimental fue de 26 años. 38

39 Edad Gestacional (semanas) Control Nifedipina Grupo Gráfico No 2 Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad Gestacional. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre 2000 Aquí se evidencia que el total de pacientes estudiadas cursaban con una gestación entre las 36 y 37 semanas de embarazo. El promedio del grupo control fue de 37.3 semanas y de 36.4 semanas de gestación para el grupo experimental. 39

40 16 14 Normal Cesárea n Nifedipina Grupo Control Gráfico No 3 Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Evacuación Uterina. Maternidad del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Julio Diciembre 2000 En relación con la evacuación uterina, del total de las pacientes estudiadas, el 62.7 % se evacuaron por vía vaginal. (27 pacientes). En el Grupo Control 13 pacientes (65%) tuvieron parto Normal (Vía vaginal) y 7 pacientes (35%) fueron evacuadas por Cesárea, y en el Grupo Nifedipina 14 pacientes (60,9%) tuvieron parto Normal y 9 pacientes (39,1%) Cesárea. Para analizar estos datos se realizó un Test Exacto de Fisher, el cual no arrojó diferencia estadísticamente significativa (p = 1,0) 40