Anexo 12. Guía básica de escalada farmacológica en Atención Primaria

Transcripción

1 Anexo 12. Guía básica de escalada farmacológica en Atención Primaria La escalada farmacológica facilita el tratamiento de algunos problemas de salud cuando no se consigue una mejora clínica ni los objetivos propuestos. También es muy útil para plantear la retirada farmacológica cuando se produce una mejora del paciente. Véase cada problema de salud para completar el tratamiento. Los nombres comerciales de los medicamentos que no disponen de EFG, corresponden a los medicamentos de menor precio en cada caso. (a fecha 1 de enero de 2014).

2 - Dolor Escala Visual Analógica (EVA) < 3 (Escala de la OMS) Coadyuvantes y tratamientos asociados Dolor nociceptivo: Dolor leve (EVA <5) 1. Paracetamol EFG 0,5-1 g/6-8 h (de elección) ó metamizol EFG 0,5-1 g/8 h ó ibuprofeno EFG mg/8-12 h (máx mg/d si RCV elevado) ó naproxeno EFG 500 mg/12-24 h 2. Sustituir en caso de no mejoría o asociar en caso de mejoría parcial, por ej: paracetamol + AINE cada 8-12 h (o alternos) Dolor moderado (EVA: 5-7) 3. Asociar al paracetamol la codeína EFG : mg/6 h o tramadol EFG 1 en adultos: mg/6-8 h (dosis máx 300/d); en ancianos o IRC iniciar: 25 mg/12-24 h. Aumentar cada 3 días. Efecto a partir de las 48 h. Si mejora del dolor valorar tramadol retard (50, 100, 150 y 200 mg) cada 12 h Dolor intenso (EVA 8-10) 4. Morfina - Inicio 5-10 mg/4 h vo (ancianos 2,5-5 mg/4 h). Doblar la dosis inicial si tomaba opiáceos menores y suprimir los opiáceos menores. Ajustar la dosis diariamente, si mal control del dolor aumentar la dosis diaria 25-50% - SAM: Oramorph : 2 mg/ml (100, 250ml); 20 mg/ml (20, 100ml) ó Sevredol comp 10 y 20 mg vo - Formas retard 2,3,4 : - cada 12h vo: MST continus 5, 10, 15, 30, 60 mg x 60 comp - cada 3 días parches: Fentanilo EFG (12, 25, 50, 75 y 100 µg/h x 5 u): dosis adulto inicial 25 mcg, en ancianos delgados iniciar con 12 mcg/3 d. - Dolor irruptivo: Administrar fentanilo de acción rápida: - Comprimidos transmucoso (Actiq 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg en 3 y 15 u). Se frotan en la mucosa bucal. Dosis inicial 200 µg. Si no presentara una mejora del dolor en min, se administrará otro comprimido de la misma dosis - Valorar el fentanilo intranasal en casos de mucositis oral, boca muy seca o impossibilidad de utilitzar la vía oral. Instanyl 50, 100, 200 y 400 mcg y Pecfent 100 y 400 mcg). Dosis inicial: 50 µg pulverizados en una fosa nasal. Es de acción ultrarápida. Si no presentara una mejora del dolor en 10 min, se administrará otra dosis en la otra fosa nasal. Dolor neuropático: 1. Amitriptilina (Tryptizol comp 10, 25 y 50 mg) mg/d. 2. Si no mejoría asociar o sustituir por gabapentina EFG Dosis inicial: 100 mg/8 h y aumentar según tolerancia, hasta 300 mg/8 h (máx mg/d) 3. Si no mejoría asociar tramadol inicio 50 mg/d (máx 400 mg/d) 1 4. Si no mejora: morfina oral (otros autores proponen oxicodona) 5 Dolor neurálgico: 1. Carbamacepina dosis inicial, 100 mg/12 h y aumentar cada 48 h según tolerancia de mg/d; dosis habitual, mg/d. 2. Si no mejoría sustituir por gabapentina dosis inicial, 100 mg/8 h y aumentar según tolerancia, hasta 300 mg/8 h (máx mg/d) 3. Si no mejoría asociar tramadol inicio 50 mg/d (máx 400 mg/d). 4. Si no mejora: morfina oral o derivación neurología Dolor cólico (musculatura lisa): - Escopolamina (Buscapina ): mg/6 h sc, vo o vr (máx. 100 mg/d). Comp 10 mg y amp 20 mg. Náuseas y vómitos por morfina: - Haloperidol EFG 0,5-3 mg/d (5-30 got) vo M1 óseas: - Ibuprofeno mg/8 h ó diclofenaco EFG : 50 mg/8 h vo Estreñimiento. Se aconseja su prescripción al iniciar la morfina: - 1ª fase: plantago ovata EFG 1-2 sobres/d ó lactulosa EFG ml/24 h DU o repartida. No financiados - 2ª fase: bisacodilo (Dulco Laxo 5-10 mg/24 h). No financiado Equivalencias de la morfina: 60 mg/d de SAM = 30 mg/12 h de MST continus = 25 µg/h fentanilo cada 3 d (+ caro) 4 = 30 mg morfina sc Notas: 1 25 mg equivalen a 10 gotas (tramadol gotas ) y 0,25 ml (tramadol sol oral ). 2 Proponer morfina retardada si control del dolor más de 3 d 3 Informar siempre de la dosis de rescate que equivale a 1/6 de la dosis diaria total (si lleva parches usar morfina oral). 4 Inicio de acción de los parches y duración de su efecto: h mg SAM = 15 mg de oxicodona (vo)

3 Actiq Instanyl

4 - Hipertensión arterial (HTA) Media de dos medidas por visita en tres visitas consecutivas con PAS 140 mmhg y/o PAD 90 mmhg (aconsejable confirmar con AMPA: PA > 135/85 mmhg) PA < 140/90 mmhg (GR: C) Inicial Intolerancia o contraindicación a las tiazidas No mejoría Situaciones especiales Hidroclorotiazida (HCT): Esidrex 25 mg: 1comp/d o clortalidona (Higrotona comp 50 mg): ½-1 comp/d Enalapril EFG : 5-20 mg/d 2. Asociar 2 fármacos: Enalapril + HCT 1 EFG : 20/12,5: ½-1c/d ó amlodipino EFG (en ancianos) 5-10 mg/d 3. Asociar 3 fármacos 2 4. Asociar 4 fármacos 3 Atenolol EFG (si edad < 60 años): mg/d o espironolactona EFG : mg/d ó doxazosina EFG 2-8 mg/d 4 Tos x IECA: amlodipino EFG (ancianos) 5-10 mg/d ó losartan EFG : mg/d IRC si HCT ineficaç 5 o edemas: valorar furosemida EFG : mg/d Urgencia HTA: captopril EFG : mg DU vo Embarazo 1r-2n T (Metildopa) 3r T (Atenolol) FC elevada, migraña: Atenolol Etnia africana: HCT ó Amlodipino Hidrosaluretil 50 mg 20 comp: 1/2comp/d (menor precio) Si PA > 160/100 valorar iniciar con 2 fármacos 1 HTA+DM2+IRC: valorar asociar enalapril + HCT o amlodipino 2 Mal control de PA: descartar HTA 2ª. Valorar non dipper e indicar tratamiento cada 12 h 3 MAPA i valorar derivación 4 Doxazosina CI en la ICC 5 IRC: la HCT es ineficaz en FG < ml/min o creat > 2 mg/dl PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica; FRCV: factores de riesgo cardiovasculares; DM: diabetes mellitus; IRC: insuficiencia renal crónica; ECV: enfermedad cardiovascular: HCT: hidroclororiazida; CI: contraindicado; ICC: insuficiencia cardiaca crónica Indicación tratamiento Otras mejoras - Dislipèmia HiperCT HC HTG PP PS HC En PP: CT 250 mg/dl (media de dos determinaciones obtenidas en un intervalo d'1-8 semanas) En PS: cldl 100 mg/dl En PP: c-ldl 240 mg/dl ó < 240 mg/dl + Regicor 10% En PS: cldl 100 mg/dl HTG > mg/dl ó > 500 mg/dl durante más de 6 m con tratamiento H-D ó HC+HTG (con HTG predominante) c-ldl < 130 mg/dl c-ldl < 100 mg/dl Escalada terapéutica: Simvastatina EFG : 20 mg -> 40 -> atorvastatina EFG : 40 -> 80 Gemfibrocilo EFG : 600 mg/12 h HTG HC + HTG Gemfibrocil EFG : 600 mg/12 h (predominio) En el caso de buen control y recibir tratamiento con: - Simvastatina 10 mg/d (falta de evidencia). Verificar la necesidad de prescribirla y, en todo caso, pasarla a la dosis mínima de 20 mg/d. - Atorvastatina. Verificar la necesidad de prescribirla. En el caso de recibir mg/d, valorar de pasar a simvastatina de 20 ó 40 mg/d, respectivamente (menor precio). En la HTG el tratamiento no farmacológico es básico (dieta, alcohol y peso) En la dislipemia mixta importante (no secundaria) antes de plantear una terapia combinada de estatinas y fibratos valorar la derivación a la unidad de lípidos o endocrinología. El fenofibrato EFG (dosis adulto: 160 mg/d vo con la comida) tiene menor riesgo de miopatía asociado a estatinas PP: prevención primaria; PS: prevención secundaria; CT: colesterol total; HC: hipercolesterolemia; HTG: hipertrigliceridemia

5 - Diabetes mellitus (DM) tipo 2 inicial DM2 (ADA 2010): 2 glucemias en ayunas en plasma venoso > 125 mg/dl ó en 2 ocasiones HbA1c 6,5% ó 1 glucemia al azar en plasma venoso 200 mg/dl + síntomas típicos hiperglucemia ó glucemia en plasma venoso 200 mg/dl a las 2 horas durante la TTOG GBA: 2 Gluc mg/dl ó 2 HbA1c 5,7-6,4 % HbA1c < 7-8% (individualizar en cada paciente) y evitar las hipoglucemias 0. No farmacológico: terapia nutricional + ejercicio durante 3-6 m 1. Sobrepeso/obesidad: metformina EFG (comp 850 mg): mg/d Normopeso: metformina EFG : mg/d ó glibenclamida (jóvenes) (Daonil comp 5 mg): 2,5-15 mg/d ó glipizida (ancianos) (Minodiab comp 5 mg): 2,5-20 mg/d Aumentar cada 1-2 sem según control y tolerancia No mejoría Situaciones especiales 2. Asociar metformina + sulfonilureas 3. Suspender sulfonilurea y asociar metformina + insulina NPH (Insulatard ): 0,1-0,2 ui/kg inicialmente dosis nocturna antes de dormir 4. Insulina en dos dosis a razón de 2/3 mañana y 1/3 noche (30 min antes de las comidas). 5. Insulina mixta 30/70 (Mixtard 30 Innolet ): reducir la dosis total diaria 20% Hipoglucemias nocturnas: Valorar insulina glargina (lantus ). Mantener la misma dosis y hora de inyección en caso de recibir 1 dosis de NPH. Si recibía dos dosis, reducir la dosis total en un 20% (o en un 30% si el paciente recibía insulina mixta: NPH + rápida) Imposibilidad de administrar insulina: Valorar asociar: metformina + sulfonilurea + sitagliptina 1 * Sitagliptina (Januvia comp 25, 50, 100 mg): 100 mg/d. ó metformina + sulfonilurea + pioglitazona 2 * pioglitazona (Actos comp 15, 30 mg): inicio 15 mg/d (máx: 45 mg/d) Insuficiencia renal crónica moderada (FG ml/min) 1. Mantener sulfonilureas 3 y metformina (con precaución y ajustar dosis según función renal) 2. asociar: insulina NPH (Insulatard ): 0,1-0,2 ui/kg inicialmente dosis nocturna antes de dormir Imposibilidad de administrar insulina: - metformina + sulfonilurea + sitagliptina 4 (Januvia ): 50 mg/d. o metformina + sulfonilurea + pioglitazona 2 (Actos ): mg/d o metformina + repaglinida 5 (EFG 0,5,1 y 2 mg): 0,5 mg/d (max: 16 mg/d) Insuficiencia renal crónica grave (FG < 30 ml/min) 1. Stop metformina y sulfonilureas 2. insulina NPH 3. Asociar repaglinida 5 (EFG 0,5, 1 y 2 mg): 0,5-1 mg/d (max: 16 mg/d) o sitagliptina 1 (Januvia ): 25 mg/d o pioglitazona 2 (Actos ): mg/d Imposibilidad de administrar insulina: Valorar asociar sitagliptina + pioglitazona 2 Ajustar dosis cada 3 días: - Gluc <100mg/dl: 4 ui - Gluc mg/dl: 2ui - Gluc >200 mg/dl: 4 ui 1 Sitagliptina: precaución en mayores de 74 a. Posología 1 dosis diaria. 2 Pioglitazona: contraindicada en ICC, IH, enfermedad coronaria, cáncer de vejiga y osteoporosis. Posología 1 dosis diaria. 3 Des de oct/13 suspensión temporal de gliquidona (Glurenor comp 30 mg: mg/d). Es de metabolización hepática. 4 Cuando se asocia a metformina (Janumet ) la dosis es de 50/1000 mg. Revisar no reducir la dosis total diaria de metformina. 5 evitar si FG < 20. Iniciar con 1 mg si tomaba antidiabéticos orales. DM: diabetes mellitus: GBA: glicemia basal alterada; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa; NC: nombre comercial; FG: filtrado glomerular; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; IRC: insuficiencia renal crónica; IH: insuficiencia hepática

6 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) PFR (1). Índice FEV1/FVC 70%. El FEV1 cuantifica la gravedad de la obstrucción Mejorar la calidad de vida del paciente FEV Salbutamol (salbutamol inh EFG ): 100 mcg: 2 inh/6-8 h EPOC Leve 2. No mejoría: asociar B. de ipratropio (atrovent inh ) 20 mcg: mcg/6-8 h FEV1: salmeterol inh (beglan o inaspir mcg ) (2): 50 mcg: 2 in/12 h EPOC moderado o formoterol inh (Broncoral 6-12 mcg ): mcg: 1-2 inh/12 h (más caro) FEV1: < 50 (EPOC grave o muy grave (<30) o EPOC moderado mixto (asma) con síntomas + budesonida (budesonida EFG 0,2 mg inh ): mcg: 1-2 inh/12 h (3,4) persistentes nocturnos y/o diurnos o EPOC moderado con 2 ó más reagudizaciones anuales + teofilina retard 200 ó 400 mg/12 h (5) (theodur retard comp 100, 200 mg; No mejoría theolair retard comp 175 mg) Reagudización moderada + prednisona (prednisona EFG comp 5, 10, 30 y 50 mg) a dosis efectiva los o grave mínimos días posibles. Si más de 7 días es preciso pauta decreciente EPOC grave. Hipoxemia Oxigenoterapia: ideal 18 h/día a un flujo 1-2 l/min (6) según severidad (2) (1) Para realizar les PFR es preciso stop salbutamol 24 h y corticoides 1 mes antes. (2) Aumentar un escalón en caso de empeoramiento clínico, reducir en caso de mejora clínica estable. (3) Los corticoides inhalados se prueban durante 4 sem, si NO mejoría clínica STOP. (4) La combinación a dosis fijas más económica es formoterol + beclometasona. (5) Valorar la monitorización de los niveles (rango terapéutico: µg/ml). (6) El Oxígeno Domiciliario ha demostrado reducir la mortalidad. Estaría indicado en caso de SaO2<90. Tiempo más de 16 h/d y no es recomendable menos de 12 h/d. Aumentar el flujo 1 l/min durante el sueño, en el ejercicio físico, después de comer y en estados de nerviosismo. Evitar durante el día períodos de más de 2 h seguidas sin O2. - Asma 1. Asma intermitente o asma inducido por el ejercicio 2. Asma persistente leve 3. Asma persistente moderado (2) 4. Asma persistente grave Clínico y/o variación PFM y/o PBD positiva (FEV1 aumenta 12% y 200ml) Mejorar la calidad de vida del paciente y reducir la intensidad y frecuencia de las crisis Salbutamol (salbutamol EFG )100 mcg: 2 inh a demanda + beclometasona (beclo-asma 250 mcg inh (1) ): mcg: 1-2 inh/12h o budesonida EFG 0,2 mg inh : mcg: 1-2 inh/12 h Aumentar corticoides inhalados hasta al doble y si es preciso asociar: + salmeterol (beglan o inaspir 25 mcg inh): 50 mcg: 2 in/12 h o formoterol inh (broncoral 12 mcg ): mcg: 1-2 inh/12 h + prednisona oral (prednisona EFG comp 5, 10, 30, 50 mg) a mínima dosis efectiva (1) La combinación a dosis fijas más económica es formoterol + beclometasona. (2) Nebulización. En el asma, la vía inhaladora con cámara espaciadora o la nebulización tienen una eficacia similar. Solo en formas graves se podrían plantear betaestimulantes (salbutamol) nebulizados o por vía sc. La nebulización con budesonida ha demostrado eficacia en la laringitis aguda (crup) igual que la cortisona oral (dexametasona) administrada en dosis única.

7 - Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC) ICC sistólica Grado funcional (1) II III IV Ecocardiograma: disfunción sistólica (FE < 45-50%) o diastólica (FE > 45-50%) Clasificación funcional de la NYHA. Grado I: no hay limitación de la actividad física; Grado II: disnea con esfuerzos intensos; Grado III: disnea con pequeñosmoderados esfuerzos; Grado IV: disnea al menor esfuerzo o en reposo. Retrasar la mortalidad, mejorar la calidad de vida del paciente y reducir la intensidad y frecuencia de las recaídas I Enalapril EFG : 2,5-10 mg/12 h (2) + bisoprolol EFG : 1,25-10 mg/d (2,3) + espironolactona EFG : 12,5-50 mg/d (4) + digoxina EFG : 0,125-0,25 mg/d (5) I-IV Situaciones especiales (8) Síntomas congestivos (6): - Furosemida EFG : mg/d (1-2 tomas, evitar por la noche) (7) - No mejoría: asociar espironolactona EFG : mg/d IC por disfunción diastólica (30-50%): - Es fundamental mantener la FC entre 60-80x. Valorar bisoprolol, amlodipino y si presenta ACxFA dar digoxina. - de la enfermedad de base: HTA (enalapril) y/o cardiopatía isquémica [bisoprolol, nitratos (isosorbida, mononitrato: mg/d/8-12 h vo (máx. 120 mg/d)]. Tos x IECA: losartan EFG : mg/d (Nota: la tos es un síntoma de ICC). Interacciones medicamentosas: evitar AINE, corticoides, calciantagonistas no DHP (verapamilo y diltiazem), antidepresivos tricíclicos, litio, antiarrítmicos clase I (propafenona, flecainida) y beta-bloq en IC inestable. FE: fracción de eyección; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; DHP: dihidropiridínicos (1) Aumentar un escalón en caso de empeoramiento clínico, valorar reducir en caso de mejora clínica. (2) Buscar la dosis máxima tolerable. Si tolerancia aumentar la dosis cada 2 sem. (3) Beta-bloq: pacientes tratados previamente con IECA y diuréticos y que toleren su uso, en grado funcional II a IV y estables clínicamente durante el mes previo. Es preciso buscar la dosis máxima tolerable. (4) Informar al paciente de la importancia de la medida de peso un mínimo de 2 veces/sem y diariamente en caso de descompensación. (5) Si persisten síntomas con IECA+diuréticos o en pacientes con FA y respuesta ventricular rápida. Si se asocia digoxina con amiodarona, valorar disminuir la dosis de la digoxina a la mitad. (6) Seguimiento periódico de Na, K y de la función renal (especialmente con espironolactona). (7) Cuando la dosis de mg de furosemida sea insuficiente valorar añadir mg de hidroclorotiazida. (8) En caso de no mejoría, derivación a cardiología. Valorar introducir ARA-II, hidralacina y nitratos.