DISLIPIDEMIAS. Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

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1 DISLIPIDEMIAS Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

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3 Tabla de Contenido Contexto Perspectiva Historia Epidemiología Conceptos básicos Definición Clasificación Definición de los niveles de colesterol Fisiopatología Manifestaciones clínicas y diagnóstico Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas Causas secundarias de hiperlipidemia Tratamiento Manejo general del paciente con dislipidemia Tratamiento no farmacológico Prevención Referencias DISLIPIDEMIAS

4 CONTEXTO Perspectiva Las dislipidemias constituyen uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis y a pesar de que las lipoproteínas son esenciales para algunas funciones biológicas, la evidencia, cada día en aumento, confirma que el control estricto de los niveles de lípidos, mejora la supervivencia, reduce el número de eventos cardiovasculares, la necesidad de intervenciones y mejora la calidad de vida de los pacientes en riesgo. Aunque en esta unidad haremos una revisión somera de las dislipidemias en general, debe advertirse que sólo dos alteraciones se consideran componentes del síndrome metabólico: disminución de HDL y aumento de triglicéridos. Esos dos elementos son factores de riesgo cardiovascular. Historia A principios del siglo XIX se hicieron las primeras observaciones acerca de la importancia de las dislipidemias como factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular, y posteriormente se relacionaron las cifras de colesterol HDL disminuidas y de triglicéridos altos como componentes del síndrome metabólico. Lecanu, en 1843, demostró que el colesterol se encontraba en la sangre y Vogel lo observó en la placa aterosclerótica. Fue a finales del siglo XX, cuando se confirmó la relación causal entre la enfermedad cardiovascular y las dislipidemias y los beneficios que se producían al controlar los niveles de colesterol en sangre. Pero fue hasta el estudio Framingham, cuando las observaciones hicieron parte del ámbito clínico y se demostró que los niveles de colesterol sérico se relacionaban con el riesgo cardiovascular. En 1961 la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) recomendó la dieta prudente para los estadounidenses, para prevenir eventos cardiovasculares. En 1985, se estableció en USA, el National Cholesterol Education Program (NCEP) encargado de la educación a pacientes y médicos, sobre la importancia de tratar la hipercolesterolemia. En 1988 se realizaron guías nacionales sobre el tratamiento para las dislipidemias, con énfasis exclusivo en la disminución del LDL; el ATP II insistió en definir el tratamiento según el riesgo cardiovascular de cada paciente; en el reporte publicado en mayo del 2001 (ATPIII), se le presta mayor atención al HDL. La última actualización se realizó en el 2004 y se espera la publicación del ATP IV durante la primavera del Epidemiología La enfermedad aterosclerótica es la mayor causa de muerte en hombres y mujeres en Estados Unidos y en el mundo Occidental. La aterosclerosis está ligada a los hábitos culturales e históricos (alimentación, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo), a las condiciones sociales, a la genética, a la biología molecular y a la bioquímica sanguínea (factores hereditarios, dislipidemias, trombogénesis, disfunción endotelial). En estudios cubanos, en Latinoamérica, la hipertrigliceridemia es la más frecuente de las dislipidemias, la mitad de la población presenta niveles patológicos de LDL y las variables más asociadas con factores de riesgo cardiovascular fueron VLDL y triglicéridos. 4 DISLIPIDEMIAS - CONTEXTO -

5 Enfermedad Cardiovascular en Latinoamérica Siglo XXI (Primera década) Actualidad Muertes 31% 20.7 millones Tabla 1. En Latinoamerica la enfermedad cardiovascular causa el 31% de las muertes y durante la primera década del siglo XXI provocó 20.7 millones de muertes. Según la OMS, se estima que unos nueve millones de fallecimientos y más de 75 millones de años de vida sana perdidos anualmente se deben a niveles peligrosos de tensión arterial o colesterol. aumento de los triglicéridos es un biomarcador y factor de riesgo cardiovascular aunque no se ha demostrado que esté directamente involucrado en la aterogénesis, a pesar de la estrecha relación con HDL y LDL. La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en mayores de 45 años en Colombia, con una curva ascendente en su incidencia. Se especula que en los próximos 15 años, las enfermedades cardiovasculares van a ser la primera causa de muerte por el incremento en la incidencia de obesidad y diabetes en el mundo Occidental, enfermedades a su vez asociadas a dislipidemia y aterosclerosis. Las enfermedades cardiovasculares son las más mortíferas, pues se cobran más de 17 millones de vidas cada año en todo el mundo. Al colesterol se atribuye una tercera parte de esas enfermedades. En Norte América causan 38% de todas las muertes y son la principal causa de muerte en hombres europeos menores de 65 años. En Latinoamérica la enfermedad cardiovascular causa el 31% de las muertes y durante la primera década del siglo XXI provocó 20.7 millones de muertes. Un pronunciamiento oficial de la American Heart Association de 2011, sin embargo, afirma que el DISLIPIDEMIAS 5

6 CONCEPTOS BÁSICOS Definición Lípidos Los lípidos son un grupo de moléculas orgánicas insolubles en agua que hacen parte de las membranas celulares y de los adipocitos. Se asocian a proteínas plasmáticas para ser transportados. Lipoproteína Fosfolípidos anfipáticos Colesterol libre Existen tres grandes tipos de lípidos en el organismo: Fosfolípidos: son un componente esencial de las membranas celulares y también de las partículas de lipoproteínas pequeñas que ayudan a transportar los lípidos en el torrente sanguíneo. Apoproteína Triglicéridos Triglicéridos: son una reserva de energía que se encuentra en el hígado y el tejido adiposo. Son fuente de energía y están formados por la combinación de tres moléculas de ácidos grasos (que pueden ser diferentes) con una molécula única de glicerol. Ésteres de colesterol Figura 1. Las lipoproteínas que contienen un centro de colesterol, ésteres de colesterol o triglicéridos y Figura 1. Las lipoproteínas que contienen un centro de colesterol, ésteres de colesterol o triglicéridos y una capa de fosfolípidos anfipáticos son esenciales en el transporte de ácidos grasos libres y colesterol a través del cuerpo. Colesterol: precursor de hormonas esteroideas y componente de membranas celulares. Lipoproteínas Son moléculas de proteína y grasa, cuya principal función es transportar los triglicéridos y el colesterol en el torrente sanguíneo. A medida que circulan en la sangre, son alteradas por las enzimas y por la pérdida o la adquisición de los lípidos que llevan, por tanto, un tipo de lipoproteína se puede convertir en otro. Están compuestas por apolipoproteínas, cuya función es participar en el ensamblaje y mantenimiento de la integridad estructural de la lipoproteína, así como activar o inhibir enzimas específicas. Clasificación Existen cinco clases de lipoproteínas según su densidad, constituyente lipídico y apoproteína asociada (Tabla 2). 6 DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -

7 Lipoproteínas Tipo y características Fuente Componente lipídico Apoproteína asociada Quilomicrones: Partículas grandes transportadoras de triglicéridos. Se absorben principalmente en la dieta, en el tracto gastrointestinal. Triglicéridos AI, AII, AIV, B48, CI, CII, CIII VLDL: Partículas moderadamente grandes que transportan triglicéridos endógenos. Sintetizadas en el hígado. Triglicéridos (las VLDL son las principales transportadoras de triglicéridos). B100, CI, CII, CIII, E IDL Son remanentes de VLDL. Transportan triglicéridos y ésteres de colesterol. B100, CIII y E LDL: Son las lipoproteínas más aterogénicas. Metabolismo hepático, se internalizan en el hígado para la formación de ácidos biliares. Transportan ésteres de colesterol y una pequeña cantidad de triglicéridos. B100 HDL: Son lipoproteínas antiaterogénicas. Tracto gastrointestinal e hígado. Colesterol A-I Tabla Tabla Tipos Clasificación y clasificación de de las las lipoproteínas. lipoproteínas. Definición de los niveles de colesterol En adultos Aunque el ATP III recomienda realizar perfil lipídico en todas las personas luego de los 20 años y repetirlo cada 5 años, la Sociedad Colombiana de Cardiología y el U.S. Preventive Services Task Force, recomiendan realizarlo en: Hombres mayores de 35 años Mujeres en la perimenopausia o mayores de 45 años Personas menores en ambos sexos con factores de riesgo: Obesos Hipertensos Enfermedad cardiovascular Antecedente familiar de dislipidemia Fumadores Diabéticos o prediabéticos Los niveles de colesterol y triglicéridos se clasifican así (Tabla 3). En niños La Academia Americana de Pediatría (AAP) presentó en el 2008 los puntos de corte para los niveles de colesterol y triglicéridos en adolescentes y niños (Tablas 4 y 5). Colesterol LDL Colesterol Total Colesterol HDL Triglicéridos Niveles de Colesterol y Triglicéridos Tabla 5. Niveles de colesterol y triglicéridos. Tabla 3. Niveles de colesterol y triglicéridos. < 100 Óptimo Cercano a lo óptimo Límite superior de lo normal Alto > 190 Muy alto < 200 Deseable Límite superior de lo normal > 240 Alto < 40 Bajo 60 Alto < 150 Normal Límite superior de lo normal Altos > 500 Muy altos Puntos de Corte de Colesterol Total y LDL en Niños y Adolescentes Categoría Percentil Colesterol total (mg por dl) LDL (mg por dl) Aceptable < 75 < 170 < 110 Límite 75 a a a 129 Elevado > 95 > 200 > 130 LDL = Lipoproteína de baja densidad Adaptado de Pediatrics 122: , 2008 Tabla 6. Puntos de corte de colesterol total y LDL en niños y adolescentes. Tabla 4. Puntos de corte de colesterol total y LDL en niños y adolescentes. DISLIPIDEMIAS 7

8 Distribución de Lípidos y Lipoproteínas en Niños y Adolescentes Percentil Lípidos/lipoproteínas Colesterol Total (mg por dl) 50 percentil 75 percentil 90 percentil 95 percentil Triglicéridos (mg por dl) 50 percentil 75 percentil 90 percentil 95 percentil LDL (mg por dl) 50 percentil 75 percentil 90 percentil 95 percentil HDL (mg por dl) 5 percentil 10 percentil 25 percentil 50 percentil Hombres Mujeres 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años Adaptado de Pediatrics 122: , 2008 Tabla Distribución de de lípidos lípidos y lipoproteínas y proteínas en niños y adolescentes. Fisiopatología Metabolismo de los Lípidos Metabolismo y fisiopatología de los lípidos Las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas constituyen un factor importante en la fisiopatología de la aterosclerosis. Hay dos vías metabólicas (Figura 2). Sistema Endógeno Quilomicrón Célula intestinal Grasas dietéticas Micelas Absorción de grasas dietéticas LPL (Lipoproteinas lipasa) VLDL Músculo Ácidos grasos libres Remanente de quilomicrón Vía exógena (Intestinal): Responsable de la distribución de los lípidos absorbidos de la dieta. El proceso tiene los siguientes pasos (Figura 3). 1. Los triglicéridos de la dieta son hidrolizados en ácidos grasos libres por lipasas gástricas y pancreáticas. 2. En el intestino, los triglicéridos se absorben y son transportados como quilomicrones envueltos por la apoproteína Apo-B Entran a la circulación por vía linfática, interactuando en el torrente sanguíneo Sistema Exógeno Hígado Tejido muscular Tejido cerebral LDL Tejido adiposo IDL Tejido extrahepático Figura 2. Metabolismo de los lípidos. Los lípidos absorbidos, en su mayoría, se distribuyen a nivel del tejido adiposo y del hígado. En el primero, los triglicéridos actúan como fuente de reserva energética para los diferentes procesos celulares; en el hígado, los ácidos grasos son degradados a componentes más pequeños para ser utilizados como fuente de energía. Además se lleva a cabo la síntesis de colesterol. 8 DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -

9 Vía Exógena (Intestinal) Ácidos biliares Remanentes de quilomicrón (Ricos en colesterol) Intestino delgado con partículas de HDL (procedentes del tracto gastrointestinal y el hígado) que les trasfieren Apo C y Apo E. 4. La unión de la Apo C incrementa la interacción con la enzima lipoproteína lipasa. 5. La lipoproteína lipasa hidroliza los triglicéridos presentes dentro del quilomicrón a ácidos grasos libres. 6. Los ácidos grasos van a los depósitos del tejido adiposo o son absorbidos por el músculo cardiaco y esquelético, como fuente de energía. La insulina es necesaria para que los ácidos grasos logren ingresar a las células. 7. Los remanentes de quilomicrones son removidos de la circulación por la ApoE y llevados al hígado donde se incorporan a sales biliares siendo excretados al intestino en forma de ácidos biliares. Vía endógena (hepática): Lleva los lípidos desde el hígado hacia los tejidos corporales y de los tejidos de nuevo hacia el hígado. El proceso tiene los siguientes pasos (Figura 4). Grasas dietéticas (Triglicéridos colesterol) Quilomicrones (Ricos en triglicéridos) Lipoproteína lipasa Figura 3. Gráfica que muestra por pasos el proceso de la vía exógena. Enzimas digestivas Células grasas y musculares Ácidos grasos libres + colesterol Vía Endógena (Hepática) Hígado VLDL (Rica en triglicéridos) Capilares 1. El hígado envuelve al colesterol y a los triglicéridos junto con apolipoproteínas y fosfolípidos, convirtiéndolos en partículas de VLDL. 2. Las VLDL interactúan con las HDL para intercambiar triglicéridos por Apo C, Apo E y ésteres de colesterol (proceso mediado por la enzima colesterol éster transferasa). 3. Las VLDL son catabolizadas por la lipoproteína lipasa y liberan ácidos grasos para el tejido muscular y adiposo. 4. Los remanentes de VLDL son llamados IDL (Intermediate Density Lipoprotein) y son depurados en el hígado por la lipoproteína lipasa encargada de remover los triglicéridos restantes, formando partículas de LDL que ingresan a las células a través de endocitosis. 5. El colesterol se une a sales biliares en el hígado y es excretado al intestino. Fuera del hígado es utilizado para la síntesis de hormonas, formación de membranas o como depósito de energía. HDL2 Transporte reverso de colesterol HDL3 Pared de la arteria LDL LDL (Rica en colesterol) Figura 4. Gráfica que muestra por pasos el proceso de la vía endógena. Tejidos DISLIPIDEMIAS 9

10 Metabolismo de las HDL (Transporte reverso de colesterol) El proceso reverso del colesterol es utilizado para remover el exceso de colesterol de los tejidos hacia el hígado. Este proceso es mediado por las HDL (Figura 5). Transporte Reverso de Colesterol HDL-2 1. Los triglicéridos y el colesterol son trasportados desde el intestino por quilomicrones, VLDL y LDL hepáticos. 2. El hígado produce Apo A1 (lipoproteína que promueve la remoción de exceso de colesterol celular al formar Beta HDL). 3. Apo A1 es liberada a la circulación periférica y promueve la transferencia de colesterol libre de los macrófagos al interactuar con la ATP Binding Cassette Transporter 1 (ABCA 1). Hígado Colesterol y ácidos biliares Bilis Célula Lipasa hepática HDL-3 Hepático HDL naciente LCAT Colesterol 4. La beta HDL madura y se convierte en Alfa-HDL a través de la enzima lecitina colesterol acil transferasa (LCAT por Lecithin Cholesterol Acyl Transferase). 5. La LCAT vuelve al hígado a través de dos mecanismos: Uno directo, por captación a través de receptores barredor clase B tipo I. Indirecto: cuando las HDL se intercambian por triglicéridos en partículas ricas en apo B a través de la proteína de transferencia de colesterol-éster. Figura 3. Transporte reverso de colesterol a través de la HDL: la HDL naciente o beta Figura 5. Transporte reverso de colesterol a través de la HDL: la HDL naciente o beta HDL, adquiere un exceso de colesterol de las células periféricas y la LCAT (Lecithin Cholesterol Acyl Transferase) cataliza la esterificación a ésteres de colesterol y se convierte a alfa HDL, que transfiere LDL al hígado donde se transforma en ácidos biliares. Enzimas involucradas en el metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas (Tabla 5). Tipo de lipoproteína Lipoproteína lipasa Abreviatura LPL Enzimas Involucradas en el Metabolismo de los Lípidos Características Esta enzima se encuentra en las paredes de los capilares y unida a las partículas de LDL. Descompone los triglicéridos en ácidos grasos y glicerol que pueden ser usados por las células como fuente de energía o depositados como grasa. Dado que la insulina estimula la producción de LPL, los pacientes con diabetes pueden tener una depuración de triglicéridos alterada e hipertrigliceridemia. Lipasa hepática Lecitina: colesterol aciltransferasa Proteína de transferencia del colesteril éster HMG-CoA reductasa HL LCAT CETP - Esta enzima hepática remueve los triglicéridos de los remanentes de VLDL, promoviendo la conversión de VLDL a LDL. También ayuda a remover los remanentes de quilomicrones del torrente sanguíneo y facilita la conversión de HDL2 HDL2. Los pacientes con una deficiencia genética de HL usualmente desarrollan hipertrigliceridemia severa. La LCAT se fabrica en el hígado y se secreta en el torrente sanguíneo, donde es recogida y transportada por las partículas de HDL. Esta enzima ayuda a convertir las moléculas de colesterol libre en la superficie de las partículas de HDL a colesteril éster, el cual puede ser transportado por la HDL. Esta enzima también es fabricada en el hígado y circula en el torrente sanguíneo unida a las partículas de HDL. Facilita el intercambio de ésteres de colesteril y triglicéridos entre las partículas de HDL y las partículas de VLDL. Por lo tanto, juega un papel importante en la remoción de colesterol de las partículas de HDL. Las personas con unas carencia funcional de enzimas CETP debido a una mutación puede tener muy altos de HDL. Esta enzima cataliza un paso crítico en las síntesis de colesterol en el hígado. Tabla 5. Enzimas involucradas en el metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas. 10 DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -

11 Apolipoproteínas importantes en la regulación del transporte de los lípidos (Tabla 6). Apolipoproteínas Importantes en la Regulación del Transporte de los Lípidos Apolipoproteína Apo A-I Apo A-II Apo A-IV Lipoproteínas asociadas HDL, quilomicrones HDL, quilomicrones HDL, quilomicrones Principales funciones Componente estructural de la HDL; activa la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT), que esterifica el colesterol libre en el plasma. Desconocidas. Desconocidas; posiblemente facilita la transferencia en otras apolipoproteínas entre la HDL y los quilomicrones. Apo (a) LDL Función no clara: implicada en el incremento del riesgo de CC. Apo B-48 Quilomicrones Necesaria para el ensamblaje y la secreción de los quilomicrones desde el intestino delgado. Apo B-100 VLDL, IDL, LDL Necesaria para el ensamblaje y la secreción de VLDL desde el hígado; proteína estructural de la VLDL, la IDL y la LDL; molécula que se une al receptor del LDL. Apo C-I Apo C-II Apo C-III Apo E Quilomicrones VLDL, IDL, LDL Quilomicrones VLDL, IDL, LDL Quilomicrones VLDL, IDL, LDL Quilomicrones VLDL, IDL, LDL Puede inhibir la recaptación de quilomicrones y remanentes de VLDL por el hígado. Activadora de la lipoproteína lipasa (una enzima que degrada lipoproteínas). Inhibidor de la lipoproteína; puede inhibir la recaptación de quilomicrones y los remanentes de VLDL por el hígado. Mólecula de unión al receptor LDL para varias lipoporteínas. Tabla 6. Apolipoproteínas importantes en la regulación del transporte de los lípidos. Cómo los triglicéridos altos llevan al desarrollo de la tríada lipídica aterogénica (Figura 6): 1. Los niveles altos de ácidos grasos libres de la dieta o el tejido adiposo pueden llevar a un incremento en la formación de triglicéridos en el hígado. 2. Los triglicéridos se empacan normalmente en partículas de VLDL en el hígado. En pacientes con niveles altos de triglicéridos, se producen partículas más grandes de VLDL en el hígado. 3. A medida que estas partículas circulan en el torrente sanguíneo, los triglicéridos son removidos por las proteínas de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) y las lipasas. En pacientes con niveles altos de VLDL, la Activación de Proteína de Transferencia Colesteril Éster Resistencia a la insulina FFA HDL CE APO A-1 HTGL HDL TG APO A-1 Pequeñas y densas LDL DGAT Glicerol CETP TG TG TG TG CE Figura 6. Activación proteína de transferencia colesteril éster. VLDL LDL LDL Figura 6. Activación proteína de transferencia colesteril éster. 4a. 4b. TG TG CETP APO - B100 HTGL APO - B100 Pequeñas y densas LDL CE CETP mueve los ésteres de colesterol de la LDL a la VLDL, y los triglicéridos desde la VLDL hasta la LDL. Las partículas de LDL ricas en triglicéridos y con poco colesterol interactúan con las enzimas lipasa, y se convierten finalmente en partículas LDL pequeñas y densas. Al mismo tiempo, las partículas de VLDL se enriquecen con colesterol y son más aterogénicas. La CETP transfiere ésteres de colesterol de la HDL a la VLDL y triglicéridos desde la VLDL hacia la HDL. Las partículas de HDL resultantes, enriquecidas con triglicéridos, interactúan con las enzimas lipasa, y se convierten en partículas pequeñas y densas de HDL. DISLIPIDEMIAS 11

12 5. Estas partículas son depuradas rápidamente del torrente sanguíneo, en parte por los riñones, resultando en la disminución de los niveles de C-HDL. En consecuencia, hay menos HDL disponible para devolver colesterol al hígado para su eliminación. Entonces, los niveles altos de triglicéridos pueden llevar al desarrollo de dislipidemia aterogénica que consiste en niveles de triglicéridos elevados, bajos niveles de C-HDL y C-LDL elevado con una predominancia de partículas pequeñas y densas de LDL. Aterosclerosis El papel de las dislipidemias, específicamente la tríada aterogénica (colesterol LDL alto, colesterol HDL bajo y elevación de los triglicéridos), es determinante en el desarrollo de aterosclerosis (Figura 7). Aterosclerosis Macrófago Linfocito Figura 7. Aterosclerosis Subendotelio Glóbulos rojos El depósito de colesterol en las paredes de las arterias, formando la placa aterosclerótica, estrecha el lumen y disminuye el flujo sanguíneo lo cual puede producir síntomas isquémicos. En un estado más avanzado la placa aterosclerótica puede fracturarse, con formación de un trombo local y oclusión total del flujo e infarto del órgano afectado. Placa aterosclerótica Endotelio arterial A manera de síntesis actualizada presentamos aquí de manera concisa el pronunciamiento oficial, hecho a principios de 2011, por la American Heart Association sobre elevación de los triglicéridos y enfermedad cardiovascular. Citaremos de nuevo, más adelante, el manejo actual de la hipertrigliceridemia, sugerido por un panel de expertos de la misma organización. Triglicéridos y enfermedad cardiovascular Un pronunciamiento oficial de la American Heart Association (AHA) reafirma que los triglicéridos no son directamente aterogénicos pero representan un biomarcador importante de riesgo cardiovascular por su asociación con partículas remanentes aterogénicas y con apociii. El tratamiento de los niveles elevados de triglicéridos se centra en un cambio intenso del estilo de vida fundamentado en dieta, ejercicio físico y reducción de peso. La asociación de niveles elevados de triglicéridos y enfermedad cardiovascular ha sido reconocida desde hace varias décadas. Sin embargo, se ha debatido si los triglicéridos promueven directamente la enfermedad cardiovascular o si representan un biomarcador de riesgo. Coincidiendo con la epidemia de obesidad, resistencia a insulina y diabetes mellitus tipo 2, el promedio de los niveles de triglicéridos se ha elevado, en tanto que el promedio de LDL-C ha disminuido, al menos en Estados Unidos. Un meta-análisis reciente evaluó más de sujetos libres de enfermedad vascular al inicio, participantes en 68 estudios prospectivos. Aunque los triglicéridos tuvieron una asociación fuerte y escalonada tanto con enfermedad cardiovascular como con ataque cerebral isquémico, después de hacer ajustes para factores de riesgo estándar y para HDL-C y colesterol no HDL, las asociaciones mencionadas dejaron de ser significativas. La atenuación de la asociación resultó sobre todo del ajuste de los niveles de colesterol. La aterosclerosis puede afectar cualquier arteria del cuerpo pero los sistemas principales desde el punto de vista clínico son el coronario, cerebral, renal y periférico. Los autores concluyeron que en la evaluación del riesgo vascular en la población, la determinación de los triglicéridos no provee información adicional 12 DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -

13 sobre el riesgo vascular, más allá de los niveles de colesterol. Medir los niveles de triglicéridos puede ayudar, por ejemplo, por la prevención de pancreatitis. En otros grupos el más alto riesgo cardiovascular es determinado por niveles altos de LDL-C y bajos de HDL-C con los cuales es frecuente observar niveles altos de triglicéridos (tríada dislipidémica). En conclusión, sigue siendo motivo de debate si los triglicéridos juegan un papel causal en la promoción de enfermedad cardiovascular. Más bien los niveles de triglicéridos parecen proveer información importante como biomarcador de riesgo, especialmente cuando se combinan con HDL-C bajo y LDL-C alto. En la figura 6 se resumen el metabolismo de los triglicéridos y las consecuencias metabólicas de la hipertrigliceridemia. Resumen de las recomendaciones de la AHA El conocimiento de las vías metabólicas de las partículas ricas en colesterol y de las consecuencias de la hipertrigliceridemia es crucial para comprender las alteraciones de los lípidos características de la diabetes mellitus, de los trastornos lipodistróficos, incluyendo los observados en VIH y en enfermedad renal crónica. Las determinaciones del colesterol no HDL, de apo B o de ambos pueden ser especialmente útiles en los pacientes con alteraciones marcadas de los triglicéridos y de HDL, anormalidades en las cuales la medición de LDL-C puede subestimar el verdadero riesgo aterosclerótico vascular. El pronunciamiento de la AHA sugiere que se defina como niveles óptimos en ayunas triglicéridos menores de 100 mg/dl como parámetro metabólico de salud y que se use la tamización de los niveles de triglicéridos fuera de ayunas en los individuos con niveles elevados en ayunas. En un algoritmo práctico se incluyen sugerencias sobre tamización y manejo de los niveles elevados de triglicéridos (Algoritmo 1): El pronunciamiento de la AHA anota que los triglicéridos juegan un papel importante en el metabolismo lipídico pero reafirma que si bien no son directamente aterogénicos representan un biomarcador importante de riesgo cardiovascular por su asociación con partículas remanentes aterogénicas y con apo CIII. Sugerencias Sobre Tamización y Manejo de los Niveles Elevados de Triglicéridos Triglicéridos en ayunas Óptimo: menores a 100 mg/dl Normal: menores a 150 mg/dl Mayores a 150 mg/dl: Límite alto.150 a 199 mg/dl Alto 200 a 499 mg/dl Muy alto 500 mg/dl o más Aunque algunos trastornos familiares del metabolismo de los triglicéridos se asocian a aumento en el riesgo de pancreatitis cuando el nivel de triglicéridos excede 1000 mg/dl, otros se asocian a aumento en el riesgo de aterosclerosis. La resistencia a la insulina, la obesidad y un estilo de vida sedentario pueden conducir o agravar factores de riesgo del síndrome metabólico, lo cual debe hacer que el médico urja al paciente a mejorar su estilo de vida. Normal: menor a 200 mg/dl Tamización de triglicéridos fuera de ayunas Anormal: mayor a 200 mg/dl Algoritmo 1. Sugerencias sobre tamización y manejo de los niveles elevados de triglicéridos. Un nivel de menos de 200 mg/dl fuera de ayuno es equivalente a un nivel normal de menos de 150 mg/ dl en ayunas o un nivel óptimo de menos de 100 mg/ dl y no requiere más exámenes. DISLIPIDEMIAS 13

14 Se consideran niveles límite alto en ayunas 150 a 199 mg/dl, alto 200 a 499 mg/dl y muy alto 500 mg/dl o más. El tratamiento de los niveles elevados de triglicéridos se enfoca sobre cambios intensivos del estilo de vida. Por ejemplo, 5% a 10% de reducción en el peso corporal anticipa una reducción de 20% en los triglicéridos. Reducciones mayores en el consumo de carbohidratos, mediante disminución de la adición de azúcares a menos de 5% a 10% de las calorías consumidas y de fructosa (menos de 50 a 100 gramos por día), junto con aumento en el consumo de grasa no saturada (menos de 7% del total de calorías) pueden contribuir a una reducción adicional de 10% a 20% en los niveles de triglicéridos. La eliminación a menos de 1% del total de calorías de grasas trans, restricción en el consumo de ácidos grasos saturados y aumento en el consumo de productos omega-3 marinos, junto con actividad aeróbica como caminar rápido 150 minutos a la semana, optimizará aun más los esfuerzos de reducción de los triglicéridos. En conjunto, se pueden lograr reducciones de 50% o más en los niveles de triglicéridos mediante cambios terapéuticos intensivos en el estilo de vida. En sujetos con niveles de triglicéridos muy altos o con historia de pancreatitis inducida por triglicéridos, se requieren medidas adicionales como abstinencia completa de alcohol y además de la dieta posiblemente uso de tratamiento farmacológico (fibratos, niacina, estatinas y ezetimiba) y quizás de triglicéridos de cadena media. En las mujeres debe descartarse en la génesis de la hipertrigliceridemia, el posible rol de estrógeno como anticonceptivo o terapia hormonal de reemplazo. 14 DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -

15 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas Son resultado de anomalías en la síntesis, ensamblaje, secreción, transporte, procesamiento o catabolismo de las lipoproteínas. Los 6 tipos de anormalidades más relacionados con enfermedad coronaria son: Aumento de los niveles de LDL Aumento de los triglicéridos Aumento de las VLDL Elevación de quilomicrones Elevación de lipoproteína A Disminución de los niveles de HDL Y los 2 tipos relacionados con síndrome metabólico son: Aumento de los triglicéridos Disminución de los niveles de HDL Las causas están divididas en: Primarias: son genéticas. Secundarias: se producen principalmente por malos hábitos alimentarios. Causas de elevación de LDL Los niveles altos de LDL son un factor de riesgo independiente, puesto que en su forma oxidada promueven: Daño endotelial Alteraciones del tono vascular Aumento de la captación de LDL por los macrófagos, con la consecuente formación de células espumosas. Son causas primarias de elevación de LDL: a. Hipercolesterolemia Familiar Autosómica Dominante Se desarrollan mutaciones en el gen del receptor de LDL que lleva a aumento de LDL. Se expresa en niños y adolescentes con enfermedad coronaria temprana. b. Defecto Familiar de la ApoB Debido a la mutación de un nucleótido en el cromosoma 2. Aumenta los niveles de LDL. c. Hipercolesterolemia poligénica Se presume que hay varios genes en juego pero aun no se han descubierto. Equivale a la hipercolesterolemia no familiar, el término preferido, y es la forma más común de elevación de las concentraciones séricas de colesterol. Se manifiesta como hipercolesterolemia moderada ( mg/dl) con triglicéridos séricos en el rango normal. Causas de elevación de triglicéridos Se asocian también a aumento del riesgo cardiovascular. Muchos de los pacientes con triglicéridos altos (200 a 499 mg/dl) tienen obesidad abdominal y resistencia a la insulina, es decir, síndrome metabólico u otros trastornos adquiridos como obesidad, diabetes, enfermedad renal, hipotiroidismo o toman medicamentos como tamoxifeno o inmunosupresores. La hipertrigliceridemia familiar es un trastorno autosómico dominante, asociado con elevación moderada de los triglicéridos (300 a 500 mg/dl), relacionada con obesidad, resistencia a la insulina, hiperglicemia, hipertensión e hiperuricemia (Tabla 7). Nivel de triglicéridos Hipertrigliceridemia Categoría < 150 mg/dl Triglicéridos normales mg/dl Límite alto mg/dl Alto 500 mg/dl Muy alto Tabla 7. Valores de triglicéridos en ayunas. Tabla 7. Valores de triglicéridos en ayunas. 15 DISLIPIDEMIAS - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO -

16 Los pacientes con triglicéridos muy altos (> 500 mg/ dl) usualmente tienen un defecto genético para metabolizar las lipoproteínas ricas en triglicéridos, como una anormalidad en la lipoproteína lipasa, la apolipoproteína C-II o la apolipoproteína C-III. (Figura 8). Metabolismo de las Lipoproteínas Apo C-III triglicéridos y colesterol total. Se manifiesta en la cuarta década de la vida y puede relacionarse con ganancia de peso, diabetes e hipotiroidismo. Dislipidemia Aterogénica: Trastorno no familiar, caracterizado por hipertrigliceridemia y HDL baja, que se asocian al síndrome metabólico. Causas de niveles bajos de HDL El comité de expertos estableció un nivel de <40 mg/dl como una definición de C-HDL bajo. En mujeres los niveles de HDL son mayores que en hombres. Lipoproteína Lipasa (LPS) En hombres y mujeres, la presencia de niveles altos de C-HDL se considera protectora, y puede interpretarse como un factor de riesgo negativo para Cardiopatía Coronaria (CC). Glicerol Ácido Graso Figura 8. Los pacientes con triglicéridos muy altos (> 500 mg/ dl) usualmente Figura 8. Los pacientes con triglicéridos muy altos (> 500 mg/ dl) usualmente tienen un defecto genético para metabolizar las lipoproteínas ricas en triglicéridos, como una anormalidad en la lipoproteína lipasa, la apolipoproteína C-II o la apolipoproteína C-III. Causas de hiperlipidemias mixtas Además de triglicéridos aumentados, existe elevación de las LDL y disminución de las HDL o elevación de otras lipoproteínas trasportadoras como la Apo B-100. Entre éstas están: Hiperlipidemia Familiar Combinada: Es la más común de las dislipidemias (1% a 2%) en la población general. Se encuentra en el 5% de los pacientes con enfermedad coronaria temprana (por debajo de los 60 años). La forma de transmisión es compleja y genéticamente heterogénea. Hiperapolipoproteinemia: Son pacientes con niveles normales de LDL pero elevados de Apo B. Los niveles bajos de C-HDL pueden ocurrir con o sin niveles elevados de triglicéridos. La presentación más común para el C-HDL bajo es en combinación con los triglicéridos altos y una predominancia de partículas LDL pequeñas y densas (es decir, la tríada de lípidos). Los niveles bajos de HDL están asociados a alteraciones de la síntesis de Apo A-I y se relacionan directamente con enfermedad coronaria y con síndrome metabólico. Aparece en enfermedades como: Mutación homocigota de la Apo A-I Hipoalfalipoproteinemia Deficiencia de lecitina colesterol acil transferasa Enfermedad de Gaucher tipo I Enfermedad de Niemann-Pick Enfermedad de Tangier Los niveles de C-HDL empiezan a caer cuando los triglicéridos séricos están en el límite alto. Causas secundarias de hiperlipidemia Dislipidemia Tipo III: Trastorno familiar con elevación de beta VLDL, asociado también a elevación de Las causas más comunes de hiperlipidemia se resumen en la Tabla DISLIPIDEMIAS - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO -

17 Causas Secundarias de Hiperlipidemia Aumento de LDL Aumento de TG Disminución de HDL Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Enfermedad hepática Colestasis Disglobulinemia Anorexia nerviosa Consumo de alcohol Obesidad Embarazo Hipotiroidismo Diabetes mellitus Falla renal crónica Betabloqueadores Diuréticos Estrógenos - exógenos Isotretinoína Síndrome de Cushing Anticonceptivos orales Inactividad física Tabaquismo Diabetes mellitus Obesidad Hipertrigliceridemia Esteroides anabólicos Tabla 9. Causas secundarias de hiperlipidemia. Tabla 8. Causas secundarias de hiperlipidemia. Papel de los ácidos grasos trans Los ácidos grasos trans se forman durante la hidrogenación de los aceites vegetales para su conversión en margarinas y productos alimenticios. El proceso, los hace compuestos más estables y con vida media más larga. Son nocivos por: Disminuir los niveles de HDL Incrementar las LDL Alterar el metabolismo de las grasas Promover un estado proinflamatorio sistémico con aumento de factor de necrosis tumoral, interleuquina 6 y proteína C reactiva, alterando la función endotelial y celular de monocitos y macrófagos. Los ácidos grasos trans se encuentran en alimentos como comidas rápidas (hamburguesas, papas fritas, palomitas de maíz, paquetes) y productos de pastelería (tortas, galletas, brownies). Se han visto relacionados con el aumento de la mortalidad por causa cardiovascular y posiblemente, por la aparición de diabetes. Por lo tanto, su consumo no tiene beneficios nutricionales. DISLIPIDEMIAS 17

18 TRATAMIENTO Manejo general del paciente con dislipidemia La clasificación de las recomendaciones y niveles de evidencia utilizados es (Tabla 9): Tabla 10. Niveles de evidencia. Tabla 9. Niveles de evidencia. Niveles de Evidencia Clase I: El procedimiento es útil y beneficioso para el paciente y se encuentra indicado. Clase II: Condiciones en las cuales hay controversia en la evidencia u opiniones divergentes en cuanto a la eficacia o utilidad de una intervención. Clase IIa: La evidencia existente se encuentra a favor, es una intervención útil o eficaz. Clase IIb: Su eficacia no está bien establecida por la evidencia disponible, sin embargo puede ser útil y debe considerarse su uso según el caso. Clase III: Condiciones en las cuales la evidencia muestra que la intervención no es útil y en algunos casos puede ser dañina para el paciente, por lo tanto no está inidicada. Adicionalmente, el peso de la evidencia se soporta en las siguientes recomendaciones: Nivel de evidencia A: Datos derivados de múltiples estudios clínicos aleatorios. Nivel de evidencia B: Datos derivados de un solo estudio clínico aleatorio o de múltiples no aleatorios. Nivel de evidencia C: Datos derivados de consenso de expertos, estudios de casos. Para el manejo y clasificación de cada uno de los desórdenes relacionados con lípidos, se debe realizar una evaluación basada en los siguientes puntos: 1. Determinar que el paciente tenga un trastorno que necesita evaluación y tratamiento: Se realiza obteniendo un perfil lipídico, observando si el paciente tiene unos niveles dentro de límites normales y determinando a su vez, el riesgo cardiovascular a través de la escala de Framingham. 2. El examen en sangre se debe realizar después de que el paciente tenga ayuno en la noche. 3. El nivel de C-LDL no se mide directamente, pero se estima a partir de los niveles de colesterol total, los niveles de C-HDL y los niveles de triglicéridos usando la fórmula de Friedewald (Tabla 10). En pacientes con niveles de triglicéridos de 400 mg/dl o más, la fórmula de Friedewald se considera generalmente inaplicable. Colesterol LDL Para el cálculo del C-LDL cuando los niveles séricos de triglicéridos están por debajo de 400 mg/dl Tabla 10. Fórmula de Friedewald. = Colesterol - (Triglicéridos /5) - Total Tabla 10. Fórmula de Friedewald. Colesterol HDL 4. Definir el tipo de trastorno específico y el riesgo del paciente: enumerados en la Tabla Descartar causas secundarias: múltiples condiciones médicas pueden estar relacionadas con trastornos de los lípidos, como diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrótico y enferme-dades hepáticas, por lo tanto, exámenes de sangre básicos como TSH, BUN, creatinina y otros, deben ser solicitados de acuerdo con la sospecha clínica. 6. Determinar metas de tratamiento según lo mencionado en la Tabla Iniciar la terapia según las metas. 8. Realizar el seguimiento del paciente según las guías para lograr las metas propuestas. DISLIPIDEMIAS 18

19 Categorías de Riesgo y Metas de Tratamiento Clasificación del riesgo Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo moderadamente alto Riesgo moderado Riesgo bajo Características Enfermedad coronaria establecida Múltiples factores de riesgo Factores de riesgo no controlados Síndrome metabólico Síndrome coronario agudo Enfermedad coronaria establecida Diabetes Más de dos factores de riesgo cardiovascular o riesgo a 10 años entre 10% a 20% Más de 2 factores de riesgo cardiovascular a 10 años del 10% 0 a 1 factor de riesgo Tabla 11. Tipo de trastorno específico y el riesgo del paciente. Metas Meta de LDL: menor a 100 mg/dl. Si el LDL es: - Mayor de 130 mg/dl: Iniciar estatina sola o terapia combinada y cambios del estilo de vida. - Entre mg/dl: Iniciar terapia medicamentosa. - Menor de 100 mg/dl: continuar con los cambios en el estilo de vida. Paciente con tratamiento establecido y LDL menor de 100 mg/dl: Intensificar el tratamiento con terapia combinada y dieta hasta llegar a niveles menores de 70 mg/dl. Diabéticos: Mantener niveles de LDL menores a 70 mg/dl. Síndrome Coronario Agudo: El control intensivo de los lípidos reduce la recurrencia de eventos cardiovasculares dentro de los primeros 18 meses; después del evento agudo se debe iniciar el manejo dentro de las primeras 24 horas de hospitalización, tratando de llegar a niveles menores de 70 mg/dl. Enfermedad coronaria o riesgo cardiovascular por Framingham mayor de 20%. LDL mayor de 100 mg/dl: Iniciar manejo con medicamentos y cambios del estilo de vida. LDL menor de 100 mg/dl: Iniciar manejo para mantener niveles por debajo de 70 mg/dl. LDL mayor de 130 mg/dl: Iniciar manejo de cambios de estilo de vida. LDL entre 100 mg/dl a 129 mg/dl: Iniciar manejo para mantener los niveles por debajo de 100mg/dL. LDL mayor de 160 mg/dl: Iniciar manejo de medicamentos y cambios de estilo de vida. LDL mayor de 130 mg/dl: Considerar inicio de manejo. LDL mayor de 160 mg/dl: Iniciar control lipídico con cambios en el estilo de vida. LDL entre 160 a 189 mg/dl: Iniciar manejo con medicamentos. Las metas para pacientes en prevención secundaria deben ser: LDL menor de 100 mg/dl (recomendación clase I, evidencia tipo A). Reducciones a menos de 70 mg/ dl son razonables (recomendación clase IIa, evidencia tipo B). Iniciar medicamentos a aquellos pacientes con LDL mayor de 100 mg/dl (recomendación clase I, evidencia tipo A). Si persiste LDL mayor de 100 a pesar de manejo farmacológico, intensificar el medicamento o utilizar terapia combinada. Si los niveles se encuentran entre 70 a 100 mg/dl, se puede intentar disminuir los niveles a menos de 70 mg/dl. Si los triglicéridos se encuentran mayor de 500 mg/dl las opciones terapéuticas para prevenir pancreatitis son fibratos o niacina. Recuerde que para la mayoría de las dislipidemias el tratamiento se debe dar por lo menos por 6 meses para disminuir el riesgo de enfermedad CV y el seguimiento se debe hacer a las 6 semanas con un nuevo perfil lipídico. Se deben remitir a especialista aquellos pacientes que sean resistentes al tratamiento, que tengan hipercolesterolemia familiar, HDL por debajo de 20 mg/dl o triglicéridos por encima de 1000 mg/dl o que tengan alto riesgo de evento CV. Tratamiento no farmacológico Las estrategias terapéuticas en el manejo de las dislipidemias, comprenden la prevención primaria con acciones no farmacológicas y prevención secundaria con acciones farmacológicas, en un esquema ascendente con: Monitoría estricta DISLIPIDEMIAS 19

20 Evaluación de adherencia al tratamiento Evaluación de respuesta del paciente al tratamiento. El tratamiento no farmacológico debe ser recomendado a todos los pacientes, si es el único tratamiento del paciente debe realizarse seguimiento durante las primeras semanas para saber qué tan necesario es el inicio de manejo con medicamentos, teniendo en cuenta también, los niveles de colesterol y los factores de riesgo. Las principales medidas son: Dieta con disminución de la ingestión de grasas saturadas (menos de 7% de todas las calorías), ácidos grasos trans y colesterol a menos de 200 mg/ día. Adicionar a la dieta esteroles o estanoles de las plantas (2 g/día) y fibra (más de 10 g/día). Promover la actividad física: 30 minutos diarios siete días a la semana (al menos cinco días). Mantener el peso con Índice de Masa Corporal entre 18,5 a 24,9 Kg/m2. Promover la ingestión de ácidos grasos omega 3 en forma de pescado o cápsulas de 1g/día. Tratamiento farmacológico Los siguientes son los medicamentos utilizados para el tratamiento farmacológico de las dislipidemias: Estatinas Las estatinas son inhibidores competitivos de la reductasa de la coenzima de 3-hidroximetil 3-metil Coenzima-A reductasa (3-HMG CoA), una enzima que cataliza un paso limitante en la biosíntesis de colesterol. La inhibición de la enzima 3-HMG CoA incrementa la acción de los receptores LDL, en respuesta a la disminución de colesterol intracelular. Los inhibidores de la reductasa HMG-Co A están indicados en la prevención cardiovascular primaria y secundaria. Disminuyen principalmente los niveles de LDL y pueden reducir la incidencia de enfermedad coronaria hasta en un 60%. En la actualidad hay 5 estatinas en el mercado: pravastatina, atorvastatina, lovastatina, fluvastatina y rosuvastatina. Las complicaciones por el uso de estatinas son infrecuentes e incluyen: Rabdomiólisis Mioglobinuria Necrosis renal aguda Recientemente ha habido mucho interés y debate sobre el uso de estatinas y específicamente de rosuvastatina en pacientes con niveles elevados de proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR). Fibratos Medicamentos para el Tratamiento de las Dislipidemias Tipo de hiperlipidemia Aumento LDL TG <200 mg/dl Aumento LDL TG mg/dl y/o disminución HDL Aumento LDL TG > 400 mg/dl y/o disminución HDL Fármaco de elección Estatinas Fármaco alternativo Ezetimiba* o Resinas Tabla 12. Tabla 12. Medicamentos para el tratamiento de las dislipidemias Fármacos en combinación Estatinas Ezetimiba Estatinas + Resinas Estatinas Fibratos Fibratos + Resinas ** Estatinas + Fibratos Fibratos Estatinas Estatinas + Fibratos Estatinas + ÁG Omega Aumento TG Fibratos ÁG Omega 3 (Sd. hiperquilomicronemia) El mecanismo de acción preciso de los derivados del ácido fíbrico o fibratos es complejo e incompletamente comprendido. Aumentan la actividad de la lipoproteína lipasa y acentúan el metabolismo de lipoproteínas ricas en triglicéridos, lo que resulta en aumento del colesterol. Los fibratos también parece que disminuyen la síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad o VLDL y aumentan la excreción de colesterol a través de las vías biliares. Los fibratos más ampliamente utilizados son el gemfibrozil y el fenofibrato, estos 20 DISLIPIDEMIAS - TRATAMIENTO -

21 medicamentos disminuyen la dislipidemia aterogénica y el riesgo cardiovascular en pacientes con síndrome metabólico. Son de elección en pacientes con hipertrigliceridemia. Sin embargo, muy recientemente (2011) el beneficio de los fibratos ha sido cuestionado. Secuestradores de Ácidos Biliares Los fibratos disminuyen los triglicéridos hasta en un 50% y aumentan las HDL en 10%. Otra acción de los fibratos, que puede redundar en beneficio es la disminución de la actividad de las plaquetas y de los niveles de fibrinógeno. Son medicamentos económicos, sin embargo, interactúan con las estatinas, especialmente las más lipofílicas que requieren metabolismo por el citocromo p450. La interacción con las estatinas puede tener consecuencias adversas; en particular pueden aumentar el riesgo de rabdomiólisis. Otra posible interacción de los fibratos es con warfarina. Precauciones Son generalmente bien tolerados. Los efectos colaterales más comunes son los problemas gastrointestinales. Pueden promover la formación de cálculos en los pacientes predispuestos. Tienen el potencial de aumentar algo del riesgo de toxicidad muscular. Secuestradores de ácidos biliares Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la circulación enterohepática de ácidos biliares y aumentan la pérdida de colesterol a través de las heces. (Figura 9). Las dos acciones mencionadas de los secuestradores de ácidos biliares resultan en disminución de los niveles intrahepáticos de colesterol. El hígado responde aumentando la actividad de los receptores hepáticos de LDL. El resultado neto es 10% a 25% de disminución en el colesterol LDL. El efecto sobre los triglicéridos y el colesterol HDL no es consistente. Figura 9. Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la circulación enterohepática de ácidos biliares y aumentan la pérdida Figura 9. Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la circulación enterohepática de ácidos biliares y aumentan la pérdida de colesterol a través de las heces. Están contraindicados como monoterapia en los pacientes con niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl. No se recomiendan para disminuir los niveles de C-no-HDL. Muy poco probable que produzcan efectos colaterales sistémicos. Se asocian con algunos efectos gastrointestinales, incluyendo estreñimiento, dolor abdominal, distensión, sensación de llenura, náuseas y flatulencia. Derivados del ácido nicotínico; niacina La niacina o vitamina B3 inhibe la secreción hepática de VLDL colesterol, es eficaz en la mayoría de las hiperlipidemias (Figura 10). Niacina o Vitamina B3 Inhibe la Secreción Hepática de VLDL Colesterol Colestiramina es el prototipo de los secuestradores de ácidos biliares. Se puede usar como tratamiento adyuvante en hipercolesterolemia primaria. Figura 10. La niacina o vitamina B3 inhibe la secreción hepática de VLDL colesterol, es eficaz en la mayoría Figura 10. La niacina o vitamina B3 inhibe la secreción hepática de VLDL colesterol, es eficaz en la mayoría de las hiperlipidemias. DISLIPIDEMIAS 21