TRAUMA + EMBARAZO DRA. ISABEL VELASCO PMDU-UC MAYO 2013

Transcripción

1 TRAUMA + EMBARAZO DRA. ISABEL VELASCO PMDU-UC MAYO 2013

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3 5 % EMBARAZADAS - Cambios fisiológicos que confunden - Limitaciones de métodos de imágenes - Riesgo para el embarazo aún con trauma menor MADRE BIEN FETO BIEN - Consideraciones especiales en procedimientos

4 Hospitalizadas: Accidente automovilístico > caídas > agresión Lesiones ortopédicas más frecuentes: Esguinces > fracturas > luxaciones Riesgo desprendimiento placenta, PP, cesárea, muerte fetal: Independiente de severidad de trauma

5 TRAUMA MENOR Más frecuente en 3º trimestre = feto viable Más probablemente trauma en abdomen Riesgo de muerte fetal inadvertida (desprendimiento)

6 2º PACIENTE Desprendimiento placenta Ruptura uterina Parto prematuro Sensibilización madre Rh(-)

7 EFECTO MASA Utero sale de pelvis a las 12 semanas 20 semanas = órgano abdominal VIABLE? 3º trimestre es GRANDE = altera hemodinamia por tamaño, cambia centro de gravedad, escudo para la madre gr ml/min (volemia completa en 10 min)

8 RESPIRATORIO FR Capacidad residual P CO2 Vía aérea Aumenta Disminuye Disminuye = Alcalosis Respiratoria Edema fisiológico Menor reserva = desaturan más rápido Normocapnia = NO Normal Vía aérea más difícil

9 CARDIOVASCULAR Volemia Aumenta hasta 50% = anemia dilucional FC Aumenta x. Menos de 100 x Resistencia Disminuye periférica Presión arterial Disminuye 15 mmhg (2º trimestre) Gasto caridaco Aumenta 40% (1-1,5 litros x minuto) Compensación Flujo placentario Taquicárdica, hipervolémica e hipotensa Pérdidas de 1 1,5 litros sin signos evidentes de Shock

10 GASTROINTESTINAL Vaciamiento gástrico más lento Esfínter esofágico hipotónico MAS RIESGO ASPIRACION

11 RENAL FG aumentada = Menos BUN y Crea HUN fisiológica en US

12 HEMATOLÓGICO Glóbulos Rojos HCTO 33% Glóbulos Blancos Plaquetas Factores coagulación Disminuídas Aumentados (Fibrinógeno y DD)

13 ECG Eje a la izquierda T planas o invertidas (III) Extrasistolías frecuentes Taquicardia sinusal

14 A B C U D E Intubación más dificultosa Más riesgo de aspiración Antiheméticos, SNG, TUBO Menos reserva, desaturan más rápido Taquipnea fisiológica, PCO2 30 Feto desatura más que la mamá Utero comprime VCI = lateralizar Hipervolemia oculta pérdidas Compensan flujo uterino = SHOCK FETAL Screening de embarazo Vitalidad fetal E-FAST Similar a cualquier trauma Comp conciencia y/o convulsiones = ECLAMPSIA? Mirar introito buscando sangrado Inspeccionar piel para lesiones antiguas Buscar seatbelt sign

15 INTUBACION Bajo umbral bajas reservas hipoxia fetal riesgo aspiración Drogas RSI = Succi dura un poco más Pasan al feto, si lo voy a sacar es probable q lo tenga q intubar

16 TUBO PLEURAL 1 2 espacios más arriba (4º-5º) Técnica abierta con exploración digital Buena alternativa = US

17 REANIMACION FLUIDOS Grandes pérdidas, poca clínica Reanimar generosamente con SF Uso precoz de hemoderivados (2:1:1) VASOACTIVOS Disminuyen flujo placentario Evitar dentro de lo posible MADRE MUERTA = HIJO MUERTO

18 INTERVENCIONES INICIALES DECUBITO LATERAL IZQUIERDO (O DESPLAZAMIENTO MANUAL) O2 GENEROSO VOLUMEN GENEROSO ESTIMAR VIABILIDAD FETAL (EG) = MONITORIZAR AL FETO > 20 sem CONTACTAR EQUIPOS APOYO (QX OBST PED) EVALUAR TRASLADO A OTRO CENTRO (DU sangrado trauma abdominal)

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20 MAS HISTORIA Cesárea anterior aumenta riego ruptura uterina Mecanismo del trauma (sospechar VIF, hasta 20% embarazadas) Sangrado genital Dolor abdominal / Contracciones Pérdida de líquido Percepción de movimientos fetales

21 EVALUACIÓN SECUNDARIA Dolor abdominal: sensibilidad peritoneal disminuída Altura uterina: sobre ombligo es potencialmente viable US fetal: EG por DBP, líquido amniótico, FC, movimientos NO ES UTIL PARA DESPRENDIMIENTO Examen Ginecológico (no en trauma menor NO abdominal) Evitar en sangrado evidente en 3º trimestre (Obstetra!!!) Ver cuello cerrado Buscar líquido amniótico (cinta ph, frotis)

22 EXAMEN GINECOLÓGICO NO en: Trauma menor NO abdominal Sangrado evidente en 3º trimestre (Obstetra!!!) Espéculo estéril: ver cuello cerrado, sangre y fragmentos óseos Buscar líquido amniótico (cinta ph, frotis)

23 ULTRASONIDO Screening embarazo Las mujeres mienten FAST igual de útil que en población general FETO: latidos, líquido, edad

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25 IMÁGENES RX Hay que hacerlas si hay que hacerlas Proteger útero radiación hasta 75% Menos de 8 semanas : organogénesis no completada CUANTO ES MALO > 15 rads = peligroso < 5 rads = seguro Y si es más de 1 examen?

26 QUE SIGNIFICA MALO mortalidad < 2 sem >50 rad malformaciones 2-7 sem >5 rad cáncer Todo el embarazo <5 rad = <1%

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28 OTRAS CORTICOIDES Entre las semanas TOCOLÍTICOS SULFATO MAGNESIO, TERBUTALINA

29 SITUACIONES ESPECIALES

30 RH

31 TEST KLEIHAUER-BETKE Detección células fetales en circulación materna No suficiente para descartar HMF Serviría como predictor de parto prematuro

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33 RHOGAM Proteger al feto de la reacción inmune de madre Rh(-) contra los GR fetales Rh(+) Dar Rhogam a toda Rh(-)

34 DESPRENDIMIENTO

35 DESPRENDIMIENTO 3% trauma menor 40% trauma mayor Por trauma directo o desaceleración Tríada clásica: Genitorrágia + Dolor abdominal + DU Similar a Fx Pelvis por contención sangrado (2 litros) Riesgo CID materna por liberación tromboplastina 1ª CAUSA MUERTE FETAL

36 DESPRENDIMIENTO Diagnóstico es DIFICIL Error médico-legal HORRIBLE US: S 20% VPN 50% Se ven los grandes = Feto muerto MONITOREO CARDIO-FETAL = 4-6 horas si es normal Desaceleraciones Variabilidad Taqui / Bradicardia

37 DESPRENDIMIENTO A quién monitorizar? FETO VIABLE + TRAUMA ABDOMINAL MENOR O MAYOR O SANGRADO GENITAL O DINAMICA UTERINA O DUDAS

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40 HORROR

41 RUPTURA UTERINA Cesarizada anterior Trauma mayor Partes fetales en abdomen Shock materno-fetal Afortunadamente MUY raro A pabellón

42 CESAREA PERIMORTEM Situación más extrema del trauma materno Puede mejorar reanimación materna Mala evidencia (Publication bias) Pocas veces en la vida, afortunadamente

43 4 MINUTOS DE PARO = PARO PRESENCIADO ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA

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45 TRAUMA MENOR

46 TRAUMA MAYOR