Valoración ecográfica del dolor crónico de tobillo después de un esguince: Más allá del estudio del complejo ligamentario externo

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1 Valoración ecográfica del dolor crónico de tobillo después de un esguince: Más allá del estudio del complejo ligamentario externo Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-0645 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Gallardo Agromayor, R. M. Landeras Alvaro, S. Tapia Concha, M. R. García-Barredo Pérez, A. Salvador Errasti, R. M. Puente de la Formoso; Santander/ES Palabras clave: Ultrasonidos, Músculoesquelético tejidos blandos DOI: /seram2014/S-0645 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

2 Objetivo docente Describir las lesiones óseas y de partes blandas que se asocian con mayor frecuencia al esguince de tobillo y condicionan dolor crónico. Proponer una sistemática de exploración para incluir todas aquellas estructuras que pueden estar afectas. Ofrecer algunos trucos para el diagnóstico de los esguinces crónicos por ecografía. Revisión del tema Se define el esguince como la lesión del ligamento colateral lateral (LCL) sin lesión ósea relevante. La articulación del tobillo es una de las articulaciones periféricas más frecuentemente lesionada, de hecho, el esguince de tobillo es la lesión traumática articular más frecuente. A pesar de un tratamiento correcto el 10-20% de los pacientes continúan con dolor en la cara lateral e inestabilidad, estos pacientes pueden requerir incluso intervención quirúrgica. Así, la indicación más frecuente de la ecografía de tobillo es el dolor persistente semanas después del esguince. En este trabajo pretendemos mostrar: a) los hallazgos crónicos asociados al esguince o a la inestabilidad secundaria b) aquellas lesiones de partes blandas que se asocian a la lesión ligamentaria o que por sí mismas simulan clínicamente un esguince de tobillo y c) recordar que la evaluación sistemática es obligatoria- el epígrafe de "esguince mal curado" en nuestro volante de petición puede incluir muchas entidades. Como en cualquier exploración ecográfica de tobillo os proponemos una sistemática en sentido horario y antihorario (dependiendo de la lateralidad), considerando el tobillo una esfera, lo dividiremos, por tanto, en un compartimento lateral, uno anterior otro medial y otro posterior. Comenzaremos nuestra exploración y nos centraremos en el compartimento lateral, ya que concentra la mayor parte de las estructuras implicadas Página 2 de 25

3 y luego daremos unas pinceladas del resto de los compartimentos y que tenemos que ir a buscar. 1. LESIONES LIGAMENTARIAS Ligamento lateral externo Ligamento peroneoastragalino anterior:as lesiones crónicas afectan con más frecuencia al fascículo peroneo astragalino anterior (LPAA) que se observa engrosado (en condiciones normales es de 2mm), hipoecoico y con pérdida de la estructura fibrilar característica.es frecuente detectar en los pacientes con dolor crónico selectivo un aumento de la vascularización.(figs. 1,2) Las lesiones avulsivas tanto de la inserción peroneal como astragalina no son raras, así como las calcificaciones y osificaciones heterotópicas, lo que puede planterar diagnóstico diferencia con un osículo accesorio frecuente el os subfibulare (Fig. 3) El ligamento peroneocalcaneo se lesiona en esguinces más severos y se asocia a la lesión del anterior; en condiciones normales se aprecia como una banda hiperecoica de 2mm en sus dos tercios distales. La dorsiflexión del tobillo tensa el ligamento y desplaza los tendones peroneales superficialmente. Cuando esta lesionado no se aprecia este efecto, disminuye la ecogenicidad se engruesa y pierde la estructura interna normal, ecográficamente no se suele identificar la inserción superior (Fig.4) Retináculo peroneo superior, en condiciones normales es poco perceptible como una banda hiperecogénica, éste sufre un despegamiento perióstico y podemos apreciar a ese nivel un engrosamiento un aumento de la convexidad y de la vascularización que se puede asociar a una reacción perióstica del peroné (Fig.4). La lesión del retináculo es fundamental en la inestabilidad de los tendones peroneos como veremos más a delante Sindesmosis anterior se afecta en el 1-20% de los pacientes con esguinces severos o de repetición, el ligamento tibioperoneo anteroinferior es el más vulnerable, se extiende desde el margen medial del maleolo peroneal hasta el tubérculo anterlateral de la tibia. Ecográficamente, vuando se lesiona pierde la ecostructura fibrilar normal disminuye la ecogenicidad y aumenta la convexidad anterior. El estudio dinámico ecográfico en varo forzado y en bipedestación puede demostrar la solución de continuidad de las fibras y el aumento de la distancia tibioperonea. (Figs. 5,6). 2. LESIONES DE TENDONES PERONEOS: Página 3 de 25

4 Son una causa frecuente de dolor lateral y tendremos que descartar tres patologías básicas: tenosinovitis, subluxación y ruptura. La ruptura tendinosa se suele asociar a inestabilidad y tenosinovitis (Fig.7); existen una serie de variantes morfológicas que predisponen a su existencia: corredera retromaleolar conexa, unión músculotendinosa baja, espolón peroneal, retropie en varo, tubérculo peroneal prominente mayor de 5mm. Ecográficamente se aprecia el aumento del área seccional del tendón, una disminución de la ecogenicidad, con áreas lineales hipoecoicas, engrosamiento de la sinovial y aumento de la vascularización. Existe una tendencia al aplanamiento del peroneo corto a nivel retromaleolar. Las roturas son mas frecuentes en la porción retromaleolar, en el túnel cuboideo y a la altura del tubérculo peroneo del calcáneo. Subluxación peroneal: el retináculo superior peroneal es el principal anclaje de los tendones peroneos en su localización retromaleolar. Esta banda fibrosa va desde el peroné distal posterolateral en sentido inferior hasta una inserción variable como una doble banda al tendón de Aquiles anterior y al tubérculo calcáneo. La subluxación ocurre por un arrancamiento de su inserción peroneal del periostio lo que permite el deslizamiento anterior de los tendones, que también será más frecuente en casos de escasa excavación retromaleolar y de retropie valgo. En el estudio estático los tendones pueden aparecer normales, sin embargo LA ECOGRAFIA DINAMICA, con mantenimiento de una eversión forzada más dorsiflexion del pie puede demostrar la anomalía (Fig.8). la subluxación peronea dinámica también puede ser causa de dolor, en este caso los tendones no salen de la corredera sin embargo se produce una alteración de la disposición relativa de los mismos, con una colocación profunda del peroneo largo respecto al corto. El os peroneo es un sesamoideo que se localiza en el interior del tendón del peroneo largo en el margen lateral del mediopie, es frecuente que sea bipartito o multipartito. Está presente en el 20% de la población, en su mayoría son asintomáticos, sin embargo, puede favorecer la presencia de tenosinovitis y puede asociarse a fractura tras una eversión forzada o traumatismo directo. En la radiografía simple la visualización de una separación de los fragmentos de más de 6 mm sugiere la ruptura completa del peroneo largo asociada, fácilmente valorable mediante ecografía (Figs. 9,10). 3.- OTRAS ESTRUCTURAS AFECTAS EN EL CUADRANTE LATERAL Página 4 de 25

5 Pinzamiento anterolateral: La gotiera anterior puede estar ocupada por un tejido colectivo hialinizado, que moldea el receso lateral y se conoce como lesión meniscoide y es una causa frecuente de dolor crónico después de uno o varios esguinces. Ecográficamente se aprecia la proliferación sinovial, nodular de ecogenicidad mixta, asociada generalmente un aumento de ecogenicidad y pérdida de patrón lobulillar del tejido celular subcutáneo adyacente, las lesiones de los ligamentos y además se puede demostrar en el estudio dinámico, con flexión dorsal y plantar el pinzamiento óseo o de partes blandas. Con la evolución del cuadro podemos observar formación de ostefitos, cuerpos libres intraarticulares sinovitis adyacente de la articulación. Existe controversia en la literatura sobre si la existencia de este tejido es siempre patológico, y causa pinzamiento, el tamaño mayor de 10 mm y el aspecto redondeado favorecen el diagnostico. Inserción distal de la banda lateral de la fascia plantar: la inflamación secundaria de la inserción lateral de la fascia a nivel de la base del quinto puede originar dolor a este nivel.(fig.11) Ecográficamente se aprecia el engrosamiento, la pérdida de ecogenicidad y del patrón fibrilar, junto con un aumento de la vascularización y dolor a la presión selectiva con el transductor. Este estudio permite distinguir la entesopatía de la fascia, localizada más plantar, de la que afecta a la inserción del peroneo corto. Valoración del músculo pedio y su inserción calcánea. en un esguince agudo severo con supinación severa es frecuente la sufusión hemorrágica del músculo, a veces se asocia a fracturas avulsivas crónicas que ecográficamente se aprecian como exostosis de la tuberosidad anterior asociadas a pérdida de definición del patrón muscular normal adyacente, aumento de la vascularización y dolor selectivo a la presión.(fig. 12) Seno del tarso: ecográficamente solo la porción externa del cono anatómico del seno es accesible, en condiciones normales la grasa de esta zona es hiperecogénica y homogénea en caso de pérdida de ecogenicidad normal, se debe sospechar un síndrome del seno del tarso que puede acompañar a la inestabilidad de la articulación TPA. (Fig.13) Fracturas ocultas asociadas a esguinces: Las localizaciones más frecuente son: peroné distal, de la apófisis anterior ( de la porción extraarticular de la misma) del calcáneo, las lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo, fractura de la apófisis lateral del astrágalo ( frecuentemente desapercibida por la malaposición de la proyección lateral y confundida con un esguince simple), la fractura Página 5 de 25

6 de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano y las fracturas avulsivas capsulares de la articulación astrágaloescafoidea. La ecografía no es la técnica indicada para la valoración de fracturas, sin embargo, su resolución para identificar soluciones de continuidad de la cortical superficial del hueso accesible y reproductibilidad del dolor a la presión selectiva, hace que debamos explorar de forma exhaustiva la cortical en casos de esguince con dolo crónico. Ecográficamente existen una serie de marcadores que nos las hacen sospechar: la presencia de líquido articular, el aumento de ecogenicidad de la grasa subcutánea profunda y adyacente a la fractura y fundamentalmente la irregularidad de la cortical. Es importante revisar las radiografías previas del paciente en busca de estas lesiones avulsivas y hacer hincapié en la localización del aumento de las partes blandas que es un localizador sensible (Fig.14) 4.- OTROS COMPARTIMENTOS En el compartimento anterior deberemos descartar derrame y sinovitis de las articulaciones tibioperoneoastragalina y astragaloescafoidea, está última afecta con relativa frecuencia. (Figs.15,16). La existencia de un derrame articular significativo debe hacernos sospechar patología intraarticular..los tendones del sector anterior, tendón tibial anterior, tendón extensor del primer dedo y tendones extensores de los dedos no suelen sufrir alteraciones en esta entidad. En el compartimento medial es fundamental la valoración del ligamento deltoideo, se puede lesionar de forma aguda por un mecanismo de pronación pero también en los casos de inestabilidad crónica tras esguince de LLE. Ecográficamente, en general, pierde la diferenciación planar, no se distinguen las fibras superficiales de las profundas,se hace convexo, hipoecoico y es frecuente visualizar un aumento de la vascularización.(fig.17) Las fibras del ligamento deltiodeo superficial se fusionan con el ligamento calcaneonavicular superomedial, ligamento de spring, que también puede estar afecto y es además uno de los principales artífices del mantenimiento de la bóveda plantar (Fig.18). Al igual que el anterior puede ser secundario a una inestabilidad crónica bilateral y evolucionar hacia el pinzamiento anteromedial y la lesión del tendón tibial posterior. En el estudio del compartimento posterior no se suele observar patología en estos pacientes, pero es importante para descartar derrame en los recesos posteriores y Página 6 de 25

7 para valorar la grasa profunda que haga sospechar otras lesiones, fundamentalmente la apófisis lateral del astrágalo y la fractura por insuficiencia del calcáneo. Images for this section: Fig. 1 Página 7 de 25

8 Fig. 2 Página 8 de 25

9 Fig. 3 Página 9 de 25

10 Fig. 4 Página 10 de 25

11 Fig. 5 Página 11 de 25

12 Fig. 6 Página 12 de 25

13 Fig. 7 Página 13 de 25

14 Fig. 8 Página 14 de 25

15 Fig. 9 Página 15 de 25

16 Fig. 10 Página 16 de 25

17 Fig. 11 Página 17 de 25

18 Fig. 12 Página 18 de 25

19 Fig. 13 Página 19 de 25

20 Fig. 14 Página 20 de 25

21 Fig. 15 Página 21 de 25

22 Fig. 16 Página 22 de 25

23 Fig. 17 Página 23 de 25

24 Fig. 18 Página 24 de 25

25 Conclusiones El dolor lateral crónico tras un esguince de tobillo es relativamente frecuente a pesar de un correcto tratamiento, es importante conocer los hallazgos normales y patológicos que se observan en las estructuras más frecuentemente afectas, ligamento lateral externo y tendones peroneos. Además, es básico conocer que "otras estructuras" pueden ser responsables del dolor tras el antecedente y cuales son los hallazgos característicos, ya que se abusa del antecedente de "esguince". La ecografía puede sospechar y a veces diagnosticar fracturas que han pasado desapercibidas La ecografía permite con su capacidad dinámica, valorar luxaciones no visibles mediante otra técnica y sobretodo reproducir el dolor del paciente a la presión con el transductor, permitiendo un diagnostico de presunción. El siguiente paso que deberemos dar es la utilización de la técnica para el tratamiento percutáneo de aquellas entesis que se mantengan dolorosas de forma crónica Bibliografía Página 25 de 25