Técnica de exploración ecografica del neuroma de Morton

Transcripción

1 Técnica de exploración ecografica del neuroma de Morton Poster no.: S-0874 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. Hernandez Caler, S. Martínez Blanco, M. Uzquiza Sanmartin, L. Adrián Lozano, A. Urquia, L. A. Rocha Barreto; Burgos/ES Palabras clave: Patología, Agudo, Secuencias de imagen, Procedimiento diagnóstico, Aspectos técnicos, Ultrasonidos, Músculo esquelético tejidos blandos, Extremidades, Anatomía DOI: /seram2012/S-0874 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 39

2 Objetivo docente Mostrar las diferentes vías de abordaje y técnicas dinámicas de exploración ecográfica del neuroma de Morton, prestando especial atención a la aproximación longitudinal dinámica por vía plantar (con maniobra de Mulder) no suficientemente utilizada en los estudios ecográficos. Definición del neuroma de Morton y el diagnóstico diferencial con otras causas de metatarsalgia. Fig. 17: Dibujo del NM. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN Images for this section: Página 2 de 39

3 Fig. 17: Dibujo del NM. Página 3 de 39

4 Revisión del tema **INTRODUCCIÓN El neuroma de Morton (NM) es una causa común de dolor interdigital del pie de causa desconocida. Se produce generalmente en mujeres de mediana edad y refleja una neuropatía degenerativa de un nervio digital común plantar de etiologia mecanica. No es una verdadera neoplasia, sino una masa fibrótica perineural asociada a proliferación vascular y degeneración axonal. El NM suele presentarse como un dolor agudo entre el tercer y cuarto metatarsiano con irradiación distal. El dolor puede ser tambien sordo y empeora al llevar tacones altos, zapatos estrechos y al caminar. El NM afecta con preferencia al tercer nervio digital y en menor grado al cuarto, por microtraumatismo local repetido el tercer nervio digital comun (debido al menor tamaño del espacio interdigital y a la posición mas fija del nervio interdigital). Aunque el diagnóstico suele basarse en la clínica y la exploración física, los hallazgos clínicos ocasionalmente no son concluyentes o equívocos. En estos casos, las pruebas de imagen y fundamentalmente la ecografía son fundamentales para el diagnóstico. Página 4 de 39

5 Fig. 1: En el tercio proximal de los metatarsianos,los nervios plantares interno y externo emiten cuatro nervios interdigitales plantares comunes. Estos siguen un trayecto recto acompañados por los vasos para llegar a la región de la cabeza de los metatarsianos. Un corte transversal a traves del espacio interdigital muestra dos espacios: plantar y dorsal. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN ** RECUERDO DE LA ANATOMÍA DEL COMPARTIMENTO INTERMETATARSIANO (Fig. 2) Página 5 de 39

6 Fig. 2: Un corte transversal a traves del espacio interdigital muestra dos espacios: plantar y dorsal. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN **VÍAS DE ABORDAJE PARA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL NM Son dos: vía dorsal (estudio estático) y vía plantar (estudio dinámico). El signo de Mulder ecográfico (estudio dinámico) aumenta considerablemente la confianza y seguridad diagnóstica. **ABORDAJE DORSAL: (Fig.3) es la técnica ideal de abordaje frente a la plantar, porque la piel del dorso del pie es más fina que la de la planta del pie, aunque es técnicamente más difícil. Página 6 de 39

7 El paciente se coloca en decúbito supino o se sienta en la camilla con la rodilla extendida y el tobillo en posición neutra. Los espacios intermetatarsianos se deben explorar con la sonda en posición sagital mientras se aplica una presión firme con el transductor sobre la cara dorsal del pie y se ejerce presión con el dedo pulgar de la mano en los espacios interdigitales desde la planta del pie. Fig. 3: Fig.3a: Aproximación dorsal en longitudinal para el estudio del NM. Sonda colocada en longitudinal sobre la superficie dorsal del espacio intermetatarsiano con presión en la superficie plantar con el 1º dedo de la mano para aproximar la superficie cutánea dorsal y plantar y asegurarnos de que vemos todo el espacio intermt. Fig.3b:En corte longitudinal vemos el NM con morfología fusiforme atrapado por el ligamento intermetatarsiano transverso profundo (en imagen transversal) y con la bursa localizada dorsalmente al NM. Fig 3c:NM atrapado el ligamento intermetatarsiano transverso profundo (imagen transversal, * amarillo). Fig.3d:Neuroma de Morton muy vascularizado. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN Página 7 de 39

8 **ABORDAJE PLANTAR: (Fig.5,6) otros autores defienden este abordaje, aunque no existen datos convincentes de que el abordaje plantar sea superior al dorsal. Permite realizar las maniobras dinámicas de exploración (maniobra de Mulder) y aumentar la confianza diagnóstica. El paciente se puede colocar en decúbito supino o decúbito prono. Con la sonda colocada sobre la planta del pie y con la maniobras de Mulder (presión sobre la cara medial y lateral del pie para aproximar las cabezas de los MT) se logra desplazar el neuroma de Morton hacia la cara plantar, acercándolo al transductor y haciendo más fácil su detección. Se puede "oir" y "notar" con la sonda el "click" o "chasquido" del salto del NM entre las cabezas de los MT. Fig. 5: Maniobra de Mulder:el paciente se situa en decúbito prono o decúbito supino. El radiólogo agarra con firmeza el antepie con la mano que no sujeta la sonda a la altura de la cabeza de los metatarsianos haciendo presión en la cara medial y lateral con el fin de aproximar las cabezas de los MT. DIBUJOS:durante la maniobras de Mulder el aumento de la presión en la cara lateral y medial del pie disminuye el espacio intermetatarsiano al aproximar las cabezas de los MT lo que produce un Página 8 de 39

9 desplazamiento plantar del neuroma y dorsal de la bursa intermetatarsiana.esto se puede asociar a un "chasquido palpable" (click). Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN Fig. 6: Dibujo: Maniobra de Mulder con aproximación de las cabezas de los MT y desplazamiento dorsal de la bursa y plantar del NM. Fig. 6a: Imagen transversal dinámica (maniobra de Mulder)con abordaje plantar- NM saltando hacia plantar entre las cabezas de los MT. Fig. 6b: Imagen longitudinal dinámica (maniobra de Mulder) con abordaje plantar- NM desplazado hacia plantar en longitudinal con la bolsa desplazada hacia dorsal. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN **La apariencia ecográfica de los NM depende del plano de exploración seleccionado (Fig. 4): Los planos ecográficos LONGITUDINALES ESTÁTICOS con abordaje dorsal el NM se visualiza como una masa hipoecoica fusiforme cuyo Página 9 de 39

10 eje largo se orienta oblicuo con respecto a los metatarsianos. La bursa intermetatarsiana se localiza sobre la superficie dorsal del NM y podemos ver el nervio atrapado por el ligamento intermetatarsiano transverso profundo. Los planos ecográficos TRANSVERSALES DINÁMICOS muestran a los NM como lesiones redondeadas hipoecogénicas localizadas entre las cabezas de los MT con "salto" hacia plantar con la maniobra de Mulder ecográfica. Esta maniobra no nos permite valorar la bursa intermetatarsiana. Los planos ecográficos LONGITUDINALES DINÁMICOS muestran el NM como una masa hipoecoica fusiforme que con la maniobra de Mulder se desplaza plantarmente con expresión de la bursa intermetatarsiana hacia dorsal rellenándose de líquido. Fig. 4: Aproximación plantar-estudio dinámico (maniobra de Mulder): Fig. 4a: Imagen en transversal con maniobra de Mulder- aproximación de las cabezas de los MT con "salto" del NM hacia la superficie plantar. El NM aparece como una lesión redondeada hipoecoica. Este abordaje no permite valorar la bursa intermetatarsiana. Fig. 4b: Imagen en longitudinal con maniobra de Mulder- El NM aparece como una lesión ovalada que con la maniobra se desplaza plantarmente mientras que la bursa Página 10 de 39

11 intermetatarsiana se llena de líquido (por la aproximación de las cabezas de los MT) y se desplaza dorsalmente. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN **La ecoestructura interna del NM puede ser hipoecogénica o mixta, algunas veces muy vascularizados : Los NM suelen ir acompañados de una BURSITIS INTERMETATARSIANA coexistente. Cuando la bolsa intermetatarsiana esta distendida por líquido tiene la apariencia de una estructura sin ecos con realce acústico posterior que se sitúa en un plano dorsal al neuroma. La compresión puede desplazar el líquido de la bolsa y originar una ligera disminución del tamaño del neuroma a consecuencia de la compresión concomitente de la zona de degeneración mucoide adyacente. ** La orientación oblicua del NM y la valoración de su continuidad con el nervio digital común mejoran la seguridad diagnóstica. Página 11 de 39

12 Fig. 7: Neuroma de Morton:imagen ecográfica y su correspondencia anatómoquirúrgica. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN ** La ecografía es un método fidedigno para detectar el NM con una sensibilidad del 100% y especificidad del 83%. ** Es fundamental correlacionar los hallazgos ecográficos y la clínica del paciente, porque no todos los NM son sintomáticos, siendo ésta una de las ventajas de la ecografía sobre otras técnicas de imagen ( es el neuroma de Morton lo que le duele al paciente?). **DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS METATARSALGIAS La ecografía también es útil para encontrar otras causas que justifiquen la metatarsalgia como son la fractura de estrés de los MT, enfermedad de Freiberg, cuerpos Página 12 de 39

13 extraños, tumores del nervio, patología de las articulaciones metatarsofalángica, bursitis adventiciales... *FRACTURAS METATARSIANAS POR SOBRECARGA O INSUFICIENCIA: Se producen cuando un hueso debil fracasa ante las cargas repetidas. El diagnóstico precoz es difícil porque los sintomas son inespecíficos y la primera radiografía simple en fase aguda suele ser normal. La ecografía detecta este tipo de fracturas con facilidad. En la fase aguda (reacción de estrés) se observa un engrosamiento irregular de la cortical ósea con halo hipoecoico supradyacente (representando pequeño hematoma subperióstico) y tumefacción y edema de las partes blandas supradyacentes del MT y espacios intermetatarsianos. Cuando se solicita la ecografía (2-3 semanas después) se puede ver la fractura y el callo óseo en formación, siendo visibles en este momento en la Rx. Y si la exploración se realiza más tarde veremos el callo óseo completamente formado. (Fig. 8,9) Página 13 de 39

14 Fig. 8: Fig. 8a:Imagen en longitudinal y trasnversal de reaccíón de estrés de la diáfisis del 3º MT: engrosamiento irregular de la cortical del MT con halo hipoecoico supradyacente en relación a hematoma subperióstico y tumefacción de partes blandas adyacentes. En este estadio la Rx es normal. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN Página 14 de 39

15 Fig. 9: Fig.9:b) A las 2-3 semanas se ve callo óseo en formación con todavía hematoma subperióstico y vascularización. En este estadio la Rx es positiva viéndose el callo óseo en formación. c): En fase más tardía se puede ver la formación del callo óseo completo. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN *ENFERMEDAD DE FREIBERG: Consiste en una necrosis avascular de la cabeza del 2º metatarsiano. Los sintomas son bastante inespecíficos cursando con tumefacción y dolor en la cabeza de los metatarsianos, siendo más frecuente en el sexo femenino. Aunque se diagnostica con facilidad con RX simple debemos conocer su apariencia ecográfica: aplastamiento de la cabeza metatarsiana con pérdida de su convexidad, signos degenerativos secundarios, ensanchamiento del espacio articular y derrame articular (Fig.10) Página 15 de 39

16 Fig. 10: Fig. 10a: Aplanamiento de la cabeza del MT en relación a la cabeza del MT contralateral que aparece con la superficie convexa. También se ve ensanchamiento del espacio articular. Fig. 10b: Cabeza de MT normal con superficie convexa y conservación del espacio articular MTF. Fig. 10c: En estadios tardíos se ven ya los signos degenerativos con osteofitos de la articulación MTF y aplanamiento de la cabeza del MT. Fig. 10d: Hallazgos característicos de Enf. de Freiberg en Rx (colapso de la cabeza del MT con ensanchamiento de la articulación MTF). Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN *FIBROSIS- BURSITIS ADVENTICIALES (Fig.11,12): Son bursas que aparecen de "novo" en los adultos relacionadas con el sobreuso y sin relación con antecedentes traumáticos directos. Aparecen en los sitios donde el tejido celular subcutáneo está expuesto a roce y presión. Son más frecuentes en varones, aunque sin diferencias significativas en cuanto al sexo ni edad. Página 16 de 39

17 Son muy frecuentes en sujetos asintomáticos, localizados en la grasa parda de la planta del pie bajo las articulaciones MTF del 1º dedo (70%) y 5º dedo (61%), siendo un hallazgo frecuente en los estudio de RM. Histopatológicamente se ha demostrado que corresponden a cavidades no tapizadas por tejido epitelial con proyecciones papilares tapizadas por fibrina rodeadas de una cápsula fibrosa de capas de colágeno. En ecografía las vemos como cavidades de líquido con bandas ecogénicas en su interior y engrosamiento de la cápsula muy vascularizada en fase aguda, localizadas en la grasa parda de la planta del pie en zonas de apoyo de articulaciones MTF. Fig. 11: Imagen en transversal de la 1ª articulación MTF: Distensión con líquido de la bursa adventicial en la grasa parda de la planta del pie bajo la 1º articulación MTF (tendón flexor del 1º dedo entre los huesos sesamoideos)con marcada vascularización perilesional. En uso Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN Página 17 de 39

18 Fig. 12: Imagen de RM y anatomía patológica de un caso de fibrosis-bursitis adventicial. Referencias: Radiology: Volume 246: Number 3-March 2008 *SESAMOIDITIS: (Fig.13,14): Los sesamoideos estan incluidos en la placa plantar de la 1º articulacion MCF. Alteraciones en los sesamoideos pueden ser sesamoiditis, fracturas agudas y fracturas de estres. -La sesamoiditis es una condicion inflamatoria dolorosa producida por una lesión repetida en la cara plantar del antepié. Anomalías en los tejidos blandos como tendinopatías, bursitis, sinovitis son hallazgos característicos de las sesamoiditis y son útiles en las características diferenciales. Generalmente se desarrolla como resultado de impacto directo o de esfuerzos tensionales generados durante la dorsiflexión de la articulación MCF, dando lugar a dolor de comienzo insidioso al apoyo del pie. Página 18 de 39

19 -Fractura de los sesamoideos: son el resultado de esfuerzos repetidos y aunque no es frecuente puede observarse en los deportistas. La radiografía inicial puede ser normal y repetida tres semanas más tarde puede demonstrar la línea de fractura y se debe distinguir del sesamoideo bipartito. La ecografía es fundamental porque nos permite ver la fractura y correlacionarla con la clínica del paciente ("es lo que le duele"). Fig. 13: Esquema anatómico de sesamioditis Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN Página 19 de 39

20 Fig. 14: Fig.13a: corte transversal de los huesos sesamoideos de la 1º articulación MTF con fractura del S2. Fig.13b: imagen en longitudinal de los sesamoideos donde observamos la superficie convexa lisa de S1,fractura discontinuidad de la cortical con escalón óseo y fragmento desplazado del S2 (con dolor selectivo a la presión en dicha zona) Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN *CUERPOS EXTRAÑOS (Fig.15,16): Los cuerpos extraños son relativamente comunes en el pie. La ecografía ha demostrado una sensibilidad y especificidad de 90% a 100% en cadáveres. Puede detectar cuerpos extraños de hasta 0,5 mm. Los falsos negativos son poco frecuentes pero pueden ocurrir si el cuerpo extraño es muy pequeño, situado al lado de un hueso o ligamento. Los falsos positivos son también poco frecuentes y pueden ser debidos a burbujas de gas ecogénicas, calcificaciones o cicatrices. Todos los cuerpos extraños aparecen ecogénicos, independientemente de su composición. Un halo hipoecoico periférico representando reacción granulomatosa o hiperemia perilesional puede verse. La presencia de un cuerpo extraño debe motivar la Página 20 de 39

21 búsqueda de complicaciones asociadas como lesión de un tendón, derrame articular, absceso... Fig. 15: Imagen de cuerpo extraño (astilla de madera)localizado en la grasa parda de la superficie plantar. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN Página 21 de 39

22 Fig. 16: Cuerpo extraño ecogénico en la grasa parda de la planta del pie con halo periférico hipoecoico (reacción granulomatosa a CE). Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE.BURGOS, Burgos, SPAIN Images for this section: Página 22 de 39

23 Fig. 1: En el tercio proximal de los metatarsianos,los nervios plantares interno y externo emiten cuatro nervios interdigitales plantares comunes. Estos siguen un trayecto recto acompañados por los vasos para llegar a la región de la cabeza de los metatarsianos. Un corte transversal a traves del espacio interdigital muestra dos espacios: plantar y dorsal. Página 23 de 39

24 Fig. 2: Un corte transversal a traves del espacio interdigital muestra dos espacios: plantar y dorsal. Página 24 de 39

25 Fig. 3: Fig.3a: Aproximación dorsal en longitudinal para el estudio del NM. Sonda colocada en longitudinal sobre la superficie dorsal del espacio intermetatarsiano con presión en la superficie plantar con el 1º dedo de la mano para aproximar la superficie cutánea dorsal y plantar y asegurarnos de que vemos todo el espacio intermt. Fig.3b:En corte longitudinal vemos el NM con morfología fusiforme atrapado por el ligamento intermetatarsiano transverso profundo (en imagen transversal) y con la bursa localizada dorsalmente al NM. Fig 3c:NM atrapado el ligamento intermetatarsiano transverso profundo (imagen transversal, * amarillo). Fig.3d:Neuroma de Morton muy vascularizado. Página 25 de 39

26 Fig. 4: Aproximación plantar-estudio dinámico (maniobra de Mulder): Fig. 4a: Imagen en transversal con maniobra de Mulder- aproximación de las cabezas de los MT con "salto" del NM hacia la superficie plantar. El NM aparece como una lesión redondeada hipoecoica. Este abordaje no permite valorar la bursa intermetatarsiana. Fig. 4b: Imagen en longitudinal con maniobra de Mulder- El NM aparece como una lesión ovalada que con la maniobra se desplaza plantarmente mientras que la bursa intermetatarsiana se llena de líquido (por la aproximación de las cabezas de los MT) y se desplaza dorsalmente. Página 26 de 39

27 Fig. 6: Dibujo: Maniobra de Mulder con aproximación de las cabezas de los MT y desplazamiento dorsal de la bursa y plantar del NM. Fig. 6a: Imagen transversal dinámica (maniobra de Mulder)con abordaje plantar- NM saltando hacia plantar entre las cabezas de los MT. Fig. 6b: Imagen longitudinal dinámica (maniobra de Mulder) con abordaje plantar- NM desplazado hacia plantar en longitudinal con la bolsa desplazada hacia dorsal. Página 27 de 39

28 Fig. 5: Maniobra de Mulder:el paciente se situa en decúbito prono o decúbito supino. El radiólogo agarra con firmeza el antepie con la mano que no sujeta la sonda a la altura de la cabeza de los metatarsianos haciendo presión en la cara medial y lateral con el fin de aproximar las cabezas de los MT. DIBUJOS:durante la maniobras de Mulder el aumento de la presión en la cara lateral y medial del pie disminuye el espacio intermetatarsiano al aproximar las cabezas de los MT lo que produce un desplazamiento plantar del neuroma y dorsal de la bursa intermetatarsiana.esto se puede asociar a un "chasquido palpable" (click). Página 28 de 39

29 Fig. 7: Neuroma de Morton:imagen ecográfica y su correspondencia anatómoquirúrgica. Página 29 de 39

30 Fig. 8: Fig. 8a:Imagen en longitudinal y trasnversal de reaccíón de estrés de la diáfisis del 3º MT: engrosamiento irregular de la cortical del MT con halo hipoecoico supradyacente en relación a hematoma subperióstico y tumefacción de partes blandas adyacentes. En este estadio la Rx es normal. Página 30 de 39

31 Fig. 9: Fig.9:b) A las 2-3 semanas se ve callo óseo en formación con todavía hematoma subperióstico y vascularización. En este estadio la Rx es positiva viéndose el callo óseo en formación. c): En fase más tardía se puede ver la formación del callo óseo completo. Página 31 de 39

32 Fig. 10: Fig. 10a: Aplanamiento de la cabeza del MT en relación a la cabeza del MT contralateral que aparece con la superficie convexa. También se ve ensanchamiento del espacio articular. Fig. 10b: Cabeza de MT normal con superficie convexa y conservación del espacio articular MTF. Fig. 10c: En estadios tardíos se ven ya los signos degenerativos con osteofitos de la articulación MTF y aplanamiento de la cabeza del MT. Fig. 10d: Hallazgos característicos de Enf. de Freiberg en Rx (colapso de la cabeza del MT con ensanchamiento de la articulación MTF). Página 32 de 39

33 Fig. 11: Imagen en transversal de la 1ª articulación MTF: Distensión con líquido de la bursa adventicial en la grasa parda de la planta del pie bajo la 1º articulación MTF (tendón flexor del 1º dedo entre los huesos sesamoideos)con marcada vascularización perilesional. En uso Página 33 de 39

34 Fig. 12: Imagen de RM y anatomía patológica de un caso de fibrosis-bursitis adventicial. Página 34 de 39

35 Fig. 13: Esquema anatómico de sesamioditis Página 35 de 39

36 Fig. 14: Fig.13a: corte transversal de los huesos sesamoideos de la 1º articulación MTF con fractura del S2. Fig.13b: imagen en longitudinal de los sesamoideos donde observamos la superficie convexa lisa de S1,fractura discontinuidad de la cortical con escalón óseo y fragmento desplazado del S2 (con dolor selectivo a la presión en dicha zona) Página 36 de 39

37 Fig. 15: Imagen de cuerpo extraño (astilla de madera)localizado en la grasa parda de la superficie plantar. Página 37 de 39

38 Fig. 16: Cuerpo extraño ecogénico en la grasa parda de la planta del pie con halo periférico hipoecoico (reacción granulomatosa a CE). Página 38 de 39

39 Conclusiones La ecografía es un método rápido, barato y muy seguro para el diagnóstico del neuroma de Morton, permitiendo el diagnóstico diferencial con otras causas de metatarsalgia. La ecografía nos permite diferenciar el neuroma de Morton de la bursa intermetatarsiana adyacente así como correlacionar los hallazgos de imagen con la clínica del paciente, ya que no todos los neuromas de Morton son sintomáticos. Las vías de abordaje ecográfico para la exploración del neuroma de Morton son la dorsal (longitudinal estática) y la plantar (transversal y longitudinal dinámica). Es fundamental una técnica ecográfica depurada con maniobras dinámicas para asegurar el diagnóstico, siendo el abordaje dorsal estático y sobretodo el plantar longitudinal dinámico con maniobra de Mulder (no utilizado en la práctica habitual) los ideales para el diagnóstico. Debe ser la ecografía la técnica diagnóstica ideal para el diagnóstico del NM? Página 39 de 39