OBJETIVOS REVISIÓN DEL TEMA

Transcripción

1 OBJETIVOS 1.- Revisar la Displasia de Cadera congénita y del adulto 2.- Revisar las distintas medidas, obtenidas mediante técnicas de imagen, empleadas para su diagnóstico. 3.- Papel de cada una de las técnicas de imagen, indicaciones y limitaciones. REVISIÓN DEL TEMA Introducción: Las luxaciones atraumáticas de la cadera ya fueron descritas por Hipocrates en el siglo IV a. de C. (1). Se le llamaba luxación congénita de cadera aunque hoy en día tiende a llamársele, con más propiedad, displasia del desarrollo de la cadera (DDC) al no estar restringida únicamente a la anomalía congénita y aparece en caderas normales al nacimiento las cuales desarrollan posteriormente la displasia (1-3). Abarca un amplio espectro de anomalías que afectan al acetábulo, fémur proximal y tejidos blandos adyacentes. La morfología acetabular (tamaño, inclinación, concavidad) condiciona también cambios morfológicos en la cabeza (tamaño y forma) así como en la orientación del cuello femoral. La incidencia es de 1 de cada 100 nacimientos si el despistaje es clínico hasta un 8% si es ecográfico (3-4). Existe una mayor incidencia (2,5-5%) (3) en lapones e indios americanos y menor en chinos y negros africanos. Es más frecuente en mujeres que en varones (9:1). (4) La etiología de la DDC es multifactorial e implica factores tanto genéticos como del desarrollo intrauterino, tales como predisposición genética (displasia acetabular primaria)(2), la laxitud ligamentosa de probable carácter estrogénico así como la restricción de movimiento y el parto. Como factores de riesgo demostrados, están los

2 antecedentes familiares, el sexo femenino, el primer parto y el parto de nalgas. El desarrollo de la cadera se produce por la interacción del acetábulo con la cabeza femoral y la musculatura adyacente (2, 4). En la DDC la pérdida de concavidad acetabular condiciona desplazamiento lateral y proximal de la cabeza femoral así como eversión y aplanamiento del labrum. Es fundamental un diagnóstico precoz de la DDC, pues implica menor agresividad terapéutica y mejor pronóstico, por lo que las técnicas diagnósticas representan un papel fundamental en el manejo de esta entidad, por esta razón la DDC del adulto es muy poco frecuente en nuestro medio ya que, casi siempre, se diagnostica en el primer año de vida con lo que se evita su progresión. Antes de analizar la DDC del adulto describiremos brevemente la infantil. DDC del niño: La sospecha diagnóstica inicial es clínica basada en el acortamiento del muslo, la asimetría de pliegues glúteos y la limitación del rango de abducción así como las maniobras exploratorias (Ortolani, Barlow,...). Cuando esta exploración resulta patológica se solicita estudio radiológico. Hasta las 4-6 meses la técnica diagnóstica de elección es la ecografía. A partir del 6º mes el núcleo de osificación de la cabeza femoral es visible por lo que se realiza estudio radiológico. La Tomografía Computadorizada (TC) se reserva para el seguimiento postquirúrgico y la Resonancia Magnética (RM) no suele usarse por ser necesaria la sedación.

3 Ecografía: Se usan dos técnicas básicas, la estática o de Graf y la dinámica o de Figura 1: Esquema de los ángulos de Graf e imagen ecográfica con los ángulos trazados Harcke. Graf analiza la morfología de la articulación y los ángulos definidos formados por el acetábulo y el labrum con el ílion (Figuras 1 y 2): Ángulo : Es el formado por la línea del acetábulo con el ílion y refleja la profundidad del acetábulo. Es normal si es 60º. Ángulo : Formado por el labrum con el ílion y refleja la cobertura labral. Normal <55º. La técnica de Harcke consiste en realizar maniobras luxatorias (aproximación, rotación interna) durante la exploración ecográfica.

4 Radiografía: Se obtiene en decúbito, rotación neutra y leve flexión. Se han descrito varias líneas y ángulos para su valoración (Figuras 2 y 3): Línea de Perkins Línea de Perkins Ángulo CE Línea de Hilgenreiner Línea de Shenton Ángulo acetabular D Figura 2: Esquemas de las líneas y ángulos. 1.- Línea de Hilgenreiner: Une el cartílago trirradio de ambos coxales. 2.- Línea de Perkins: Perpendicular a la anterior y pasa por el borde externo del acetábulo. Divide a la cadera en cuatro cuadrantes, debiendo estar situada la cabeza femoral normal en el inferointero. 3.- Línea de Shenton: Siguiendo el borde superior del agujero obturador debe continuarse con el borde inferior del cuello femoral. Imprescindible un centraje correcto para evitar falsos positivos por ser estucturas situadas en distinto plano. 4.- Ángulo acetabular: Es el formado por una línea que une los bordes acetabulares con la línea de Hilgenreiner. En el nacimiento oscila entre 25º y 35º para ir disminuyendo hasta 18º-25º a los 12 meses de vida. 5.- Ángulo CE (centre-edge) de Wiberg: Trazamos una línea que una los centros de osificación de ambas cabezas femorales y perpendicular a ella otra que pase por el centro, a continuación

5 trazamos otra que una el centro con el borde del acetábulo, es normal siendo mayor de 25º y anormal por debajo de 20º. Este ángulo es poco fiable por debajo de tres años por las variaciones en la osificación de los núcleos. 6.- Ángulo de índice acetabular (AIA) entre la superficie de carga del acetábulo y la horizontal Figura 3: Displasia acetabular bilateral Según Graf se distinguen cuatro tipos de cadera (5) (Figura 4): I: Normal. II: Displasia. III: Subluxación. IV: Luxación. I II III IV Figura 4: Clasificación de la displasia de cadera según Graff. La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM)

6 valoran correctamente el acetábulo y la cabeza femoral, permitiendo detectar estructuras que impidan la correcta reducción de la luxación. No se usan salvo para valoraciones pre y postquirúrgica. Habitualmente se usa TC aunque algunos autores perfieren la RM (4). AI C Figura 5: Displasia leve. Ángulo CE e Índice Acetabular levemente alterados

7 Displasia del adulto: En ocasiones la displasia es muy leve, con una cadera prácticamente normal o pasa desapercibida quedando un acetábulo levemente displásico (Figura 5) y deformidad femoral variable (6). También puede ser secundario a otras enfermedades (Figura 6). Figura 6: Displasia secundaria a poliomielitis Figura 7: Displasia acetabular con coxa valga Suelen estar asintomáticos pero desarrollan artrosis de forma precoz, generalmente en la 3ª y 4ª décadas de la vida. Clínicamente refieren coxalgia irradiada a la cara medial del muslo con debilidad de esa extremidad, el dolor se acentúa con la actividad física aunque no suele llegar a despertar al paciente durante el sueño. Estos síntomas son debidos a una mínima subluxación de la cadera (3) y se pueden provocar estos síntomas realizando hiperextensión y rotación externa. En el estudio de Aronson (3) de cerca de 500 pacientes con artrosis el 76% tenían una deformidad subyacente que en el 43% era displasia.

8 Por otro lado el acetábulo displásico condiciona el desarrollo de una coxa valga con epífisis de morfología aplanada (Figura 7), esto es explicable por los cambios biomecánicos que se producen durante la marcha en la cadera displásica (7-8) que condicionan que la resultante de las línea de fuerza incide en la cabeza femoral produciendo su aplanamiento (7). Se han propuesto muchos sistemas de clasificación. Hartofilakadis (9) adapta los criterios morfológicos de la displasia infantil al adulto y propone tres tipos: Tipo A: Displasia (Figura 5) Tipo B: Luxación baja (leve) (Figuras 6 y /) Tipo C: Luxación alta (Figura 8) Figura 8: RM coronal, SE potenciado en T1. Displasia grave de la cadera dcha. de larga evolución con luxación alta de la cabeza femoral, pseudoarticulada con un neoacetábulo El diagnóstico precoz de la existencia de displasia permite realizar cirugía menos agresiva para reorientar el acetábulo, evitar la deformidad y prevenir la evolución a artrosis.

9 Diagnóstico por Imagen: Es fundamental tanto para el diagnóstico y estadificación (10) como para la planificación quirúrgica y su seguimiento (11). Se emplean la radiología convencional, la TC y la RM. La artrografía convencional está en desuso y se emplea única y ocasionalmente artro-rm para definir mejor lesiones labrales y condrales. Radiología Convencional: Es el método de abordaje inicial de la cuestión. Se realizan habitualmente proyecciones de pelvis en decúbito, anteroposterior, y axiales de cadera. Pueden emplearse otras proyecciones complementarias (en rotación interna y externa, separación y aproximación, falso perfil de Lequesne,...) (12-13) aunque, hoy en día que casi siempre se realiza TC prequirúrgica, no tiene sentido realizar estas proyecciones complementarias. En estas proyecciones se pueden valorar la congruencia coxofemoral, el ángulo femoral cérvico-diafisario, la posible inclinación pélvica y las dismetrías; se pueden medir ángulos, de los cuales el más importante es el CE de Wiberg (10) que es normal a partir de 25º y patológico por debajo de 20º y el ángulo de índice acetabular (AIA) entre la superficie de carga del acetábulo y la horizontal (Figuras 2, 5). También nos permite valorar la exitencia e intensidad de los fenómenos degenerativos artrósicos.

10 TC: Es una técnica multiplanar, lo que permite valorar la cobertura acetabular (14) la medición de los ángulos descritos y Figura 9 Displasia leve. TC. Izda. Reconstrucción 3d. Dcha. reconstrucción en plano coronal oblícuo, con ángulo CE disminuido y con incipiente artrosis. reconstrucciones volumétricas (3D), lo que es muy importante para la planificación quirúrgica.(figura 9). Permite valorar, además, la anteversión acetabular y femoral. RM: También es una técnica multiplanar con la que podemos hacer todas las mediciones descritas, que permite además la valoración del estado labral y condral. En el estudio de McCarthy y Lee (15) se demuestra que un 72% de las DDC tienen lesiones labrales, habitualmente en la porción anterior, y de ellos otro 78% asocian lesiones labrales.

11 Entre los hallazgos característicos de la displasia del adulto, además del déficit de cobertura acetabular, se describe en RM la existencia de un labrum prominente (Figura 11) y con signos degenerativos intralabrales (4, 16). En estadios más avanzados aparecen las lesiones condrolabrales que conducen al desarrollo de una coxartrosis secundaria. Figura 10: Displasia leve. RM en plano coronal oblicuo: Escasa cobertura y labrum prominente. No se observan lesiones labrales ni condrales Raramente se emplea la artro-rm aunque es la técnica más sensible y específica para el estudio de las lesiones labrales y condrales. En conclusión la DDC, aunque es poco frecuente en nuestra sociedad debido al despistaje clínico y ecográfico neonatal, existe y causa frecuentemente artrosis. El hallazgo fundamental de la DDC es la cobertura deficitaria de la cabeza femoral la cual, para ser demostrada, necesita las técnicas de diagnóstico por imagen. El abordaje inicial se realiza mediante ecografía, en los primeros meses de vida, y radiografía convencional, reservando el TC y la RM para la planificación quirúrgica, para conocer el estado condro-labral y para el seguimiento postquirúrgico.

12 CONCLUSIONES 1.- La DDC es una enfermedad prevalente de fácil diagnóstico y tratamiento en fase precoz. 2.- Su diagnóstico tardío conlleva deformidades y puede evolucionar a displasia del adulto que conduce a coxartrosis precoz. 3.- En los primeros meses de vida la técnica de elección es la ecografía y posteriormente la radiología convencional. 4.- El TC y la RM son útiles en casos concretos, para la planificación quirúrgica y para la valoración del estado condrolabral. BIBLIOGRAFÍA: 1.- Inan M, Korkusuz F. Developemental Dysplasia of the Hip. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: Williams H, Johnson KJ. Developemental Dysplasia of the hip 1: Child. En Davies AM, Johnson K, Whitehouse RW: Imaging of the hip & bony pelvis: Techniques and applications. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2006: pp Tallroth K. Developemental Dysplasia of the hip 2: Adult. En Davies AM, Johnson K, Whitehouse RW: Imaging of the hip & bony pelvis: Techniques and applications. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2006: pp Dillon JE, Connolly SA, Connolly LP, Kim YJ, Jaramillo D. MRI of congenital/developmental and adquired disordes of the pediatric hip and pelvis. Magn Reson Imaging Clin N Am 2005; 13: French LM, Dietz FR. Screening for DDC. Am Fam Physician 1999; 60: Clohisy JC, Nunley RM, Carlisle JC, Schoenecker PL. Incidence and characteristics of femoral deformities in the dysplastic hip. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: Maquet P. Biomecanics of hip dysplasia. Acta Orthopaedica Belga 1999; 65 (3):

13 8.- Steppacher SD, Tannast M, Werlen S, Femoral morphology differs between deficient and excessve acetabular coverage. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: Hartofilakadis G, Stamos K, Karachalios T, Ioanidis TT, Zacharakis N. Congenital hip disease in adults. Classificacion of acetabular defiencies and operative treatment with acetabuloplasty combined with total hip arthoplasty. J Bone Surg Am 1996; 78: Delaunay S, Dussault RG, Kaplan PA, Alford BA. Radiographic measurements of dysplastic adult hips. Skeletal Radiol 1997; 26: Grissom L, Harcke HT, Thacker M. Imaging in the surgical management of developmental dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: Fuchs-Winkelmann S, Peterlein CD, Tiberku CO, Weinstein SL. Comparison of pelvic radiographs in weightbearing and supine positions. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: Hartofilakidis G, Yiannakopoulos CK, Babis GC. The morphologic variations of low and high hip dislocation. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: Dandalachli W, KannanV, Richards R, Shah Z, Hall-Craggs M, Witt J. Analysis of cover of the femoral head in normal and dysplastic hips. New CT-based technique. J Bone Joint Surg (Br) 2008; 90-B: McCarthy JC, Lee JA. Acetabular dysplasia: a paradigm of arthroscopic examination of chondral injuries. Clin Orthop 2002; 405: James S, Miocevic M, Malara F, Pike J, Young D, Connell D. MRI findings of acetabular dysplasia in adults. Skeletal Radiol 2006; 35: 378-3