Calcificaciones intracraneales en el TC de urgencias: Manual para el residente

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1 Calcificaciones intracraneales en el TC de urgencias: Manual para el residente Poster no.: S-1255 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Jimenez Zapater, E. Marco de Lucas, A. Salvador Errasti, S Tapia Concha, A. Burguete Moriones, H. Vidal Trueba ; Bilbao/ 2 3 ES, Santander/ES, Galdakao/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, Emergencia, TC DOI: /seram2012/S-1255 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19

2 Objetivo docente Estudiar las diferentes estructuras donde asientan las calcificaciones fisiológicas y patológicas. Dar unas directrices para que un residente que se enfrenta a estas calcificaciones pueda realizar un buen diagnostico diferencial orientándose gracias a ellas. Mostrar casos típicos de calcificaciones en el TC craneal de urgencias para familiarizarnos con ellas. Revisión del tema INTRODUCCIÓN Las calcificaciones intracraneales son los hallazgos más frecuentes vistos en TC. El mejor método diagnóstico para su valoración será el TC sin adminstración de contraste. La gran mayoría de estos hallazgos son fisiológicos y ni siquiera deben incluirse en el informe radiológico de urgencias, no obstante debemos estar simpre alerta para identificar las que son patológicas. Repasamos las lesiones calcificadas que más frecuentemente se ven en los TC de urgencias, dando algunos datos claves para identificarlos. CALCIFICACIONES FISIOLÓGICAS (relacionadas con la edad) Son muy comunes, han sido ampliamente estudiadas. Estan asociadas a la edad. Las localizaciones son: Ganglios basales Glándula pineal y habénula Duramadre (tentorio y hoz) Plexo coroideo Cerebelo 1. Ganglios basales (fig 1) Son hallazgos incidentales visibles en hasta un 2% de los pacientes adultos. Página 2 de 19

3 Pocas veces significativos clínicamente. Suelen ser imágenes puntiformes o conglomerados que coalescen, simétricos. Localizados en el globo palido, cabeza del caudado y putamen. Muy frecuentes en pacientes añosos y de mediana edad. Si observamos estos hallazgos en pacientes menores de 30 debemos sospechar algún trastorno metabólico como hiper o hipoparatiroidismo o hipovitaminosis D; patología congénita como en Sd de cockaine, MELAS o PKAN; idiopaticas como la enfermedad de Fahr; infecciones (toxoplasmosis, cisticercosis..). 2. Pineal (fig 2) Visible en aproximadamente el 40% de los estudios de TC en pacientes de 20 años y segun series en el 100% de los de 30 años. Las fisiológicas miden menos de 1 cm, de tal manera que si son vistas en pacientes menores de 9 años o si son mayores de 1 cm, debe sospecharse patología subyacente, fundamentalmente tumoral (pineocitomas). Se especula con la relación entre el estadio prepuberal, puberal y postpuberal, y la calcificación pineal aunque no está demostado científicamente. 3. Duramadre, tentorio y hoz (fig 3) Se objetivan en el 10 % de la población añosa. Las calcificaciones en la hoz suelen ser en placas, mientras que las durales y tentoriales tienen morfología laminar, pudiendo verse en cualquier lugar de la economía intracraneal. Si se objetivan en pacientes jóvenes tenemos que sospechar patología, especialmente sd. del nevo sebáceo. 4. Plexo coroideo (fig 4) Son las calcificaciones fisiológicas más frecuentementes en un TC craneal. Vistas hasta en un 80% de los pacientes sanos añosos y de mediana edad. Únicamente el 2% de los niños menores de 10 años presentan este dato. Suelen objetivarse en el plexo coroideo ventricular. Están asociadas a la calcificación pineal. 5. Cerebelo Calcificaiones habituales en pacientes añosos, no obstante, debemos tener en cuenta que pueden asiciarse a patología como nefropatías, hipotiroidismo o intoxicación por Pb (muy característico) CALCIFICACIONES INFECCIOSAS Página 3 de 19

4 a) Congénitas TORCH. Calcifican muy frecuentemente, aunque tienen una apariencia inespecífica, similar a cualquier lesión crónica cerebral fetal o en el neonato, no obstante, cada una de ellas tiende a calcificar en diferentes lugares anatómicos, por ejemplo, citomegalovirus, VIH y toxoplasmosis periventricular (fig 5) y VHS talámica y cortical. b) Adquiridas En nuestros días, las infecciones adquiridas que más frecuentemente calcifican son la cisticercosis, TBC y VIH, de manera no específica aunque cada una, igual que las congénitas con predilección por algún lugar anatómico, p.ej. la cisticercosis en el espacio subaracnoideo (fig 6); la TBC granulomas intraparenquimatosos y el VIH en ganglios basales. CALCIFICACIONES VASCULARES Las calcificaciones vasculares de las arterias carótidas intracraneales son consideradas por algunos autores fisiológicas en los pacientes añosos, sin embargo nosotros consideramos que deben incluirse en los informes si son importantes o son vistas es pacientes jóvenes fundamentealmente, dado que están en íntima relación con aterosclerosis. Se ven con más frecuencia en el sifón carotídeo, mientras que la circulación posterior es lo más infrecuente. Las MAV/angiomas (Fig 7), calcifican hasta en un tercio de los casos, objetivándose calcificaciones distróficas en el nidus y de morfología serpiginosa a lo largo de los vasos. En cuanto a los cavernomas (fig 8), la calcificación suele ser en forma de "palomitas de maíz" Los aneurismas calcificados, también pueden verse en un TC de urgencias con relativa frecuencia. TUMORES La presencia de calcificaciones, su morfología, localización y la edad y clínica del paciente, nos son de gran ayuda para la realización de un diagnóstico diferencial preciso, por lo que es importante conocer cuales son los tumores que más frecuentemente calcificante y de que manera lo hacen. 1. OLIGODENDROGLIOMA (fig 9) Son relativamente infrecuentes siendo más habituales en adultos varones en el lóbulo frontal. Página 4 de 19

5 Si son puros tiene una evolución benigna (grado II de la OMS)y presentan bajo o nulo realce de tras administración de CIV y práctica ausencia de edema. Calcifican del 40 al 90% de ellos, la calcificación puede ser central o periférica, microcalcificaciones o grumosas. Existe otra estirpe de celularidad mixta y otra variante anaplásica que calcifican con menos frecuencia y tienen comportamiento más agresivo. 2. CRANEOFARINGIOMA (fig 10) Suelen verse en adultos, aunque pueden aparecer en la infancia, y más frecuentemente en varones. Los pacientes presentan trastornos visuales, endocrinológicos o hipertensión intracraneal como datos más relevantes. Tìpica localización supraselar (en el 90%). El 90% de estos tumores calcifican en niños y hasta el 80% en adultos. Presentan calcificaciones lobuladas y/o amorfas pueden acompañarse de áreas quísticas hasta un 80% de los casos y es muy frecuente que realce tras administración de contraste. 3. TUMORES QUE DERIVAN DE CÉLULAS GERMINALES Calcificaciones intratumorales hasta en el 80% Germinoma (fig 11): Tumor más frecuente de origen germinal. Típicamente en varones adolescentes o jovenes. Clínica más frecuente: Sd de Parinaud e hidrocefalia. Controversia en la presencia de calcio intralesional, aunque parece que el tumor no calcifica per se, sino que engloba las calcificaciones propias de la pineal (que se encuentran en el 100% de la población mayor de 30 años). Ávida captación de CIV. Teratoma: Imagen patognomónica porque, como en cualquier otro lugar anatómico, presentan lípidos, calcio, hueso, quistes y/o Página 5 de 19

6 anejos dérmicos. Coriocarcinoma: Calcifica con menor frecuencia y suelen presentar hemorragias. 4. TUMORES DE ORIGEN PINEAL Se sospecha que en estos tumores hay una mayor incidencia de calcificación de la glándula pineal a edad precoz. Pineoblastoma: Exclusivamente de la infancia. Al igual que los germinomas, el tumor per se es raro que calcifique, presentando las calcificaciones propias de la pineal con morfología en "estallido" (múltiples y periféricas). Son hiperdensos en el TC sin CIV y captan con avidez tras la administración de este. Pineocitoma (fig 12): Edad media entre los 30 y 40 años de edad. Mayor frecuencia de calcio per se y quistes que el anterior. Embebe a la pineal, por lo que suele verse una calcificación en el interior de la lesión. 5. MENINGIOMA (fig 13) Tumoración extraaxial más frecuente, el 90% son supratentoriales. Se encuentran más frecuentemente en mujeres de mediana edad. Lesión hiperdensa la mayor parte de las veces, que capta contraste ávidamente. Puede acompañarse de edema intraparenquimatoso. Calcifican del 20 al 70% según series y localización (los intraventriculares hasta el 85%). Página 6 de 19

7 Suelen ser calcificaciones grumosas normalmente, aunque pueden calcificar con cualquier otro patrón. 6. OTROS TUMORES Neuricitoma central: Pacientes jóvenes. Similares a los oligodendroglioma las intraventriculares (calcifican con frecuencia). Muestran predilección por el ventrículo lateral y el tercer ventrículo. Sangran con cierta frecuencia. TNEP/Meduloblastoma: Tumores pediátricos, situados en la fosa posterior (línea media). Clínica secundaria a hidrocefalia. Lesiones cercanas al vérmix, homogéneas, hiperdensas sin administración de CIV, que realzan tras la administración de este. Calcificaciones poco frecuentes (hasta 20%). Ependimoma: Tumores pediátricos, de origen variable dentro del sistema ventricular. Calcificaciones puntiformes hasta el 50% de ellos, siendo las neoplasias pediátricas más frecuentemente calcificadas. En TC sin contraste suelen ser hiperdensos con ligero realce tras administración del mismo. Página 7 de 19

8 Gangliogliomas: Típicos de niños y adultos jóvenes. Asientan más frecuente mente en los lóbulos temporales (clínica de convulsiones). Hipo o isodensos en TC con débil realce tras administración de CIV. Calcifican hasta un 40%. Papiloma del plexo coroideo: Masas intraventriculares que calcifican en un 25% aproximadamente. Aparecen tanto en la infancia como en la edad adulta. Astrocitoma de bajo grado: Suelen aparecer en pacientes jóvenes y de mediana edad. Áreas hipodensas subcorticales de predominio en lóbulo frontal que provocan edema y que característicamente no realzan tras administración de CIV. Calcifican un 20% aproximadamente en forma lineal, difusa o puntiforme, especialmente los de gran tamaño y hasta un 50% de los intraventriculares (fig 14). GBM (fig 15) Neoplasia supratentorial adulta más frecuente. Muy agresivo. Predilección por los lóbulos frontal y temporal aunque puede aparecer porque localización. Necrosis intratumoral muy frecuentes, por lo que presentan un realce anular. Hemorragias frecuentes. Página 8 de 19

9 Calcificaciones raras. Metástasis (Fig 16) Lesión tumoral más frecuentes en la población adulta. Son lesiones bien definidas, habitualmente múltiples, hipodensas y que asientan en la unión entre la sustancia gris y la sustancia blanca con importante edema vasogénico. Captan contraste, con un patrón nodular o anular. Calcifican muy raramente. Las metástasis que más frecuentemente calcifican son las de pulmón, mama y osteosarcoma. CALCIFICACIONES DISTRÓFICAS Calcificaciones postraumáticas: suele apreciarse una cápsula rodeando al antiguo hematoma (1% de los hematomas subdurales). Tras tratamiento quimioterápico / radioterápico: mas frecuentemente tras esta última, especialmente en pacientes tratados en su infancia. Pueden presentar tres patrones: Microangiopatía mineralizante en la que hay una calcificación tanto de ganglios basales como de la sustancia blanca subcortical. Leucoencefalopatía necrotizante, que se representa con calcificaciones en la sustancia blanca. Calcificaciones distróficas intraparenquimatosas. Los infartos con isquémicos y hemorrágicos también pueden provocar calcificaciones distróficas (fig 17). Images for this section: Página 9 de 19

10 Fig. 1 Fig. 2 Página 10 de 19

11 Fig. 3 Fig. 4 Página 11 de 19

12 Fig. 5 Fig. 6 Página 12 de 19

13 Fig. 7 Fig. 8 Página 13 de 19

14 Fig. 9 Fig. 10 Página 14 de 19

15 Fig. 11 Fig. 12 Página 15 de 19

16 Fig. 13 Fig. 14 Página 16 de 19

17 Fig. 15 Fig. 16 Página 17 de 19

18 Fig. 17 Página 18 de 19

19 Conclusiones Las calcificaciones son el hallazgo más frecuente visto en un TC de cráneo, siendo la gran mayoría fisiológicas, asociadas a la edad. Con esta premisa podemos concluir que las calcificaciones fisiológicas deben incluirse en el informe de urgencia únicamente en pacientes jóvenes en los que "no tendrían porqué aparecer". Las calcificaciones vasculares, dado que están en relación con factores de riesgo cardiovascular, es importante mencionarlas. Una buena caracterización de las calcificaciones en el TC de urgencias, puede ayudarnos realizar un diagnóstico diferencial. Página 19 de 19