Autor : Gregorio José Capiello RESUMEN. Obstetricia y constituye una causa importante de morbimortalidad materno-fetal; siendo el

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1 1 NIVELES DE DESHIDROGENASA LÁCTICA Y ASPARTATO TRANSFERASA PLASMÁTICA COMO PREDICTOR DE SÍNDROME DE HELLP. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO Autor : Gregorio José Capiello RESUMEN La hipertensión arterial severa es una patología de alta incidencia en los servicios de Obstetricia y constituye una causa importante de morbimortalidad materno-fetal; siendo el Síndrome de HELLP una de sus complicaciones graves, reportándose hasta en un 10%. La presente investigación tuvo como propósito establecer una relación entre los niveles plasmáticos de LDH y AST y la severidad del Síndrome de HELLP en las pacientes preeclamticas severas. Este es un estudio descriptivo longitudinal prospectivo, cinscuncribe a 71 pacientes que cumplieron los criterios diagnósticos. Los resultados revelaron que las pacientes más expuestas son las del grupo etario entre los 26 a 30 años, nulípara, presentándose el Síndrome de HELLP en el 44,5% de la población estudiada; con gestaciones entre las 27 y 36 semanas, siendo la principal vía de evacuación la abdominal(cesárea segmentarea).estando la mayor parte de la población en estudio catalogadas en el Síndrome de HELLP tipo 3 con niveles plasmáticos de LDH y AST de > 300 U/l y > 100U/l respectivamente.- PALABRAS CLAVES: HELLP, LDH, AST SUMARY

2 2 The severe arterial hypertension is a pathology high incidence in the service of Obstetrics and Gynaecology and it s a principal cause of morbimortalidad maternal-fetal; The syndrome of HELLP is one of the complications in 10%. The actual investigation had.the purpose of establish a relation between levels of LDH and AST and the severity of the HELLP. This is a prospective, longitudinal, descriptive study and circumscribed 71 patients what had diagnosis criterion. The results exposed what patients most exposed are in the group of years old, nullipara, are in the 44,5% of population, with weeks of gestation, the main way of evacuation for cesarean. The principal type of HELLP was 3. With levels of LDH between U/l and levels of AST was U/l. KEYS WORDS: HELLP, LDH, AST. INDICE

3 3 DEDICATORIA... 3 AGRADECIMIENTO...4 CURRÍCULUM VITAE...5 RESUMEN SUMARY...7 INDICE...8 INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS...9 INTRODUCCIÓN...11 MARCO TEORICO...13 MARCO METODOLOGICO...18 RESULTADOS...20 DISCUSIÓN...40 RECOMENDACIONES...42 BIBLIOGRAFÍA...44 ANEXOS...46 VIII INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS

4 4 Cuadro N 1 Distribución de las pacientes preeclámpticas severas según la edad...20 Gráfico N 1 Igual al cuadro N Cuadro N 2 Distribución de las pacientes preeclámpticas severas según la paridad...22 Gráfico N 2 Igual al cuadro N Cuadro N 3 Distribución de las pacientes preeclámpticas severas según aparición del Síndrome de HELLP...24 Gráfico N 3 Igual al cuadro N Cuadro N 4 Distribución de los pacientes con Síndrome HELLP según edad...26 Gráfico N 4 Igual al cuadro N Cuadro N 5 Gráfico N 5 Cuadro N 6 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según paridad...28 Igual al cuadro N Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según edad gestacio- nal...30 Gráfico N 6 Igual al cuadro N Cuadro N 7 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según vía de eva- cuación...32 Gráfico N 7 Igual al cuadro N Cuadro N 8 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según severidad...34 Gráfico N 8 Igual al cuadro N Cuadro N 9 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según niveles plas- máticos de LDH según tipo...36 Cuadro N 10 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según niveles plas- plasmáticos de AST según tipo...38.

5 5 IX INTRODUCCIÓN

6 6 La hipertensión arterial de alta incidencia en la población general (10-20%) es la causa de mayor morbimortalidad cardiovascular y es también la complicación médica más frecuente durante el embarazo y/o puerperio tomando la denominación de HIPERTEN- SIÓN ARTERAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO (1).- La hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia (HELLP) ha sido descrita por muchos años como una complicación de preeclampsia severa y eclampsia (2,3,4).- En 1982, Weinstein describió un grupo especial de mujeres con preeclampsia severa en quienes se presentaban las alteraciones descritas anteriormente en las cuales el parto debía ser de inmediato por la alta mortalidad perinatal y materna.- La incidencia de HELLP ha sido referida aproximadamente en un 10% de las pacientes preeclampticas severas (5). Además no se ha encontrado diferencia en la severidad y ocu rrencia de dicho síndrome entre pacientes con gestación única o múltiple(2).- En un estudio de 64 pacientes Shuda y col et al. Encontró que las enzimas hepáticas (Aspartato transferasa y alanino transferasa) en mujeres embarazadas normales estaban disminuidas y no variaban durante la gestación hecho contrario a lo que pasa en pacientes preeclámpticas(6).- Las pacientes que desarrollan HELLP presentan un requerimiento mayor de hemoderivados, una mayor predisposición a infecciones puerperales, un índice de retardo de crecimien to intrauterino, bajo peso al nacer, bajo porcentaje de apgar y muerte intra útero(1,7). En este estudio se busca evaluar la aplicación de dos pruebas de laboratorio como lo son

7 7 la determinación deshidrogenasa láctica (LDH) y la aspartato transferasa(ast) que nos permitan diagnosticar la aparición del síndrome de HELLP para de esa manera disminuir la incidencia y poder evitar su mal pronóstico.- El objetivo general de este trabajo fue establecer una relación entre los niveles plasmáticos de LDH y AST y la severidad del síndrome de HELLP en las pacientes preeclamp ticas severas en el servicio de Ginecología y obstetricia del HCAMP entre Enero 1999 a Marzo

8 8 MARCO TEORICO La hipertensión arterial es el trastorno médico más frecuente que complica entre un 5 y un 20 % de todos los embarazos. La aparición de trastornos hipertensivos del embarazo en las gestaciones complicadas por nefropatías o hipertensión crónica es del 25 %. Las complicaciones hipertensivas del embarazo siguen siendo una de las principales causas de mortalidad materna y morbimortalidad perinatal(1,2,3).- La clasificación comúnmente más aceptada de hipertensión durante el embarazo es la del National High Blood Pressure Education Working de 1990 y se divide en: PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA: ambas son complicaciones propias del embarazo y/o puerperio; caracterizada la primera por la presencia de cifras tensionales por encima de 140/90 mm de Hg o incrementos de la sistólica por encima de 30 mm de Hg o de la diastólica por encima de 15 mm de Hg de sus cifras basales, acompañado de proteinuria y edema después de la semana 20 de gestación. Se divide en leve: cuando las cifras tensionales son menores a 160/110 mm de Hg, proteinuria menor o igual a 3gr/24 h y diuresis mayor de 500cc,sin otras alteraciones; y severa: cuando las cifras tensionales son mayores de 160/110 mm de Hg, proteinuria mayor de 3 gr /24 con diuresis menor de 500cc y manifestaciones neurológicas. La aparición de convulsión tipo gran mal en pacientes preeclamp ticas en ausencia de patología neurológica o traumática se define como eclampsia.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA: es la presencia de hipertensión antes de la semana 20 de gestación, sin otra complicación como mola o hipertiroidismo. La hipertensión también puede persistir posterior a las 6 semanas de puerperio.

9 9 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA Y PREECLAMPSIA SOBREAGREGA- DA: es la presencia de signos y síntomas de preeclampsia en una mujer hipertensa crónica. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: es la presencia de hipertensión durante la segúnda mitad del embarazo, el trabajo de parto o las primeras horas del puerperio que desaparecen en los primeros 10 días postparto sin datos de preeclampsia(1,4,7).- Hemólisis, función hepática alterada y trombocitopenia han sido reconocidas por por muchos años como complicación de preeclampsia-eclampsia. Weinstein en 1982, sugirió que estos signos constituían una entidad separada de la preeclampsia severa y la definió como síndrome de HELLP(2,5).- Este síndrome fue originalmente descrito como EPH(edema, proteinuria e hipertensión gestosis tipo B) por Goodlin et al. Weinstein fue el primero que consideró esta condición como una variante de la preeclampsia severa y la llamó HELLP, por sus alteraciones de laboratorio. Mc Kena et al consideró el HELLP como en diagnóstico errado y Green et al consideró éste como una coagulación intravascular diseminada(cid) que no era diagnósticado por las técnicas de laboratorio mal utilizados(6).- Una razón para la controversia sobre este síndrome de HELLP son los diferentes criterios diagnósticos usados para describir este síndrome, los diferentes métodos usados para su estudio y las diferentes formas como se ha descrito su evolución clínica(2,3).- Estudios previos concluyeron que había pacientes que no presentaban hemólisis, describiéndose este cuadro como ELLP(2).-

10 10 No hay concenso exacto en cuanto a los test anormales del funcionalismo hepático que puedan ser usada para el diagnóstico del síndrome de Hellp, Weinstein como la mayoría de los investigadores utiliza la AST como marcador principal sobre la ALT(6).- Tampoco se ha establecido un nivel exacto sobre los niveles normales del funcionalismo hepático. Van Dam consideró anormales niveles de AST por encima de 18 u/l; Godlin 30 u/l; Romero 50u/l; Sibai y Aanouche mayor 70u/l. Con respecto a la LDH sé encontraron diversos rangos entre 195 y 600 u/l(6).- La definición de trombocitopenia como conteo plaquetario por debajo de /ml La clasificación de los pacientes con Síndrome de HELLP fue dividida por Martín et al en tres niveles dependiendo del grado de trombocitopenia: TIPO 1. con plaquetopenia severa menor de ; TIPO 2. - con plaquetopenia moderada entre mayor de y menor de ; TIPO 3. - con plaquetopenia leve mayor de y menor de ; con alteraciones del funcionalismo hepático y hemólisis, presencia de esquitocitos, células inmaduras en el frotis de sangre periférica, aumento de los reticulocitos, incremento de la bilirrubina, LDH, urobilinogeno(2,3).- La preeclampsia está usualmente asociada con vasospasmo, lesión vascular dentro de varios sistemas orgánicos como el hepático, lecho placentario, con activación del sistema de coagulación, acompañándose de daño a nivel de célula endotelial, aumento de la activación plaquetaria, del consumo incrementado de plaquetas en la microcirculación(1,3).- La activación plaquetaria resulta del incremento del tromboxano A y la serotonina la cual cursa con vasospasmo, aglutinación y agregación plaquetaria con daño endotelial. El daño endotelial reduce la producción de prostaciclina.- El CID que se muestra en el HELLP no se sabe si es un proceso primario o secundario

11 11 en la fisiología de esta enfermedad.- La hemólisis es un marcador de HELLP, el cual es el resultado del pasaje del glóbulo rojo a través de las venúlas con daño de la íntima, con depósito de fibrina.- La lesión hepática es una necrosis parenquimatosa periportal y focal, con depósito hialino de material fibrinoide, lo que es responsable del incremento de enzimas hepáticas y la presencia de dolor en hipocondrio derecho(3).las anormalidades del funcionalismo hepático en las pacientes preeclámpticas se manifiestan con incrementos en los niveles de LDH y AST ante cualquier alteración de la morfología hepática; estando también aumentada la pri- mera en presencia de hemolysis, ambos fenómenos característicos del Síndrome de HELLP. La clásica presentación del síndrome de HELLP, es la mujer blanca, multipara, con un pobre control prenatal, con más de 25 años de edad en la mayoría de los casos. Se presenta en gestaciones de más de 37 semanas con clínica vaga; 9 de cada 10 casos hay dolor en epigastrio o en cuadrante superior derecho, por lo que otras patologías son consideradas a veces primero, como son: hepatitis, colecistitis, pancreatitis, ulcus péptico perforado; en cuanto a otras menos frecuentes tenemos insuficiencia hepática aguda de embarazo con o sin hipoglicemia y el síndrome de Budd- Chiari deden ser considerados. Nausea y vómitos pueden ser encontrados en la mitad de los casos por lo que puede ser confundido con un síndrome viral(1,2,3).- El síndrome de HELLP se puede presentar con convulsiones, sensación de plenitud, hematuria, lumbalgia, precordalgia, a veces asociado a hiponatremia severa y hipoglicemia, llevando a confusión y coma.- El síndrome puede desarrollarse antes o después del parto. Una tercera parte de los

12 12 casos de HELLP se encontraron después del parto. En el postparto las manifestaciones se pueden presentar dentro de las primeras 6 horas y la mayoría en las primeras 48 horas(2,3).- Cuando se diagnóstico un síndrome de HELLP lo primordial es estabilizar la disfunción del sistema de coagulación materno. El concenso es que los casos severos deben ser controlados en cuanto a las cifras tensionales y una vez estabilizada la paciente realizar la evacuación uterina. En pacientes de más de 34 semanas con síndrome de HELLP en cualquiera de sus clases debe realizarse evacuación uterina. En embarazos de menos de 34 semanas si no se mejoran las condiciones de la paciente se debe realizar evacuación uterina, pero si se mejoran las condiciones de las pacientes debe realizarse maduración pulmonar por 48 horas y manejo expectante(3).- En pacientes con trombocitopenia marcada debe primero utilizarse hemoderivados y luego evacuación uterina alta.- En últimos trabajos se ha venido utilizando dexametasona en dosis de 10 mg cada 12 Horas por 4 dosis encontrándose mejoría tanto en las manifestaciones clínicas como en los parámetros de laboratorio (2).-

13 13 MARCO METODOLOGICO TIPO DE ESTUDIO Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal UNIVERSO Y MUESTRA El universo estuvo conformado por las pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa que se encontraban hospitalizadas en el servicio de GO IV del Hospital Universitario Antonio Maria Pineda(HUAMP) en el intervalo de tiempo entre Enero 1999 a Marzo 2000; de las cuales se tomaron la totalidad de las mismas como muestras.- El grupo en estudio estuvo conformado por las pacientes preeclámpticas severas (TA: mayor de 160/110; proteinuria mayor de 3 gr; diuresis menor de 500 cc; con sintomatología neurológica) tomadas por muestreo simple aleatorio.- Se le realizó pruebas de laboratorio de LDH y AST semanal, mientras los resultados estuvieron dentro de los límites normales y cada 24 a 48 horas si presentaban alguna alteración en los resultados.- Se realizaron también pruebas de funcionalismo renal, hematología completa, ácido úrico, funcionalismo hepático, bilirrubina total y fraccionada para descartar la presencia de un

14 14 síndrome de HELLP; tanto al ingreso como durante su convalencia dependiendo de los resultados previos.- Se tomaron como criterios de exclusión pacientes portadoras de hepatopatías, anemias hemolíticas, nefropatiás.- El análisis estadístico fue por porcentaje y la información fue recogida en una ficha que se presenta en los anexos.-

15 15 RESULTADOS CUADRO N 1 DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES PREECLÁMPTICAS SEVERAS SEGÚN EDAD. HCUAMP BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO 2000 EDAD(AÑOS) FRECUENCIA PORCENTAJE >de 15 años 16 A 20 años 21 A 25 años 26 A 30 años 31 A 35 años 36 A 40 años > de 40 años ,1 % 16,7% 13,9% 29,2% 16,7% 15,3% 4,1% TOTAL ,0%

16 16 Sé inconcluyeron un total de 72 pacientes preeclámpticas severas. En la distribución etaria se detectó que las edades extremas menores de 15 años y mayores de 41 años presentaron los menores porcentajes con 4,1%(n=3). Estando la mayoría de las pacientes distribuidas el grupo etario de 26 a 30 años con un 29,2%(n=21) seguido del grupo de 16 a 20 y el de 31 a 35 con un 16,7%(n=12).Las edades extremas fueron 14 y 42 años.-

17 17 GRAFICO N 1 DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES PREECLAMPTICAS SEVERAS SEGÚN LA EDAD. HCUAMP BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO A 20 años 15,30% 16,70% 4,10% 29,20% 16,70% 13,90% 21 A 25 años 26 A 30 años 31 A 35 años 36 A 40 años Mayor de 40 años

18 18 CUADRO N 2 DISRIBUCION DE LAS PACIENTES PREECLAMPTICAS SEVERAS SEGÚN PARIDAD. HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO 2000 PARIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE ó ,7% 31,9% 16,7% 13,9% 2,8% TOTAL ,0% Las pacientes con preeclampsia severa se presentaron con predominio entre las pacientes nulípara y primíparas con un 34,7%(n=25) y 31,9% (n=23) respectivamente con con un descenso al aumentar la paridad, como se puede observar al tener un 13,9%(n=10), y un 2,8%(n=2) entre las pacientes con 3 y 5 ó más paras respectivamente

19 19 GRAFICO N 2 DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES PREECLAMPTICAS SEVERAS SEGÚN PARIDAD. HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO I II III IV V ó +

20 20 CUADRO N 3 DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES PREECLAMPTICAS SEVERAS SEGÚN LA APARICION DE SÍNDROME DE HELLP. HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO MARZO 2000 APARICION DEL SÍNDROME DE HELLP FRECUENCIA PORCENTAJE PRESENTO NO PRESENTO ,5% 55,5% TOTAL ,0% Del total de pacientes tenemos que un 44,5% (n=40) presentó Síndrome de HELLP en contra del 55,5%(n=32) que no lo presentó.

21 21 GRAFICO N 3 DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES PREECLÁMPTICAS SEGÚN LA APARICION DEL SÍNDROME DE HELLP. HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO MARZO ,50% 55,50% PRESENTO NO PRESENTO

22 22 CUADRO N 4 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN EDAD HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO MARZO 2000 EDAD(AÑOS) FRECUENCIA PORCENTAJE Menor o igual de 15 años 16 a 20 años 21 a 25 años 26 a 30 años 31 a 35 años 36 a 40 años Mayor o igual a 41 años ,3% 25,0% 6,3% 46,8% 9,4% 3,1% 3,1% TOTAL ,0% Del total de pacientes que presentaron Síndrome de HELLP tenemos que el mayor porcentaje se presentó en el grupo etario de 26 a 30 años con un 46,8%(n=15).-

23 23 GRAFICO N 4 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN EDAD HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999 MARZO ,10% 6,30% 3,10% 9,40% 25,00% 46,80% 6,30% Menor o igual de 15 años 16 a 20 años 21 a 25 años 26 a 30 años 31 a 35 años 36 a 40 años Mayor o igual a 41 años

24 24 CUADRO N 5 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN PARIDAD. HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO 2000 PARIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE O ó ,6% 28,1% 18,9% 6,3% 3,1% TOTAL ,0% Observando el cuadro y gráfico anterior podemos darnos cuenta que la mayor cantidad de pacientes con Síndrome de HELLP se presenta entre las pacientes nulípara y primíparas con un 43,6%(n=14) y 28,1%(n=9) respectivamente.

25 25 GRAFICO N 5 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN PARIDAD HCUAMP. BARQUISIMETO. ENERO 1999 MARZO ,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% O ó +

26 26 CUADRO N 6 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN EDAD GESTACIONAL HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999 MARZO 2000 EDAD GESTACIONAL FRECUENCIA PORCENTAJE MENOR DE 27 SEMANA DE 27 A 36 SEMANA DE 37 A 40 SEMANA MAYOR DE 40 SEMANA ,3% 56,1% 31,3% 6,3% TOTAL ,0% Como podemos apreciar el mayor porcentaje se distribuyó entre las edades gesta- cionales de 27 a 36 semanas de embarazo con un 56,1%(n=18).-

27 27 GRAFICO N 6 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGUN EDAD GESTACIONAL HCUAMP. BARQUISIMETO. ENERO MARZO % 50% 40% 30% 20% 10% 0% PORCENTAJE MENOR DE 27 SEMANA DE 37 A 40 SEMANA DE 27 A 36 SEMANA MAYOR DE 40 SEMANA

28 28 CUADRO N 7 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN VIA DE EVACUACIÓN UTERINA HCUAMP. BARQUISIMETO. ENERO MARZO 2000 VIA DE EVACUACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE CESAREA VAGINAL % 25% TOTAL ,0% El parto por vía abdominal (cesarea segmentarea) se realizó en un 75%(n=24) en contra de un 25% (n=8) para la vía vaginal; lo que denota una diferencia muy amplia a favor de la vía abdominal.-

29 29 GRAFICO N 7 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN VIA DE EVACUACIÓN UTERINA HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO MARZO % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 75% 25% CESAREA VAGINAL

30 30 CUADRO N 8 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN SEVERIDAD HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO 2000 SÍNDROME DE HELLP FRECUENCIA PORCENTAJE TIPO 1 TIPO 2 TIPO ,3% 40,6% 53,1% TOTAL ,0% El mayor porcentaje se encuentra en el grupo de las pacientes tipo 3 con un 53,1%(n=13) seguido por el grupo 2 con un 40,6%(n=13).

31 31 GRAFICO N 8 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN SEVERIDAD HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO MARZO ,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 6,30% 40,60% 53,10% TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

32 32 CUADRO N 9 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN NIVELES PLASMATICOS DE LDH NIVELES DE TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TOTAL LDH(U/l) Fr % Fr % Fr % Fr % ,6 5 15, , , , ,5 1 3,1 5 15, ,3 2 6, ,3 3 9,3 > ,3 3 9,3 5 15,6 TOTAL 2 6, , , ,0 Observando esta tabla podemos denotar que la mayoría de las pacientes desarrollaron

33 33 su cuadro clínico teniendo niveles de LDH entre 301 a 400U/l con un 37,5%(n=12) estan- do la mayoría en el tipo 3.

34 34 CUADRO N 10 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN NIVELES PLASMÁTICOS DE AST NIVELES DE TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TOTAL AST(U/l) Fr % Fr % Fr % Fr % ,3 3 9, , , , ,8 3 9,3 9 28, ,3 2 6, ,1 1 3,1 2 6,3 > ,1 1 3,1 TOTAL 2 6, , , ,0 En cuanto a los niveles de AST plasmáticos tenemos que la mayor cantidad de pa-

35 35 cientes que desarrollaron la patología estuvo en el grupo cuyos resultados reportaron entre U/l estando la mayoría en el tipo 3.-

36 36 DISCUSIÓN Las afecciones hipertensivas severas durante el embarazo de alta prevalencia e incidencia son causa de alta morbimortalidad materna fetal( 8,9 ).- Este estudio expuso que el grupo poblacional más expuesto a padecer la enfermedad es el comprendido entre las edades de 26 a 30 años, hecho que ya había sido publicado anteriormente ( 10,11 ), no evidenciándose repunte en la morbilidad a medida que avanza la edad lo que también ya ha sido expuesto en otras oportunidades( 10 ).- En cuanto a las pacientes preeclámpticas severas así como en las que padecen de Síndrome de HELLP, de los resultados obtenidos tenemos que el predominio de esta afección es entre la nulípara lo que concuerda con lo ya mencionado por Sibai et al ( 12 ).- La incidencia de Síndrome de HELLP en pacientes preeclámpticas severas fue del 44,5% (n=32), lo que podría explicarse por el hecho de la alta cantidad de pacientes complicadas que nos son referidas desde distintos puntos del estado y hasta de otros estados.- En esta investigación se encontró que el Síndrome de HELLP se presentó mayormente Entre las pacientes con edades gestacionales entre las 27 y 36 semanas de gestación, lo que Ha sido ya mencionado en otros estudios.- También podemos expresar que la principal vía de evacuación uterina fue la abdomi-

37 37 nal con un 75%(n=24), lo que se pone a favor de unos estudios y en contra de otros( 13 ).- El principal tipo de HELLP que se encontró entre las pacientes fue el tipo tres como ya se ha descrito en la literatura universal.- En cuanto a los niveles de LDH tenemos que la mayoría de las pacientes desarrollaron su patología entre U/L, y el porcentaje de AST estuvo entre los U/L lo que llama la atención es la presencia de 3 casos con niveles entre 50 y 100 U/L, estando en contra a lo que se ha publicado en la mayoría de los trabajos en los cuales exponen como cifras niveles por encima de 600U/l ; en lo que respecta a los niveles de AST tenemos que los resultados son parecidos a los publicados en todas las publiacaciones.- Uno de los propósitos de este trabajo que era poder establecer un nivel plasmático de LDH y AST como predictor del Síndrome de HELLP no pudo establecerse, ya que al diagnósticarse la preeclampsia severa se le pedia los paraclínicos para descarte de HELLP y ya estaban alterados estableciendo de tan manera el diagnóstico de HELLP, sin poder tener un resultado previo que pudiéramos colocar como predictivo. Por lo ya descrito anteriormente debemos pensar en el Síndrome de HELLP en toda pacientes preeclámptica severa y buscar su descarte mediante los exámenes paraclínicos anteriormente nombrados.-

38 38 RECOMENDACIONES A nivel comunitario deberá empezar asegurar el acceso a información a través de campañas de promoción sobre la importancia de un buen control prenatal.- Formación de centros de desarrollo que faciliten el intercambio de conocimientos, la mejoría y continuidad de las investigaciones, y la capacitación y actualización de los recursos humanos encargados de operar en el sistema de salud.- Fortalecer los sistemas locales de salud; para lograr la prestación de servi- cios de atención prenatal eficientes, cuya evaluación permanente sirva como instrumento diagnóstico de sus características y necesidades de reorientación y reorganización si fuese el caso.- Adecuar los sistemas de referencia, por la especial relevancia que adquiere una adecuada organización de los mismos, para lograr una óptima asistencia a nivel pre y post natal.- Debemos tener especial cuidado en nuestra conducta prenatal con nuestras pacientes nuliparas y primiparas debido a que como ya sabemos son las propensas a padecer dicha patología. No dejar de pedir a toda paciente hipertensa los paraclínicos para descarte

39 39 de HELLP.- Ante cualquier discreta elevación del AST y LDH pensar en el Síndrome de HELLP como posible patología agregada al embarazo. En toda paciente hipertensa debemos colocar inductores de madurez pulmonar ya que como ya lo sabemos esta complicación de aparece entre las 27 a 36 semanas de gestación.- Dar profilaxis a toda paciente con factor de riesgo a padecer esta patología.

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41 CREASY, ROBERT Y ROBERT RESNIK. Medicina materno Fetal. 1ra Edición Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana.1987.pp RUIZ, JULIAN, J. T. y M. G. Enfermedad Hipertensiva del embarazo: Riesgo materno. Ginecología & Obstetricia.29(1): SIBAI, B. M., ET AL. Risk Factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. American journal of Obstetrics and gynecology. 177(5): JAMES N. MARTIN ET AL. The spectrum of severe preeclampsia: Comparative analysis by HELLP( hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelets count) syndrome classification. American journal of obstetrics and gynecology. 180(6):

42 ANEXOS 42

43 43 ANEXO N 1 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA Dr. PABLO ACOSTA ORTIZ. COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA NOMBRE Y APELLIDO N DE HISTORIA: EDAD: PARIDAD: EDAD GESTACIONAL: DX DE INGRESO: TA AL INGRESO: TOMAS/DIA 1er 2do 3er 4to 5to 6to TENSIÓN ARTERIAL LABORATORIO TOMAS 1er 2do 3er 4to 5to 6to LDH AST HB/HCTO PLAQUETAS PROTEINURIA UREA CREATININA Evolución: pre y post-parto: atención del parto: DX de egreso:

44 44