DIABETES EN EL MUNDO EN BOLIVIA. Dr. Antonio Maldonado

Transcripción

1 DIABETES EN EL MUNDO Y EN BOLIVIA Dr. Antonio Maldonado 1

2 Prevalencia de Diabetes Tipo 2 para el 2025 alcanzará a 300 millones de habitantes JAPON USA 2000: 15M 2025: 21.9M EUROPA 2000: 30.8M 2025: 38.5M ASIA 2000: 71.8M 2025: 165.7M 2000: 6.9M 2025: 8.5M AMERICAS (Ex-US) 2000: 20M 2025: 42M AFRICA 2000: 9.2M 2025: 21.5M OCEANIA 2000: 0.8M 2025: 1.5M Adaptado de King H. y col. Diabetes Care 1998;21:

3 DIABETES - MORBILIDAD Complicación Enfermedad cardiovascular (ECV) Retinopatía Nefropatía Pie diabético % diabéticos Consecuencias 2-4 mayor riesgo de enfermedad cardíaca Primera causa de ceguera no traumática en adultos. 2 % de diabéticos no controlados presentan ceguera luego de 15 años de enfermedad. 1/3 casos nuevos con falla renal se presentan en personas con DM (>DM 1) 48 % Amputaciones no traumáticas de miembros inferiores se realizan en personas con DM 5 veces mayor riesgo de amputación que no diabéticos Fuente: OMS / 3

4 PREVALENCIA DE DIABETES - HIPERTENSION Y OBESIDAD EN 4 CIUDADES DE BOLIVIA (1998) Proporción de la población 25 años que presenta diabetes, hipertensión y obesidad Encuesta Nacional (n=2526) Ciudad Diabetes % Hipertensión % Obesidad El Alto La Paz Cochabamba Santa Cruz Total % Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensión y obesidad. Estudio realizado por las Sociedades de Endocrinología y Cardiología, OPS y Min. de Salud 4

5 FISIOLOGÍA DE LA INSULINA PÁNCREAS 5

6 EL PÁNCREAS COMO GLÁNDULA SECRETORA Función exocrina produce y libera enzimas en el duodeno. Función endocrina, mediante los islotes de Langerhans, distribuidos por todo el páncreas, secretan: insulina glucagón. 6

7 Secuencia de síntesis de la insulina en las células beta del páncreas. 7

8 INSULINA PRODUCCIÓN 8

9 SECRECIÓN DE INSULINA 9

10 DIABETES 10

11 LIBERACIÓN DE INSULINA La insulina se almacena en las células Beta en gránulos secretorios, que la liberan a la circulación sanguínea, en respuesta al estímulo de una concentración creciente de glucosa en sangre. Un páncreas funcionando normalmente puede fabricar y liberar diariamente de 40 a 50 unidades de insulina. Además, tiene varios cientos unidades almacenadas y disponibles para ser segregadas cuando se necesitan. 11

12 MECANISMO INSULINA 12

13 HOMEOSTASIS REGULACIÓN DE LA GLUCOSA EN EL ORGANISMO 13

14 LA INSULINA Principal hormona que regula los niveles de glucosa en sangre. Su función es controlar la velocidad a la que la glucosa se consume en las células del músculo, tejido graso e hígado. Cada uno de estos tipos de células del cuerpo usan la glucosa de una manera diferente. La glucosa es el estímulo más importante para la secreción de insulina. 14

15 Principales Tejidos que regulan la Glucosa 15

16 EFECTO CEREBRO La glucosa es el combustible primario para todos los tejidos de cuerpo. El cerebro usa en torno al 25% de la glucosa total de cuerpo. Siempre tiene que haber un abastecimiento constante y controlado de glucosa disponible en la corriente sanguínea. El objetivo es mantener fundamentalmente al cerebro funcionando adecuadamente. Es vital que el nivel de glucosa en sangre se mantenga en un rango de 60 a 120 mg/dl, con el fin de prevenir una falta de sumistro al sistema nervioso. Normoglicemia Hiperglicemia Hipoglicemia 16

17 LA GRASA El tejido adiposo almacena energía en forma de grasa. Contienen enzimas que convierten la glucosa en triglicéridos y posteriormente los triglicéridos en ácidos grasos, que son liberados y convertidos en cuerpos cetónicos según el hígado los va necesitando. Estos procesos son regulados por la insulina. En ausencia de insulina, las células grasas segregan la grasa almacenada y conducen al diabético a la cetoacidosis. 17

18 MÚSCULO La insulina facilita el transporte de la glucosa a través de la membrana de la célula. La célula del músculo usa la glucosa en: Energía contractil Conversión en glucógeno. La insulina también favorecer la captación de aminoácidos e impide la utilización de la proteína propia. 18

19 EL HÍGADO El glucógeno del hígado (forma de almacenamiento de glucosa). Entrega más fácilmente energía que de los triglicéridos - ácidos grasos - cuerpos cetónicos. El hígado controla estas conversiones y también convierte los aminoácidos en glucosa si es necesario = gluconeogénesis (formación de nueva glucosa). La insulina bloquea en el hígado la glucogenólisis (conversión de glucógeno en glucosa) y favorece la síntesis de glucógeno. 19

20 FUNCIONES DE LA INSULINA 20

21 INSULINA EN ACCIÓN Una vez que la insulina se une a receptores específicos en la membrana celular, desencadena una secuencia de fosforilaciones sucesivas cuyo resultado es la síntesis de: moléculas transportadoras de glucosa enzimas que intervienen en la formación de glucógeno. 21

22 TRANSPORTADORES DE GLUCOSA El transporte de glucosa hacia el interior de las células depende de la presencia de moléculas transportadoras de la misma. Hasta la fecha se han descrito dos grandes tipos de transportadores: Dependientes del sodio, presentes sobre todo en las células del intestino y el riñón Familia de transportadores proteínas denominadas GLUT. La más importante en la homeostasis de la glucosa es la proteína GLUT-4, es la principal molécula con capacidad para responder a la insulina, es almacenada en el interior de las células y en presencia de insulina se incrementa su actividad. 22

23 MECANISMO DE ACCIÓN DE INSULINA ALFA BETA AUTOFOSFORILACIÓN IRS.1 GLUT CASCADA DE FOSFORILACIONES 23

24 ACCIONES METABÓLICAS DE LA INSULINA Aumenta la captación de glucosa en tej. adiposo y muscular, promoviendo el traslado de GLUT 4 a la membrana. Estimula las vías de utilización de glucosa (glucólisis, glucogenogénesis, vía de las pentosas, conversión de glucosa en lípidos). Disminuye la glucogenólisis y gluconeogénesis. Inhibe la lipólisis y la cetogénesis. 24

25 DIABETES MELLITUS DEFINICIÓN La D.M. es un síndrome metabólico caracterizado por la hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina, o en ambos. Esta patología es de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. Acción de la insulina en la célula Secreción de insulina PANCREAS 25

26 DIABETES MELLITUS DEFINICIÓN La hiperglucemia crónica de la DM está asociada a lesiones tardías, disfunción y falla de diversos órganos (ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos). 26

27 I. Diabetes tipo 1: DIABETES MELLITUS CLASIFICACIÓN Destrucción de las células beta, que generalmente conduce a un déficit absoluto de insulina. A. Inmunológica B. Idiopática 27

28 DIABETES MELLITUS CLASIFICACIÓN II. Diabetes tipo 2: Antes llamada DM no insulinodependiente o del adulto. Los individuos presentan: 1. Insulinoresistencia predominante con deficiencia de insulina relativa, o 2. Defecto secretorio primario predominante con o sin insulino resistencia asociada. 28

29 II. Diabetes tipo 2: DIABETES MELLITUS CLASIFICACIÓN La mayoría de los pacientes son obesos y la obesidad por sí misma provoca cierto grado de insulinoresistencia. En este tipo de DM es poco frecuente la cetoacidosis, cuando presente está asociada a stress o infecciones. 29

30 FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2: UNA TRÍADA DE DEFECTOS Deterioro de la Secreción de insulina = Deficiencia Insulina Producción Hepática de Glucosa Hiperglucemia Triada de defectos Resistencia periférica a la insulina Disfunción de la célula β Sobreproducción de glucosa hepática Captación Glucosa = Resistencia Insulina 30

31 DIABETES MELLITUS CLASIFICACIÓN III. Otros tipos específicos A. Defectos genéticos en la función de la célula beta. B. Defectos genéticos de la acción de la insulina. C. Enfermedades del páncreas exócrino (pancreatitis, neoplasias, traumatismos, pancreatectomía y otros). D. Endocrinopatías (acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma, S. Cushing). E. Inducida por agentes químicos (glucocorticoides). F. Infecciones (rubeola, citomegalovirus). G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada. H. Otros síndromes genéticos asociados con DM (S. de Down, Turner, Klinefelter, Prader-Willi). 31

32 DIABETES MELLITUS CLASIFICACIÓN IV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): DMG es la presencia de cualquier grado de intolerancia a la glucosa durante el embarazo. DMG=Glicemia > 105mg/dl(ayunas) La prevalencia está entre 1 a 14% de los embarazos. Seis semanas post-parto la mujer debe ser reclasificada para definir si está o no normoglucémica. 32

33 DIABETES SÍNTOMAS DE SOSPECHA POLIFAGIA MUCHA HAMBRE POLIURIA MUCHA ORINA MUCHA SED POLIDIPSIA 33

34 POR QUÉ SE PRODUCEN LOS SÍNTOMAS??? La célula se deshidrata pierde agua y envía mensaje al cerebro, que estimula el centro de la sed. POLIDIPSIA H 2 O La célula no recibe su principal nutriente, la glucosa,por lo que envía el mensaje al cerebro y se estimula el centro el hambre. POLIFAGIA La glucosa (azúcar) elevada en la sangre, atrae más agua de la célula hacia el compartimiento vascular, produciendo una diuresis osmótica POLIURIA 34

35 DIABETES OTROS SÍNTOMAS DE SOSPECHA O INSOMNIO VISIÓN BORROSA FATIGA-SOMNOLENCIA CICATRIZACIÓN DEMORADA PÉRDIDA DE PESO 35

36 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DIABETES BASADOS EN LA GLICEMIA Normal Glucemia alterada en ayunas GGA Intolerancia a la glucosa en ayunas (Pre-Diabetes) Diabetes Glucemia en ayunas: Rango: mg/dl Glucemia en ayunas Glucemia en ayunas mg/dl > 126 mg/dl En este grupo se recomienda la PTGO Glucemia casual > 200 mg/dl Glucemia, 2hs de PTGO < 140 mg/dl Glucemia, 2hs de PTGO 140 a 199 mg/dl Glucemia, 2hs de PTGO > 200 mg/dl PTGO = Prueba de Tolerancia oral a la glucosa Nota: El rango de normalidad de glucemia en ayunas fue modificada de 70 a 99 mg/dl, por recomendación ADA (2005). Diabetes Care, vol. 28, supl. 1, Enero

37 GLUCOSURIA (GLUCOSA/AZÚCAR EN ORINA) La glucosa aparece en orina cuando el nivel de glucosa en sangre. es superior a mg/dl = UMBRAL RENAL. Existen cintas para medir la glucosuria en cruces (+ a ++++). 180 Glucosa en la sangre ORINA 37

38 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c) La hemoglobina glicosilada es un test que refleja el promedio de la glucemia en los últimos 3 meses. Es una proteína que esta dentro de los glóbulos rojos. Cuanto más alto sea el valor de la HbA1c, más altos habrán sido los niveles de glucemia en los últimos 3 meses (vida media del GR). Vaso sanguíneo glucosa Glóbulo rojo 38

39 Hb A1c Meta < 6,5% PROMEDIO DE GLUCOSA EN SANGRE 39

40 COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS 40

41 COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES MELLITUS DEFINICION Las complicaciones agudas son aquellas que pueden ocurrir en cualquier momento durante la vida de una persona con diabetes. Pueden ser peligrosas, pero casi siempre pueden ser prevenidas y remediadas. 41

42 COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES MELLITUS HIPOGLICEMIA Glucemia < 60 HIPERGLUCEMIA: COMA CETOACIDOTICO COMA HIPEROSMOLAR INFECCIONES 42

43 CAUSAS HIPOGLUCEMIA HA OLVIDADO UNA COMIDA EXCESO DE MEDICACION EXCESO DE EJERCICIO CONSUMO DE ALCOHOL Nota: Se presenta a veces en pacientes que van a cirugía y han recibido sus medicamentos o insulina la noche anterior o el día de la cirugía y se encuentran en ayunas. Importante saber la glicemia pre- y post-operatoria. 43

44 CAUSAS DE HIPERGLUCEMIA Comer demasiado. Falta de actividad física. Stress u otro tipo de enfermedad (Resfrío, infecciones, etc). Tratamiento insuficiente. 44

45 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES 45

46 CONSECUENCIAS DE LA DIABETES La diabetes mal controlada hace que algunas partes del cuerpo sufran cierto daño. Se presentan alteraciones de los pequeños vasos sanguíneos, como los que se encuentran en los riñones y ojos. 46

47 COMPLICACIONES CRÓNICAS Cuando no se controla la diabetes pueden presentarse complicaciones que comprometen diferentes órganos: 1. Ojos - Retinopatía diabética 2. Riñones - Nefropatía diabética 3. Corazón y vasos - Ateroesclerosis - Microangiopatía 4. Pies - Neuropatía diabética - PATIA = significa dolencia o enfermedad Retino- = retina / Nefro- = riñón / Neuro- = nervios Microangio- = pequeños vasos 47

48 Si desde el principio un diabético se hubiera controlado bien, podría haber evitado las complicaciones? Un estudio realizado en Estados Unidos (DCCT) entre 1985 y 1993 con 1441 voluntarios diabéticos, demostró que el buen control disminuye las complicaciones, reduciendo: 76% los daños a la vista 35-56% los daños del riñón 60 % las neuropatías (nervios) DCCT = Estudio de control y complicaciones de la diabetes 48

49 METAS DE CONTROL GLUCÉMICO (Asociación Americana de Diabetes ADA) Parámetro Valor Alcanzan meta HbA1C* < 7.0% (< 6,5%) 43% Glucosa Pre- Prandial Glucosa Post- Prandial mg/dl ( mg/dl) < 180 mg/dl (< 140 o 160) * No aplicable a mujeres embarazadas Diabetes Care, 27: Supp.1.S19,

50 Por qué los pacientes no están alcanzando las metas fijadas? Personal médico no define metas apropiadas con los pacientes. La DM tipo 2 es progresiva: lo que funciona ahora puede no resultar en el futuro. Tipo de medicamentos y/o dosis utilizadas no son las apropiadas. Tratamiento con insulina se lo utiliza sólo como una amenaza.?! 50

51 DIABETES TRATAMIENTO 51

52 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Mantener al paciente asintomático. Conseguir y mantener un buen estado de nutrición y el peso más cercano al teórico. Normalizar el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Prevenir la aparición o disminuir la velocidad de progresión de las complicaciones crónicas de la DM. Libro Diabetes tipo 2 Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.) 52

53 No se encuentran dos personas exactamente iguales, es por ésto que cada plan de tratamiento es DIABETES PLAN DE individual TRATAMIENTO Plan de comida EDUCACION Ejercicio Medicina 53

54 NUTRICIÓN ERRADO CARNE Ensalada verduras Carbohidratos Arroz o papa o yuca o fideo CORRECTO CARNE Carbohidratos Arroz o papa o yuca o fideo Ensalada Verduras 54

55 EJERCICIO Y DIABETES El ejercício físico regular es particularmente importante en la persona diabética por 2 razones: 1. Ayuda a bajar de peso. 2. Aumenta la eficiencia de la insulina, ya sea que use insulina o tome medicamentos. El grado y tipo de ejercício físico deben estar en relación con: la edad de la persona la personalidad la situación clínica de cada persona 55

56 MEDICAMENTOS Cuando la dieta y el ejercicio no normalizan la glucemia, es necesario utilizar medicamentos para bajar el azúcar, los cuales se llaman ANTIDIABETICOS ORALES. Libro Diabetes tipo 2 Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.) 56

57 DROGAS DE ADMINISTRACIÓN ORAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 1. Hipoglucemiantes 1.1 Sulfonilureas: Clorpropamida, Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida y Glimepirida 1.2 Derivados del acido benzoico: Repaglinida / Nateglinida 2. Normoglucemiantes 2.1 Biguanidas: Metformina 2.2 Inhibidores de las Alfaglucosidasas: Acarbosa (actuan a nivel del intestino) 2.3 Tiazolidinedionas: Roziglitazona Pioglitazona 57

58 Algoritmo de tratamiento de la diabetes Paciente NO OBESO con diabetes tipo 2 Plan de alimentación y aumento de la actividad física * Si no controla: Agregar sulfonilureas * Si no controla: Agregar Metformina * Si no controla: O Terapia combinada Encaminar al endocrinólogo para evaluación Agregar tiazolidinedionas (ej. Rosiglitazona) O Terapia combinada con dosis bajas BUEN CONTROL Control periódico (6 veces /año) * Si no controla: Insulinoterapia (Convencional o tratamiento combinado) Esta secuencia se controla cada 3 semanas hasta controlar la glucemia 58

59 Algoritmo de tratamiento de la diabetes Paciente OBESO con diabetes tipo 2 Plan de alimentación y aumento de la actividad física * Si no controla: Agregar metformina * Si no controla: Agregar sulfonilurea * Si no controla: O Terapia combinada Encaminar al endocrinólogo para evaluación Agregar tiazolidinedionas (ej. Rosiglitazona) O Terapia combinada con dosis bajas BUEN CONTROL Control periódico (6 veces /año) * Si no controla: Insulinoterapia (Convencional o tratamiento combinado) Esta secuencia se controla cada 3 semanas hasta controlar la glucemia 59

60 MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS DIFERENTES FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Absorción de H. de C. Secreción de insulina Producción hepática de glucosa Utilización periférica de glucosa Sulfonilureas 0 Metformina 0 Acarbosa Insulina 0 Repaglinida Roziglitazona

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62 METFORMINA 62

63 DIABETES 63

64 DIABETES 64

65 Dosificación y farmacología Dosis inicial es de 500mg una o 2 veces/día, con las comidas. Se incrementa la dosis c/7 a 15 días. Dosis máxima 2550 mg/día. Se excreta en un 90% por el riñón. 65

66 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LA METFORMINA Absorción Oral No se une proteínas plasmáticas No sufre biotransformación Eliminación Renal 66

67 Efectos secundarios de la Metformina Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y sabor metálico (5-20%). Interferencia con la absorción de vitamina B 12 (30%). Hipoglicemia en < 5%. ACIDOSIS LACTICA. 67

68 Contraindicaciones de la Metformina Creatinina plasmática > 1.5mg/dl en el hombre y > 1.4 mg/dl en la mujer o clearence < 60ml/min. ICC que requiere tratamiento farmacológico. Pacientes > 80 años de edad. Uso crónico OH. Estados de hipoperfusión tisular. Medios de contraste radiológico suspender por 48 horas. 68

69 Variación promedio de HbA1c (%) *P<.001 METFORMINA EFECTO SOBRE LA HbA1c Adapted from De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333: , with permission. * * * * * Tratamiento (semanas) Dieta + placebo Dieta + metformina n = 632 * % 1.4% 69