José Miguel García Castro UGC Medicina Interna. Hospital La Inmaculada. Huércal Overa. 21/01/14

Transcripción

1 José Miguel García Castro UGC Medicina Interna. Hospital La Inmaculada. Huércal Overa. 21/01/14 CASO ABIERTO: Varón de 51 años con problemas multisistémicos

2 EPOC gold II FEV1 77 %; CVF 111 %; FEV1/CVF 57 % Tabaquismo activo (10-40 cigarrillos diarios; > 25 años) Nódulo subpleural de 3 mm en LSD (TAC de 2009) Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (1990) Disnea de esfuerzo (CF II) sin otros síntomas Eco 2009: FE 75 %; septo 18 mm; AI dilatada; SAM de VM anterior. Gradiente TSVI basal 35; valsalva 55 mmhg Tratamiento: Bisoprolol 10 mg (1-0-0); Ramipril 2,5 mg (1-0-0)

3 Cuadro agudo de 2 semanas de evolución: Diarrea (> 10 deposiciones escasas diarias, algunas nocturnas, con emisión de mucosidad sin sangrado) Dolor abdominal hipogástrico cólico, con sensación de distensión e hiporexia Disnea de curso progresivo (mínimos esfuerzos) Dolor escapular derecho punzante y respirofásico Tos intermitente con expectoración hemoptoica No fiebre ni síndrome constitucional

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6 Masa de partes blandas (37 x 34 mm) a nivel hiliar derecho Defecto de repleción intraluminal excéntrico en a. interlobar derecha con relleno distal de contraste Múltiples adenopatías de tamaño significativo a nivel pre y paratraqueal, prevascular y en ventana aorto pulmonar (13 mm) Moderado derrame pleural derecho Infiltrado intersticial extenso basal derecho

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11 Engrosamiento parietal estenosante de un segmento largo (6 cm) de colon sigmoide con divertículos en su pared, adenopatías regionales y lámina de líquido libre Múltiples adenopatías intra y retroperitoneales

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16 Analítica: PCR 95,5-51,6 mg/l. Hemograma, función renal, perfil hepático normales. GSA: po2 59,7 mmhg; pco2 33,8 mmhg; sato2 92 %. Dímero D: 1035 mg/dl Autoinmunidad: ANA, ENA, ANCA y ECA negativos Marcadores tumorales (CEA, PSA, Ca 19.9): negativos Cromogranina A: > 2379 ng/ml (normal hasta 100)

17 Marcador sensible de tumores neuroendocrinos: Feocromocitoma, paraganglioma Gastrinoma Carcinoma de células pequeñas Carcinoide broncopulmonar o intestinal Tumores de islotes pancreáticos (insulinoma) Carcinoma medular de tiroides Se relaciona con tamaño y extensión tumoral, enfermedad metastásica, pronóstico y respuesta al tratamiento Poco específico: falsos + en toma de IBP, EPOC, IC, HTA

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19 Colonoscopia ( ): En ciego y colon ascendente úlceras friables De 20 a 35 cm de ano mucosa hiperémica con exudado Sospecha de DIVERTICULITIS: tratamiento con dieta y terapia ATB secuencial: pipertazo? meropenem? ciprofloxacino + metronidazol Colonoscopia ( ): Ileoscopia normal De 20 a 30 cm de ano mucosa edematosa y engrosada con dificultad de paso al endoscopio

20 Resolución de los signos de TEP Disminución del tamaño de la masa Disminución del infiltrado intersticial Disminución del derrame pleural Persisten adenopatías mediastínicas Atelectasia lineal en cisura mayor derecha Engrosamiento parietal estenosante de sigma Abscesos intramurales

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24 Gammagrafía pulmonar con Tc99m ( ): Perfusión heterogénea con defectos en segmentos 6 y 9 de LID pero con existencia de perfusión periférica Fibrobroncoscopia ( ): Signos de inflamación crónica sin lesiones PET - TAC ( ): sin lesiones hipermetabólicas Gammagrafía con galio 67 y SPECT torácico ( ): Normal, sin depósitos patológicos SPECT con In111 Octreótido ( ): negativo

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26 Mantoux: negativo x 2 Cultivo esputo bacterias: negativo BAAR y cultivo micobacterias en esputo: negativo BAAR y cultivo micobacterias en heces: negativo Serologías (VIH, VHB, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella): negativas Coprocultivo y toxina Clostridium difficile: negativos

27 Citologías esputo (x 3) y cepillado bronquial (LSI x 2): Sin células neoplásicas Celularidad epitelial reactiva, macrófagos, hemosiderófagos, material mucoide, espirales de Curschmann, leucocitos PMN Biopsia colónica: Fibrosis, vasocongestión, infiltrado inflamatorio mixto No granulomas ni BAAR No atipias

28 Dos ingresos posteriores por IC (Sep y Dic 2013) Se hace cardioversión eléctrica programada (queda en RS) Holter normal Ecocardio: HVI concéntrica. Septo 16 mm. SAM de valva anterior con insuficiencia severa. FE normal. Disfunción diastólica. Dilatación de AI. Gradiente subaórtico moderado TAC abdomen y colonoscopia sin cambios. Biopsia - Se rechaza PAAF adenopatía con EBUS y mediastinoscopia por PET negativo. Cirugía descarta intervención

29 Foco hipermetabólico en base de pulmón izquierdo (SUV 2,09) de aspecto neoplásico Foco de moderada actividad en LID en relación a infiltrado pulmonar Leve actividad metabólica en hilio derecho Masa hipermetabólica en pelvis, sobre sigma Nueva fibrobroncoscopia (Diciembre 2013): normal

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33 Lesión inflamatoria persistente y subestenosante en colon sigmoide? DIVERTICULITIS CRONIFICADA y COMPLICADA con abscesificación parietal y adenopatías regionales TROMBOEMBOLISMO PULMONAR idiopático COMBINACIÓN DE LESIONES PULMONARES: Nódulo pulmonar hipermetabólico en base izquierda Adenopatías mediastínicas estables (PET negativo) Masa hiliar derecha en resolución (TEP, infecciosa ) MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA

34 NEOPLASIAS Carcinoma pulmonar Carcinoide bronquial Linfoma Metástasis Alguna idea? INFECCIONES Tuberculosis Bacterias Aspergilosis Seguimiento clínico y con TAC PAAF transtorácica Biopsia transbronquial Videotoracoscopia Mediastinoscopia AUTOINMUNES Sarcoidosis Wegener OTROS Impactación mucosa TEP infarto pulmonar Neumoconiosis Neumopatía intersticial

35 Una diverticulitis complicada o cronificada podría justificar las lesiones colónicas? Qué tratamiento podría ofrecerse? Queda descartada la neoplasia? y un carcinoide? Se podrían sospechar otras causas? Colitis isquémica Enfermedad inflamatoria Colitis diverticular Colitis infecciosa - TBC

36 Desde el punto de vista cardiológico teniendo en cuenta el riesgo de TV y muerte súbita: estaría indicado estudio electrofisiológico? podría ser útil la cardio RMN? se podría valorar la colocación de un DAI? hay que realizar estudio genético o familiar? el paciente se negó a ablación septal debemos insistir?