8 bis. Soporte Vital Cardiopulmonar Avanzado en el adulto: Algoritmos de actuación

Transcripción

1 8 bis. Soporte Vital Cardiopulmonar Avanzado en el adulto: Algoritmos de actuación Wifredo Soler Pérez. Adjunto del Servicio de Urgencias del HVC El soporte vital avanzado incluye un conjunto de medidas terapéuticas que tienen como finalidad la reversión de la parada cardiorrespiratoria (PCR), de tal forma que se logre restaurar la función cardiaca y la pulmonar de forma estable y espontánea, procurando igualmente evitar el deterioro de funciones cerebrales superiores En el presente capítulo, se tratará de explicar la manera de actuar correctamente en cualquier tipo de parada cardiorrespiratoria, aplicando algoritmos de actuación que están ampliamente consensuados por la comunidad científica internacional. Dicha comunidad científica está representada por diferentes comités de expertos en la materia, pertenecientes a distintos continentes. De todos ellos, la American Heart Association (AHA) fue la primera en constituirse y en emitir sus primeras recomendaciones (año 1966). Posteriormente han surgido otros, entre ellos el European Resuscitation Council (ERC), fundado oficialmente en La necesidad de una puesta en común sobre las recomendaciones emitidas, tanto en cuanto a técnicas de reanimación como sobre la enseñanza de las mismas, determinó que se creara en 1992 el Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), donde están representados los comités más importantes en soporte vital y resucitación cardiopulmonar. Las reuniones de dichos comités son periódicas y las últimas recomendaciones, avaladas por ILCOR (coincidiendo con la última reunión de la AHA) fueron emitidas en el año Actualmente, en octubre de 2005, se están elaborando los protocolos y normas que se publicarán en 2006, por lo que habrá que estar atentos para actualizar aquellos aspectos que sean modificados respecto a lo que se explica a continuación. Clasificación de las intervenciones terapéuticas Las actuaciones terapéuticas se clasifican según la evidencia científica que existe sobre su utilidad. Se distinguen las siguientes categorías: Clase I: Opción terapéutica indicada, siempre aceptable Considerada útil y eficaz Clase II: Opción aceptable, de eficacia no demostrada y que puede ser controvertida. Dentro de este grupo se distinguen a su vez: Clase IIa: Opción para la cual el peso de la evidencia está a favor de su utilidad y eficacia (probablemente útil). Clase IIb: Opción no bien establecida por las evidencias pero que puede resultar útil y probablemente no es perjudicial (posiblemente útil) Clase III: Opción no indicada y que puede ser perjudicial Dicha terminología, aceptada por ILCOR, permite uniformizar el grado de evidencia de cualquier tipo de actuación, facilitando igualmente la transmisión de dicha información No olvidar nunca en SVA:

2 1. El cerebro: es el objetivo final de toda RCP. La recuperación de las funciones cerebrales solamente se logrará con el retorno de la circulación espontánea, y además es el órgano que marca los tiempos de la RCP. 2. RCP Básica: es el conjunto de maniobras que anteceden al SVA, que aseguran un aporte de Oxígeno y/o una circulación sanguínea provisional, pero imprescindible porque garantiza la continuidad de la reanimación entre las diferentes maniobras propias del SVA, ESTANDO PROHIBIDOS LOS TIEMPOS MUERTOS. 3. El tiempo: se estiman en 5-6 minutos la reserva anóxica del cerebro. Esto significa que idealmente se debe iniciar la RCP antes de ese tiempo, y la eficacia de las maniobras de soporte vital disminuyen aproximadamente un 10% por cada minuto que se retrasa el inicio de la reanimación 4. Las causas: deben investigarse causas potencialmente reversibles de PCR y si se encuentran, tratarlas inmediatamente, porque de ello depende en gran manera el éxito de la reanimación. Tener en cuenta que la cardiopatía isquémica es la entidad más frecuentemente implicada en la aparición de una PCR en el adulto, y la fibrilación ventricular el mecanismo fisiopatológico que con mayor frecuencia la ocasiona (85%) 5. Desfibrilación precoz: es la medida que más decisivamente influye en las posibilidades de recuperación de una PCR junto al inicio precoz de maniobras de RCP Básica. El funcionamiento adecuado de la cadena de supervivencia de la comunidad, es determinante para que esto ocurra Algoritmo universal de soporte vital avanzado Confirmar Parada cardiaca Algoritmo de RCPB Monitor/Desfibrilador Valorar ritmo Tomar pulso FV/VTSP DF x 3 RCP 1 minuto RCP AVANZADA: Intubación inmediata Ventilaciones efectivas Oxigenación efectiva (100%) Obtener vía IV Adrenalina / 3 minutos Corregir causas reversibles. Considerar: Bicarbonato, Antiarrítmicos, Atropina NO FV/VTSP RCP 3 minutos Causas potencialmente reversibles: 1- Hipoxia. 2- Hipovolemia. 3- Alteraciones del K y desórdenes metabólicos. 4- Hipotermia. 5- Neumotórax a tensión. 6- Taponamiento pericárdico. 7- Intoxicciones. 8- TEP

3 Dicho árbol de decisiones, engloba a todos los ritmos electrocardiográficos en dos grupos: 1. Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVsp) 2. No (FV/TVsp), incluyéndose asistolia y Actividad Eléctrica sin pulso (AESP) La diferencia estriba en la necesidad de Desfibrilar cuando hay una FV/TVsp, porque en ambos casos se deben realizar maniobras de SVA (intubar, administrar Adrenalina, etc) y buscar causas reversibles para tratarlas. El algoritmo parte de la aparición de una PCR, debiendo iniciarse precozmente la reanimación, cuyo desarrollo dependerá del ámbito del suceso. Como norma general, siempre hay que comenzar con el SVB hasta que dispongamos de medios para comenzar el SVA. En este lapso de tiempo inicial, un único golpe precordial se puede practicar en un ambiente monitorizado, antes de que el desfibrilador sea colocado. Es probable que no sea efectivo en un paro de más de 30 segundos. En cuanto dispongamos de un monitor-desfibrilador debemos comprobar cuál es el rimo que aparece en la pantalla, sin olvidarnos del contexto clínico en el que estamos actuando. En este momento se debe identificar si se trata de una FV/TVsp o no, porque esto determina la necesidad de desfibrilar. Si este es el supuesto, aplicaremos desfibrilación (DF) en series de 3 choques interrumpidos exclusivamente por el tiempo de carga del aparato y que se llevarán a cabo con la mayor celeridad, siempre que no haya modificación en el ritmo electrocardiográfico después de cualquiera de ellas, o se haya detectado alguna reacción en el paciente. La dosificación de las descargas es como sigue: 200 Julios (J) en la primera, 200 J en la segunda y 360 J en la tercera y siguientes. Si no ha habido respuesta después de las tres primeras, se realiza a continuación RCP durante un minuto, transcurrido el cual, se vuelve a evaluar el ritmo que muestra el DF (sin olvidarnos del contexto clínico) y se repite la secuencia en caso de que siga presente la FV/TV sp, ya con descargas siempre de 360 J Si al conectar el DF, el ritmo que aparece no corresponde a una FV/TVsp, nuestro esfuerzo se dirigirá hacia el resto de maniobras incluidas en el SVA en secuencias de aproximadamente 3 minutos, evaluando al cabo de este tiempo si persiste el ritmo inicial o se ha modificado. Las maniobras de SVA incluyen para cualquiera de los casos: 1. Utilización de los dispositivos necesarios para la ventilación más apropiada para el paciente: esto incluye las sondas de apertura de vía aérea, la bolsa-mascarilla (ambú), la mascarilla laríngea e idealmente, la intubación orotraqueal (recomendación clase I) 2. Canalización de una vía venosa: es también recomendación clase I. Se debe buscar en primer lugar una vena periférica y si esto no esto no es posible, intentar un acceso venoso central o intraóseo. Mientras no esté canalizada, se pueden administrar drogas a través del tubo endotraqueal, aumentando la dosis al doble y ayudando con cinco insuflaciones a continuación de la administración. 3. Adrenalina: Beneficiosa durante el paro cardiaco por sus efectos alfa adrenérgicos que provocan mejora del a perfusión miocárdica y cerebral. Actualmente la recomendación es de administrarla en bolos de 1 mg (1 ml de solución 1:1000) cada 3-5 minutos, seguida de 20 ml de líquido IV para asegurar la llegada del fármaco al compartimento central

4 4. Corrección de causas reversibles: que se deberán buscar sobre todo en los casos de ritmo distinto a FV/TVsp, para lo cual se deberá considerar si dan alguno de los siguientes cuadros: hipovolemia, hipoxia, acidosis metabólica, alteraciones hidroelectrolíticas, hipotermia, intoxicaciones por drogas, taponamiento pericárdico, neumotórax a tensión, tromboembolismo pulmonar Este algoritmo se mantendrá hasta que haya recuperación de pulso espontáneo o hasta que se determine que el paciente ha fallecido. Especificaciones del algoritmo de FV/TVsp Golpe precordial: en el instante del reconocimiento de una FV, es una indicación clase I, ya que puede generar una energía eléctrica que es capaz de revertir una TV o una FV aunque sea en un pequeño porcentaje de casos, y que requiere una mínima inversión de tiempo previamente a la desfibrilación. Secuencia Desfibrilación RCP Desfibrilación : Una vez realizada la primera secuencia de descargas, debemos iniciar sin demora las maniobras de reanimación ya explicadas anteriormente, dedicándole a ello un tiempo aproximado de un minuto, en el transcurso del cual se deberá intentar intubar y canalizar una vía venosa, si no se había logrado anteriormente. Adrenalina: inmediatamente después de la primera secuencia de descargas, se debe administrar el primer bolo de Adrenalina IV, porque se beneficiará del minuto de RCP para circular a través de la sangre y llegar al circuito central antes de la siguiente secuencia de choques. Si la vía venosa no está canalizada, también se puede administrar a través del tubo endotraqueal, administrando el doble de la dosis, seguida de 5-10 emboladas de oxígeno con el ambú, para mejorar la difusión del fármaco. Señalar que el efecto esperado de la Adrenalina en la FV/TVsp, es la disminución del umbral de sensibilidad a la desfibrilación.

5 Confirmar Parada cardiaca Algoritmo de RCPB Conectar Monitor - DF Iniciar y no cesar RCP Intubación inmediata Ventilaciones efectivas Oxigenación efectiva (100%) Obtener vía IV FV / TV en el monitor PULSO AUSENTE DESFIBRILAR INMEDIATAMENTE 200, , 360 Julios FV / TV sp persistente Adrenalina: 1 mg IV en bolo/3-5 min, o bien (Vasopresina: 40 U IV sólo una vez) DESFIBRILAR 3 x 360 J Resolución: Continuar algoritmo que corresponda A los seg Perfusión Amiodarona: 1 mg/min x 6 horas seguido de 0'5 mg/min (dosis diaria acumulativa: 2'2 gr) Si cede FV / TV sp AMIODARONA: 300 mg IV, bolo Desfibrilar 3 x 360 J A los seg AMIODARONA: 150 mg IV, bolo (luego repetir cada 10 min) Otros antiarritmicos: Lidocaina: 1-1'5 mg/kg en bolo. Repetir a los 3-5 min (dosis máxima 3 mg/kg). El sulfato de Mg se puede emplear en las torsades de pointes (TV polimorfica) o en la sospecha de hipomagnesemia Desfibrilar tras cada medicación o tras cada minuto de RCP Este bucle de acciones es el soporte fundamental del tratamiento de la FV/TVsp. No obstante, se contempla la utilización de fármacos antiarrítmicos. La evidencia que apoya su empleo es insuficiente, sin embargo se debe considerar la Amiodarona en casos de FV/TVsp refractaria a la Desfibrilación, a partir de la tercera descarga (Clase IIb). Se administrará un primer bolo de 300 mg (completada hasta 20 ml con suero glucosado al 5%) pudiéndose repetir otro bolo con la mitad de dosis. Si tras su utilización hay recuperación de pulso, la infusión de este fármaco puede ser efectivo para prevenir nuevas recaídas (1 mg/min. durante 6h, seguido de 0,5 mg/min. hasta un máximo de 2g). Otros fármacos que se pueden usar (no además de la Amiodarona): Lidocaína: 1-1,5 mg/kg en bolo, que se pueden repetir cada 5 minutos, hasta alcanzar un máximo de 3 mg/kg. Procainamida: infusión de 30 mg/min., hasta un máximo de 17 mg/kg. La necesidad de administración siempre a través infusión, y la probabilidad de efectos secundarios, hace a esta opción la menos favorable en la RCP En los casos de FV/TVsp persistente o recurrente, obligará a reevaluación detallada de las técnicas que se está realizando, y a considerar trastornos hidroelectrolíticos que favorecen esta situación (alteraciones del K y del Mg) tratándolos de inmediato si se objetivan: Cloruro cálcico (4 mg/kg) en casos de hiperpotasemia, ClK (10 meq/30 min.) en hipopotasemias y Sulfato de Magnesio (1-2 g IV lento) en hipomagnasemias. Especificaciones del algoritmo de Asistolia

6 El diagnóstico de asistolia habrá que confirmarlo en dos derivaciones al menos. Por otro lado, se debe pensar en causas potencialmente responsables: hipoxia, hiperpotasemia, hipopotasemia, acidosis, sobredosis de drogas, o hipotermia. La corrección de estas causas reversibles, se ha convertido en uno de los aspectos más importantes en el tratamiento de la asistolia La Adrenalina se administrará en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos, aunque se pueden considerar dosis mayores: de 2 a 5 mg en bolo cada 3-5 minutos (Clase IIb). La Atropina (Clase IIb) se puede administrar en una única dosis de 3 mg en el primer bucle de reanimación, o como recomienda la AHA, en dosis de 1 mg cada 3 minutos hasta un total de 3 mg. Confirmar Parada cardiaca Algoritmo de RCPB Conectar Monitor - DF ASISTOLIA EN MONITOR Verificación en tres derivaciones diferentes. Verificar conexión electrodos RCP AVANZADA Intubación inmediata Ventilaciones efectivas Oxigenación efectiva (100%) Obtener vía IV Marcapasos transcutáneo Asistolia recientes y presencia de onda P CONSIDERAR POSIBLES CAUSAS Y TRATARLAS # Hipovolemia: Fluidoterapia agresiva # Hipoxia: Ventilación-oxigenación efectiva # Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis # Neumotórax a tensión: Descompresión # Hipotermia: Calentamiento agresivo # Embolismo pulmonar: Fibrinolisis # Hiperpotasemia: Bicarbonato # Acidosis metabólica: Bicarbonato # Sobredosis fármacos/drogas # IAM masivo: Fibrinolisis-Stent ADRENALINA 1 mg IV / 3-5 min ATROPINA 1 mg IV /3-5 minutos (dosis máxima total: 0'04 mg/kg) Considerar Bicarbonato (1 meq/kg) si: Hiperpotasemia, Acidosis metabólica, Sobredosis antidepresivos tricíclicos, Alcalinizar la orina en sobredosis (aspirina, barbitúricos...) El bicarbonato sódico IV, a dosis de 1 meq/kg en bolo, es Clase I en caso de hiperpotasemia preexistente, Clase IIa en la asistolia con acidosis preexistente que responde a bicarbonato o cuando interesa alcalinizar la orina en las intoxicaciones medicamentosas. Clase IIb en pacientes intubados o tras recuperar pulso después de una parada cardiaca de larga evolución. Y Clase III en la acidosis láctica hipoxémica. Puede ser considerada la utilización de marcapasos externo en casos de bloqueo trifascicular, en el que se aprecian ondas P regulares que no se siguen de complejo QRS. Mientras se coloca, la percusión cardiaca (golpes precordiales de menos potencia que la puñopercusión) puede generar complejos QRS si la contractilidad miocárdica no está muy deteriorada. En el resto de situaciones de asistolia, no tiene ningún fundamento la utilización del marcapasos externo. Especificaciones del algoritmo de Actividad Eléctrica sin pulso (AESP)

7 La AESP se define como el tipo de parada cardiaca, caracterizada por la presencia de actividad eléctrica organizada en las células miocárdicas, pero con ausencia de la contracción de sus fibras. Incluye un grupo de ritmos de muy diversa morfología, que tienen en común el estar asociados a estados clínicos concretos, potencialmente reversibles. Confirmar Parada cardiaca Algoritmo de RCPB Conectar Monitor - DF A.E.S.P. RITMO EN EL MONITOR SIN PULSO DETECTABLE RCP AVANZADA Intubación inmediata Ventilaciones efectivas Oxigenación efectiva (100%) Obtener vía IV ADRENALINA 1 mg IV / 3-5 min CONSIDERAR POSIBLES CAUSAS Y TRATARLAS # Hipovolemia: Fluidoterapia agresiva # Hipoxia: Ventilación-oxigenación efectiva # Hiperpotasemia: Bicarbonato # Hipotermia: Calentamiento agresivo # Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis # Neumotórax a tensión: Descompresión # Embolismo pulmonar: Fibrinolisis # Sobredosis fármacos/drogas # Acidosis metabólica: Bicarbonato # IAM masivo: Fibrinolisis-Stent Si el ritmo es bradicárdico: ATROPINA 1 mg IV /3-5 minutos (dosis máxima total: 0'04 mg/kg) Considerar Bicarbonato (1 meq/kg) si: Hiperpotasemia, Acidosis metabólica, Sobredosis antidepresivos tricíclicos, Alcalinizar la orina en sobredosis (aspirina, barbitúricos...) La hipovolemia es la causa más frecuente de AESP. Pero hay que pensar también en la hipoxia, el taponamiento cardiaco, el neumotórax a tensión y el embolismo pulmonar masivo, porque su detección precoz puede hacer posible su correcto tratamiento. Por eso, debemos pensar en buscar con presteza cuál es la causa de la parada, al mismo tiempo que realizamos maniobras de SVA, entre las cuales consideramos la utilización de Atropina si el ritmo que aparece en la pantalla del monitor es lento (< de 60 lat/min.).

8 Bibliografía Grupo de trabajo de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada de la SEMES. Recomendaciones en Reanimación cardiopulmonar avanzada. Madrid: Edicomplet; Consejo Español de RCP. Manual de Soporte Vital Avanzado. 2ª Ed. Madrid: Masson; American Herat Association en colaboración con el Internacional Liaison Comité on Resuscitation (ILCOR). Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia. Buenos Aires: Waverly hispánica SA; De la Torre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council para un soporte vital avanzado en adultos. Resuscitation 2001; 48: Direcciones de Internet