Conceptos básicos: Distribución del agua a través de las membranas celulares

Transcripción

1 Fecha actualización: 01/05/16 Alteraciones del sodio y del agua MARTA ALBALATE RAMÓN, ROBERTO ALCÁZAR ARROYO, PATRICIA DE SEQUERA ORTIZ Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Hospital Infanta Leonor. Madrid, Madrid (España) FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS DEL EQUILIBRIO HIDRICO Tanto la hipo como la hipernatremia son el reflejo de trastornos en la regulación del agua corporal y no del sodio (Na). Son trastornos frecuentes asociados a una importante comorbilidad, especialmente si no se reconocen de forma precoz, y cuyo tratamiento debe realizarse cuidadosamente por los riesgos que conlleva una corrección inadecuada. Conceptos básicos: Distribución del agua a través de las membranas celulares [1] Las fuerzas osmóticas gobiernan la distribución del agua en el organismo. El agua cruza libremente la membrana celular obteniéndose un equilibrio osmótico, con osmolalidades* (Osm) idénticas en el líquido intra (LIC) y extracelular (LEC). Cada espacio contiene determinadas partículas que se localizan fundamentalmente en él y que determinan su presión osmótica: el principal osmol EC es el Na, mientras que el K lo es a nivel IC. Existen otras partículas, como la urea o el alcohol, que cruzan rápidamente la membrana igualando su concentración en LIC y LEC, por lo que no cambian su tonicidad ni inducen movimientos de agua. Son osmoles inefectivos y de ahí la diferencia entre osmolalidad y tonicidad Τ. En circunstancias normales, el contenido de agua corporal se mantiene dentro de un margen estrecho, ajustando la excreción urinaria a los cambios dietéticos. Si se añade Na sin agua al LEC aumentará su osmolalidad y saldrá agua de las células a favor del gradiente osmótico. El efecto final es un aumento de la osmolalidad en los dos compartimentos sin que cambie el volumen de agua total. Si ahora aportamos agua sin electrolitos la osmolalidad del LEC disminuirá y pasará agua a la célula. En este caso el agua total aumentará y originará la expansión y dilución de ambos espacios. Finalmente si lo que añadimos es un líquido isotónico, no se producirán cambios en la osmolalidad y no habrá movimiento de agua a través de las membranas, aunque si aumentará el volumen extracelular. Distribución del agua corporal [2] El agua es el componente más abundante del cuerpo y constituye entre el 45 y el 75% de su peso. Esta gran variación depende de la cantidad de tejido adiposo. Mientras que el músculo esquelético tiene más del 75% de agua, el tejido adiposo contiene menos del 10%; por eso el porcentaje de peso corporal representado por agua variará en proporción inversa al contenido de grasa del organismo. Se considera que el agua corporal total constituye alrededor del 60% del peso corporal en sujetos jóvenes adultos normales de sexo masculino y del 50% en mujeres adultas normales. Sin embargo, el porcentaje puede ser menor en las personas obesas o mayor en las extraordinariamente delgadas. En ambos sexos el porcentaje de peso corporal representado por agua disminuye con los años, tendencia que puede atribuirse al aumento del tejido adiposo.

2 Con estas premisas y aunque la distribución es algo más compleja, en la práctica clínica se usa una clasificación simplificada. Por lo común se dice que 2/3 del agua constituyen el agua intracelular y el 1/3 restante el agua extracelular. A su vez, la quinta parte de esta última está en el plasma y el resto constituye el intersticio (Tabla 1). Regulación del volumen celular [3] La osmolalidad EC, dependiente de la concentración de sodio ([Na]), y la osmolalidad IC, dependiente de la concentración de potasio ([K]), son equivalentes, adaptándose las células a los cambios osmóticos. Un aumento brusco de la Osm plasmática (Osmp) sacará agua del EIC al EEC y la célula perderá volumen. Si, por el contrario, la Osmp desciende, entrará agua y la célula ganará volumen. Cuando el aumento de Osmp es más duradero cambia la composición celular, aumentando los solutos intracelulares osmóticamente activos, como la glucosa, urea, Na, K, aminoácidos y otras moléculas pequeñas orgánicas e inorgánicas (osmolitos idiogénicos); a la inversa sucede si la Osmp desciende. Este mecanismo es fundamental para mantener estable el volumen celular en el sistema nervioso central y evitar el edema o la deshidratación neuronal que condiciona los síntomas neurológicos que acompañan a las disnatremias. Además, la adaptación también explica por qué es necesario corregir los trastornos crónicos lentamente. Mecanismos reguladores del balance de agua [4] El metabolismo del agua está regulado por un mecanismo cuyo objetivo es mantener constante la osmolalidad, que será igual en el espacio intra y extracelular, manteniendo así la distribución relativa de agua en los distintos compartimentos y el volumen celular. La premisa fundamental para manejar correctamente las alteraciones en la concentración plasmática de sodio ([Nap]), es recordar que la [Nap] es un reflejo de la Osm del LEC y que la Osm refleja cambios en el agua, mientras que la cantidad total de Na representa el agua total del LEC y refleja cambios en el volumen, cuyo mantenimiento es esencial para que la perfusión tisular sea adecuada. La (Tabla 2) recoge las diferencias de la fisiología del Na y el agua. Por tanto, las disnatremias son trastornos del agua, y no de una mayor o menor cantidad total de Na. La Osmp normal oscila entre 280 y 295 mosmol/kg. Los osmoreceptores situados en las células de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo detectan pequeñas variaciones del 1 al 2%, lo que pone en marcha los mecanismos necesarios para devolver la Osmp al valor normal actuando sobre el centro de la sed (que regula la ingesta de agua) y sobre la liberación de hormona antidiurética o vasopresina (ADH). Esta hormona regula la eliminación renal de agua, de modo que su secreción (en caso de hiperosmolalidad) disminuirá la eliminación de agua; en tanto que la liberación de ADH cesará (en caso de hiposmolalidad) aumentando la eliminación renal de agua libre. Para realizar su acción la hormona se une a receptores específicos en los túbulos colectores (V2) cuya activación induce la inserción de acuaporina 2 (AQP-2) en la membrana luminal del túbulo colector medular, formando canales permeables al agua a través de los cuales se reabsorbe agua hacia el intersticio renal [5]. El efecto de la ADH es una disminución del flujo urinario y un aumento de la osmolalidad urinaria (Osmo). Así, dependiendo de su acción, la Osmo oscilará entre 50 y 1200 mosmol/l. Si pensamos que un adulto normal elimina 900 mosmol de solutos/día, el volumen de orina (V) puede variar entre 18 L (máxima dilución: 900/50) y 0,75 L (máxima concentración: 900/1200).Cualquier factor que interfiera con el mecanismo dependiente de ADH alterará la capacidad de concentrar o diluir la orina.

3 Pero la producción de ADH también se estimula por otros mecanismos como: disminución del volumen eficaz circulante (VEC), náuseas, estrés, dolor, temperatura, fármacos y otros mediadores hormonales. Los mecanismos homeostáticos que regulan la volemia siempre predominan sobre los mecanismos que mantienen la tonicidad. Este hecho explica la aparición de hiponatremia en enfermedades que cursan con una disminución de la volemia real (hiponatremia hipovolémica) o con hipervolemia pero en el seno de un volumen circulante eficaz disminuido, como ocurre en la insuficiencia cardiaca o en la hepatopatía crónica descompensada: en ambas situaciones, al detectarse una disminución del volumen eficaz circulante, se estimula la ADH favoreciendo la aparición de hiponatremia independiente de la tonidad. Notas: *Osmolalidad (Osm): es el número de partículas de soluto por volumen de solvente: Osm= Na x 2 + Glu/18 + urea/5,6 (mmosmol/l). En el caso de la glucosa y la urea, los valores en mg/dl deben dividirse por 18 y 5,6, respectivamente para pasarlos a mmol/l. Si utilizamos el NUS (Nitrógeno ureico en sangre): NUS = Urea / 2,14 (mosmol/l) Τ Tonicidad: es la fracción de la osmolalidad producida por solutos efectivos, esto es, por solutos que no atraviesan la membrana plasmática de forma pasiva (ej. sodio, glucosa, manitol, etc):tonicidad= Na x 2 + Glu/18 CUANTIFICACIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL DE AGUA Aclaramiento de agua libre (CH 2 O) Para medir la cantidad de agua libre de solutos que el riñón puede excretar por unidad de tiempo se utiliza el aclaramiento de agua libre (C H2O ). C H2O = V (1-Osmo/Osmp), donde V es el volumen de orina P.ej: Osmp 280 mosmol/kg, Osmo 140, V = 8 L. El C H2O es 4 L/día. Esta eliminación sería adecuada tras una sobrecarga de agua, o inapropiada si se debe a un déficit de ADH o a una resistencia a su efecto. Aclaramiento de agua libre de electrolitos (CH 2 Oe) Este concepto se basa en que moléculas como la urea que constituyen una parte importante de la Osmo no son relevantes para la eliminación de agua al no generar gradientes osmóticos. Se calcula: CH 2 Oe = V [1 (Nao + Ko / Nap)] donde Nao, Ko y Nap corresponden a [Na] urinario, [K] urinario y [Na] plasmático, respectivamente. El CH 2 Oe es especialmente útil en casos de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o natriuresis cerebral, cuando la Osmo puede dar información confusa. A este aspecto técnico, se añade el práctico: si [Na + K]o < [Na]p: hay eliminación de agua libre y si [Na + K]o > [Na]p: se está reabsorbiendo agua libre.

4 P. ej.: Paciente con ligera hipovolemia, Osmp 280 mosm/kg, Osmo 560 mosm/kg, V = 1L. El CH 2 0 es -1 L, es decir, no hay pérdida de agua libre. Pero sus iones son: [Na]p 142 meq/l, [Na]o 6 meq/l, [K]o 30 meq/l; luego el CH 2 Oe es 0,7 L, lo que quiere decir que realmente esta orina conduce a una pérdida de agua libre y a una mayor tendencia a la hipernatremia. HIPONATREMIA [NA] < 135 MEQ/L La hiponatremia es una situación relativamente frecuente en pacientes hospitalizados, con una incidencia y prevalencia en adultos entre el 1% y el 2,5% respectivamente, siendo algo menor en niños, aunque puede encontrarse hasta en el 15-30% de los pacientes hospitalizados dependiendo de la patología clínica. Su aparición implica que existe una ganancia de agua libre bien por una ganancia excesiva de agua o por una dificultad para excretarla. Así, fisiopatológicamente, para el desarrollo de hiponatremia con hipoosmolalidad hace falta un aporte de agua libre, oral o parenteral, y una limitación en la capacidad renal para excretar agua libre, habitualmente por un exceso de ADH circulante, que a su vez puede ser inapropiado (como en el caso del SIADH síndrome de secreción inadecuada de ADH), o secundario a una situación que favorezca la liberación no osmótica de ADH como en el caso de dolor, náuseas o hipovolemia efectiva o real [6]. Etiología Las (Tabla 3) recoge las causas habituales de hiponatremia [7] [8] [9] Hiponatremia con Osmp aumentada o normal Habitualmente hiponatremia e hiposmolalidad coexisten, pero no siempre. La hiponatremia con Osmp elevada se produce cuando se añade al espacio vascular una sustancia que no entra en las células, por ejemplo la glucosa o el manitol. Se calcula que por cada incremento de 100 mg de glucemia por encima de 100 mg/dl, el Nap disminuye 1,6 mg/dl. La Osmp también puede ser normal en hiperlipemias o hiperproteinemias severas ya que una mayor proporción relativa del volumen plasmático es ocupada por los lípidos o las proteínas. Hiponatremia con Osmp disminuida Por exceso de aporte Aparece en sujetos cuya capacidad de excretar agua es normal pero que tienen una ingesta de más de l/día. Esto se puede encontrar en pacientes psiquiátricos con polidipsia que tienen una ingesta elevada o muy rápida de agua, aunque puede encontrarse hiponatremia con ingestas más bajas si la medicación antipsicótica interfiere en la capacidad renal de excretar agua libre. El otro grupo susceptible son las personas malnutridas o los bebedores de cerveza en los que hay una ingesta importante de líquido hipotónico con un aporte de solutos insuficiente, que limita la capacidad de excretar agua libre. Una dieta normal resulta en la excreción renal diaria de mosmol de solutos. Si por malnutrición o falta de aporte los solutos a excretar se limitan a 200 mosmoles diarios, éstos se tendrán que excretar como mucho en 4 litros de agua (la máxima capacidad dilutora renal es de 50 mosm/l). Ingestas o aportes superiores se traducirán inevitablemente en retención de agua libre, ya que no habrá osmoles suficientes con los que eliminar ese aporte de agua. En este grupo encontraremos [Na + K]o < [Na]p.

5 Alteración en la capacidad dilutora renal La retención de agua y la hiponatremia son comunes cuando el filtrado glomerular es muy bajo. El 73% de las hiponatremias por diuréticos, según algunas revisiones, se deben a tiazidas solas, el 20% a tiazidas en combinación con fármacos ahorradores de K y el 8% a furosemida. Es característico que la hiponatremia por tiazidas aparezca en mujeres ancianas: se cree que está favorecida por su acción sobre el túbulo distal, junto a un consumo de agua elevado. Patologías con ADH elevada - Por depleción del VEC La hipovolemia efectiva desencadena una secreción de ADH-volumen dependiente, para aumentar la perfusión y restaurar la normovolemia, lo que puede ocurrir cuando existe hipovolemia real o en situaciones edematosas (insuficiencia cardiaca ). Recordar que cuando existen dos estímulos opuestos por la Osm y el volumen, lo que prima es el volumen. En estos casos encontraremos, en general, una orina concentrada con un [Na]o variable según el origen de las pérdidas. - SIADH [10] Es una de las causas más frecuentes de hiponatremia (se estima que del 20-35% de las hiponatremias hospitalarias). Se caracteriza por una liberación de ADH no fisiológica que impide la excreción de agua mientras la eliminación de Na es normal, lo que produce una hiponatremia hiposmolar normovolémica. Las causas del SIADH son múltiples y se resumen en la (Tabla 4). Las más frecuentes son los fármacos, especialmente los inhibidores de la recaptación de la serotonina, y las neoplasias, sobre todo pulmonares. El SIADH es un diagnóstico de exclusión que precisa la confirmación de una situación de normovolemia (no puede establecerse un diagnóstico de SIADH en situaciones de hipovolemia real o hipovolemia efectiva hasta que no se normalice la volemia y, por tanto, el aporte de agua y solutos a los segmentos distales de la nefrona). Una vez confirmada la normovolemia también deben excluirse las alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, déficit de glucocorticoides - que incluye el Addison - y el déficit de ACTH en los pacientes neuroquirúrgicos), y las causas fisiológicas de liberación no osmótica de ADH ya comentadas y muy importantes en pacientes quirúrgicos (ansiedad, dolor, náuseas y vómitos). Los criterios diagnósticos se detallan en la (Tabla 5). Reseñar que la osmolalidad urinaria no tiene por qué ser superior a la plasmática, sino superior a la máxima capacidad de dilución urinaria (< 100 mosm/kg). La comparación entre el [Nao] y el [Ko] con el Nap es una prueba sencilla y útil tanto para el diagnóstico como, sobre todo, para evaluar la respuesta al tratamiento: en el SIADH, Nao+Ko suele ser mayor que Nap. - Síndrome pierde-sal cerebral [11] Es una hiponatremia hiposmolar hipovolémica de origen neurológico que se produce en pacientes con una lesión cerebral, en los que una natriuresis importante provoca un descenso en el volumen circulante efectivo que estimula la liberación de ADH, lo que finalmente genera una hiponatremia hiposmolar. Existe, además, un aumento en la excreción urinaria de ácido úrico y fósforo, lo que explica la hipouricemia.

6 Es importante distinguir el SIADH de este síndrome ya que el enfoque terapéutico es distinto: mientras el síndrome pierde-sal cerebral se trata con suero salino para rellenar el volumen circulante, en el SIADH debe de restringirse el aporte de líquidos. - Hiponatremia asociada al ejercicio físico [12] Se ha descrito en corredores de maratón que beben importantes cantidades de líquido hipotónico durante la carrera y se ve favorecida por la secreción de vasopresina inducida por el ejercicio. El sexo femenino, un bajo índice de masa corporal, la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos y la duración de la carrera son factores de riesgo para desarrollar esta hiponatremia aguda. - Hiponatremia postquirúrgica [13] La cirugía produce una situación transitoria de antidiuresis y antiacuaresis secundaria a múltiples factores, siendo los más relevantes la liberación no osmótica de ADH secundaria al dolor, náuseas o ansiedad generada por el proceso quirúrgico, y el fenómeno de desalinación resultante de la activación de los circuitos natriuréticos por la expansión resultante de la administración de grandes volúmenes de suero que se traduce en la excreción de una orina hipertónica y un balance positivo de agua. A esta situación de antidiuresis se suma la administración habitual en el postquirúrgico de grandes cantidades de soluciones hipotónicas intravenosas, lo que aumenta el riesgo del desarrollo de hiponatremia aguda y potencialmente grave. Los colectivos de mayor riesgo son las mujeres menstruantes, los ancianos, los pacientes malnutridos o con importante comorbilidad, y los neuroquirúrgicos. Las prevención se basa en evitar la administración de fluidos hipotónicos, en dar sólo la cantidad suficiente de suero salino para mantener la estabilidad hemodinámica y en monitorizar los electrolitos en sangre y en orina en la población en riesgo. Diagnóstico (Figura 1) Conviene seguir un esquema diagnóstico que obligue a pensar en todas las posibilidades con un criterio fisiopatológico. Es esencial una historia clínica detallada en busca de enfermedades predisponentes y sobre todo fármacos posibles. - PASO 1. Determinar si existe un estado hiposmolar: Para ello siempre hay que medir la Osm plasmática. - PASO 2. Una vez confirmada, el siguiente paso es estudiar la orina para determinar si se está excretando una orina diluida o no. En la práctica diaria es muy útil el CH2Oe. Osmu < 100 mosm/kg y Nao+Ko < Nap: indican que hay pérdida de agua libre, es decir una respuesta renal norrmal, luego el problema es un exceso de aporte. Osmu > 100 mosm/kg y Nao+Ko > Nap: se está ahorrando agua, en lo que constituye una respuesta patológica que implica que existe un exceso de ADH. - PASO 3. Si la causa es un exceso de ADH, habrá que determinar cual es su origen y para ello habría que evaluar clinicamente el VEC y el volumen del LEC: VEC disminuido: LEC contraído: Pérdidas extrarrenales o renales LEC normal o aumentado: sindromes edematosos. VEC normal: sospechar SIADH y buscar su posible causa. Es obligado descartar hipotirodismo.

7 Clínica La mayoría de los pacientes están asintomáticos, y la aparición de los síntomas, fundamentalmente neurológicos por el edema cerebral, depende de la severidad y de la velocidad de instauración de la hiponatremia. A estos síntomas se pueden añadir los de la enfermedad causal. Las mujeres, los pacientes con hipoxemia y los niños son los más susceptibles a tener síntomas. Clásicamente se considera que los síntomas están en relación con la natremia (Tabla 6) pero se sabe que con natremias de 128 meq/l pueden aparecer incluso convulsiones si la hiponatremia es aguda, especialmente en el postoperatorio. Por tanto, la sintomatología depende más de la velocidad de instauración que del grado de descenso de la natremia. Es importante identificar si existen datos clínicos sugerentes de encefalopatía hiponatrémica, porque constituye una emergencia médica y debe tratarse con suero salino hipertónico. En el caso de enfermedades neurológicas puede ser difícil saber si los síntomas se deben a la hiponatremia o a la enfermedad de base del paciente. Una corrección inapropiadamente rápida de una hiponatremia crónica puede llevar a la mielinolisis pontina o desmielinización osmótica. Se produce como consecuencia de la deshidratación celular secundaria a un ambiente extracelular hipertónico respecto al intracelular que no ha tenido tiempo de captar nuevos osmoles orgánicos. Su expresión clínica se retrasa varios días y es variable, e incluye tetraparesia progresiva subaguda, parálisis seudobulbar, ataxia, movimientos extrapiramidales, convulsiones, parálisis respiratoria, alteraciones de la conciencia y, en muchos casos, la muerte. De ahí la importancia de una corrección muy controlada de las hiponatremias crónicas. Tratamiento Importancia de la rapidez del tratamiento En el tratamiento de la hiponatremia es fundamental tener en cuenta unas premisas básicas: - La hiponatremia se acompaña de sintomatología neurológica? Si es así se trata de una emergencia médica y debe tratarse precozmente con suero salino hipertónico. - La hiponatremia es aguda o crónica (> 48 horas de evolución)?. Importante para establecer la velocidad de corrección. En las hiponatremias crónicas hay mayor riesgo de demielinización osmótica si la corrección es demasiado rápida. Si se desconoce el tiempo de evolución debe considerarse que se trata de una hiponatremia crónica y la corrección debe hacerse lentamente para permitir al encéfalo recuperar los osmoles de los que se ha desecho con anterioridad. El síndrome puede evitarse limitando la corrección de la hiponatremia crónica a 8 meq/l en 24 h y a < 18 meq/l en 48 h. Los pacientes con desnutrición grave, alcoholismo o hepatopatía avanzada son especialmente vulnerables, por lo que siempre debe individualizarse el tratamiento; algunos aconsejan incluso no superar los 4 meq/l de corrección diaria en estos grupos de riesgo para evitar las complicaciones. - Existe riesgo de una corrección rápida? En un grupo de pacientes la hiponatremia puede autocorregirse de forma inesperada en el curso del tratamiento. Esto puede ocurrir en las hiponatremias causadas por depleción de volumen, estímulos no-osmóticos de la ADH (dolor, naúseas), déficit de cortisol, hipoxemia, potómanos, desnutridos o fármacos (desmopresina, inhibidores de la captación de serotonina, tiazidas ). En estas situaciones una vez corregida la causa (la hipovolemia, el déficit de cortisol o retirado el fármaco) se produce una diuresis acuosa y los pacientes tienen una orina con dilución máxima que puede elevar la [Nap] > 2 meq/l/h. Si esto ocurre puede administrarse desmopresina o comenzar a aportar agua libre [14] [15].

8 Por estas razones es fundamental mantener una vigilancia frecuente de la [Na]p y de la diuresis. Tratamiento de la hiponatremia Ante una hiponatremia se deben evitar los fluidos hipotónicos y en función de los síntomas administrar el tratamiento mas adecuado [16]. Hiponatremia sintomática [17] Siempre hay que utilizar soluciones hipertónicas. Lo habitual es NaCl al 3 % (513 meq Na/l) a 0,5 ml/kg/h ó 1-2 ml/kg/h si la sintomatología es grave. Si coexiste una situación edematosa o si la osmolalidad urinaria es > 350 mosm/kg pueden asociarse diuréticos del asa (furosemida: 1 mg/kg/4-6 horas). El tratamiento agudo debe interrumpirse cuando se alcance uno de los 3 criterios siguientes: 1) se resuelvan los síntomas, 2) se alcance una [Na]p segura (> 120 meq/l) ó 3) se alcance una corrección total de 8 meq/l. Otras consideraciones a tener en cuenta: Si se ha corregido la natremia en 5 meq/l y persiste la sintomatología neurológica, habrá que sospechar otra causa subyacente de los síntomas. Si la corrección ha sido excesiva (más de 8 meq/l en 4-6 horas ó [Nap] > 130 meq/l, valorar aporte de agua libre (agua oral o suero glucosado al 5%), e incluso desmopresina, especialmente si diuresis amplia o osmolalidad urinaria < 200 mosm/kg La natremia obtenida de una vena periférica poco después de una convulsión puede ser superior a la real (hasta en 10 meql/l), ya que las células musculares durante la convulsión aumentarán temporalmente su osmolalidad intracelular, captando agua del espacio extracelular y aumentando localmente la natremia que medimos y que no reflejará la natremia arterial y, por tanto, la hiposmolalidad real del sistema nervioso central. De estas recomendaciones se deduce que, durante las fases activas del tratamiento y con objeto de ajustarlo a que la corrección se mantenga dentro de esos límites, la [Na]p y los iones en orina siempre deben vigilarse a intervalos frecuentes (preferiblemente cada 2 horas, pero al menos cada 4 horas). La segunda conclusión es que el Na deseado no es la [Na] normal, sino la que nos lleve a una corrección segura. Hiponatremia asintomática No constituye una urgencia terapéutica y el tratamiento debe efectuarse en función de la etiología de la hiponatremia. Además,siempre hay que tener en cuenta que el ritmo de corrección debe ser muy lento, para dar tiempo a que el cerebro se adapte al aumento de la osmolalidad y evitar la mielinolisis pontina siguiendo las medidas ya comentadas. Aunque se han propuesto varias fórmulas para calcular la tasa de corrección la mayoría la infraestiman. Hiponatremia hipovolémica: El objetivo es restaurar la volemia con suero salino isotónico al 0,9%. Hiponatremia hipervolémica: En caso de disminución del volumen circulante eficaz e hipervolemia (cardiopatía, síndrome nefrótico, cirrosis) está indicada la restricción de agua a una cantidad inferior a la de las pérdidas insensibles más la diuresis. Debe valorarse en cada caso la adición de diurético de asa, espironolactona y/o inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y, de forma muy controlada, puede ser útil el tratamiento puntual con bolos de suero salino hipertónico. Por último

9 los vaptanes pueden ser eficaces, teniendo en cuenta que en España no se autoriza esta indicación de uso. Hiponatremia euvolémica. Se encuentra habitualmente en el seno de un SIADH, cuyo tratamiento crónico se basa en la restricción de líquidos [18]. Debe tenerse en cuenta que: 1) la restricción afecta a todos los líquidos, y no solamente el agua, 2) el grado de restricción depende de la diuresis más las pérdidas insensibles, 3) suelen ser necesarios varios días antes de que se modifique la Osmp y 4) no debe restringirse el sodio. Como puntos prácticos recordar que siempre deben cambiarse todos aquellos fármacos que puedan asociarse a SIADH [19] (Tabla 4) y que, además de aportar sal, el aporte de proteinas mediante suplementos hiperproteicos, que finalmente también inducen un aumento de la eliminación de urea en orina, es útil.el tratamiento inicial, por tanto, es la restricción hídrica y el aumento del aporte de solutos [20] (dieta con sal, dieta hiperproteica). La restricción de agua sólo será efectiva si el riñón es capaz de eliminar agua libre de electrolitos. Esto lo podemos estimar mediante la comparación de los cationes en plasma y orina. Así, si el cociente [[Nao] + [Ko] / [Nap] es > 1 no hay eliminación de agua libre de electrolitos, y la restricción de agua es muy poco probable que sea eficaz. La intervención farmacológica se reserva para los casos refractarios. La demeclociclina se puede administrar a dosis de mg/día en dosis fraccionadas. El descenso de la Osmo se observa al 3-4º día de tratamiento, iniciándose poliuria alrededor del 7º día. Este fármaco es nefrotóxico por lo que debe vigilarse la función renal. Otros fármacos, como el litio, tienen efectos similares pero los resultados han sido inconsistentes, tienen efectos secundarios y toxicidad importante. También se ha propuesto el uso de urea (soluto que induce diuresis osmótica) que es efectiva a dosis de g/día, pero que tiene varios problemas como su sabor desagradable, la hiperazoemia y el hecho de que no exista una formulación de uso cómodo del producto. Puede ser una alternativa en pacientes con alimentación enteral por sonda. Aparte de todos estos elementos clásicos, hoy puede plantearse el tratamiento con los inhibidores V2, llamados vaptanes [21] [22]. En España el único vaptan autorizado hasta la fecha para el tratamiento de la hiponatremia asociada al SIADH es el tolvaptan (Samska ), no estando autorizado su uso en la hiponatremia hipervolémica por la Agencia Española del Medicamento. Estos fármacos son antagonistas selectivos del receptor V2 que provocan un aumento de la acuaresis, reducción de la Osmo y aumento de la natremia. Se recomienda iniciar el tratamiento en el ámbito hospitalario con una dosis de 15 mg/día y liberalizar la restricción hídrica. Se debe evaluar la respuesta a la 6-8 horas, por si hubiera un incremento demasiado rápido de la natremia, y posteriormente a las 24 horas. En días sucesivos se irá aumentando progresivamente la dosis según la respuesta acuarética hasta un máximo de 60 mg/día ya que el efecto es dosisdependiente. Si por el contrario la [Nap] aumenta demasiado rápido ( [Nap] > 5mEq/l en 8 horas o > 12 meq/24 h o > 18 meq/48 h), se debe suspender o disminuir la dosis del fármaco, aumentar el aporte hídrico e incluso administrar desmopresina (si hay poliuria y la Osmo < 200 mosm/kg). Además de la corrección rápida de la natremia, otras reacciones adversas recogidas como frecuentes en la ficha técnica incluyen: sed, polaquiuria, poliuria, deshidratación e hipotensión ortostática. No se ha validado su uso para la hiponatremia aguda ya que el inicio de su acción es a las 2 horas de su administración. La indicación de este fármaco sería un SIADH refractario que no responde a las medidas habituales. El reconocimiento de que la hiponatremia leve asintomática ([Nap] = mmol/l) se asocia a trastornos cognitivos, inestabilidad en la marcha y una mayor incidencia de caídas, fracturas y osteoporosis [23], plantea la cuestión de si la hiponatremia debe de tratarse de forma activa. En caso de que haya una causa tratable, como la hiponatremia asociada a fármacos, debe de intentarse sustituir el fármaco implicado por otro. En otros casos debe de insistirse en las medidas de restricción hídrica con el objetivo de normalizar las natremias si bien el efecto positivo de la corrección no se ha demostrado.

10 HIPERNATREMIA [NA]P > 145 MEG/L La hipernatremia no es un diagnóstico en sí mismo sino un hallazgo de laboratorio que obliga a investigar la causa que lo produce. Dado que la [Nap] viene dada por el cociente entre la cantidad de Na y agua extracelular, la hipernatremia puede ser el resultado de una pérdida de agua o de una retención de Na. La pérdida de agua es la causa más frecuente, sobre todo si se produce fuera del hospital, mientras que en las adquiridas en el hospital puede sumarse un balance positivo de Na por la administración de soluciones intravenosas. Cuando se produce una pequeña elevación de la natremia, el aumento de osmolalidad va a ser detectado por los osmoreceptores hipotalámicos que enviarán mensajes tanto al centro de la sed como al centro regulador de la producción y liberación de ADH. La respuesta será una combinación de un aumento de la sed y una menor producción de orina, que será más concentrada, para devolver la [Nap] a lo normal. Aunque ambos mecanismos son básicos, la sed es primordial ya que incluso la máxima secreción de ADH puede no lograr retener agua suficiente para compensar las pérdidas si no se aumenta el aporte de agua. Por ejemplo los pacientes con diabetes insípida central (DIC), sin secreción ADH, pueden tener diuresis de 10 a 15 L/día. En ellos el balance se mantiene porque la ingesta de agua se eleva para igualar las pérdidas. Así, la hipernatremia por pérdida de agua ocurre sólo en pacientes con hipodipsia o, más comúnmente, en adultos con alteración del estado mental o sin acceso al agua, y en lactantes. Etiología Podemos encontrar que la hipernatremia se presente con hipovolemia por pérdidas renales o extrarrenales (que es la más frecuente), con hipervolemia, debida a un aporte excesivo de sustancias hipertónicas (como ingesta de agua de mar) o con normovolemia, como es el caso de la diabetes insípida (DI) (Tabla 7). Disminución de la ingesta de agua Sólo aparecerá en pacientes con hipodipsia o en aquellos que por cualquier motivo no tienen acceso al agua. De hecho una [Nap] superior de 150 mmol/l no se ve prácticamente nunca en adultos alerta con un mecanismo normal de la sed y con acceso libre al agua. Rara vez el defecto cardinal es una respuesta anómala de los receptores de la sed con defectos variables en la ADH, que ahora se llama diabetes insípida adípsica. En personas ancianas existe hipodipsia en ausencia de lesiones hipotalámicas, sin conocerse claramente cual es la causa [24]. Pérdidas extrarrenales agua Las patologías que aumentan las pérdidas como fiebre, infecciones respiratorias, quemados o exposición a altas temperaturas, predisponen al desarrollo de hipernatremia. Las pérdidas gastrointestinales pueden provocar efectos diferentes, dependiendo de su origen. Diabetes insípida [25] [26] Es un síndrome clínico caracterizado por la excreción de grandes volúmenes de orina diluida (poliuria) y determinado por un defecto en la acción de la ADH, bien por un fallo completo o parcial de la secreción de ADH (central, DIC) o una alteración en la respuesta renal (nefrogénica, DIN). Más raramente existe una degradación de la ADH circulante por vasopresinasa. Como resultado, la reabsorción renal

11 de agua disminuye, y se produce una orina muy diluida (3 a 20 L/día) si bien la mayoría de estos pacientes mantienen el balance de agua porque el mecanismo de la sed se mantiene intacto. Las causas de DI se recogen en la (Tabla 8). Diuresis osmotica Hace referencia a un aumento de las pérdidas urinarias de agua producidas por la presencia en la luz tubular de solutos noreabsorbibles que origina una disminución dilucional de la concentración de Na y K en orina. Esta pérdida de agua aumentará la [Nap] a no ser que exista un aumento en la ingesta de agua. La glucosuria por diabetes mellitus mal controlada es la causa más común de diuresis osmótica, aunque un problema similar puede aparecer en pacientes alimentados con dietas muy ricas en proteínas o tras infusiones prolongadas de manitol. Sobrecarga de sodio Ocurre en lactantes a los que se dan dietas muy ricas en Na o bicarbonato y en adultos cuando se administran soluciones hipertónicas como: a) bicarbonato sódico en la resucitación cardiopulmonar, la hiperpotasemia o en las acidosis metabólicas, o b) cloruro sódico al 3% intraamniótico en abortos terapéuticos o intravenoso en el tratamiento de la hipertensión intracraneal, entre otros. Diagnóstico (Figura 2) La hipernatremia aparece en adultos con disminución del nivel de conciencia o en lactantes. Si un paciente alerta está hipernatrémico habrá que pensar en una lesión hipotalámica en el centro de la sed o algún trastorno psiquiátrico. Aunque la historia puede ser útil (poliuria, polidipsia, diabetes mellitus) los síntomas neurológicos por hiperosmolalidad o por una patología central subyacente pueden limitar la información que se obtenga en el momento de la presentación. Para el diagnóstico lo ideal es seguir una forma sistemática valorando: 1ª Cómo está el volumen extracelular? Distingue los casos por ganancia neta de sodio de los de pérdida neta de agua. 2ª Cuál es la respuesta renal a la hipernatremia?: Se mirará la diuresis y la concentración de la orina. La capacidad de concentración urinaria es normal en pacientes con una sobrecarga de Na. Si además de una orina concentrada hay oliguria se deben considerar como posibilidades diagnósticas la pérdidas extrarrenales o la hipodipsia primaria sin DIC. En estas condiciones la Osmo debe ser mayor de 800 mosmol/kgh2o. Por el contrario si se encuentra poliuria (definida arbitrariamente como un volumen urinario superior a 2,5-3 L/día) ello apunta a que el origen de la hipernatremia sea una pérdida de agua de origen renal. Se puede encontrar una diuresis acuosa (Osmo baja) u osmótica (Osmo alta). La diuresis es acuosa en pacientes con una DIC o DIN severas que tienen una orina hipoosmótica respecto al plasma (Osmo menor de 300 mosmol/kgh2o y densidad menor de 1010). El diagnóstico definitivo de DI se realiza mediante un test de restricción hídrica (Tabla 9) diferenciando estas dos patologías mediante la administración de ADH. Si se encuentra poliuria con una Osmo > 300 mosmol/kgh2o se está produciendo una diuresis osmótica. La historia clínica y los datos de laboratorio son fundamentales para identificar la presencia de hiperglucemia, dieta hiperproteica, administración de manitol u otra sustancia de lavado. En casos dudosos se puede medir la [Nao], la glucosa o la urea en orina para identificar que sustancia se está

12 excretando. Clínica Los síntomas son fundamentalmente neurológicos y se relacionan con la deshidratación celular. Los primeros en aparecer son letargia, debilidad e irritabilidad, que pueden progresar a convulsiones, coma y muerte en casos severos. Puede aparecer fiebre, náuseas, vómitos y por supuesto sed intensa. Los mecanismos de adaptación descritos hacen que los pacientes con hipernatremia crónica puedan encontrarse relativamente asintomáticos a pesar de [Nap] de hasta mmol/l., ya que, como ocurría con la hiponatremia, la severidad de los síntomas se relaciona más con la velocidad de instauración. Otros síntomas que pueden existir son los de una enfermedad neurológica subyacente, signos de expansión o depleción de volumen. Típicamente en los pacientes con DI existirá poliuria, nicturia y polidipsia. La poliuria dependerá de la severidad del defecto de concentración, la necesidad de excreción de solutos y la volemia, en lo que radica, en los pacientes con DI, el fundamento de indicar como tratamiento la restricción de sal y el uso de diuréticos. Tratamiento Principios generales La premisa básica para corregir el trastorno es reconocer si es una hipernatremia aguda, en la que hay riesgo la hemorragia cerebral y la corrección debe ser rápida, o una crónica, en la que por el contrario la corrección rápida puede producir edema cerebral, convulsiones, daño neurológico permanente e incluso la muerte. Además es fundamental tener en cuenta que el tratamiento no es el mismo en todas las hipernatremias, ya que dependerá de si la causa es un déficit de agua o un balance positivo de Na. Para disminuir el riesgo se aconseja corregir la [Na]p lentamente, a no ser que existan síntomas de hipernatremia. El descenso máximo del [Nap] debe ser 0,5 mmol/l/hora y algunos autores determinan que la bajada máxima es del 8 mmol/l día. En casos graves (>170 mmol/l), no bajar la natremia a menos de 150 mmol/l en las primeras horas. Cálculo del déficit de agua La corrección gradual del problema requiere el cálculo previo del déficit de agua que se estima mediante la siguiente fórmula: Déficit de agua = 0,6 x peso (kg) x ([Na]p -140)/140 (0,5 en mujeres) Siempre hay que tener en cuenta que esta fórmula es orientativa y no tiene en cuenta las pérdidas isosmóticas que hayan ocurrido, que deben valorarse en su contexto clínico. Por eso, para ajustar la reposición, es fundamental la monitorización frecuente del [Nap] y [Nao]. Para reponer las pérdidas se pueden usar distintos fluidos (Tabla 10): Agua libre oral o intravenosa (no administrar glucosado 5% a más de 300 ml/h por riesgo de hiperglucemia y de poliuria osmótica) en pacientes con hipernatremia por pérdida pura de agua (DI). Suero salino hipotónico cuando también existe una pérdida de Na (vómitos, diarrea, diuréticos). Suero salino fisiológico cuando el paciente está inicialmente hipotenso. En esta situación se debe mejorar inicialmente la perfusión tisular. Además el suero es hiposmótico respecto al plasma del paciente hipernatrémico.

13 Al calcular la tonicidad del fluido que administramos se debe tener en cuenta la contribución del K. Así el salino hipotónico con 40 meq de ClK aumenta su Osm. Como norma general las hipernatremias con poliuria se reponen con agua libre, mientras que las hipernatremias con oliguria se reponen con hiposalino o salino. Tratamiento de la Diabetes insípida Central (DIC) El tratamiento más adecuado es el aporte de ADH exógena. La desmopresina es una sustancia sintética análoga a la ADH que se administra vía intranasal 1 ó 2 veces al día (dosis de 5 a 20 mcrg). El máximo riesgo de esta sustancia en pacientes con DIC es que una vez suministrado los pacientes tienen una acción no supresible de la ADH con riesgo de hiponatremia y retención de agua si continúan con la alta ingesta de agua. Para ayudar a controlar la poliuria son útiles: la restricción proteica, mantener una situación de depleción moderada de volumen con una dieta baja en sal y el uso de tiazidas o de fármacos que aumenten el efecto o la secreción de ADH: clorpropramida, clofibrato, carbamacepina o AINES. Tratamiento de la Diabetes insípida nefrogénica (DIN) Los fármacos como la desmopresina u otros que dependen de la acción de la ADH son ineficaces. La principal forma de tratamiento es el uso de tiazidas con una dieta pobre en sodio y proteínas, como se ha descrito antes. El uso de amiloride tiene una indicación específica en la toxicidad por litio, ya que impide la entrada de litio en la célula. Otro tratamiento son los AINEs, aunque su efecto beneficioso es similar al que se logra con tiazidas y ameride y su uso ocasiona más efectos secundarios. Tratamiento de la sobrecarga de sodio Cuando la función renal es normal la carga de Na se excreta en la orina. El proceso se puede facilitar induciendo la natriuresis con diuréticos. También la glucosa puede usarse en pacientes con hipernatremia marcada. Los pacientes con deterioro de función renal deben someterse a hemodiálisis.