Cirugía de la Epilepsia / Epilepsy Surgery. IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Informe de Respuesta Rápida N 18.

Transcripción

1 ISSN Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Informe de Respuesta Rápida N 18 IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Ciudad de Buenos Aires Argentina info@iecs.org.ar Informe de Respuesta Rápida N 18 Diciembre 2003 Cirugía de la Epilepsia / Epilepsy Surgery

2 El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud. Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La selección de las tecnologías a evaluar se realiza en forma conjunta entre el IECS y las entidades participantes. Conflicto de interés: ninguno Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Informe de Respuesta Rápida N 18 Cirugía de la Epilepsia Fecha de realización: Diciembre de 2003 ISSN Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel. /Fax: (+54 11) / info@iecs.org.ar IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente utilizado solo para fines académicos. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #2

3 Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Dirección Dr. Andrés Pichon-Riviere Dr. Federico Augustovski Investigadores Dra. Carolina Cernadas Dr. Daniel Ferrante Dr. Alejandro Regueiro Dr. Sebastián García Martí Para citar este informe: Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria ( Cirugía de la Epilepsia. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N 18, Buenos Aires, Argentina. Diciembre de Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #3

4 RESUMEN Cirugía de la Epilepsia La epilepsia es una enfermedad crónica del SNC que puede afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes. La cirugía se ha planteado como una alternativa terapéutica para pacientes con epilepsia farmacorresistente. Si bien no existe una definición consensuada de fármacoresistencia, el criterio aceptado en forma más frecuente es aquella epilepsia correctamente diagnosticada que no responde a la farmacoterapia indicada (como monodroga o en las combinaciones posibles y razonables) durante un tiempo suficiente de tratamiento que puede oscilar entre los 9 meses y los 2 años. Se calcula que aproximadamente entre un 10 y un 30% de los pacientes con epilepsia, serían farmacorresistentes. Dentro de la cirugía de la epilepsia se han descrito distintas técnicas: lobectomía temporal, resección cortical, hemisferectomía y resección del cuerpo calloso, con diferentes indicaciones y resultados. Dentro de las limitaciones del análisis de los estudios de efectividad de la cirugía de la epilepsia, surge la variabilidad de los criterios de inclusión de los pacientes, la comparación de diferentes técnicas quirúrgicas y la falta de ensayos clínicos aleatorizados. A pesar de estas limitaciones, las técnicas quirúrgicas más estudiadas fueron la lobectomía temporal y la lesionectomía en pacientes con: Síndrome epiléptico correctamente diagnosticado Focos epileptógenos identificables con métodos diagnósticos Cuadro de epilepsia temporal o lesiones corticales localizadas En pacientes correctamente seleccionados, estas técnicas pueden lograr que un 60 a 70% de los pacientes estén libres de convulsiones con periodos de seguimiento entre 1 y 2 años. La resección del cuerpo calloso es una técnica paliativa que se ha estudiado en pacientes con convulsiones secundarias generalizas, farmacorresistentes e incapacitantes. Los resultados en general son pobres con 6-7% de pacientes libres de convulsiones a los 1-2 años. La hemisferectomía se ha estudiado para casos de epilepsia farmacorresistente unilaterales, asociada a lesiones hemisféricas amplias y defectos neurológicos profundos (encefalitis de Rasmussen, Sindrome de Sturge Weber, hemimegaloencefalia). Los resultados son variables. Es importante destacar que los reportes surgen en general de centros de alta complejidad con amplia experiencia en esta especialidad quirúrgica. Por otro lado, se trata de procedimientos que no están libres de eventos adversos, en muchos casos severos e incapacitantes, por lo que la selección de pacientes debe ser realizada cuidadosamente una vez que se han descartado abordajes terapéuticos más conservadores. Aún existe escasa evidencia bibliográfica sobre la calidad de vida de estos pacientes y su evolución a largo plazo. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #4

5 Epilepsy Surgery Epilepsy is a CNS chronic disease that may severely affect the patients quality of life. Surgery has become a therapeutic alternative for patients with drug-resistant epilepsy. Although there is no consensus on the definition of drug resistance, the most frequently accepted criterion is that it is an adequately diagnosed epilepsy not responding to the medication indicated (single drug or possible and reasonable drug combinations) for a considerable period of time which may range from 9 months to 2 years. It is estimated that approximately 10 to 30 % of epilepsy patients are drug-resistant. Different techniques have been described for epilepsy surgery: Temporal lobectomy, cortical resection, hemispherectomy and corpus callosotomy with different indications and outcomes. Among the limitations in the analysis of efficacy trials for epilepsy surgery is the difference that exists in the patient s inclusion criteria and surgical techniques, as well as lack of randomized clinical trials. Despite these limitations, the most studied surgical techniques are temporal lobectomy and lesionectomy in patients with: Correctly diagnosed epileptic syndrome. Epileptogenic foci that can be identified through diagnostic testing. Temporal epilepsy or localized cortical lesions. In adequately selected patients, these techniques may result in that 60 to 70% of patients are seizure-free for a period of 1 to 2 years of follow-up. The corpus callosotomy is a palliative technique studied in patients with disabling and drugresistant secondary generalized seizures. In general, outcomes are poor. Only 6-7% of patients are seizure-free at 1-2 years. Hemispherectomy has been studied in cases of drug-resistant unilateral epilepsy associated to extended hemisphere lesions and deep neurological defects (Rasmussen s encephalitis, Sturge Weber s syndrome, hemimegaloencephaly). Results vary: It is important to point out that, in general, reports come from state-of-the-art centers with wide experience in this surgical field. On the other hand, these procedures are not adverse-event-free, in many cases severe and disabling; consequently, patient selection should be carefully carried out once more conservative therapeutic approaches have been ruled out. There is still not enough literature about the quality of life in these patients or about their long-term evolution. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #5

6 1. INTRODUCCION La epilepsia es una enfermedad neurológica crónica que puede afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes. Se ha reportado que entre un 10 y un 30 % de los pacientes son resistentes al tratamiento farmacológico habitual y requieren de otras opciones terapéuticas como el tratamiento quirúrgico. Si bien las primeras experiencias de la cirugía para la epilepsia datan de la década del 50, el tratamiento quirúrgico surge como una alternativa terapéutica concreta en la epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico durante los años 90. Esto coincide con el desarrollo y optimización de las técnicas diagnósticas como la neuroimagen y la monitorización del electroencefalograma (EEG), una mayor comprensión en las bases fisiopatológicas de diferentes síndromes epilépticos tanto en pacientes adultos como en niños y el avance en las técnicas quirúrgicas. En éste marco se han descripto diferentes procedimientos quirúrgicos para distintos tipos de epilepsia con resultados diferentes. (1) El objetivo de la presente evaluación es revisar la evidencia bibliográfica disponible sobre los distintos tipos de cirugía de la epilepsia, sus indicaciones actuales y sus resultados. 2. OBJETIVO Actualizar la información relacionada con las indicaciones y los tipos de procedimientos quirúrgicos utilizados para la epilepsia y revisar la evidencia disponible sobre los resultados de los mismos. 3. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN Se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguiente bases de datos: Medline, Dare Cochrane, y Agencias de Evaluación de Tecnología Sanitaria. También se analizaron las políticas de cobertura de agencias aseguradoras. Se utilizaron las siguientes palabras claves :seizure and epilepsy, temporal epilepsy and surgery, callosotomy, epilepsy and cortical resection, epilepsy and lobar resection. Se incluyeron todos los estudios realizados sobre pacientes con los siguientes puntos finales: estar libre de convulsiones por un período de tiempo, calidad de vida, mortalidad. Dado que se encontró una Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) del Instituto Carlos III publicada en 1998 que cumplía con los criterios de inclusión del presente reporte, la búsqueda bibliográfica se focalizó en los estudios publicados entre 1998 y el Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #6

7 4. RESULTADOS Se encontraron aproximadamente 100 artículos de los cuales se analizaron 11 que cumplían con los criterios de inclusión, cuyas características son: 1 Evaluación de Tecnología Sanitaria (Instituto de Salud Carlos III) 1 ensayo clínico aleatorizado 2 evaluaciones económicas 1 revisión sistemática de la bibliografía 6 estudios observacionales. Los estudios clínicos incluidos son aquellos no analizados en la ETS y en la revisión sistemática, y publicados con posterioridad. a. Indicaciones El tratamiento quirúrgico está indicado en los síndromes epilépticos farmacorresistentes. Si bien no existe una única definición de la epilepsia refractaria, dicho síndrome cumple con las siguientes características: Refractariedad al tratamiento médico: El tratamiento farmacológico no logra controlar la frecuencia o la gravedad de las crisis, alterando la calidad de vida del paciente. Para poder considerar una droga antiepiléptica como ineficaz se deberá evaluar que la droga indicada sea la adecuada para el tipo de epilepsia a tratar, que sea administrado a la dosis máxima tolerada (definida como a aquella dosis tolerable sin presentar efectos adversos dosis dependiente importantes), y que la duración del tratamiento haya sido lo suficientemente prolongada para asegurar el control de las crisis. Si bien el tiempo inicial del tratamiento depende de la frecuencia basal de las crisis, se acepta como un período mínimo de tratamiento aquel que va entre los 9 meses y los 2 años. Dentro de los esquemas farmacológicos se requiere que el paciente haya recibido 2 tratamientos con monodrogas y uno como terapia combinada para considerar fracaso a la terapéutica farmacológica. Efectos adversos incapacitantes: se considera como efectos adversos incapacitantes secundarios a la terapéutica farmacológica como aquellos síntomas neurotóxicos dosis dependientes tales como: alteraciones cognitivas, ataxia, somnolencia, mareo, alteraciones visuales, motoras, etc. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #7

8 Las indicaciones más frecuentes de la cirugía de la epilepsia se realizan en las siguientes situaciones clínicas: - Lesiones estructurales aisladas: gliomas o malformaciones congénitas. - Epilepsia del lóbulo temporal mesial: es un tipo de epilepsia frecuentemente farmacorresistente, que aparece en las primeras etapas de la vida (primera infancia y adolescencia) y que suele cursar con importante deterioro en la calidad de vida de los pacientes. - Crisis epilépticas infantiles catastróficas: se presenta como crisis convulsivas frecuentes y graves en las primeras etapas de la vida, usualmente muy famacorresistentes y asociadas a trastornos del Sistema Nervioso Central tales como hipoxia cerebral, infecciones, displasias corticales difusas. Cabe destacar que en éste tipo de pacientes el tratamiento quirúrgico estaría indicado si se puede detectar alguna lesión epileptógena focal - Epilepsia generalizada secundaria: en éste caso la cirugía estaría indicada como tratamiento paliativo de síntomas incapacitantes ( drop attack) b. Contraindicaciones - Contraindicación formal a la cirugía ( riesgo quirúrgico muy alto) - Enfermedad mental que pueda agravarse con la intervención - Presencia de foco epileptógeno en zona cerebral de alto riesgo] - Epilepsia secundaria a enfermedad degenerativa o trastorno evolutivo del Sistema Nerviosos Central - Falta de motivación o compromiso del paciente o su entorno para cumplir \con los controles peri operatorios y con las indicaciones terapéuticas en el período post quirúrgico. c. Procedimientos quirúrgicos Resección Cortical Está indicada en aquellas patologías que producen un foco epileptógeno cortical.en niños se han descripto gliomas, tumores congénitos hamartomas, otros tumores, displasia cortical, esclerosis mesial y malformaciones vasculares; en tanto que en adultos, lesiones tumorales o vasculares quirúrgicas, epilepsias temporales mesiales asociadas a esclerosis de hipocampo. La resección cortical puede realizarse mediante diferentes técnicas, a saber: Lesionectomía: Consiste en extirpar una lesión determinada, sin afectar la corteza adyacente. Se requiere que un método o estrategia diagnóstica demuestre que las crisis son secundarias a éste Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #8

9 foco estructural. En general es una técnica que se utiliza cuando la lesión está ubicada en áreas corticales primarias como aquellas que controlan el habla o funciones motoras. Dentro de las complicaciones descriptas en general en la cirugía cortical localizada se ha descripto defectos neurológicos posquirúrgicos debido a compromiso vascular o a daño del tejido neurológico en aproximadamente el 5% de los pacientes. En general son alteraciones transitorias y se resuelven en pocos meses. Resección del lóbulo temporal: es uno de los procedimientos quirúrgicos más utilizados y su indicación es en la epilepsia farmacorresistente de origen en el lóbulo temporal. Es necesario que el foco epileptógeno se encuentre bien delimitado y que las estructuras del lóbulo temporal mesial contralateral puedan mantener la memoria. - Dentro de las complicaciones de éste procedimiento se ha descripto: - Déficit de la memora incapacitante (1 a 4 % de los casos) - Trastornos de la función cognitiva (25 % de los casos) - Hemiparesia transitoria (5% de los casos) - Cuadrantopsia homónima superior (aparece en el 50% de los casos y es percibida por el 8% de los pacientes) - Afasia permanente en menos del 3% de los pacientes. Resecciones neocorticales específicas: Su indicación es en la epilepsia parcial farmacorresistente debido a alteraciones de la neocorteza, que puedan ser bien identificadas. Hemisferectomía y resecciones lobares múltiples Consiste en la extirpación parcial y desconexión de los tejidos afectados. Se indica en los casos de epilepsia farmacorresistente unilaterales asociada a lesiones hemisféricas amplias y defectos neurológicos contralaterales profundos. Este tipo de cuadros se presentan frecuentemente en pacientes que han sufrido lesiones traumáticas, inflamatorias o degenerativas en el período perinatal o asociadas a anomalías congénitas y que cursan con hemiplejia y hemianopsia homónima asociadas a crisis convulsivas farmacorresistentes. (Ejemplo encefalitis de Rasmussen o lesiones traumáticas extensas en adultos, Sindrome de Sturge Weber, hemimegaloencefalia en niños). Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #9

10 Extirpación de cuerpo calloso Constituye un tratamiento paliativo utilizado en pacientes con epilepsias graves que no son candidatos a una resección cortical porque el foco epileptógeno no puede ser ubicado o por identificarse vario. El objetivo no es tratar la epilepsia en sí sino disminuir la frecuencia de las crisis de tal manera de mejorar la calidad de vida de los pacientes. La indicación más clara sería en aquellos pacientes que sufren de crisis tónicas o atónicas de origen no unifocal. Como complicaciones se han descripto dificultades en el habla y en la función motora días o semanas luego de la cirugía y síndrome de desconexión tras la callosotomía. Lesiones lesivas etereotáxicas Se utilizan sólo en casos de epilepsias muy graves generalizadas e incontrolables que no son candidatas a otro tipo de cirugía. 5. EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD Y EFICACIA DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA a. Método Dada la escasa evidencia disponible sobre algunas técnicas quirúrgicas a los fines del análisis de resultados se agruparán los estudios referidos a las técnicas quirúrgicas indicadas en la epilepsia temporal y a la epilepsia extratemporal (lesionectomía, resecciones neocorticales específicas, hemisferectomía y resecciones multilobares amplias y extirpación del cuerpo calloso.) b. Resultados I. Epilepsia del Lóbulo Temporal (Cirugía del lóbulo temporal) La ETS Carlos III presenta como fuente de datos el análisis de pacientes presentados en la I y II Conferencias Internacionales sobre cirugía de la epilepsia (1987 y 1993) respectivamente. (Tabla I). El período de seguimiento global fue de entre 1 y 2 años. Tabla I. I Conferencia (1987) Total de Pacientes Pacientes Pacientes Epilepsia del pacientes libre de con mejora sin lóbulo temporal crisis en las cambios (%) crisis (%) (%) Resección estándar Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #10

11 Tabla II. II Conferencia (1993) Total de Pacientes Pacientes Pacientes Epilepsia del pacientes libre de con mejora sin lóbulo temporal crisis en las cambios (%) crisis (%) (%) Resección ,1 estándar Amigdalohipocampectomía En comparación con el tratamiento quirúrgico indicado para las epilepsias de origen extratémporas, la cirugía indicada en los casos de foco temporal tiene mejor pronóstico. (65% sin crisis vs. 45% sin crisis con seguimiento de hasta 2 años). De éstos datos y otros trabajos revisados en ésta evaluación se identificaron los siguientes factores predictivos independientes de buen pronóstico: - Esclerosis mesial del tejido resecado - Causa conocida de epilepsia - Ausencia de crisis generalizadas secundarias Los estudios clínicos publicados con posterioridad a la ETS tienen numerosas limitaciones: En cuanto a la calidad de los estudios, se observa que en general son estudios descriptivos u observacionales, existiendo pocos ensayos clínicos aleatorizados. En cuanto a la población de pacientes, en general la misma es muy heterogénea, dado que existen diferentes definiciones de epilepsia farmacorresistente así como también distintas estrategias diagnósticas. El punto final analizado en general es estar libre de convulsiones, pero pocos diseños analizan otros resultados de interés como la calidad de vida del paciente, sumado a que el período de seguimiento es extremadamente variable. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #11

12 Las características de estos estudios son: Tabla III Estudios clínicos Autor/año Diseño Población Intervención Resultado Seguimiento RG Jarrar 2002 (2) Cohorte 37 niños Lobectomía temporal 15 años Wiebe S 2001 (3) Cirugía del 12 meses Bien CG 2001 (4) Markand ON 2000 (5) Regis J 1999 (6) Visudhipan P. (7) 1999 Salanova 1999 (8) Ensayo clínico aleatorizado Ensayo clínico no aleatorizado.ensayo clínico no aleatorizado Serie casos Serie casos Serie casos de de de 80 pacientes mayores de 16 años 40 quirúrgicos y 40 con tratamiento médico 242 pacientes: quirúrgicos ( 148) y no quirúrgicos (94) 90 pacientes: 37 quirúrgicos vs.53 no quirúrgicos lóbulo temporal Cirugía lóbulo temporal Lobectomía temporal anterior del 7 pacientes Epilepsia mesial del lóbulo temporal Cirugía gamma knife. 14 Lobectomía pacientes temporal (8 22 anterior años) 22 pacientes menores de 18 años Cirugía lóbulo temporal del 58% ( grupo quirúrgico vs. 8% en el grupo médico libres de convulsio nes 44 % vs.4.3% libres de convulsio nes Scores de Calidad de Vida HRQOL y Qolie-89 Mejor resultado de Score en pacientes quirúrgico s vs. no quirúrgico s 90% de pacientes libres convulsio nes de 70% de pacientes libre de convulsio nes 76 % libre de convulsio nes 4.8 años 2 años meses 6 meses a 5 años. 6 meses a 12 años Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #12

13 Chilcot J (9) Revisión Sistemática Niños y adultos 4062 pacientes Resecciones límbicas: lobectomía temporal anterior, hipocampecto mía. 68% de pacientes libres de convulsio nes. Seguimiento variable según el estudio, rango entre 1-21 años A pesar de estas limitaciones, la evidencia analizada sugeriría que la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal y con lesiones localizadas tiene resultados favorables en términos de período libre de convulsiones a corto plazo (1 a 2 años) en pacientes con epilepsia farmacorresistente. II. Epilepsia extratemporal Se reportan datos presentados en la I y II Conferencias Internacionales de Epilepsia y de la evidencia publicada con posterioridad a la ETS. Tabla IV Epilepsia extratemporal: (cirugías resecciones neocorticales, hemisferectomía, resección de cuerpo calloso) Fuente de Datos Total de Pacientes libres Pacientes con Pacientes Pacientes de crisis mejora en las cambios (%) crisis (%) (%) I Conferencia % 28% 29% (1987) II Conferencia % 35% 19% (1993) Chilcott J. Revisión Sistemática 1999 (9) 2169 pacientes Resección neocortical: 45% Hemisferectomí a: 67% Resecciones multilobares:45 % Resección del cuerpo calloso: 7% No reportado No reportado sin Si bien la hemisferectomía tiene mejores resultados que la callosotomía (60% de pacientes libres de convulsiones vs., 7 %) los reportes en la bibliografía son escasos, es poco frecuente el análisis de episodios convulsivos en el post operatorio como punto final y los períodos de seguimiento son cortos. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #13

14 6. EVALUACIONES ECONÓMICAS Se identificaron dos evaluaciones económicas con las siguientes características: Tabla V Evaluaciones Económicas en la Cirugía de la Epilepsia Autor/año Diseño Población Intervención Resultado Análisis de Pacientes con Cirugía del Costo por Wiebe S. Costo epilepsia del lóbulo temporal paciente libre de 1995 Efectividad lóbulo temporal vs. tratamiento convulsiones: (10) farmacoresistente farmacológico 895 dólares canadienses (0.76 US$) para el tratamiento médico vs. 142,419 para el tratamiento quirúrgico con horizonte temporal de 8 años Langfitt 1997 Costo Utilidad Pacientes con Lobectomía Costo utilidad epilepsia parcial anterotemporal marginal compleja vs. tratamiento US$/QALY farmacológico. En general los datos son secundarios, con modelos de análisis de decisión para evaluar los resultados a largo plazo - Los costos evaluados son los directos de la intervención - Los análisis de sensibilidad dependen del criterio de selección de los pacientes, costos del seguimiento de los pacientes, la probabilidad de estar libre de convulsiones luego de la cirugía, el ajuste de calidad por año de vida ganado y la tasa de descuento utilizada. - Los datos de efectividad en general provienen de diseños observacionales y el punto final más frecuente es estar libre de convulsiones con escasa evidencia sobre otros puntos finales de interés como la calidad de vida. Conclusión: si bien en los países en donde se realizaron estas evaluaciones el resultado es que la cirugía de la epilepsia podría ser costo efectiva; éstos datos se han tomado, en general, sobre estudios observacionales cuyo punto final es paciente libre de convulsiones a corto plazo. Sumado a esto, los costos evaluados son los costos médicos directos. Sin embargo, en éste tipo de patologías sería importante realizar evaluaciones económicas analizando eventos como calidad Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #14

15 de vida, tomando los costos indirectos de la intervención (cuidados domiciliarios del paciente, capacidad de retornar al trabajo, rehabilitación) para evaluar la costo efectividad. Una limitación adicional es la dificultad de general datos de costos a diversos países. 7. POLÍTICAS DE COBERTURA DE AGENCIAS INTERNACIONALES Dentro de las Agencias Internacionales, Aetna tiene las siguientes indicaciones para la cobertura de: Lobectomía temporal, resección del cuerpo calloso y hemisferectomía cerebral: 1. Se han descartado ataques no epilépticos como sincope cardiogénico o convulsiones psicógenas. 2. El diagnostico de la epilepsia ha sido documentado y el tipo de convulsión y síndrome epiléptico ha sido claramente diagnosticado. 3. El candidato a la cirugía de la epilepsia cumple con las siguientes condiciones: - Lobectomía temporal: pacientes con epilepsia parcial compleja de origen temporal o extratemporal. - Resección de cuerpo calloso: pacientes con convulsiones secundarias generalizadas - Hemisferectomía cerebral: pacientes con epilepsia unilateral multifocal asociado con hemiplejía infantil (especialmente en hemimegaloencefalia y en enfermedad de Sturge Weber) 4. Debe haber un período adecuado de terapia farmacológica, con el uso de las drogas correctamente indicadas a la dosis adecuada. Los pacientes deben tener un monitoreo estricto de la compliance de los pacientes a la medicación y de la evolución de los mismos. Las convulsiones deben ocurrir a una frecuencia que interfiere con la calidad de vida del individuo. 5. La calidad de vida del paciente debe mejorar en forma significativa luego de la cirugía. 6. Los pacientes y su familia, si corresponde, deben haber recibido información detallada sobre el procedimiento quirúrgico específico y sus posibles beneficios y efectos adversos. 7. Los pacientes no deben padecer enfermedades neurológicas progresivas o desordenes psiquiátricos severos. 8. CONCLUSIONES Si bien la calidad de la evidencia disponible no es la adecuada para evaluar la efectividad de la cirugía de la epilepsia, los datos sugieren que aquellos pacientes con diagnostico epilepsia temporal y lesiones localizadas (cirugías: lobectomía temporal y lesionectomía) tendrían resultados Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #15

16 beneficiosos a corto plazo en términos de estar libre de convulsiones (60 a 70% de pacientes, periodo de seguimiento entre 1 y 2 años). En el caso de los pacientes con epilepsias extratemporales o los resultados son peores (45% de pacientes, periodo de seguimiento entre 1 y 2 años), en particular los de la cirugía de cuerpo calloso, hoy considerada como paliativa (6 a 7% de pacientes libres de convulsiones). La cirugía de la epilepsia estaría indicada en aquellos pacientes que cumplan estrictamente con los criterios de inclusión y que se realice en centros de alta complejidad y experiencia en el área. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #16

17 REFERENCIAS 1. Evaluación Carlos III Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid, Abril de Cirugía de la epilepsia. 2. Jarrar RG, Buchhalter JR, Meyer FB, Sharbrough FW, Laws E. Long-term follow-up of temporal lobectomy in children. Neurology Nov 26; 59(10): Samuel Wiebe, M.D., Warren T. Blume, M.D., John P. Girvin A Randomized, Controlled Trial of Surgery for Temporal-Lobe Epilepsy N Engl J Med 2001; 345: , Aug 2, Bien CG, Kurthen M, Baron K, Lux S, Helmstaedter C, Schramm J, Elger CE. Long-term seizure outcome and antiepileptic drug treatment in surgically treated temporal lobe epilepsy patients: a controlled study. Epilepsia Nov; 42(11): Markand ON, Salanova V, Whelihan E, Emsley CL. Health-related quality of life outcome in medically refractory epilepsy treated with anterior temporal lobectomy. Epilepsia Jun; 41(6): Regis J, Bartolomei F, Rey M, Genton P Gamma knife surgery for mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia Nov; 40(11): Visudhiphan P, Bunyaratavej S, Visudtibhan A. Temporal lobectomy for intractable complex partial seizures in pediatric patients. J Med Assoc Thai Aug; 82(8): Salanova V, Markand O, Worth R Presurgical evaluation and surgical outcome of temporal lobe epilepsy. Pediatr Neurol Mar; 20(3): Chilcott J, Howell S, Kemeny A, Rittey C D The effectiveness of surgery in the management of epilepsy University of Sheffield, Trent Institute for Health Services Research 1999: Wiebe S, Gafni A, Blume W T, Girvin J P An economic evaluation of surgery for temporal lobe epilepsy. Journal of Epilepsy 1995;8(3): Cost-effectiveness of anterotemporal lobectomy in medically intractable complex partial epilepsy Langfitt J T. Epilepsia 1997; 38(2): Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #17