Displasia de cadera, variedad luxada bilateral: reporte de un caso

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1 Caso clinico del cri Rev Sanid Milit Mex 2015;69: Displasia de cadera, variedad luxada bilateral: reporte de un caso RESUMEN La displasia del desarrollo de la cadera es una alteración frecuente; en la actualidad no se cuenta con una estadística real en la población mexicana con esta anomalía. Es un padecimiento de origen multifactorial que se inicia in útero y continúa hasta la edad adulta. Reportamos un caso clínico de displasia del desarrollo de la cadera, variedad luxada y bilateral, en una paciente de 2 años y 3 meses de edad, tratada con reducción cerrada, miotomía de aductores, tenotomía del psoas bilateral y colocación de yeso pelvipodálico, seguido de un programa de rehabilitación. La importancia de este caso radica en que actualmente siguen reportándose pacientes con diagnóstico tardío, aun con el conocimiento de la clínica y de métodos auxiliares de diagnóstico básicos, sin mencionar el reto que implica para el personal médico, por su variedad luxada. Palabras clave: displasia de cadera, luxada, bilateral. M.M.C. José Guillermo Santiago-Vargas 1 M.M.C. Emmanuel Duvignau-Dondé 2 1 Traumatólogo y ortopedista, Alta Especialidad en Ortopedia y jefe del servicio de Ortopedia Pediátrica. 2 Especialista en Medicina de Rehabilitación, Alta Especialidad en Rehabilitación Pediátrica y jefe del Departamento de Enseñanza. Centro de Rehabilitación Infantil (SEDENA) Hip dysplasia, bilateral dislocated variety: case report ABSTRACT The developmental dysplasia of the hip (DDH) is a very common disease, currently there is not an actual record in the Mexican population, is a disease of multifactorial origin that begins in utero and continues its development to the hip adult. The importance of the review and presentation of the case of bilateral hip dysplasia dislocated range of less than 2 years 3 months, treated with closed reduction, adductor myotomy, psoas tenotomy bilateral and pelvic placement breech plaster and rehabilitation program is that in presented today are still cases of late even with the knowledge of clinical and diagnostic aids diagnosis, and if bilateral dislocated variety, the diagnosis is a challenge. Key words: Hip dysplasia, dislocated, bilateral. Recibido: 15 de octubre 2015 Aceptado: 26 de octubre 2015 Correspondencia: M.M.C. José Guillermo Santiago Vargas Calzada San Esteban s/n Naucalpan de Juárez, Estado de México guillermo_santiago@hotmail.com 585

2 Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Núm. 6, noviembre-diciembre 2015 ANTECEDENTES La displasia del desarrollo de la cadera, antes conocida como luxación de cadera, es una patología frecuente en ortopedia pediátrica; el cambio de la terminología se debe a que existen pacientes con cadera sin luxación al nacimiento, pero se luxan durante el periodo postnatal. 1 Cuando hablamos de displasia del desarrollo de la cadera debemos distinguir dos situaciones posibles: 2,3 1. Displasia. Anomalía en el desarrollo de un tejido, de un órgano o de una parte anatómica del organismo. En esta alteración se encuentra afectada la articulación de la cadera. Hoy en día se considera que la displasia acetabular es la consecuencia de las presiones excéntricas de la cabeza femoral durante el último mes de la gestación. 2. Luxación. Situación en la que no existe contacto entre las superficies articulares, en este caso la cabeza femoral y el acetábulo. Existen dos tipos de luxaciones de la cadera: Luxación teratológica. Suele asociarse con otras malformaciones graves como: agenesia lumbosacra, anomalías cromosómicas, trastornos neuromusculares, artrogriposis múltiple, mielomeningocele, etc.; casi siempre aparece en estadios intrauterinos muy tempranos, entre las semanas doce y dieciocho, con graves deformidades de la cabeza femoral y el cotilo (durante su desarrollo la cadera está luxada). Luxación típica. Es frecuente en los lactantes, en este caso la cadera se desarrolló normalmente; la cabeza está dentro de la cavidad acetabular y se luxa gradualmente hasta luxarse completamente. Ambrosio Paré mencionaba: el mayor daño lo sufren los pacientes cuya articulación ha estado luxada durante su estancia en el seno materno ; además, realizó los primeros estudios anatómicos, donde describió las alteraciones articulares y atribuyó al aplanamiento de la cavidad cotiloidea la inestabilidad de la reducción. 4 En el siglo XVIII Verduc y Zwinger expusieron la posibilidad de una influencia hereditaria, mientras que Palleta (1783) sugirió detalladamente las alteraciones de la cabeza femoral, del cotilo, de la cápsula y del ligamento redondo. Pravaz (1847) describió las primeras referencias terapéuticas en 19 casos, con extensiones seguidas de abducciones y presiones en el trocánter mayor, repetidas diariamente hasta lograr la reducción. Mayer propuso la osteotomía acortadora del fémur; el tratamiento consistía en fracturar el fémur en un paciente con luxación congénita de cadera contralateral y se le ocurrió consolidar la fractura con acortamiento, lo que igualó la longitud de ambos miembros. Diversos autores preconizaron distintas técnicas quirúrgicas, por ejemplo, Poggi propuso el agrandamiento del cotilo para permitir la reducción y contención; Lorez describió una técnica de reducción, Salter y Harris describieron una osteotomía correctora, que sigue siendo una práctica habitual en el tratamiento quirúrgico de la displasia del desarrollo de la cadera. 5-7 Ante la sospecha de este tipo de displasia deben considerarse factores de riesgo como: historia familiar, neonato de primer embarazo, sexo femenino, presentación pélvica y alteraciones músculo-esqueléticas. Diagnóstico clínico La exploración física intencionada en el recién nacido es importante para el diagnóstico de displasia del desarrollo de la cadera mediante las maniobras de Ortolani y Barlow, 8,9 que 586

3 Santiago-Vargas JG y col. Dispasia de cadera se realizan con la abducción y aducción de las caderas para reducir o luxar la cabeza femoral del acetábulo; deben realizarse con el paciente sin pañal, en decúbito dorsal sobre una superficie firme; se explora una cadera a la vez, con una mano se estabiliza la pelvis y con la otra se flexiona la rodilla y la cadera del lado que se evalúa, a 90 0 colocando las yemas de los dedos medios y el índice sobre el trocánter mayor, a la mitad de la cara externa, de la mitad superior del muslo y el pulgar sobre la rodilla, sin comprimir demasiado porque provoca dolor, manteniendo los muslos y las pierna en posición neutra (flexión de cadera a 90 0 y muslos juntos), presionando la rodilla hacia abajo suavemente. Al realizar esta maniobra se percibirá un chasquido (de salida) conforme la cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior del acetábulo y sale de él. Posteriormente se lleva la cadera suevamente en abducción, empujando el trocánter mayor hacia delante y se percibirá un segundo chasquido (de entrada), luego se realiza la misma maniobra en la cadera contra-lateral: si se perciben los chasquidos, se trata de una prueba de Ortolani y Barlow positiva, lo que resulta en alta probabilidad de displasia del desarrollo de la cadera; si no se perciben los chasquidos se trata de una prueba negativa. 10 No siempre se establece el diagnóstico al nacimiento, por lo que debe realizarse, nuevamente, una exploración dirigida a la semana de nacimiento y después cada 2 semanas durante los 2 primeros meses de vida, sobre todo en pacientes con factores de riesgo. Se recomienda una radiografía de ambas caderas a los 3 meses de vida, aun cuando se obtengan maniobras negativas. Cuando una cadera se encuentra luxada, además de identificar positivos los signos de Ortolani y Barlow, se presenta al mismo tiempo asimetría de los pliegues cutáneos, los signos de Allis y Galeazzi (acortamiento de miembro pélvico), y la prueba de pistón positiva. Diagnóstico radiológico La radiología simple proporciona información de la cabeza femoral en el cotilo y del techo acetabular, hasta que tiene lugar el completo desarrollo del núcleo cefálico, lo que ocurre aproximadamente al cuarto mes de vida. Para ello es útil una serie de referencias basadas en la tríada descrita por Putti: aplanamiento del acetábulo con engrosamiento y oblicuidad del techo, desplazamiento de la diáfisis femoral hacia lateral e hipoplasia de la cabeza femoral. 11 En las niñas el núcleo de osificación se observa en las radiografías simples dos meses antes que en los niños (a los cuatro meses en las mujeres y a los seis en los varones). Las líneas trazadas en la radiografía para establecer el diagnóstico de displasia del desarrollo de la cadera son, principalmente: la línea de Hilgenreiner, línea Perkins, línea de Menard-Shenton, y el Índice acetabular. 12 El diagnóstico radiográfico puede establecerse desde el primer mes de vida, con una mayor claridad de las estructuras óseas a los 3 meses de nacimiento. El ultrasonido de cadera es un estudio no invasivo, no requiere preparación del paciente ni emite radiación; es dinámico, se realiza en tiempo real, se recomienda en los primeros 4 meses de vida y su sensibilidad es de 100%; entre las desventajas: requiere personal capacitado para realizar e interpretar el estudio. 13,14 Tratamiento El objetivo del tratamiento de la displasia es lograr una cadera reducida, congruente y estable, que depende de factores como: edad de inicio del tratamiento y tipo de displasia del paciente. 15 Desde recién nacido hasta los seis meses de vida el tratamiento consiste, principalmente, en 587

4 Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Núm. 6, noviembre-diciembre 2015 centrar el núcleo de la cabeza femoral contra el fondo del acetábulo mediante maniobras externas y mantenerlo con cualquiera de las diferentes ortesis abductoras: férula de Freijka, férula de Von Rozen, o arnés de Pavlick. Después de los 6 y hasta los 12 meses de edad puede continuar con la ortesis abductora; el tratamiento quirúrgico implica la reducción cerrada, miotomía de los aductores y tenotomía del psoas, además de la colocación de yeso pelvi-podálico por 8 semanas, con seguimiento radiográfico mensual. Los pacientes mayores de 1 año de edad requieren tratamiento de acuerdo con el grado de displasia de la cadera; en caso de luxación ameritan intervención quirúrgica en la mayoría de los casos, que consiste en reducción cerrada o abierta, miotomía de aductores y tenotomía del psoas con posterior colocación de yeso pelvi-podálico y seguimiento radiográfico para determinar el tiempo de inmovilización. 15 caderas y posterior alteración de la marcha, sin encontrar alteraciones en las caderas. Al examen físico se detectó: marcha de pato con aumento en el balanceo del tronco, postura anormal a expensas de hiperlordosis lumbar (Figura 1), Alliz y Galeazi negativos, sin asimetría de los pliegues, con limitación de la abducción y pistón positivo en ambas caderas. Se estableció el diagnóstico de luxación de caderas; se le ordenó radiografía antero-posterior de ambas caderas, con lo que se confirmó el diagnóstico de displasia del desarrollo de cadera bilateral, variedad luxada (Figura 2). Se decidió tratamiento quirúrgico por la edad de la paciente y por el diagnóstico de displasia de CASO CLÍNICO Mujer de 2 años y, 3 meses de edad, originaria del Estado de México, con los siguientes antecedentes perinatales: neonato de segundo parto, de embarazo controlado, con amenaza de aborto a las 12 semanas de gestación, tratada con reposo, 4 ultrasonidos obstétricos con reporte de desarrollo normal del feto, nacimiento a las 40 semanas de gestación por parto eutócico, calificación de Apgar desconocida, peso al nacimiento de 2.8 kg y talla de 47 cm. Acudió a la consulta de Ortopedia Pediátrica del Centro de Rehabilitación Infantil, enviada por el servicio de pediatría. La madre refirió que desde los 6 meses de edad había recibido atención en más de 3 ocasiones por los distintos niveles hospitalarios, por escuchar chasquidos en ambas Figura 1. Evidente hiperlordosis lumbar durante la bipedestación y tendencia a la flexión de caderas. 588

5 Santiago-Vargas JG y col. Dispasia de cadera Figura 2. Radiografía simple antero-posterior de pelvis y ambas caderas luxadas. cadera variedad luxada bilateral. Se le realizó miotomía de aductores, tenotomía del psoas, reducción cerrada de ambas caderas y colocación de yeso pelvi-podálico (30 de agosto del 2013; Figura 3), con el que permaneció durante 12 semanas (Figura 4). Al retirarlo se le colocó yeso tipo Bachelor por 4 semanas, mismo que se retiró el 19 de diciembre del 2013, con lo que mantuvo las caderas reducidas (Figura 5) e inició un programa intensivo de rehabilitación. El resultado final del tratamiento fue completamente exitoso, su seguimiento a los 2 años de la intervención quirúrgica reporta a la paciente con marcha y postura normales (Figura 6), fuerza de los miembros pélvicos de 5-5 en la escala de Daniels, realizando actualmente las actividades de la vida diaria propias de su edad sin limitaciones. Figura 4. Paciente con yeso pelvi-podálico, con caderas en flexión y abducción a 90 grados. Figura 5. Radiografía anteroposterior de ambas caderas en su posición normal después de retirar el yeso tipo Bachelor. CONCLUSIONES Figura 3. Radiografía simple de ambas caderas reducidas y en abducción en el postoperatorio inmediato. El diagnóstico de displasia de caderas puede establecerse con una buena exploración física y radiografía de caderas a los 3 meses, e iniciar el tratamiento oportuno con buenos resultados. La displasia del desarrollo de la cadera, variedad luxada, es un reto para los profesionales de la salud; en la mayoría de los casos se realiza un 589

6 Revista de Sanidad Militar Volumen 69, Núm. 6, noviembre-diciembre 2015 REFERENCIAS Figura 6. Postura final sin hiperlordosis lumbar ni flexión de caderas. diagnóstico tardío, por lo que el tratamiento es agresivo, pero el personal médico adiestrado proprocionará buenos resultados. En México existe la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento oportuno de la displasia del desarrollo de la cadera, 17 que sugiere, de acuerdo con la evidencia médica actual, las medidas necesarias para prevenir, tratar y rehabilitar de manera oportuna a los pacientes con esta alteración. Es necesario incluir en los programas de formación de médicos residentes el contenido de la guía para promover la detección temprana de estas lesiones. 1. Alagon V, Arango R. Ortopedia infantil. 1a ed. Barcelona: Editorial JIMS, 1987; Howort MB. The etiology of congenital dislocation of the hip. ClinOrthop 1988;25: Herring JA. Luxación congénita de la cadera En: Morrisy RT, editor. Lovelland Winter. Ortopedia pediátrica. 3ra Ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 1990: Morelada L, et al. Displasia del desarrollo de la cadera. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2013;57: Poul J. Bajerova J. Sommernitz M. Straka M. Early diagnoses of congenital dislocation of the hip. Proceedings. J Bone Joint Surg 1958;40-A: Salter RB. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxacion of the hip. J Bone Joint Surg 1961;43-B: Salter RB. Specific guidelines in the application of the principle of innominate osteotomy. OrthopClin North Am 1972;3: Ortolani M. Un segno poco noto e suaimportanza per la disgnosiprecoce di prelussaazionescongenitaldellànca. Paediatria 1937:45: Barlow TG. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Surg Br 1962:44: Cymet R, Alvarez M, Garcia P. El diagnóstico oportuno de la displasia de cadera. Enfermedad discapacitante de por vida. Consenso del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología. Acta Ortopédica Mexicana 2011;25(5): John A. Planning acetabular redirection osteotomies based on joint contact pressures. Clinical Orthop Rel Res 1999;364: Octavio S. Diego A. Antecedentes, historia y pronóstico de la displasia del desarrollo de la cadera. Rev Cub Invest Biomed 2011;30(1); Delgadillo AJM y cols. Desarrollo displásico de cadera. Rev Mex Pediatr 2006;73(1); Ortega X. Displasia del desarrollo de la cadera. Rev Med Clin Condes 2013;24(1): Harb-Peña EJ, Sierra-Campuzano R. Efecto de la concentricidad sobre el desarrollo del acetábulo en la displasia del desarrollo de la cadera. Acta Ort Mex 2003;17(1): Castillo J. Oribio J. Eficacia de la reducción cerrada en pacientes con luxación congénita de cadera de 18 a 60 meses de edad. Acta Ort Mex 2003;17(1): García M, Guzmán JM, Dávalos ML, et al. Diagnóstico y tratamiento oportuno de la displasia del desarrollo de la cadera. CENETEC (20013), Secretaría de Salud. Disponible en: < gpc/catalogomaestro/091_gpc_displasiacaderaped/ SSA_091_08_EyR.pdf>. 590