Resonancia Magnética en la valoración post-quirúrgica de la Displasia del Desarrollo de la Cadera.

Transcripción

1 Resonancia Magnética en la valoración post-quirúrgica de la Displasia del Desarrollo de la Cadera. Poster no.: S-1153 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. R. Amador Gonzalez 1, M. A. Orozco Botero 1, F. G. Vega 2, J. Roldan Busto 1, V. Henales Villate 1, P. Camarasa Guijarro 1 ; 1 Palma de Mallorca/ES, 2 Palma De Mallorca/ES Palabras clave: DOI: Displasias, Procedimiento diagnóstico, Aspectos técnicos, RM, Músculo esquelético tejidos blandos, Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético cartílago /seram2012/S-1153 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 15

2 Objetivo docente Presentar un protocolo rápido de RM en la evaluación post-quirúrgica de la Displasia del Desarrollo de la Cadera (DDC) Revisión del tema El término de Displasia del Desarrollo de la Cadera (DDC), denota un desarrollo anormal del acetábulo y de la cabeza femoral causando incongruencia articular. Su incidencia global oscila entre 0,1-0,2% siendo 6 veces mas frecuente en niñas. El 60% de los casos se presenta en la cadera izquierda, 20% en la derecha y un 20% tiene afectación bilateral. [1] El principal factor que determina el desarrollo acetabular normal (acetábulo cóncavo y profundo) es la correcta localización y morfología de la cabeza femoral. Por tanto, cualquier situación que conlleve una posición anómala de la misma durante la formación acetabular (entre la semana 36 de gestación y los 18 meses de vida) condicionará la DDC. Los factores relacionados son múltiples, pero básicamente se pueden clasificar en dos grupos: Factores mecánicos: son aquellos que provocan que la cabeza femoral esté en posición de estrés durante la gestación, es decir, situaciones donde el feto tiene menor capacidad de movimiento o espacio. Ejemplos: oligoamnios, primera gestación, podálico, etc. Factores funcionales: son aquellos que favorecen que la cabeza se luxe. Ejemplos: laxitud debida a hormonas femeninas, contracturas musculares que aparecen en las enfermedades neuromusculares, etc. Tratamiento El objetivo es posicionar la cabeza femoral centrada en el acetábulo, de este modo se favorece el crecimiento acetabular y se evita la displasia. Página 2 de 15

3 Las indicaciones para el tratamiento van a depender de la edad del paciente y del éxito de las técnicas previas. En edades muy tempranas se suele optar por tratamiento conservador (seguimiento ecográfico, doble pañal ). A los niños menores 6 meses con inestabilidad de la cadera persistente se les trata con órtesis, usualmente el arnés de Pavlik que mantiene una abducción pasiva la cadera. Si persiste la inestabilidad o luxación de la cadera más allá de los 6 meses, se opta por la reducción cerrada, es decir, se coloca la cadera en quirófano con el niño anestesiado para favorecer su movilización. Tras la reducción se mantiene la posición adecuada mediante un yeso pelvipédico Solamente si el niño es mayor de 18 meses y falla el tratamiento anterior, se considera la reducción abierta y osteotomía. Los niños con DDC grave usualmente requieren de varias reducciones quirúrgicas y después de cada una de ellas se realizan controles radiológicos para determinar la localización de la cabeza femoral. Las Rx nos aportan escasa información, debido a la densidad del material del yeso pelvipédico que impide obtener imágenes de buena calidad. (Fig. 1) Se ha descrito seguimiento ecográfico después de reducción, mediante ecografía transinguinal en pacientes con yeso pelvi-pédico [2] La TAC ha sido el método de elección para valorar la reducción de la cabeza femoral debido a su disponibilidad y a su rapidez. Sin embargo considerando que los niños con DDC son menores de 1 año y que la región de interés, la pelvis, contiene los órganos reproductivos, la dosis total efectiva de radiación de estos estudios es muy importante.[3] Además hay que tener en cuenta que es una técnica limitada para valorar tejidos blandos y la cabeza femoral no osificada, que son radiológicamente invisibles, por lo que su localización debe ser extrapolada. (Fig. 2) La RM es una alternativa atractiva en la evaluación post-reducción de la cadera, debido a que es multiplanar, no irradia y además aporta una excelente definición del acetábulo, de la cabeza femoral no osificada y de las partes blandas, permitiendo determinar la relación entre ellos. [3-6] Página 3 de 15

4 Por tanto la RM permite no sólo valorar si existe reducción satisfactoria, si no que además permite el análisis de posibles causas de fallo del tratamiento: hipoplasia acetabular severa, interposición de elementos de partes blandas (labrum, pulvinar). Descripción Nuestro objetivo es presentar un protocolo rápido de RM en la evaluación post-quirúrgica de la DDC. El estudio se realiza inmediatamente después de la intervención quirúrgica y el tiempo promedio de utilización de la sala de RM es de 5 a 10 min. El paciente no requiere de ningún tipo de preparación previa, además no se utilizan procedimientos anestésicos dado que el yeso pelvipédico ayuda a inmovilizar al niño y se reduce la ansiedad del paciente dejando a los padres permanecer dentro de la sala de RM durante la exploración. Todos los estudios se realizan con un equipo de 1.5 T de GE, con una antena de superficie de 8 canales. Se adquieren secuencias SSFSE en axial y coronal. (Tabla 1) Es recomendable realizar una secuencia de alta resolución como Propeller (periodically rotated overlapping parallel lines enhanced reconstruction) de General Electric o BLADE de Siemens, que minimice los artefactos del movimiento para un mejor detalle anatómico. En nuestro caso realizamos la secuencia T2 Propeller (GE) que mapea de forma alterna el espacio k para reducir los artefactos de movimiento. Esta técnica, a pesar de haber sido creada principalmente para el estudio del cráneo, su uso en el resto de la anatomía es muy útil en pacientes no colaboradores.[7] Interpretación de imágenes En el estudio de RM es posible la visualización directa de las estructuras de la cadera y la relación de las mismas entre sí. (Tabla 2) En el análisis de la cadera se deben considerar: Página 4 de 15

5 Acetabulo: Valoraremos si el acetábulo es de tamaño y morfología normal o si por el contrario es hipoplásico. (Fig.3) Cabeza femoral: Posición: La cadera se considera reducida si la cabeza contacta con el fondo acetabular, subluxada si el contacto es parcial y luxada si no hay contacto. (Fig. 4) Otros: alteración de la morfología o señal. Partes blandas: Labrum. El labrum en la DDC puede romperse, invertirse y bloquear la reducción, etc. (Fig. 5) Pulvinar. Tejido fibroadiposo que puede impedir la reducción de la cabeza femoral. (Fig.6) Ángulo de abducción (Fig.7): los valores recomendados están entre 40 y 60º. (safe zone) Cuando se tiene un ángulo mayor de 60º aumenta el riesgo de necrosis avascular, pero si el ángulo es menor de 40 grados, puede haber recurrencia de la luxación. [8] Images for this section: Página 5 de 15

6 Fig. 1: Rx de caderas AP en niña de 7 meses tras reducción cerrada y colocación de yeso pelvipédico. La densidad del material de yeso no permite valorar adecuadamente la posición de la cabeza femoral. Página 6 de 15

7 Fig. 2: TAC sin contraste. La metáfisis femoral (M) está desplazada posteriormente y la cabeza femoral cartilaginosa no es claramente visible, con lo cual su posición debe ser extrapolada. A: Acetábulo Página 7 de 15

8 Table 1: Protocolo (1.5 T)seguimiento postquirúrgico DDC Table 2: Análisis de imagenes Página 8 de 15

9 Fig. 3: Axial Propeller T2W en el que se aprecia un acetábulo izquierdo hipoplásico que impide un adecuado posicionamiento de la cabeza femoral. Página 9 de 15

10 Fig. 4: SSFSE Axial. Niña de 6 meses que tras realización de reducción cerrada, persiste una luxación posterior de la cabeza femoral izquierda. Página 10 de 15

11 Fig. 5: SSFSE Axial. Luxación de la cabeza femoral derecha con eversión del labrum (Flecha) Página 11 de 15

12 Fig. 6: SSFSE Coronal muestra un crecimiento del pulvinar (flecha blanca) y una hipertrofia del labrum (flecha negra) Página 12 de 15

13 Fig. 7: SSFSE Coronal. Ángulo de abducción 45º (safe zone) tras reducción cerrada y colocación de yeso pelvipédico. Página 13 de 15

14 Conclusiones La RM es una técnica ideal para el seguimiento post-quirúrgico en la DDC ya que no expone la zona gonadal a radiación, se puede realizar rápidamente y sin anestesia. Debido a su mayor resolución en partes blandas comparada otras técnicas de imagen, ayuda a identificar la posición de la cabeza femoral de forma directa y a determinar causas que impiden una adecuada reducción de la cadera. Referencias [1] Holroyd B, Wedge J. (III) Developmental dysplasia of the hip Orthopaedics and Trauma 23:3 2009; [2] Van Douveren F, Pruijs H, Sakkers R, Nievelstein R, Beek F Ultrasound in the management of the position of the femoral head during treatment in a spica cast after reduction of hip dislocation in developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B: [3] Grissom L, Harcke H, Thacker M. Imaging in the Surgical Management of Developmental Dislocation of the Hip. Clin Orthop Relat Res (2008) 466: [4] Jaramillo D, Villegas-Medina O, Laor T, Shapiro F, Millis M. Gadolinium-Enhanced MR Imaging of Pediatric Patients After Reduction of Dysplastic Hips: Assesment of Femoral Head Position, Factors Impeding Reduction, and Femoral Head Ischemia. American Journal of Roentgenology.1998; 170: [5] Desai. A, Martus J, Schoenecker, Herman J. Spica MRI after closed reduction for developmental dysplasia of the hip. Pediatric Radiology 2011; 41: [6] Conroy E, Sproule J, Timlin M, McManus F. Axial STIR MRI: a faster method for confirming femoral head reduction in DDH. Journal of Children s Orthopaedics. 2009; 3: [7] Hirokawa Y, Isoda H, Maetani Y, Arizono S, Shimada K, Togashi K. MRI Artifact Reduction and Quality Improvement in the Upper Abdomen with PROPELLER and Prospective Acquisition Correction (PACE) Technique. AJR 2008; 191: Página 14 de 15

15 [8] Ramsey PL. Lasser S. MacEwen GD. Congenital dislocation of the hip: use of the Pavlik harness in the child during the first 6 months of life.j Bone Joint Surg Ani 1976:58- A: I 000- I(X)4. Página 15 de 15