Comparación clínica de la mascarilla laríngea reutilizable LMS Classic y la desechable Soft Seal en paciente adultos

Transcripción

1 C ANE ORIGINAL 4/10/07 19:09 Página 462 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: ) ORIGINAL Comparación clínica de la mascarilla laríngea reutilizable LMS Classic y la desechable Soft Seal en paciente adultos A. M. López a, R. Valero b, M. Pons a, L. Salvador a, N. de Riva a, C. Gomar c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona. Resumen OBJETIVOS: Comparar el comportamiento clínico de la mascarilla laríngea (ML) desechable Soft Seal con la ML reutilizable LMA Classic en pacientes adultos. MÉTODOS: Pacientes distribuidos aleatoriamente en dos grupos, Classic o Soft Seal. Se evaluaron el tiempo y el número de intentos de inserción, la presión de sellado, la visión fibrobroncoscópica y las complicaciones. Las inserciones fueron realizadas por dos anestesiólogos no habituados al uso de ML. Además se comparó la compliancia del balón in vitro. RESULTADOS: Se incluyeron 60 pacientes. No hubo diferencias en el tiempo de inserción o número de intentos (éxito al primer intento 83%). La presión de sellado fue mayor en el grupo Soft Seal (23 ± 4 vs 20 ± 4 cm H 2 O). No se encontraron diferencias significativas en la visión fibrobroncoscópica, la ventilación, la incidencia de complicaciones intraoperatorias, presencia de sangre en el balón (Classic: 6/30 vs Soft Seal: 11/29) o dolor de garganta postoperatorio. En tres pacientes del grupo Soft Seal la ML tuvo que ser sustituida por intubación orotraqueal. La compliancia in vitro del balón de las LMA Classic fue menor para todos los tamaños evaluados. CONCLUSIONES: Aunque los resultados sugieren un comportamiento clínico similar, la LMA Classic permitió un manejo eficaz de la vía aérea en el 100% de los pacientes, frente al 90% en el grupo Soft Seal. El balón de esta última es más compliante in vitro y consigue in vivo un sellado de la vía aérea mayor que la LMA Classic. Palabras clave: Máscaras laríngeas. Instrumentación. Sistema respiratorio. Complicaciones. a Especialista Sénior. b Profesor Asociado. c Especialista. Catedrática. Correspondencia: Ana M. López Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona. Villarroel, Barcelona analopez@clinic.ub.es Aceptado para su publicación en mayo de Clinical comparison of the reusable LMA Classic laryngeal mask and the disposable Soft Seal mask in adult patients Summary OBJECTIVES: To compare the clinical behavior of the disposable Soft Seal laryngeal mask to the behavior of the reusable LMA Classic mask. METHODS: Patients were randomly assigned to 2 groups in which either the LMA Classic or the Soft Seal mask would be used. We assessed time required for positioning and number of attempts, seal pressure, fiberoptic bronchoscopic image, and complications. The masks were inserted by 2 anesthesiologists who were inexperienced in the use of laryngeal masks. We also compared compliance of the cuff in the laboratory. RESULTS: Sixty patients were enrolled. There were no differences in time required for insertion or number of attempts (first-try success, 83%). The mean (SD) seal pressure was greater in the Soft Seal group at 23 (4) cm H 2 O than in the LMA Classic group at 20 (4) cm H 2 O. There were no significant differences in the fiberoptic bronchoscopic images, ventilation, incidence of intraoperative complications, presence of blood on the cuff (LMA Classic, 6 out of 30 vs Soft Seal, 11 out of 29), or postoperative sore throat. In 3 patients in the Soft Seal group the laryngeal mask had to be replaced by an orotracheal tube. Cuff compliance in the laboratory was lower for the LMA Classic than for the disposable mask for all sizes assessed. CONCLUSIONS: Although the results suggest that the clinical behavior of the 2 masks is similar, the LMA Classic allowed for effective airway management in all of the cases assigned to it, whereas management was effective in 90% of the cases in which the Soft Seal mask was used. The inflatable cuff of the Soft Seal is more compliant in vitro and it provides a higher airway seal pressure than does the LMA Classic. Key words: Laryngeal mask. Instrumentation. Respiratory system. Complications. Introducción La preocupación por la posible transmisión de enfermedades infecciosas a través del material de manejo de la vía aérea reutilizable no es nueva. Sin embargo, en los últimos años se ha incrementado por la posibilidad de transmisión de la nueva variante de la

2 C ANE ORIGINAL 4/10/07 19:09 Página 463 A. M. LÓPEZ ET AL Comparación clínica de la mascarilla laríngea reutilizable LMA Classic y la desechable Soft Seal en pacientes adultos enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. Los priones, agentes causantes de esta enfermedad, están presentes en los tejidos linfáticos, incluidos los de la cavidad orofaríngea y no se destruyen por las técnicas de esterilización convencional. La LMA Classic está hecha de silicona y puede resistir hasta 40 esterilizaciones con vapor. Aunque no hay casos registrados de transmisión de infecciones, se han detectado restos de sangre y materiales proteináceos tras la limpieza y esterilización según los protocolos habituales recomendados 1-3 o después de procesados intensivos 4,5. Esto ha provocado la creciente comercialización de nuevos modelos de mascarilla laríngeas (ML) desechables que, a diferencia de la LMA Classic, están fabricadas con cloruro de polivinilo (PVC). La ML desechable Soft Seal (Portex Ltd., UK) disponible desde 2002, difiere además en el diseño ya que tiene un tubo semirígido más ancho, un balón de sellado más blando con punta redondeada y una apertura del tubo más ancha sin barras epiglóticas (Figura 1). Estas diferencias pueden influir en el comportamiento clínico de estos dispositivos, especialmente durante la curva de aprendizaje. En este estudio aleatorizado se han comparado la ML reutilizable LMA Classic y la ML desechable Soft Seal en cuanto a la facilidad de inserción, el sellado de la vía aérea, la visión fibrobroscópica y las complicaciones intra y postoperatorias relacionadas con la vía aérea en pacientes adultos. También se ha comparado la compliancia in vitro de los respectivos balones de sellado. Fig. 1. La mascarilla laríngea Soft Seal (derecha) se diferencia de la LMA Classic (izquierda) en el material (PVC transparente vs silicona), en la forma (orificio de apertura más profundo sin barras de apertura), tamaño (tubo más ancho y prominente) y consistencia (tubo más rígido y manguito más suave). Pacientes y métodos El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro centro. Sesenta pacientes adultos (ASA I-II), programados para procedimientos ginecológicos o de cirugía abdominal baja en posición supina o de litotomía, fueron incluidos una vez obtenido el correspondiente consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: obesidad (índice de masa corporal >30 Kg m -2 ), vía aérea difícil prevista, alteraciones cervicales y riesgo de broncoaspiración. Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria (sobres cerrados) en dos grupos: LMA Classic o Soft Seal. El protocolo de anestesia y la técnica de inserción fueron los mismos para ambos grupos. Los pacientes se premedicaron con midazolam (0,02 mg kg -1 ) y atropina (0,01 mg kg -1 ) en el antequirófano. La monitorización estándar incluía electrocardiograma (ECG) continuo, presión arterial no invasiva, pulsioximetría, capnografía y espirometría. La inducción anestésica se realizó con propofol (2,5 mg kg -1 ) y fentanilo (1,5 μg kg -1 ). No se utilizaron relajantes neuromusculares. Se administró oxígeno al 100% con mascarilla facial hasta que se constataron la pérdida del reflejo palpebral, relajación mandibular y ausencia de movimientos. El mantenimiento de la anestesia se realizó con sevoflurano (1 CAM) y mezcla de oxígeno/aire al 50%. Dos anestesiólogos con experiencia limitada en utilización de ML (<20 casos) realizaron todas las inserciones según las recomendaciones del fabricante previa aplicación de gel lubricante hidrosoluble. El tamaño de la ML se eligió en función del peso y la altura del paciente. El número 4 se utilizó con pacientes entre 50 y 70 kg de peso y de 150 a 170 cm de altura. Los tamaños 3 y 5 se utilizaron cuando los parámetros se encontraban por debajo o por encima de estos valores, respectivamente. Una vez colocada, la mascarilla era inflada con un manómetro (VBM Medizintechnik GmbH Sulz, Germany) hasta alcanzar una presión de balón de 60 cm de H 2 O, registrándose entonces el volumen de aire requerido. Durante la inserción un observador independiente registró el tiempo y el número de intentos necesarios para una correcta colocación. En caso de más de un intento, el tiempo considerado era la suma de todos los intentos. La facilidad de inserción se clasificó de la siguiente manera: 1- Fácil al primer intento; 2- Más de una maniobra, pero sin sacar la mascarilla de la boca (elevación de la mandíbula, rotación de la mascarilla, etc.); 3- Dos o tres intentos de inserción; 4- Fallo al tercer intento. La eficacia de la ventilación también se clasificó en cuatro grados: 1- Auscultación normal de ambos pulmones, capnografía normal y ausencia de fuga aérea audible durante la ventilación manual suave; 2- Presencia de fuga aérea o presiones anormales

3 C ANE ORIGINAL 4/10/07 19:09 Página 464 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 8, 2007 de la vía aérea, que se soluciona con la recolocación de la mascarilla sin sacarla de la boca; 3- Ventilación inadecuada que requiere reinserción; 4- Imposibilidad de ventilación al tercer intento. En caso de fracaso de inserción o ventilación al tercer intento, el estudio se interrumpía y se dejaba el manejo de la vía aérea a criterio del anestesiólogo responsable. Se midió la presión de sellado de la vía aérea cerrando la válvula espiratoria del sistema circular mientras se administraba un flujo de gas fresco de 3 L min -1 hasta alcanzar la presión de equilibrio o una presión máxima de vía aérea de 40 cm H 2 O 6. Se confirmó la correcta alineación de la mascarilla con las estructuras anatómicas de la vía aérea mediante un fibrobroncoscopio (FBS) introducido hasta el extremo distal del tubo mientras se ventilaba al paciente en modo manual con oxígeno al 100%. La imagen visualizada se clasificó como: 1- Visión completa de las cuerdas vocales; 2- Visión incompleta de las mismas o sólo de aritenoides; 3- Visión única de la epiglotis; 4- No visión de estructuras glóticas. Los pacientes se ventilaron mecánicamente con 8 ml kg -1 de volumen corriente y con la frecuencia respiratoria necesaria para mantener un valor de CO 2 al final de la espiración entre 30 y 35 mm Hg y para mantener una presión máxima de vía aérea inferior a la presión de sellado. Se registraron todas las complicaciones relacionadas con la inducción, ventilación mecánica, despertar y periodo postoperatorio. La presencia de sangre a la retirada de la ML se graduó como mínima si era sólo visible, moderada si cubría menos de una cuarta parte de la superficie del balón o importante si era más extensa. La incidencia de dolor de garganta tras una hora de estancia en la unidad de cuidados postoperatorios se registró por una enfermera que desconocía la ML utilizada y se clasificó como leve, moderado o severo. Finalmente, se llevó a cabo un estudio comparativo de la compliancia in vitro del balón de ambas ML en los tamaños 3, 4 y 5. Para ello se utilizó una jeringuilla de 50 ml conectada al balón y a un manómetro de presión mediante una llave de tres pasos. Se infló el balón progresivamente con incrementos de 1 ml de aire y se anotaba la presión obtenida. Se realizaron cuatro pruebas para cada una de las mascarillas para la representación gráfica de la curva presión-volumen de cada ML. El análisis estadístico de los datos se realizó mediante análisis de la varianza (ANOVA), t de Student para datos no apareados y test de Mann-Whitney para las variables cuantitativas, y test de la chi cuadrado (χ 2 ) y de Fisher para las variables cualitativas. El tamaño muestral se calculó para detectar una diferencia del 10% en la incidencia de fallos en la inserción de la ML (riesgo α 0,05; riesgo β 0,10). La significación estadística se consideró cuando la p<0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 11.0 Resultados Se incluyeron 30 pacientes en cada grupo, todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión finalizaron el estudio excepto tres casos. Ambos grupos fueron similares en cuanto a sexo, edad, peso, altura, estado físico preoperatorio (ASA) y duración de la cirugía (Tabla 1). No se encontraron diferencias significativas en lo referente a la facilidad de inserción, ni en el número de intentos. En un paciente del grupo Soft Seal no se consiguió colocar la ML al tercer intento por lo que se procedió a intubación traqueal (Tabla 2). El tiempo de inserción fue similar en ambos grupos, aunque se registró una disminución progresiva del mismo a lo largo del estudio. Los primeros 15 casos de ambos grupos precisaron más tiempo que los siguientes 15 (de 56 ± 27 a 31 ± 14 s, p= 0,01 para la LMA Classic y de 79 ± 59 a 31 ± 9 s, p = 0,002 para la ML Soft Seal ), incluyendo todos los fallos de inserción al primer intento. El éxito al primer intento (con o sin maniobras) fue del 83,3% en ambos casos. La eficacia de la ventilación fue similar en ambos grupos (Tabla 2). En un paciente del grupo Soft Seal fue imposible la ventilación a pesar de la reinserción de la ML por lo que se procedió a intubación orotraqueal. Aunque no se trataba de un caso de vía aérea difícil prevista, la laringoscopia directa evidenció un grado III de Cormack-Lehane en este caso. El volumen de aire necesario para alcanzar una presión in vivo del balón de 60 cm H2O fue similar en ambos grupos. La presión de sellado de la vía aérea fue significativamente mayor con la ML Soft Seal (23 ± 4 vs 20 ± 4 cm H 2 O; p=0,024). TABLA 1 Datos de los pacientes LMA Classic Soft Seal n = 30 n = 30 Edad (años) 46 ± ± 12 Varón / Mujer 5/25 3/27 Peso (Kg) 62,4 ± 9,9 62,7 ± 9,3 Altura (cm) 160,2 ± 5,8 160,8 ± 7,7 Duración de la cirugía (min) 33 ± ± 13 Tamaño de la mascarilla laríngea (3/4/5) (3/25/2) (2/26/2) Datos expresados como media ± desviación estándar o número de casos

4 C ANE ORIGINAL 4/10/07 19:09 Página 465 A. M. LÓPEZ ET AL Comparación clínica de la mascarilla laríngea reutilizable LMA Classic y la desechable Soft Seal en pacientes adultos TABLA 2 Inserción, visión fibrobroncoscópica y parámetros de ventilación LMA Classic Soft Seal Facilidad de inserción: (n = 30) (n = 30) Fácil al primer intento Dos maniobras 7 8 Dos o tres intentos 5 4 Fallo al tercer intento 0 1 Éxito al primer intento 83,3% 83,3% Número de intentos: Tiempo de inserción (s) 44 ± ± 49 Volumen del manguito a 60 cm H 2 O (ml) 19 ± 4 20 ± 5 Eficacia de la ventilación: (n = 30) (n = 29) Ventilación óptima Recolocación 2 2 Reinserción 1 2 Ventilación imposible 0 1 Presión de sellado (cm H 2 O) 20 ± 4 23 ± 4* Visión fibrobroncoscópica: Visión completa de las cuerdas vocales Visión incompleta de las cuerdas 5 2 Solo epiglotis 1 0 No visión de estructuras glóticas 0 1 Presión pico aérea durante VPPI (cm H 2 O) 15 ± 3 16 ± 4 Datos expresados como número de casos o media ± desviación estándar * p<0,05. VPPI: ventilación con presión positiva intermitente. En el paciente del grupo Soft Seal que no se consiguió una ventilación eficaz, no se pudo identificar ninguna estructura glótica mediante FBS. En dos pacientes de este mismo grupo, la protusión de la epiglotis en el tubo no permitió ver completamente las cuerdas vocales, aunque no causó obstrucción de la vía aérea. No obstante, la alineación anatómica valorada mediante FBS no presentó diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (Tabla 2). La incidencia de complicaciones intraoperatorias también fue similar para ambos grupos (Tabla 3). En el grupo LMA Classic se registraron un caso de laringoespasmo durante la inserción de la mascarilla, un caso de hipo al comenzar la ventilación y otro de TABLA 3 Complicaciones LMA Classic Soft Seal n = 30 n = 29# Complicaciones intraoperatorias 3/30 2/29 Complicaciones postoperatorias Sangre (mínima/moderada/abundante) (4/2/0) (7/2/2) Dolor de garganta (leve/moderado/severo) (3/2/0)/30 (2/3/0)/27 Datos expresados como número de casos. #Sólo 27 pacientes fueron interrogados por molestias o dolor de garganta en el grupo de la Soft Seal ya que los 3 pacientes que precisaron de intubación traqueal fueron excluidos. lesión labial menor. En el grupo Soft Seal se registró otro caso de laringoespasmo y un caso de regurgitación durante las maniobras de inserción de la ML que tuvo que ser manejado finalmente mediante intubación orotraqueal. Ambos casos se atribuyeron a un insuficiente plano anestésico. La complicación más frecuentemente detectada en el postoperatorio fue la presencia de sangre en el balón al extraer la ML (Tabla 3), en un 20% de los pacientes en el grupo LMA Classic y un 38% en el grupo Soft Seal, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística (p=0,13). En la mayoría de los casos la cantidad de sangre fue mínima y no se correlacionó con la incidencia de dolor de garganta tras una hora de estancia en la unidad de cuidados postoperatorios, que también fue similar en ambos grupos (Tabla 3). No se tuvieron en cuenta en este apartado los tres pacientes del grupo de la Soft Seal que requirieron de intubación traqueal. La distensibilidad in vitro fue mayor en la Soft Seal que en la ML Classic para los tamaños 3, 4 y 5 (Figura 2). El volumen necesario para conseguir una presión del balón de 60 cm H 2 O en la ML Classic vs Soft Seal fue de: 20,75 ± 0,87 vs 23,87 ± 0,75 ml (p=0,001) para el tamaño número 3; 29,13 ± 0,63 vs 36,88 ± 0,25 ml (p<0,001) para las del número 4, y de 37,25 ± 0,80 vs 51,25 ± 1,5 ml (p<0,001) para las del número 5. Discusión Las ML desechables evitan el riesgo de infección cruzada, pero todavía no hay suficiente evidencia científica que confirme un comportamiento clínico adecuado y seguro de estos nuevos dispositivos que difieren en el diseño y sobre todo en la calidad de los materiales con respecto a la ML reutilizable. La primera ML desechable fabricada en PVC fue la LMA Unique, con un diseño idéntico a la LMA Classic, que mostró un comportamiento clínico similar a ésta en varios estudios comparativos, tanto en manos expertas 7-9 como inexpertas 10. Los estudios comparativos de la ML desechable Soft Seal con la LMA Classic, sin embargo, muestran resultados más dispares. En el presente estudio, el tiempo de inserción fue superior a los reportados en la mayoría de estudios realizados por expertos, pero similar al tiempo empleado por personal no experto en la colocación de la ML 10,11. Las diferencias en cuanto a la facilidad de inserción de cualquier ML nueva en comparación con la LMA Classic pueden ser atribuidas a diferencias en el diseño y/o al grado de experiencia de los operadores

5 C ANE ORIGINAL 4/10/07 19:09 Página 466 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 8, 2007 Presión (cmh 2 O) Presión (cmh 2 O) Presión (cmh 2 O) Volumen (ml) Classic 3 Soft Seal 3 Classic 4 Soft Seal 4 Classic 5 Soft Seal 5 Fig. 2. Las curvas de distensibilidad del balón in vitro para los tres tamaños utilizados 3, 4 y 5 de ambas mascarillas laríngeas. Para disminuir el sesgo de curva de aprendizaje del manejo de la nueva ML, en este estudio se decidió que todas las inserciones fueran realizadas por dos anestesiólogos con una experiencia en el uso de la ML limitada a menos de 20 casos. En nuestra experiencia, la práctica adquirida durante la realización del estudio, pudo reducir de forma significativa el tiempo necesario para colocar correctamente ambos modelos de ML. De hecho, el fallo de inserción en el grupo Soft Seal tuvo lugar en los primeros 15 casos del estudio. Al final del estudio no encontramos diferencias significativas en el tiempo de inserción, número de intentos o facilidad de inserción entre ambos grupos. Estos resultados son similares a los obtenidos por Van Zundert et al 12, Shafik et al 13 y Danha et al 14 pero difieren de otros estudios publicados en los que la inserción de la Soft Seal resultó más difícil tanto para anestesiólogos expertos 15,16, como para médicos sin experiencia previa con la LMA Classic 10. En todos los pacientes se consiguió una ventilación adecuada una vez colocada la ML, excepto en uno del grupo Soft Seal debido a malposición comprobada por FBS. Aunque no encontramos diferencias estadísticamente significativas, en 2 pacientes de los 30 estudiados en el grupo Soft Seal no se consiguió insertar la ML o ventilar adecuadamente al paciente una vez insertada después de tres intentos, mientras que sí se logró en todos los pacientes del grupo LMA Classic. Un mayor tamaño muestral podría evidenciar estadísticamente una diferencia que tiene trascendencia desde el punto de vista clínico. El volumen de aire necesario para obtener una presión intrabalón de 60 cm H 2 O fue el mismo en ambas ML. Sin embargo, la presión media de sellado de la vía aérea obtenida con la ML Soft Seal fue 3 cm H 2 O mayor que la LMA Classic. Esto permitiría tolerar una presión de vía aérea ligeramente mayor durante la ventilación con presión positiva. No parece que la diferencia sea clínicamente relevante, ya que no se observaron diferencias en la calidad de la ventilación, ni la presión pico de vía aérea alcanzada en los pacientes del estudio, al igual que en la práctica clínica general, no superó la presión de sellado. Tan et al y Orlikowski et al también observaron una presión de sellado significativamente mayor con la ML Soft Seal con una presión de balón de 60 cm H 2 O 10,17. De modo similar Paech et al 15 y Shafik et al 13 observaron que para alcanzar la misma presión de sellado, el volumen de aire utilizado para inflar el balón fue inferior en la ML Soft Seal que con la LMA Classic. Esta diferencia podría estar relacionada con el diseño de la ML Soft Seal ya que por un lado la mayor compliancia del balón le permite adaptarse fácilmente a las estructuras y por otro, la mayor prominencia posterior del tubo hace que el balón se desplace anteriormente, aumentando así el contacto con las estructuras periglóticas. Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a la visión FBS obtenida con ambas ML. A pesar de la ausencia de barras epiglóticas en la ML Soft Seal, el mayor diámetro del tubo y la mayor concavidad de su apertura parecen evitar la oclusión de la vía aérea por la protusión de la epiglotis, si bien es necesaria una mayor experiencia con este dispositivo para poder confirmar esta ventaja. En todos los pacientes se pudieron identificar las estructuras glóticas excepto uno en el grupo Soft Seal en el que la malposición del dispositivo impidió la ventilación. Otros autores han reportado resultados similares con ambos dispositivos en cuanto a la visión FBS 15 y la facilidad de intubación mediante FBS 14. Sin embargo, también se han descrito diferencias en la visión FBS obtenida con la ML Soft Seal y la LMA Unique

6 C ANE ORIGINAL 4/10/07 19:09 Página 467 A. M. LÓPEZ ET AL Comparación clínica de la mascarilla laríngea reutilizable LMA Classic y la desechable Soft Seal en pacientes adultos que, al igual que la LMA Classic, tiene barras epiglóticas. En nuestro estudio, el balón de la ML Soft Seal Brimacombe et al 18 encontraron una visión presentaba una mayor distensibilidad in vitro para FBS peor en un mayor número de pacientes con Soft Seal y Paech et al 19 describieron una menor visibilidad de las cuerdas en pacientes con LMA Unique. La diferencia en la clasificación y en el punto de observación puede explicar esta discrepancia en la visión FBS. No encontramos diferencias significativas en la incidencia de complicaciones intraoperatorias entre los dos grupos. Los episodios de laringoespasmo y regurgitación tuvieron lugar dentro de los primeros 15 casos de cada grupo, por lo que se podrían atribuir a la curva de aprendizaje para conseguir el nivel necesario de profundidad hipnótica más que a complicaciones todos los tamaños adultos probados. Sin embargo, no hemos encontrado diferencias significativas en el volumen de aire necesario para conseguir una presión intrabalón de 60 cm H 2 O in vivo, como se podría en principio esperar. Las diferencias en el tamaño, la forma y las propiedades físicas de los materiales de las ML podrían explicar estos hallazgos. Son limitaciones del presente estudio, la metodología utilizada que no permitió establecer claramente una curva de aprendizaje en el manejo de las ML; y el que no fuera doble ciego, por las diferencias obvias entre ambas ML, excepto en la valoración del dolor postoperatorio. directamente relacionadas con la manipulación de las Como conclusión, no hemos encontrado diferencias mascarillas. estadísticamente significativas, en cuanto a la inserción, la alineación con las estructuras anatómicas y la En este estudio, la incidencia de lesión de la mucosa orofaríngea, evidenciada por la presencia de sangre tolerancia del paciente a la ML insertada por anestesiólogos no expertos. Desde el punto de vista clínico, en la superficie de la mascarilla, fue elevada (38% en el grupo SoftSeal y 20% en el grupo LMA Classic ). No encontramos diferencias significativas entre manejo adecuado de la vía aérea en dos casos por fallo cabe resaltar que la ML Soft Seal no consiguió un ambos grupos, probablemente debido al tamaño muestral pequeño. Esta elevada incidencia pudo ser debida sangrado de la mucosa en un elevado número de de inserción o imposibilidad de ventilación y causó a la inexperiencia en el uso de ML de los dos anestesiólogos, como ocurre en otros estudios similares. Un con la experiencia se eliminan las diferencias iniciales pacientes. Los resultados de este estudio sugieren que 32% de las ML Soft Seal insertadas por residentes en el uso de ambas ML, pero estas diferencias pueden no entrenados tenían restos de sangre visible en comparación ser relevantes en hospitales universitarios en los que con un 14% de las LMA Classic 10. Con una nuevos residentes aprenden continuamente el manejo incidencia inferior, anestesiólogos expertos también de estos dispositivos. hallaron un número de mascarillas manchadas de sangre significativamente mayor con la ML Soft Seal una mayor distensibilidad y consigue un sellado de la El manguito de la ML desechable Soft Seal tiene comparado tanto con la LMA Classic 15 como con la vía aérea ligeramente superior que la LMA Classic. LMA Unique 18,20. Sin embargo, Van Zundert et al encontraron una baja incidencia de restos de sangre en su estudio y más casos con la LMA Classic que en la ML Soft Seal. Esto pudo ser debido a que las ML se colocaron con el balón parcialmente inflado, técnica Agradecimientos Nuestro agradecimiento Técnicas Médicas MAB, recomendada por algunos autores 21, y aconsejada S.A. Barcelona, por el suministro de todas las masca- actualmente por el fabricante de Soft Seal. rillas laríngeas desechables Soft Seal utilizadas en Estos restos de sangre son un hallazgo clínicamente este estudio. relevante que nos debe recordar el alto riesgo de infección a través de las secreciones orales tras manipulaciones de la vía aérea. La presencia de restos ocultos BIBLIOGRAFÍA de sangre es todavía más frecuente y se ha evidenciado hasta en un 76% de las ML retiradas Miller DM, Youkhana I, Karunaratne WU, Pearce A. Presence of protein deposits on 'cleaned' re-usable anaesthetic equipment. Anaesthesia. 2001;56(11): La incidencia de dolor orofaríngeo al abandonar la sala de despertar una hora después fue baja y no se 2. Clery G, Brimacombe J, Stone T, Keller C, Curtis S. Routine cleaning encontró correlación con la incidencia de sangrado. and autoclaving does not remove protein deposits from reusable laryngeal mask devices. Anesth Analg. 2003;97(4): Estos datos son similares a los publicados por otros 3. Coetzee GJ. Eliminating protein from reusable laryngeal mask airways. A study comparing routinely cleaned masks with three alternati- autores con ML 23 y menor que con tubos traqueales 24, pero más alta que con otros dispositivos supraglóticos ve cleaning methods. Anaesthesia. 2003;58: como los COPA (cuffed orotracheal airway) Stone T, Brimacombe J, Keller C, Kelley D, Clery G. Residual protein o los contamination of ProSeal laryngeal mask airways after two washing tubos laríngeos 26. protocols. Anaesth Intensive Care. 2004;32(3):

7 C ANE ORIGINAL 4/10/07 19:09 Página 468 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 8, Brimacombe J, Stone T, Keller C. Supplementary cleaning does not remove protein deposits from re-usable laryngeal mask devices: [Le nettoyage supplementaire n'enleve pas les depots de proteine sur les masques larynges reutilisables]. Can J Anaesth. 2004;51: Keller C, Brimacombe J. The influence of head and neck position on oropharyngeal leak pressure and cuff position with the flexible and the standard laryngeal mask airway. Anesth Analg. 1999;88: Verghese C, Berlet J, Kapila A, Pollard R. Clinical assessment of the single use laryngeal mask airway-the LMA-unique. Br J Anaesth. 1998;80(5): Keller C, Brimacombe J. Mucosal pressure, mechanism of seal, airway sealing pressure, and anatomic position for the disposable versus reusable laryngeal mask airways. Anesth Analg. 1999;88(6): Brimacombe J, Keller C, Morris R, Mecklem D. A comparison of the disposable versus the reusable laryngeal mask airway in paralyzed adult patients. Anesth Analg. 1998;87(4): Tan MG, Chin ER, Kong CS, Chan YH, Ip-Yam PC. Comparison of the re-usable LMA Classic and two single-use laryngeal masks (LMA Unique and SoftSeal) in airway management by novice personnel. Anaesth Intensive Care. 2005;33(6): Brimacombe J, Keller C. Insertion of the LMA-Unique with and without digital intraoral manipulation by inexperienced personnel after manikin-only training. J Emerg Med. 2004;26(1): Van Zundert AA, Fonck K, Al Shaikh B, Mortier E. Comparison of the LMA-classic with the new disposable soft seal laryngeal mask in spontaneously breathing adult patients. Anesthesiology. 2003;99(5): Shafik MT, Bahlman BU, Hall JE, Ali MS. A comparison of the Soft Seal disposable and the Classic re-usable laryngeal mask airway. Anaesthesia. 2006;61(2): Danha RF, Thompson JL, Popat MT, Pandit JJ. Comparison of fibreoptic-guided orotracheal intubation through classic and single-use laryngeal mask airways. Anaesthesia. 2005;60(2): Paech MJ, Lain J, Garrett WR, Gillespie G, Stannard KJ, Doherty DA. Randomized evaluation of the single-use SoftSeal and the re-useable LMA Classic laryngeal mask. Anaesth Intensive Care. 2004;32(1): Cao MM, Webb T, Bjorksten AR. Comparison of disposable and reusable laryngeal mask airways in spontaneously ventilating adult patients. Anaesth Intensive Care. 2004;32(4): Orlikowski CE. An audit of the Single Use Portex Laryngeal Mask. Anaesth Intensive Care. 2004;32(5): Brimacombe J, von Goedecke A, Keller C, Brimacombe L, Brimacombe M. The laryngeal mask airway Unique versus the Soft Seal laryngeal mask: a randomized, crossover study in paralyzed, anesthetized patients. Anesth Analg. 2004;99(5): Paech MJ, Tweedie O, Stannard K, Hepp M, Dodd P, Daly H, et al. Randomised, crossover comparison of the single-use SoftSeal and the LMA Unique laryngeal mask airways. Anaesthesia. 2005;60(4): Cook TM, Trumpelmann P, Beringer R, Stedeford J. A randomised comparison of the Portex Softseal laryngeal mask airway with the LMA-Unique during anaesthesia. Anaesthesia. 2005;60(12): Wakeling HG, Butler PJ, Baxter PJ. The laryngeal mask airway: a comparison between two insertion techniques. Anesth Analg. 1997;85(3): Parker MR, Day CJ. Visible and occult blood contamination of laryngeal mask airways and tracheal tubes used in adult anaesthesia. Anaesthesia. 2000;55(4): Brimacombe J, Holyoake L, Keller C, Brimacombe N, Scully M, Barry J, et al. Pharyngolaryngeal, neck, and jaw discomfort after anesthesia with the face mask and laryngeal mask airway at high and low cuff volumes in males and females. Anesthesiology. 2000;93(1): Higgins PP, Chung F, Mezei G. Postoperative sore throat after ambulatory surgery. Br J Anaesth. 2002;88(4): Greenberg RS, Brimacombe J, Berry A, Gouze V, Piantadosi S, Dake EM. A randomized controlled trial comparing the cuffed oropharyngeal airway and the laryngeal mask airway in spontaneously breathing anesthetized adults. Anesthesiology. 1998;88(4): Gaitini LA, Vaida SJ, Somri M, Kaplan V, Yanovski B, Markovits R, et al. An evaluation of the Laryngeal Tube during general anesthesia using mechanical ventilation. Anesth Analg. 2003;96(6):