Taller Hipoglucemias. José Javier Mediavilla Bravo

Transcripción

1 Taller Hipoglucemias José Javier Mediavilla Bravo José Javier Mediavilla Bravo Médico de familia. Centro Salud Pampliega. Burgos José Javier Mediavilla Bravo

2 Caso clínico Mujer 68 años Llama la familia angustiada porque al ir a despertarla de la siesta no responde.

3 Caso clínico Llegamos al domicilio del paciente Respiración regular. Ronquido ocasional. No respuesta a estímulos verbales. Al dolor moviliza las extremidades inferiores de manera imprecisa.

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5 Causas de disminución del nivel de conciencia Enfermedad cerebrovascular isquémica aguda. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intraparenquimatosa. Hematoma subdural, epidural. Trauma craneal; contusión. Neoplasia primaria o metastásica. Infecciones: meningitis, encefalitis, absceso cerebral, encefalopatías durante el SIDA. Tras una crisis epiléptica.

6 Causas de disminución del nivel de conciencia Infecciones: respiratorias (bronconeumonías), urosepsis, linfangitis, septicemias. Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación, alteraciones del sodio, potasio, calcio y magnesio. Trastornos del equilibrio ácido-base: acidosis, alcalosis. Trastornos metabólicos: hipoxia, hipoglucemia, hiperglucemia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, déficit de vitaminas, disfunción tiroidea o paratiroidea, insuficiencia suprarrenal.

7 Causas de disminución del nivel de conciencia Enfermedades cardiovasculares: infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias graves, encefalopatía hipertensiva. Enfermedades pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica descom-pensada, estado del mal asmático, tromboembolismo pulmonar. Anemia por pérdida aguda de sangre.

8 Causas de disminución del nivel de conciencia Alcohol. Drogas ilícitas: cocaína, marihuana, crack, etc. Medicamentos: anticolinérgicos, narcóticos, antiinflamatorios no esteroideos, digitálicos,, etc. Misceláneas: impacto fecal, retención urinaria, hipo e hipertermia, cambio del medio ambiente, cirugía, traumas sencillos, fracturas.

9 Caso clínico. Historia clínica HTA en tratamiento con IECAS. Diabetes, diagnosticada hace 8 años, en tratamiento con Insulina (NPH 24 u. mañana, 22 u. noche) + Metformina (1-0- 1) Alzheimer leve-moderado en tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa: Donepezilo 10 mg.

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11 Caso clínico La paciente vive con un hijo deficiente mental. Tiene una persona de ayuda a domicilio que le hace la comida y la limpieza. Comenta habérsela encontrado así al acudir a limpiar la casa por la tarde. Interrogada sobre la comida que les ha preparado por la mañana nos dice que queda alguna cantidad de comida en la cocina, pero no sabe exactamente lo que ha comido ya que prepara comida para los dos. El hijo nos dice que ha comido poco. PA 158/96. FC 76 lpm Glucemia capilar 38 mg/dl

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13 Hipoglucemia La confirmación de hipoglucemia viene dada por la triada de Whipple: Síntomas compatibles. Concentración baja de glucemia. Desaparición de los síntomas tras el tratamiento.

14 Fármacos Hipoglucemia. Etiología Frecuentes: Insulina, sulfonilureas, etanol. A veces: Pentamidina, quinina Rara vez: Salicilatos, sulfonamidas Fallos orgánicos Fallo hepatico cardiaco o renal, sepsis, desnutrición Insuficiencia endocrina Cortisol, hormona de crecimiento, glucagon y adrenalina

15 Hipoglucemia. Etiología Tumores de celula no beta Fibrosarcoma, hepatoma, tumores adenocorticales, melanoma, leucemia, etc Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma, autoinmune, otras alteraciones celula beta, sulfonilureas Alteraciones en la infancia y adolescencia Intolerancia al ayuno, hijos de madres diabéticas, hiperinsulinismo congénito, defectos enzimáticos congénitos

16 Hipoglucemia. Etiología Posprandial Reactiva (tras cirugía bariátrica), inducida por etanol, síntomas autonómicos sin hipoglucemia verdadera. Ficticia Sulfonilureas, insulina.

17 Aspectos cuya valoración facilitará el diagnóstico de hipoglucemia en el diabético Diabético tipo 1 en tratamiento intensivo con insulina. Diabético tipo 2 de larga duración tratado con insulina o con secretagogos. Historia de hipoglucemias recurrentes tanto percibidas como no. Ausencia o retraso en la ingesta de alimentos. Antecedentes de ejercicio físico próximo Antecedentes de ingesta excesiva de alcohol

18 HIpoglucemia Es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la Diabetes, caracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales Cifra diagnóstica: Cifras de glucemia por debajo de 70 mg/dl. American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:

19 Grave Precisa de la ayuda de una tercera persona. Se acompaña de sintomas neuroglucopénicos. Síntomática y documentada Síntomas típicos y glucemia 70 mg/dl Asíntomática No síntomas típicos y glucemia 70 mg/dl American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:

20 Sintomática y probable Síntomas típicos sin determinación de glucemia plasmática. Relativa Síntomas típicos con glucemia > 70 mg/dl (En pacientes con mál control clínico) American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:

21 Sujeto Sano. Regulación y contrarregulación durante la hipoglucemia

22 Sujeto Diabético. Regulación y contrarregulación durante la hipoglucemia Diabetes tipo 1 Déficit absoluto o casi absoluto de la secreción de insulina. Déficit absoluto o casi absoluto de la secreción de glucagón La secreción de adrenalina, hormona del crecimiento y cortisol, y los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos clásicos tienen lugar a niveles glucémicos interiores. Dintel glucémico inferior

23 Sujeto Diabético. Regulación y contrarregulación durante la hipoglucemia Diabetes tipo 2 de larga evolución. Respuesta prácticamente ausente de glucagón. Descenso del dintel glucémico

24 Dintel glucémico y secuencia reguladora y contrareguladora de la glucemia Cabezas J. Medicine 2004;9:

25 Hipoglucemia en el diabético. Etiología Más del 90 % de las hipoglucemias son exógenas debidas a: Desequilibrio entre dosis de insulina o hipoglucemiantes orales y aporte de hidratos de carbono. Ingesta de alcohol, salicilatos, clofibrato, IMAO, fenilbutazona o sulfopirazona dada la interacción con los hipoglucemiantes orales. Ejercicio físico intenso.

26 Hipoglucemias. Síntomas NEUROGÉNICOS Cosquilleos Sudoración Temblor Ansiedad Nerviosismo Palpitaciones Sensación de calor Hambre Palidez Dilatación pupilar NEUROGLUCOPÉNICOS Irritabilidad Mareo Somnolencia Confusión Comportamiento anormal Falta de concentración Dificultad para hablar Cefalea Estupor Coma

27 Hipoglucemia. Clasificación clínica Leve Síntomas neurovegetavivos. El paciente puede autotratarse. Moderada Síntomas neurovegetativos y neuroglucopénicos. El paciente es capaz de autotratarse Grave El paciente no puede autotratarse por presentar deterioro cognitivo. Puede estar inconsciente

28 Hipoglucemias. Prevalencia Estudio DCCT, Diabetes tipo episodios de HG severas asociadas a convulsiones o coma 61,2/100 pacientes/año en T. intensiva 18,7/100 pacientes/año en T. convencional RR: 3,28 DCCT Research Group. Am J Med 1991;90:

29 Estudio UKPDS: Prevalencia de hipoglucemias. Personas que requieren atención médica o ingreso hospitalario según el tratamiento. Proporción de pacientes (%) Cualquier episodio Episodios graves Años desde la asignación de tratamiento Sulfonilureas 3,3/100 pacientes /año Metformina 2,4/100 pacientes/año Insulina 11,2/100 pacientes/año UKPDS.Diabetes 1995;44:

30 Frecuencia de hipoglucemia severa que requieren asistencia urgente por personal del servicio de salud en un año. (Junio 97-Junio 98). (8655 diabéticos) Tayside. Escocia Leese Gp, et al. Diabetes Care 2003;26:

31 Fármacos orales e Hipoglucemia Bolen S. Ann Inter Med 2007;147:

32 Hipoglucemia Glibenclamida frente a otros secretagogos Gangji A, et al. Diabetes Care 2007;30:

33 Reduccion del riesgo relativo de hipoglucemia nocturna Insulina Levemir 1.2 Insulin Levemir vs. NPH *p < * * * * * * * * ## # Standl Vague De Leeuw Pieber Pieber Home Home Robertson Kølendorf Russell- Jones Hermansen Rašlová Haak ILev (ade+ace); ILev (ade+aco); # ILev (12 horas); ## ILev (ade+acos) Riesgo relativo de experimentar hipoglucemia, levemir// vs // NPH

34 Meta-análisis. Riesgo de hipoglucemia en pacientes con DM2 en tratamiento con glargina comparado con NPH. Rosenstock J et al. Diabetes Care 2005;28(4):950-5

35 Caso clínico

36 Tratamiento de la hipoglucemia Urgente Prevención Educación Terapéutica

37 Paciente Consciente Hipoglucemia sintomática leve/moderada g HC abs. rápida o glucosa pura SI Mejoría en 5-10 min NO Tratados con SU Tratados con Insulina g HC 5-10 min Suplemento HC GC a las 6 h Suplemento HC No variar Ins Mejoría g HC más Suspender SU o Ins Persiste clínica 10 g HC Derivar hospital Cano-Perez JF, Frank J, Mata M y miembros de Grupo Gedaps España. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria Ed Elsevier España SA, Madrid 2004, ed 4ª:56-57

38 Paciente Inconsciente. Hipoglucemia grave Tratado con Insulina 1 mg de GLUCAGÓN sc o im Ó Glucosmón R50 iv o rectal GLUCOGEN HIPOKIT 1 mg SI Mejoría en 5-10 min NO 1 mg de GLUCAGÓN iv, sc o im Ó Glucosmon R50 IV o rectal g HC Reducir Insulina SI Mejoría en 5 min NO Suero glucosado al % Derivar hospital Cano-Perez JF, Frank J, Mata M y miembros de Grupo Gedaps España. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria Ed Elsevier España SA, Madrid 2004, ed 4ª:56-57

39 Paciente Inconsciente. Hipoglucemia grave Tratado con sulfonilureas o glinidas 1 mg de GLUCAGÓN sc o im Ó Glucosmón R50 iv o rectal GLUCOGEN HIPOKIT 1 mg SI Mejoría en 5-10 min NO 1 mg de GLUCAGÓN iv, sc o im Ó Glucosmon R50 IV o rectal g HC Derivar hospital SI Mejoría en 5 min NO Suero glucosado al % Derivar hospital Cano-Perez JF, Frank J, Mata M y miembros de Grupo Gedaps España. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria Ed Elsevier España SA, Madrid 2004, ed 4ª:56-57

40 Alimentos para el tratamiento de la hipoglucemia 10 g de HC, en: Absorción rapida 150 cc zumo natural 2,5 cucharaditas de azúcar 2 comprimidos de glucosa pura 1 sobre de azúcar de cafetería 2 caramelos 90 cc de coca cola Absorción lenta 200 cc de leche 1,5 uu de galletas 1 pieza de fruta

41 Aspectos a tener en cuenta Ante toda sospecha de isquemia cerebral se deberá determinar una glucemia capilar La sintomatología adrenergica puede estar enmascarada en pacientes que reciben tratamiento con bloqueadores beta, antidepresivos o con neuropatía autonómica. El glucagón actúa estimulando la glucogenólisis hepática por lo que puede ser inefectivo en pacientes con intoxicación etílica.

42 Aspectos a tener en cuenta Si el paciente está tomando inhibidores de las alfa-glucosidasas debe administrarse glucosa pura (glucosport, biberón de glucosado). Los pacientes con hipoglucemia secundaria a antidiabéticos orales deben permanecer en observación durante un tiempo no inferior a 2 veces la vida media del fármaco.

43 Prevención de la hipoglucemia Tratar ante la duda No omitir toma de HC Glucemia capilar nocturna ocasional Medidas ante ejercicio Autocontroles regulares y frecuentes Enseñar a familiares y amigos Informar al equipo sanitario

44 Qué debe saber el paciente sobre hipoglucemias? Síntomas de alerta Causas de hipoglucemias Llevar HC y estar identificado Valoración de la hipoglucemia Autotratamiento según lugar y horario de la ingesta Apoyo familiar y de amigos Registro de hipoglucemias Autocontroles frente a sospecha Normas de prevención

45 Factores de riesgo de recurrencia de hipoglucemia en personas con diabetes mellitus Tiempo de evolución de la DM. Grado de deficit secretor de la célula beta. Edad avanzada. Tratamiento intensivo. La propia recurrencia de la hipoglucemia. La existencia de neuropatía autonómica. El tratamiento con betabloqueantes.

46 Cuando derivar a los pacientes Hipoglucemia grave asociada a antidiabéticos orales. Glucemia postratamiento < 70 mg/dl. Alteraciones del estado mental. Ancianos o pacientes con comorbilidad. Dudas en el diagnóstico.

47 La amenaza y la incidencia de la hipoglucemia es el factor limitante más importante en el tratamiento intensivo de la diabetes. No obstante, es posible alcanzar un control adecuado de la glucemia minimizando el riesgo de hipoglucemias mediante la educación sanitaria sobre: prevención, realización de automedidas, manejo de la dieta y cambios en el estilo de vida. Esto junto a la utilización de fármacos con menor riesgo de hipoglucemia, hará que esta se pueda evitar y nos permitirá lograr el control adecuado que ha demostrado prevenir las complicaciones a largo plazo que causa la enfermedad

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