UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA:

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: INICIDENCIA DE SINDROME HELLP REALIZADO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO DEL AÑO TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO YESENIA M. REYES MERCHAN GUAYAQUIL-ECUADOR i

2 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Incidencia de Síndrome de Hellp realizado en el Hospital Enrique C. Sotomayor en el periodo del año 2014 AUTOR/ ES: YESENIA REYES REVISORES: MERCHAN Dr. GUILLERMO MARURI AROCA INSTITUCIÓN: Universidad de FACULTAD: Guayaquil De Medicina. CARRERA: Medicina. FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVE: SINDROME HELLP. RESUMEN: El síndrome HELLP pertenece al grupo de las microangiopatías trombóticas, que se caracterizan por anemia hemolítica, trombocitopenia y disfunción orgánica. En este síndrome se detecta elevación de las enzimas hepáticas como consecuencia de un daño hepatocelular severo secundario a la deposición de fibrina en los sinusoides hepáticos. Las manifestaciones clínicas son variadas, van desde síntomas generales como debilidad, fatiga y vómitos, hasta formas severas como la pérdida de la visión, hemorragias hepática e intracraneal, entre otras. La mayoría de las pacientes manifiestan el síndrome entre las semanas de gestación, pero se puede observar también en el puerperio, desde los primeros momentos después del parto hasta los 7 días después, con un pico de incidencia a las 48 horas. La mortalidad materna asociada con este síndrome es de 1-24 %, y la perinatal hasta más del 40 %, ambas muy relacionadas con el momento del diagnóstico y las condiciones materno-fetales. El objetivo del tratamiento está encaminado a interrumpir la gestación, evitar las convulsiones, controlar la hipertensión arterial asociada con este síndrome, que se observa entre el 82 y 88 % de los casos, y de los trastornos de la coagulación asociados. El uso de la plasmaféresis, corticoesteroides y el trasplante hepático, son otras medidas terapéuticas que se han empleado. Nº DE REGISTRO (en base de datos): DIRECCIÓN URL (tesis en la web): Nº DE CLASIFICACIÓN: ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: Yese_reyes20@hotmail.com ii CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Teléfono:

3 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA ESCUELA DE MEDICINA CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS En mi calidad de Directora y Coordinadora de Tesis Certifico haber dirigido, revisado y autorizado la impresión del trabajo de Tesis previo a la obtención de Titulo Medico. Cuyo Tema de tesis es: Incidencia de Síndrome de Hellp, realizado en el Hospital Enrique C. Sotomayor en el periodo del año 2014 Realizado en el Centro Obstétrico del área de Ginecología. De la Interna: Srta. Reyes Merchan Yesenia M. C.C Dr.: Guillermo Maruri Aroca Tutor de Tesis. iii

4 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CERTIFICACION Quienes suscribimos la presente, certificamos que la Tesis de Grado: INCIDENCIA DE SÍNDROME DE HELLP, REALIZADO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO DEL AÑO Elaborado por la Srta. Yesenia María Reyes Merchan fue presentada y defendida previo a la obtención de Titulo de Medico en el tribunal designado por el Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias Médicas, de la Escuela de Medicina MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL iv

5 DECLARACIÓN DE AUDITORIA Yo Yesenia Reyes Merchan Egresada de la Escuela de Medicina perteneciente a la Facultad de Ciencias Medica de la Universidad Estatal de Guayaquil, declaro que el presente trabajo de investigación titulado: Incidencia de Síndrome de Hellp, realizado en el Hospital Enrique C. Sotomayor en el periodo del año 2014 es de auditoria propia y como tal será protegido por la leyes establecidas en Estado Ecuatoriano de derecho tal como se establece en los Artículos 1,2,3,4.5.6 y 7 de la Ley de la propiedad Intelectual, por lo tanto la falta de permisos correspondientes o su mal uso será penalizado por la Ley; así mismo se asumen todas la consideraciones y responsabilidades que correspondan al mismo YESENIA REYES MERCHAN v

6 I DEDICATORIA Mi trabajo de tesis la dedico con todo mi amor y cariño: A ti DIOS que me diste la oportunidad de vivir y me regalaste una familia maravillosa, te agradezco todas las pruebas que me pusiste, ya que me enseñaron a tener más fortaleza a y creer que siempre habrá un mañana mejor... A mis queridos Daniel y María por todo su amor, porque creyeron en mí y porque me sacaron adelante, dándome ejemplos dignos de superación, entrega, perseverancia y constancia, porque en gran parte gracias a ustedes, hoy he alcanzada mi meta, ya que siempre estuvieron impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera, y porque el orgullo que sienten por mí, fue lo que me hizo ir hasta el final. A mi amado esposo, por estar siempre a mi lado, por ser uno de los pilares fundamentales en mi vida, por ser mi compañero, por haberme apoyado en todo momento, por brindarme todo su amor, respeto, paciencia, fortaleza. Gracias por haberme dado el impulso necesario para empezar es te camino y haber contribuido a alcanzar esta meta A mi mayor tesoro, mi hija ASHLEY por ser la principal razón para salir adelante y ser el motor principal que me impulsa mis ganas de ser cada día mejor. Gracias hijita adorada por llegar a mi vida, justo cuando yo me daba por vencida, pero llegaste a mi vida como un regalo de dios para no dejarme vencer, y seguir adelante con mi meta Te Amo mi bebe gracias existir. A mis Hermanas Magny y Ketty, porque siempre he contado con ustedes para todo, por la confianza que siempre nos hemos tenido, por el apoyo y amistad. A mis maestros gracias por su tiempo, por su apoyo así como por la sabiduría que me transmitieron para llegar a ser una profesional. A la Universidad Estatal de Guayaquil que me dio la oportunidad de formar parte de ella, contribuyendo al des arrollo de mi formación profesional. vi

7 II AGRADECIMIENTO. Agradezco primeramente a Dios por haberme dado la vida e iluminarnos, darnos sabiduría y fortaleza necesaria para llegar hacia el final de mi meta y culminar con vida mis estudios, y lograr ser una profesional, un Medico más del futuro. A mis padres por haberme dado ese apoyo incondicional tanto, moral, emocional y físico y el mejor ejemplo de su vida, apoyándome en todo lo que estuvo a su alcance, con sus consejos de buenas costumbres para seguir A mi pequeña hija que con su llegada justo en el momento en que me iva a dejarlo todo y darme por vencida, llego ella mi princesa dándome fuerzas para seguir y no dejar mis sueños y ver la vida de otra forma y así poder darle un futuro mejor. A la Universidad Estatal de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas por ser el segundo hogar, durante el trayecto de estudio de mi carrera porque gracias a esta institución y profesoras que con sus enseñanza me dieron la oportunidad de obtener los conocimiento necesarios para el desarrollo de nuestra verdadera vocación y triunfar, como un Medico más, para ser útil a la sociedad. A la Universidad Estatal de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas por ser el segundo hogar, durante el trayecto de estudio de mi carrera porque gracias a esta institución y profesoras que con sus enseñanza me dieron la oportunidad de obtener los conocimiento necesarios para el desarrollo de nuestra verdadera vocación y triunfar, como un Medico más, para ser útil a la sociedad. Al Hospital Enrique Sotomayor por ser mi segundo hogar y por haber sido parte fundamental en mi formación como Medico. vii

8 III AGRADECIMIENTO A MI TUTOR DE TESIS Agradezco a mi tutor de tesis por su consejos, por impartir sus conocimientos, su saber de cada día; ya que me han ayudado a desempeñarme basándome en los conocimientos científicos y teóricos, pues este saber me ha ayudado a realizar mi proyecto con éxito, por ello con ayuda del Doctor Guillermo Maruri Aroca, he recopilado la información que necesito para el desarrollo de este trabajo. viii

9 IV RESUMEN El síndrome HELLP, pertenece al grupo de las microangiopatías trombóticas, que se caracterizan por anemia hemolítica, trombocitopenia y disfunción orgánica. En el HELLP se detecta elevación de las enzimas hepáticas como consecuencia de un daño hepatocelular severo secundario a la deposición de fibrina en los sinusoides hepáticos. Se presenta entre el 0,5-0,9 % de todas las gestaciones y entre el 4-14, % de todas aquellas mujeres que desarrollan preeclampsia/eclampsia. Las manifestaciones clínicas son variadas, van desde síntomas generales como debilidad, fatiga y vómitos, hasta formas severas como la pérdida de la visión, hemorragias hepática e intracraneal, entre otras. La mayoría de las pacientes manifiestan el síndrome entre las semanas de gestación, pero se puede observar también en el puerperio, desde los primeros momentos después del parto hasta los 7 días después, con un pico de incidencia a las 48 horas. La mortalidad materna asociada con este síndrome es de 1-24 %, y la perinatal hasta más del 40 %, ambas muy relacionadas con el momento del diagnóstico y las condiciones materno-fetales. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con la necrosis aguda hepática del embarazo. El objetivo del tratamiento está encaminado a interrumpir la gestación, evitar las convulsiones, controlar la hipertensión arterial asociada con este síndrome, que se observa entre el 82 y 88 % de los casos, y de los trastornos de la coagulación asociados. El uso de la plasmaféresis, corticoesteroides y el trasplante hepático, son otras medidas terapéuticas que se han empleado. Palabras clave: HELLP, anemia hemolítica, trombocitopenia, insuficiencia hepática, preeclampsia. ix

10 V ABSTRACT HELLP SYNDROME. The HELLP syndrome, belongs to the group of the thrombotic microangiopathies characterized by hemolytic anemia, thrombocytopenia and organ dysfunction. In the HELLP, the elevation of hepatic enzymes is detected as a result of severe hepatocellular damage secondary to the fibrin deposition in the hepatic sinusoids. It appears between 0.5 and 0.9 % of the total of gestations and from 4 to 14 % of all the women that develop preeclampsia/eclampsia. The clinical manifestations vary from general symptoms, such as weakness, fatigue and vomits, to severe forms as loss of vision, and hepatic and intracranial hemorrhage, among others. In most of the patients, the syndrome appears between the 27th and the 37th week of gestation, but it can also be observed in puerperium, from the first moments after delivery up to 7 days later, with a peak of incidence at 48 hours. The maternal mortality associated with this syndrome is 1-24 %, whereas the perinatal is over 40 %, both are closely related to the diagnosis and the maternal and fetal conditions. It is important to make the differential diagnosis with the acute hepatic necrosis of pregnancy. The treatment is aimed at interrupting gestation, preventing convulsions, controlling the arterial hypertension associated with this syndrome, that is observed between 82 and 88 % of the cases, and the associated coagulation disorders. Plasmapheresis, corticosteroids, and liver transplantation, are some of the other therapeutic measures used. Key words: HELLP, hemolytic anemia, thrombocytopenia, hepatic failure, preeclampsia. x

11 VI INDICE GENERAL DEDICATORIA..... I AGRADECIMIENTO II AGRADECIMIENTO A MI TUTOR DE TESIS. III RESUMEN.... IV ABSTRACT.... V INDICE GENERAL. VI SECCION I 1.-INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACION DETERMINACION DEL PROBLEMA OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECIFICOS HIPOTESIS VARIABLES DE LA INVESTIGACION DEPENDIENTES INDEPENDIENTES EPIDEMIOLOGIA DEL SINDROME HELLP MARCO TEORICO xi

12 3. MATERIALES Y METODOS RESULTADOS Y DISCUSION CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA xii

13 I INTRODUCCION El síndrome HELLP es una grave complicación de la preeclampsia severa/eclampsia, con serias repercusiones para la madre y el feto. Este síndrome fue descrito por primera vez por Weinstein (1) quien enfatizó la triada del cuadro: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia. De acuerdo a lo expuesto por Sibai (2), hay alteraciones de la bilirrubina, la cual es igual o mayor a 1,2 mg/l, aumento de la deshidrogenasa láctica en cifras = 600 µl/l y alteraciones de las enzimas hepáticas caracterizadas por un aumento de la transaminasa glutámico oxalacética (TGO) por encima de 70 µl/l y una disminución importante de las plaquetas. Por su parte, Martín y col. (3) establecen una clasificación del síndrome HELLP con base al recuento plaquetario: Clase I, si se encuentra por debajo de , Clase II, si está entre 50 y y Clase 3, entre y Esta clasificación tiene importancia desde el punto de vista clínico y terapéutico, porque permite valorar el grado y pronóstico del síndrome y los medios terapéuticos a emplear. Desde el punto de vista fisiopatológico, el proceso está categorizado por anemia hemolítica microangiopática. El síndrome HELLP complica los casos de preeclampsia/eclampsia entre un 4% y 12%. La mayoría de las pacientes presenta signos de compromiso hepático, caracterizado por malestar general, náuseas con vómitos o sin ellos, sensibilidad en hipocondrio derecho a la palpación y en algunos casos, dolor epigástrico evidente. Es importante tener presente cuando vamos a hacer el diagnóstico, que el síndrome HELLP tiene características clínicas muy parecidas a la púrpura trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico renal aguda posparto y degeneración aguda del hígado. xiii

14 En Venezuela algunos autores (7-10) han revisado este síndrome en sus respectivos centros y, más recientemente, Fleitas y col. (11), hacen una interesante revisión en la Maternidad "Concepción Palacios". Dada la importancia del tema, en nuestro Departamento hemos hecho un seguimiento de las pacientes que presentan clínica compatible con el cuadro de HELLP, se presentó una comunicación preliminar de dos casos en el XI Congreso de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela en 1998, y ahora reportamos la presente casuística durante el período enero 1998 a septiembre CAPITULO I 1. PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. El Síndrome de Hellp se trata de una complicación multisistémica del embarazo. Aunque probablemente representa una forma severa de preeclampsia, la relación entre estas dos entidades es controvertida, ya que el 15-20% de las pacientes con síndrome de HELLP no tienen antecedente hipertensivo o proteinuria. El síndrome de HELLP se desarrolla en aproximadamente el 0.1 a 0.8% de los embarazos y en el 10-20% de las gestantes con preeclampsia severa/eclampsia. Los cuadros de hipertensión asociados al embarazo continúan presentando un alto impacto en la morbimortalidad materna como perinatal, siendo de gran preocupación en todos los países del mundo. La incidencia en la mayoría de los servicios de obstetricia oscila entre un 5% a un 10% del total de los embarazos. Una complicación grave, que puede desarrollarse antes del parto (usualmente en el 3º xiv

15 trimestre) o en el posparto, es llamado Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia). La mortalidad perinatal y materna se elevan considerablemente; la primera debido, fundamentalmente, a muerte fetal, retardo del crecimiento intrauterino y prematuridad y, la segunda, a coagulación intravascular diseminada, edema cerebral, insuficiencia renal aguda y edema de pulmón 1. Teniendo en cuenta la importancia de esta afección y las implicancias sobre el binomio madre feto me pareció interesante abordarlo como tema. 1.2 JUSTIFICACIÓN El motivo del presente estudio realizado tiene como finalidad investigar cuál es la incidencia, los factores de riesgo y las posibles complicaciones más frecuentes que se presentan en pacientes embarazadas con síndrome de hellp, que fueron atendidas en el Hospital Enrique Sotomayor de la ciudad de Guayaquil en el presente año. El resultado obtenido en nuestro estudio nos indicó que existió un pequeño pero muy representativo porcentaje de pacientes que cursan con síndrome de hellp, lo cual nos hace suponer que esta patología se presenta no solo en nuestro país sino además a nivel mundial. Es decir el síndrome de hellp, es una enfermedad en la que vale la pena invertir el tiempo, con el propósito de abarcar conocimientos que de seguro serán tomados para disminuir el porcentaje de la misma. Justificamos nuestra investigación observando la incidencia y complicaciones que presenta esta enfermedad en las pacientes que fueron atendidas en el Hospital Enrique Sotomayor de la ciudad de Guayaquil. Por lo tanto es necesario investigar para conocer acerca de esta enfermedad, ya que todo lo que afecta el transcurso del embarazo es considerado como patológico. xv

16 1.3. DETERMINACION DEL PROBLEMA Cuál es la incidencia de síndrome de hellp sus principales complicaciones y tratamiento en pacientes embarazadas que ingresan al servicio de Gíneco-obstetricia en Hospital Enrique Sotomayor en la Ciudad de Guayaquil, en el periodo 2014? Campo: Salud Publica Aspecto: Complicación del Síndrome Hellp. Tema de Investigación: Incidencia del Síndrome de Hellp en el periodo del Lugar: Hospital Enrique Sotomayor. 1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA Determinar cuáles son las características clínicas, epidemiológicas de la población en pacientes con complicaciones con el Sindrome Hellp en mujeres embarazadas en el hospital enrique Sotomayor en el periodo del año Cuáles son los factores de riesgo más influyentes para que se produzca el Sindrome Hellp en ciertos pacientes OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS OBJETIVOS GENERALES Determinar la incidencia de síndrome de hellp, en pacientes embarazadas que ingresaron al servicio de Gíneco-obstetricia en Hospital Enrique Sotomayor en la Ciudad de Guayaquil, en el periodo 2014, mediante Estadísticas, historias clínicas de pacientes hospitalizadas en esta Casa de Salud, para realizar estudios y seguimiento y así poder disminuir la incidencia y morbimortalidad de ciertos pacientes; que padecen esta patología OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar la incidencia de casos de pacientes con síndrome de hellp, que ingresan al servicio de Gíneco - obstetricia del Hospital Enrique Sotomayor. xvi

17 Establecer la frecuencia de casos de acuerdo a edad materna y edad Gestacional de pacientes que ingresan al servicio de Gíneco-obstetricia. Dar a conocer cuál es el cuadro clínico que se presenta en este síndrome de hellp. Indicar las complicaciones más frecuentes en pacientes con síndrome de hellp, que pueden comprometer la vida materna o fetal. Señalar los métodos y parámetros para diagnóstico de esta patología una vez que se presentan los síntomas. Determinar cuál es el tratamiento más utilizado en pacientes con síndrome de hellp para reducir la mortalidad materno-fetal. Identificar que antecedentes personales predominan en las pacientes. Conocer la frecuencia del grupo dermografico de las pacientes que desarrollan Sindrome de Hellp HIPÓTESIS Evitar que en pacientes de 15 a 40 años, con pleeclampsia, lleguen a un Síndrome Hellp y a su vez poder obtener una guía de prevención para evitar la incidencia con esta patología OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN VARIABLE INDEPENDIENTE: Pacientes embarazadas con Diagnósticos de Preeclampsia xvii

18 VARIABLE DEPENDIENTE: Sexo Edad Antecedentes Gineco-obstetrico. Factor predisponente 6. EPIDEMIOLOGIA SINDROME HELLP.. El síndrome HELLP se observa entre el 0,5 y 0,9 % de todas las gestaciones y del 4 al 14 % de todas aquellas con preeclampsia/eclampsia. La edad promedio de las que padecen este síndrome es de 25 años. Este se asocia con pacientes multíparas y con la raza blanca, aunque se ha comunicado igual incidencia en mujeres afroamericanas. Generalmente el síndrome se manifiesta en el tercer trimestre. Se ha señalado que 2 tercios de las pacientes eran diagnosticadas antes del parto, el 70 % entre las semanas, el 20 % después de las 37 semanas y el 10 % restante antes de las 27 semanas. En las paciente que tiene preeclampsia, la posibilidad de presentar trombocitopenia aislada es del 18 %, 11 % de coagulación intravascular diseminada (CID) y el 15 % puede padecer el síndrome HELLP. La mortalidad materna asociada con HELLP es de 1-24 %, y la perinatal hasta del 40 %, según diferentes autores. Tanto en la preeclampsia como en la eclampsia, si un defecto de la coagulación se instala, la mortalidad materna y perinatal se observan entre el 16 y 50 %, y más del 40 %, respectivamente. (16) xviii

19 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION Después de haber realizado una investigación descriptiva explicativa de los libros de estadística del servicio de Gíneco-obstetricia del Hospital Enrique Sotomayor, llegamos a una conclusión evidente: que en años anteriores no se han realizado estudios similares por lo cual va a servir de aporte y guía de la patología en esta casa de salud FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Antes de enfocarnos en el tema principal que es el Sindrome de hellp hablaremos un poquito del embarazo normal sus etapas, cambios fisiológicos para así relacionar con la patología en estudio PREECLAMPSIA Un signo importante de la preeclampsia es la proteinuria y Chesley (1985) concluyó de manera acertada que en su ausencia el diagnóstico es cuestionable La proteinuria importante se define por proteína en orina de 24h que excede 300mg/24h 0 30mg/100 m.l (1 + en pruebas con tira sumergible) persistentes en muestras de orina obtenidas al azar. Es una enfermedad propia del embarazo que se manifiesta por hipertensión y disfunción orgánica múltiple, y sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en la mayor parte del mundo. No es sin embargo, principalmente una enfermedad hipertensiva, sino un desorden inducido por factores dependientes de la presencia de la placenta. xix

20 Se define como aumento de la presión arterial que aparece después de las 20 semanas de gestación y que se asocian a proteinuria ( proteinuria > 300 mg / 24 h o > 30mg/dl en una muestra aislada o 2 cruces en tiras reactivas en 2 muestras separadas). Es definida como un incremento de al menos 140/90 mmhg después de la semana 20 de gestación, un incremento en la presión sanguínea diastólica de al menos 15 mmhg respecto a un nivel previo a la semana 20 combinado con proteinuria (> 300 mg en 24 horas). Se describe mejor como un síndrome específico para el embarazo de riesgo de órganos reducido como consecuencia de vaso espasmo y activación endotelial. La preeclampsia es un síndrome clínico caracterizado por hipertensión con disfunción orgánica múltiple, proteinuria. 3. SÍNDROME HELLP 3.1. DEFINICIÓN Este término, acuñado por Weinstein en el año 1982, ha sido objeto de numerosos artículos publicados en la literatura médica. Actualmente se acepta que la hipertensión inducida por el embarazo, la preeclampsia y el Síndrome Hellp están relacionados. El síndrome HELLP es una enfermedad muy grave que ocurre durante el embarazo, en ocasiones el puede tener presentaciones atípicas: inicio antes de las 20 semanas de embarazo, ausencia de proteinuria o hipertensión, e incluso en el postparto, aunque es más frecuente durante el último trimestre de gestación (6) 3.2. El Sindrome de Hellp se caracterizada por: Anemia hemolítica microangiopatías, (esquistocitos en frotis y LDH > 600 UI/L) Enzimas hepáticas Elevadas transaminasas (AST > 70 UI/L) Trombocitopenia. (plaquetas < mm3 ) xx

21 Las mujeres que lo padecen pueden tener problemas de sangrado, hepáticos y de presión sanguínea, esto puede hacer mucho daño tanto a la madre como al bebé, siendo considerado como una variante grave de presentación de las pacientes que ingresan por hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia o eclampsia). El síndrome HELLP se observa en mujeres grávidas con pre-eclampsia o eclampsia Hasta su reconocimiento como entidad específica, este Síndrome se confundía frecuentemente con cuadros de hepatitis o colecistitis, diagnosticándose erróneamente lo que provocaba retrasos en el tratamiento para la gestante y el feto. (7) 4. ETIOLOGIA. Se desconoce la etiología de este síndrome, pero se postulan cuatro hipótesis, como, la isquemia placentaria, los lípidos maternos, el mecanismo inmunológico y la impronta genética. En un estudio hecho en 177 pacientes, publicado por Martin en el año 2000, concluye que el hallazgo de la asociación entre el incremento de leucocitos y trombocitopenia temprana en el curso del síndrome HELLP avala la hipótesis que esto pueda representar un proceso inflamatorio. 5. ANTECEDENTES. Este Sindrome de Hellp se encuentra dentro del grupo de las microangiopatías trombóticas. Las primeras descripciones de pacientes con síntomas y signos que hoy en día hacen recordar este controvertido síndrome, se remontan al siglo XIX, por Schroml, quién reportó en literatura obstétrica a pacientes con defectos de la coagulación y microtrombos. Los hallazgos más precisos de este síndrome Hellp, comenzaron en el año 1954, cuando se describieron pacientes con la asociación de hemólisis, trombocitopenia y disfunción hepática asociada con preeclampsia grave. A partir de esta fecha, múltiples han sido las comunicaciones de casos con características similares descritas en mujeres gestantes preeclámpticas. xxi

22 En 1976, Goodling y colaboradores 5 informaron 16 casos y denominaron a la preeclampsia severa otro gran imitador, debido a que todas las pacientes fueron diagnosticadas erróneamente como otras enfermedades asociadas con la gestación. En 1982, Louis Weinstein 6 introdujo las siglas HELLP (del inglés hemolysis, H; elevated liver enzimes, EL; y low platelets count, LP) para definir a un grupo de pacientes con o sin preeclampsia/eclampsia con los hallazgos antes descritos. Años más tarde, en 1991, Redman realizó una modificación al término para aquellas pacientes en las cuales no se podía reconocer la anemia hemolítica y lo denominó ELLP. 7. PATOGENIA La aparición de PE y HELLP y su desaparición solo después de la expulsión de placenta y decidua sugieren, en buena medida, un origen y patogenia comunes. Esto significa admitir que existe una disfunción uteroplacentaria secundaria a la incompleta invasión trofoblástica de arterias espirales, que se limita al segmento decidual del vaso mientras el segmento miometrial conserva íntegra la estructura de su pared, incluida su inervación simpática; en otras palabras: no se consigue crear un sistema vascular de baja resistencia, capaz de garantizar la irrigación sanguínea a dichas estructuras. Este fenómeno resulta aun incompletamente comprendido, pero es evidente su carácter multifactorial relacionado con la herencia, inmunocompetencia, dotación genética, acciones hormonales, efectos antioxidantes y peroxidantes, dismetabolismo lipídico, déficit vitamínicos, efectos procoagulantes, así como síntesis activada e inhibida respectivamente de sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras, entre otros factores, que coinciden con la ocurrencia de una lesión endotelial al nivel microvascular cuya magnitud no siempre mantiene una relación directa con la gravedad clínica del paciente, en tanto la isquemia tisular resulta un efecto común con el cual se establece un vínculo que parece "viciarse" según evoluciona la afección. xxii

23 Comentaremos seguidamente los mecanismos que explican la aparición de los rasgos clínicos y paraclínicos cardinales del HELLP. La lesión endotelial en microvasculatura es causante, a su vez, de la ruptura; vale decir: fragmentación eritrocitaria que se observa en sangre periférica. y La lisis globular produce un incremento de bilirrubina indirecta y deshidrogenasa láctica (LDH), en tanto disminuye la haptoglobina. Por otra parte, disminuye la inhibición sérica del factor activador de plaquetas, que da lugar a un incremento marcado de la capacidad de agregación plaquetaria y, consiguientemente, a plaquetopenia. No obstante, se producen también cambios cualitativos que reducen la vida media de estos elementos en más de 50% (normal: 8-10 días), generados por alteraciones estructurales y disfunción de la membrana plaquetaria, al parecer relacionadas con un aumento de la adhesión de plaquetas al endotelio vascular dañado. Y, finalmente, la lesión hepática consecutiva a isquemia, infarto, hemorragia parenquimatosa, ruptura o degeneración aguda grasa, o ambas, aumenta las transaminasas: TGO AST y TGP-ALT, la segunda de las cuales se reconoce como el marcador de mayor especificidad para identificar la existencia de trastornos. (5) 8. FISIOPATOLOGÍA No se conoce exactamente cómo es que inicia el síndrome Hellp pero sin embargo muchas de sus características son semejantes a la preeclampsia grave, lo que hace suponer que, al igual que la preeclampsia el síndrome de Hellp también pude catalogarse como una enfermedad inducida por la placenta pero con un proceso inflamatorio agudo más grave y dirigido, principalmente, contra el hígado. Al inicio del embarazo normal, el endotelio, la lámina interna y la capa muscular de las arterias espirales que abastecen la placenta son reemplazadas por el trofoblasto. En la preeclampsia ocurre una invasión trofoblástica incompleta o errónea de las arterias espirales que ocasiona que sean más cortas. Es probable que estas alteraciones del desarrollo y funcionamiento de la placenta provoquen isquemia placentaria y estrés xxiii

24 oxidativo, lo que origina alteraciones en la liberación y en el metabolismo de diferentes factores, como el óxido nítrico, prostaglandinas y endotelial en la circulación materna que lesionan el endotelio vascular y esto tiene como consecuencia agregación plaquetaria, disfunción endotelial, hipertensión y finalmente disfunción multisistémica. (1) 8.1. HEMÓLISIS La Anemia Hemolítica microangiopática constituye el sello distintivo de este síndrome. Se observan hematíes deformados, consecuencia del paso de estos a través de pequeños vasos sanguíneos con depósitos de fibrina, y en la sangre periférica se detecta un patrón hemolítico típico con presencia de fragmentocitos y hematíes crenados. El examen de la sangre periférica debe hacerse siempre ALTERACIONES HEPÁTICAS. La clásica lesión hepática es la necrosis parenquimatosa periportal o focal, en la cual los depósitos hialinos, material similar a fibrina o ambas alteraciones, se observan dentro de los sinusoides hepáticos. La obstrucción de los sinusoides por la fibrina causa daño hepatocelular que se caracteriza por el aumento de las enzimas hepáticas y dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. El aumento de la presión intrahepática va aumentando progresivamente, se forman hematomas subcapsulares y distensión de la cápsula de Glisson, que provocan dolor intenso. Cuando estos eventos son continuados y excesivos, causan ruptura hepática con peligro inminente para la vida TROMBOCITOPENIA La disminución del recuento plaquetario se debe al consumo de plaquetas en los sitios de daño endotelial; es frecuente verlo tempranamente en la preeclampsia. Se observa además un recambio plaquetario aumentado, una disminución del tiempo de vida medio y aumento xxiv

25 de la adherencia plaquetaria al colágeno expuesto a la pared endotelial. En los estudios de médula ósea, se aprecia un incremento del número de megacariocitos. (4). 9. FACTORES DE RIESGO. Los factores de riesgo para síndrome HELLP difieren de aquellos asociados con preeclampsia, el primero generalmente se presenta durante el tercer semestre de la gestación, aunque bien puede tener lugar a menos de las 27 semanas de gestación en cerca del 11% de las pacientes. COMPARACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA SÍNDROME HELLP Y PREECLAMPSIA SINDROME HELLP PREECLAMPSIA Multípara Nulípara Edad materna mayor de 25 años Raza blanca Historia de gestación con resultado adverso Edad materna menor de 20 años o mayor de 45 años Historia familiar de preeclampsia Pobre control prenatal Diabetes Mellitus Hipertensión Crónica Gestación múltiple Algunos factores de riesgo identificables al ingreso son significativos para la morbilidad materna, en estos se incluyen: presencia de náuseas, vómitos y dolor epigástrico. En cuanto a los datos de laboratorio, algunos valores al ingreso indican una probabilidad superior al 75% de aparición de complicaciones; estos son: LDH mayor de 1400 UI/l, AST mayor de 150 UI/L, ALT por encima de 100 UI/L y ácido úrico mayor de 7.8 mg/dl. xxv

26 10. MORBILIDAD, MORTALIDAD, MATERNA Y PERINATAL. La evolución del síndrome HELLP coloca a la gestante en alto riesgo para presentar alta tasa de morbilidad y mortalidad MORBILIDAD. La morbilidad, reportada en valores que van desde el 12,5% al 65%, se categoriza de acuerdo al órgano más afectado y se estratifica por la extensión de la enfermedad utilizando el sistema de la clasificación de Mississippi. Es así como, de manera general se ha evidenciado que las complicaciones se observan en casos avanzados del síndrome, es decir, las mujeres con síndrome de HELLP clasificadas como Clase I tiene el riesgo más alto de morbilidad asociada el cual se reduce proporcionalmente en mujeres con las clase 2 y 3 de la enfermedad MORTALIDAD. La mortalidad de este síndrome reporta una tasa del 24%. La mayoría de las muertes de pacientes con síndrome HELLP ocurren en aquellas clasificadas como Clase 1 (60%), y la anormalidad neurológica debida a hemorragia cerebral /ECV es el hallazgo más común realizado en autopsias MATERNA Y PERINATAL. En Colombia existen reportes aislados que relacionan el síndrome HELLP con la mortalidad materna. En el Instituto Materno Infantil (Bogotá) entre 1996 y 1997 se reportaron 25 casos de muertes maternas, de las cuales 23 (92%) fueron directas y de ellas 16 (69.5%) se relacionaron con preeclampsia, de estas 8 (50%) presentaron como complicación el denominado síndrome HELLP. xxvi

27 Se ha dicho que los recién nacidos hijos de madres con HELLP pueden desarrollar trombocitopenia y parálisis cerebral infantil asociada. Sin embargo, la baja edad gestacional al momento del parto parece ser el principal problema más que el síndrome HELLP por sí mismo. La mayoría de los neonatos nacidos de mujeres con síndrome HELLP tienen un desarrollo normal a largo plazo. (15) 11. CLASIFICACIÓN. Existen 2 sistemas de clasificación de este síndrome, basados en las observaciones clínicas y de laboratorio: la de la Universidad de Tennessee y la del centro médico de la Universidad de Mississippi, según se aprecia a continuación: CENTRO MÉDICO DE LA UNIVERSIDAD DE MISSISSIPPI: Trombocitopenia (recuento plaquetario). Clase 1: <= 50x 10 9 /L. Clase 2: >= 50x 10 9 /L y <= 100 x 10 9 /L. Clase 3: >= 100 x 10 9 /lly <= 150 x 10 9 /L Hemólisis y disfunción hepática. LDH >= 600 UI/L. TGP y/o TGO >= 40 UI/L UNIVERSIDAD DE TENNESSEE: Síndrome de HELLP completo. Recuento plaquetario < 100 x 10 9 /L. LDH >= 600 UI/L. TGO >= 70 UI/L. xxvii

28 Síndrome de HELLP incompleto. Solo 1 ó 2 criterios presentes. (3) 12. CUADRO CLINICO Entre el 70-80% de los casos, el Sindrome de Hellp se manifiesta antes del parto, mientras, que entre el 20-30% se manifiesta en el puerperio, incluso hasta 6 días después del nacimiento, aunque la mayoría de los pacientes que se presentan el Sindrome en el puerperio, desarrollan el cuadro clínico en las primeras 48 horas de este. El cuadro Inicial puede incluir varios signos y síntomas, pero de ellos ninguno es diagnóstico del cuadro y todos pueden aparecer en gestante con Preeclampsia Eclampsia sin Sindrome Hellp. a) SINTOMAS: El 90% de las gestantes presentan malestar general los días anteriores a la aparición del trastorno. El 50% presentan nauseas, vomitos y síntomas inespecíficos similares a un síndrome viral y el 90% dolor en el epigastrio en el cuadrante superior derecho del abdomen. b) EXAMEN FISICO. Se puede encontrar: Aumento de la sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen. Incremento notable de peso. Edema generalizado. Hipertensión: xxviii

29 Puede estar ausente en el 20% de los casos, ser ligera en un 30% y severa en un 50% restante. Al iniciar la enfermedad es probable que no haya signos de proteinuria e hipertensión. No es constante la presencia de hipertensión intensa ( PA Sistólica > 160 mmhg y PA Diastólica > 110 mmhg). Algunos casos de Síndrome Hellp se desarrollan durante el manejo conservador de una preeclampsia Severa lejos del término. A veces, el Sindrome Hellp se acompaña de hipoglicemia, hiponatremia intensa, ceguera cortical, diabetes insípida, sangramiento de encías y gastrointestinal, hamaturia, convulsiones y coma, pudiendo el dolor abdominal estar ausente. 13. DIAGNOSTICO. Los criterios para diagnosticar el Síndrome HELLP, son los que utilizó Sibai para clasificar a esta entidad y se basa en: Hemólisis: - esquistocitos (hematíes fragmentados) en el frotis de sangre periférica es la principal manifestación del síndrome. Bilirrubina: - mayor o igual a 1,2 ml/dl Haptoglobinas: ausentes en plasma Enzimas hepáticas: elevadas (GOT mayor 72 UI/l y LDH mayor a 600 UI/l). Trombocitopenia ( 70x109 /L (10) Tiene un curso benigno y desaparece sin tratamiento en los dos primeros meses del puerperio. 14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aunque la mayoría de los casos de hemorragia intrahepática durante el embarazo se han reportado en asociación con síndrome de HELLP, la hemorragia intrahepática puede ocurrir en embarazo normal e incluso en ausencia de preeclampsia severa. xxix

30 Aunque el dolor de síndrome de HELLP suele ser característico se debe hacer diagnóstico diferencial con: Apendicitis, Vesiculopatía, Glomerulonefritis, Cálculos renales, Ulcera péptica, Púrpura trombocitopénica. (12) 15. TRATAMIENTO Las medidas iniciales del tratamiento del síndrome de HELLP son las mismas que se realizan en cualquier paciente con preeclampsia severa o eclampsia, la prioridad es valorar y estabilizar el estado hemodinámico y anormalidades de la coagulación, lo siguiente es conocer el bienestar fetal. El tratamiento propuesto, comprende medidas generales y expansión del volumen plasmático. En caso de embarazo mayor de 34 semanas de gestación, en que se logre comprobar madurez pulmonar fetal en pacientes con clase I del síndrome se interrumpirá el embarazo. En embarazos menores y ausencia de coagulación intravascular diseminada (CID), se administraran esteroides para acelerar la maduración pulmonar y disminuir la posibilidad de enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular fetal. La presencia del síndrome no es indicación para la interrupción inmediata del embarazo. En caso de trabajo de parto establecido mayor de 32 semanas de gestación se puede iniciar conducción con oxitocina, está contraindicada la anestesia epidural y bloqueo de pudendos así como las punciones de subclavia. Después de extraer el feto, el recuento plaquetario permanece inicialmente bajo, pero aumenta rápidamente después del tercer día de postparto. En las pacientes que se recuperan xxx

31 sin complicaciones, se suele observar el aumento del recuento plaquetario y la disminución de la LDH a partir del cuarto día del posparto. La infusión de plaquetas antes y después del parto, está indicada con plaquetopenia inferior a 50,000 y se administraran glóbulos rojos en caso de que el hematocrito haya descendido a menos del 30% para evitar la formación de hematomas, en el posquirúrgico se deja un drenaje subaponeurotico y se retira en 24 a 48 horas, también se coloca drenaje en tejido celular subcutáneo. Las pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar del tratamiento convencional pueden salvarse recibiendo plasmaféresis. La plasmaféresis suele tener efectos favorables sobre el curso de la enfermedad y acelera el período de recuperación El principal riesgo de la plasmaféresis es el de adquirir una hepatitis vírica. (9) El síndrome de HELLP con ruptura hepática requiere de manejo multidisciplinario con monitorización en la unidad de cuidados intensivos. Cerda, demostró estabilización y mejoría satisfactoria con dosis altas de corticosteroides, pero la reanimación agresiva con cristaloides, coloides y derivados hemáticos representa la parte más importante del manejo temprano. Las pacientes con eclampsia requieren cesárea urgente para evitar la ruptura del hematoma subcapsular. El tratamiento quirúrgico incluye evacuación del hematoma y empaquetamiento perihepático, Una vez que se sospeche este síndrome, debe actuarse de inmediato para evitar sus complicaciones. (8) OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. Deben tomarse las siguientes medidas, en este tipo de pacientes. 1. Prevención de las convulsiones. 2. Control de la tensión arterial. 3. Control de los trastornos de la coagulación. xxxi

32 4. Control y reposición de volúmenes. 5. Evaluación del estado materno-fetal. 6. Manejo de la gestante con síndrome HELLP 7. Interrupción de la gestación. (13) PREVENCIÓN DE LAS CONVULSIONES. Se utiliza el sulfato de magnesio, con una dosis de ataque de 6 g cada 20 minutos, y una dosis de mantenimiento de 2 g/hora en infusión continúa. Debe mantenerse hasta horas en el puerperio TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO. Generalmente se comienza con el uso de hidralacina a razón de 5mg en bolo cada minutos, con un máximo de 20mg por hora. Se debe mantener el control de la tensión arterial cada 15 minutos. Si no se controla la TA, la TA sistólica menor de 160 mmhg o la diastólica menor de 105 mmhg o ambas, se debe emplear el labetalol 20-40mg EV cada minutos, 220mg como máximo en una hora. También puede utilizarse nifedipina 10-20mg por vía oral cada 30 minutos, con una dosis máxima en una hora de 50mg EVALUACIÓN DEL ESTADO MATERNO-FETAL Se realizan mediante estudios de monitoreo controlados al feto, donde se miden: tono fetal, líquido amniótico, movimientos fetales, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca. El estado materno se sigue por los signos vitales de la paciente. xxxii

33 CONTROL DE LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN Y REPOSICIÓN DE VOLÚMENES. Si una paciente presenta recuentos plaquetarios por debajo de 20x109 /L, siempre debe utilizarse concentrados de plaquetas. Algunos grupos de trabajo también las utilizan con recuentos plaquetarios por debajo de 40x109/L. En aquellos casos con recuentos plaquetarios más altos de los referidos, pero con manifestaciones hemorrágicas, deben utilizarse siempre en la dosis establecida de 1 u /10kg de peso corporal, lo que debe comenzarse desde el preoperatorio y mantenerse en el posoperatorio, según las manifestaciones clínicas MANEJO DE LA GESTANTE CON SÍNDROME HELLP. En general, existen 3 opciones para el manejo de la gestante con preeclampsia severa y síndrome HELLP, estas opciones son: En pacientes con embarazo de 34 semanas o más la conducta es la terminación del embarazo por vía vaginal o abdominal en las primeras 24 horas de haber realizado el diagnóstico. Terminación del embarazo luego de 48 horas luego de la evaluación, estabilización de la condición materna y tratamiento con corticoides. Desde las 27 hasta las 34 semanas, esta opción parece ser bastante apropiada y racional para la mayoría de los casos. Manejo expectante o conservador por más de 48 a 72 horas en pacientes con embarazos de menos de 27 semanas de gestación. En esta situación se utiliza a menudo tratamiento con corticoides, pero los regímenes varían considerablemente. La decisión correspondiente al tiempo en que se debe producir el parto se inclina hacia el xxxiii

34 parto temprano para las mujeres con síndrome HELLP, a diferencia de las mujeres con preeclampsia severa sin HELLP. El manejo conservador de este síndrome continúa siendo experimental y en la mayoría de las mujeres el curso clínico es muy rápido para esperar por un curso completo de esteroides antes de iniciar el parto. (17) INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN Si tiene más de 34 semanas, debe ser inmediato, luego de estabilizar a la gestante y controlar la TA. Si tiene menos de 34 semanas y las condiciones feto-maternas son favorables, se debe proceder a la maduración pulmonar fetal e interrumpir la gestación cumplidas las 24 h MANEJO INTRAPARTO. La cesárea electiva no es una indicación única en este grupo de pacientes; deben evaluarse las condiciones feto-maternas para tomar una decisión (edad gestacional, presencia o no de los pródromos de parto, escala de Bishop menor de 5). Se debe siempre practicar una cesárea: en todas las gestantes con HELLP con menos de 30 semanas sin pródromos de parto y escala de Bishop menor de 5, las que tienen diagnóstico del síndrome con menos de 32 semanas CIUR, oligohidramnios o ambas condiciones y escala de Bishop muy desfavorable. Las indicaciones del parto transpelviano son: la ruptura prematura de membranas, cuando no existen complicaciones obstétricas, la paciente tiene una edad gestacional de más de 30 semanas. Para aliviar el dolor referido por estas pacientes, pueden utilizarse opiáceos y la anestesia más recomendada es la general, aunque en aquellas pacientes con recuentos plaquetarios por encima de 80x109 /L puede practicarse la epidural sin riesgos. Los hematomas intramedulares son de muy baja incidencia. xxxiv

35 15.7. MANEJO POSPARTO. Deben trasladarse a servicios de cuidados intensivos con control estricto de todos los signos vitales. Los complementarios se recomiendan periódicamente, según sea necesario. Se debe mantener el tratamiento antihipertensivo por h regulando las dosis según los valores de TA, y el uso de sulfato de magnesio como profilaxis de las convulsiones por 48 horas. Si existen complicaciones como la insuficiencia renal aguda (IRA), debe hacerse la remisión a un centro con servicio de hemodiálisis. 16. MANEJO CONSERVADOR (> 48 HORAS) Sin embargo, muchos consideran el manejo expectante antes de completar las 34 semanas de gestación ya que puede ser una opción aceptable en casos seleccionados si se monitorizan en una unidad de manejo especializado (UCI o UCE) tanto el estado materno como el fetal (tratamiento antihipertensivo, ultrasonido y evaluación continua del bienestar fetal). Las posibles ventajas generadas por la prolongación de la gestación deberán ser sopesadas con la presentación de los riesgos para desarrollar complicaciones fetales y maternas (Abruptio placentae, falla renal aguda, edema pulmonar, CID, muerte materna y perinatal) Si la condición materna empeora, está indicada de inmediato la realización de Cesárea. El tratamiento conservador está contraindicado en mujeres con CID. El beneficio de temporalizar el manejo del síndrome HELLP está cuestionado. Algunos autores advierten en contra del manejo expectante para optimizar la condición materna más allá de las 24 a 48 horas antes de terminar el embarazo, o pasan por alto la conducta conservadora. Sin embargo, el manejo expectante de las gestantes con síndrome HELLP lejos del término es una práctica común en Noruega, condicional a la seguridad del estado materno (18). xxxv

36 17. TERAPIA CON CORTICOIDES PROMOVER LA MADURACIÓN FETAL EN LA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO EN ESTADÍO PRETÉRMINO. Independientemente de la condición subyacente, el parto pretérmino conlleva el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria en los neonatos debido a la insuficiente producción de surfactante en los pulmones fetales. El tratamiento antes del parto con corticoides ha demostrado acelerar la maduración pulmonar a través de una compleja serie de interacciones de señales hormonales e intercelulares que llevan a la diferenciación del surfactante y al aumento de la complicación pulmonar. En humanos, la ventana de alistamiento biológico de los pulmones parece ubicarse entre las semanas 26 y 33 de gestación TERAPIA CON CORTICOIDES EN LA GESTANTE CON SÍNDROME HELLP. Mientras que la terminación del embarazo es el soporte del tratamiento para el síndrome HELLP, el tratamiento con corticoides es un posible suplemento. Las alternativas presentes para el tratamiento con corticoides son: Tratamiento estándar con corticoides para promover la madurez pulmonar fetal Tratamiento con altas dosis de Dexametasona para la madre Tratamiento con repetidas dosis para reducir la morbilidad materna y acelerar la recuperación. El beneficio materno del tratamiento con corticoides para el síndrome HELLP fue reportado por primera vez en el año 1984, adicional al efecto de lograr la maduración pulmonar fetal, se sugirieron efectos favorables de este tratamiento en la madre: xxxvi

37 disminución del edema, inhibición de la activación endotelial y reducción en la disfunción del endotelio, prevención de la anemia microangiopática trombóticas e inhibición de la producción de citoquinas con el subsecuente efecto antiinflamatorio en el síndrome HELLP. (14) EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÁNDAR CON CORTICOIDES EN EL SÍNDROME HELLP. Permanece hasta ahora incierto la consideración de que si el tratamiento estándar con corticoides para inducir maduración fetal pulmonar ha sido convincente para demostrar beneficio a las pacientes con síndrome HELLP. Un análisis Cochrane del 2004 concluyó que el tratamiento con corticoides no afectó la mortalidad maternal ni alteró la presentación de resultados adversos como el Abruptio placentae, el edema pulmonar y las complicaciones hepáticas [23]. Hasta el momento, no se ha presentado evidencia fuerte que avale el tratamiento estándar con corticoides para mujeres con síndrome HELLP TRATAMIENTO CON ALTAS DOSIS DE DEXAMETASONA EN EL SÍNDROME HELLP. Pequeños estudios retrospectivos sugieren que el uso de altas dosis de dexametasona (10 mg dexametasona cada 12 horas) en HELLP reduce la morbilidad materna e inducen una mejoría más rápida del conteo plaquetario. (19) COMENTARIOS GENERALES DE LA TERAPIA CON CORTICOIDES EN EL SÍNDROME HELLP En la amenaza de parto pretérmino, un curso único de corticoides ha demostrado beneficio clínico para el feto sin efectos adversos. El más grande ensayo con altas dosis de dexametasona realizado por Fonseca et al no demostró la efectividad de esta conducta en el xxxvii

38 síndrome HELLP, sin embargo se plantea el potencial efecto benéfico de la dexametasona en la forma más severa del síndrome, el HELLP clase 1, considerando el análisis de subgrupo realizado al modificar el efecto de la intervención según la severidad del síndrome HELLP. De acuerdo a la evidencia, se concluye que esta avala un curso único de corticoides en el parto pretérmino, incluyendo la preeclampsia severa, pero no existe evidencia que soporte el tratamiento con esteroides en el síndrome HELLP. (19). 18. GUÍA DE MANEJO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. 1. Ingresar a la paciente con síndrome de Hellp 2. Realizar historia clínica completa 3. Estudios de laboratorio a. Hemograma b. Recuento de plaquetas c. Uroanálisis d. Pruebas de función hepática e. Pruebas de función renal (creatinina sérica, nitrógeno ureico y depuración de creatinina) f. Pruebas de coagulación g. Proteínas totales, albúmina, globulina h. Ionograma i. Gases arteriales, si se considera necesario 4. Inicio de soluciones cristaloides 5. Medicamentos Antihipertensivos Diuréticos en caso necesario Sulfato de magnesio 6. Soporte orgánico específico xxxviii

39 Ventilación mecánica Hemodiálisis o hemofiltración Soporte hemodinámico con fármacos inotrópicos o vasoactivos 7. Monitoreo Colocación de catéter central Colocar sonda de Foley Cálculo de la presión coloidosmótica Catéter de flotación, si es necesario Oximetría de pulso continua en caso de disfunción pulmonar Monitoreo de funciones orgánicas: renal, hepática, cardiopulmonar, plaquetas, tiempos de coagulación, y en caso necesario, nivel sérico de fibrinógeno Monitoreo fetal 8. Estabilización antes del parto. (2). 19. CRITERIOS DE MEJORÍA Una vez finalizado el embarazo, las pacientes con síndrome HELLLP deben ser trasladadas de nuevo a una unidad de cuidados especiales para continuar el tratamiento con monitorización estrecha de los signos vitales, ingreso y egreso de líquidos, valores de laboratorio y oximetría de pulso. La monitorización debe mantenerse por 48 horas hasta que se produzcan estos cambios: El recuento de plaquetas evidencia una tendencia ascendente continua. El nivel de LDH siga la tendencia descendente continua. La paciente mantenga una diuresis mayor de 100 ml/hora por 2 horas consecutivas sin estímulo diurético o bolos de líquidos. La hipertensión se controle con una presión arterial sistólica de 150 mmhg y una presión arterial diastólica menor de 100 mmhg. Se evidencie mejoría clínica y nos e presenten complicaciones importantes. Generalmente, las pacientes con síndrome HELLP presentan una mejoría de su condición xxxix

40 clínica en las primeras 48 horas postparto. Sin embargo, algunas de ellas, especialmente las que cursan con Abruptio placentario, CID, marcada trombocitopenia (recuento de plaquetas menor a /mm3) ascitis grave o disfunción renal importante pueden seguir un curso de resolución más lento o evolucionar hacia el deterioro de su condición clínica que amerite ingreso a UCI para su consabida estabilización. Estas gestantes pueden requerir en UCI durante varios días por la alta probabilidad de sufrir falla orgánica multisistémica. 20. COMPLICACION. Las complicaciones más frecuentemente observadas son: Coagulación Intravascular Diseminada (21%), Abruptio Placentario (16%), Insuficiencia Renal Aguda (8%), Ascitis severa (más de 1000 cc) (8%), Edema Pulmonar (6%), Edema Cerebral (1%), Hematoma Hepático Subcapsular o ruptura Hepática Espontánea (1%). La morbilidad perinatal consistió en 76% prematuros y 51% de recién nacidos de bajo peso al nacer. Otras alteraciones descriptas son: Depresión neonatal (32%), Pequeño para la edad gestacional (30%) e Hipoglucemia (19%). En cuanto a la mortalidad neonatal en el Síndrome HELLP las cifras estimadas son las siguientes: vivos 86%, neonato muerto 11%, óbito 3%). (11). 21. PRONÓSTICO Sibai ha demostrado que los anticonceptivos orales son seguros en las mujeres que han padecido un síndrome de HELLP. Las mujeres con síndrome de HELLP llevan consigo un xl

41 riesgo incrementado de la menos el 20% de que alguna forma de trastorno hipertensivo gestacional recurra en el embarazo siguiente. En el siguiente embarazo, una mujer con historia de síndrome HELLP antes o durante las 28 semanas tiene un altísimo riesgo de presentar complicaciones obstétricas severas (parto pretérmino, hipertensión inducida por el embarazo y mortalidad neonatal alta). Tal y como se ha mencionado en el presente texto, los embarazos complicados por el síndrome HELLP se asocian a un alto riesgo de complicaciones amenazantes para la vida tanto para la madre como para su hijo. El manejo en un centro especializado para el soporte materno fetal es vital para poder llevar a feliz término estos embarazos. (20) 2.8. RECURRENCIA DEL SÍNDROME HELLP Las literatura reportan una recurrencia que oscila entre el 3-5% la gravedad en las anormalidades de los parámetros de laboratorio que pueden guardar relación neta con el peligro de que reaparezca el Sindrome Hellp. xli

42 CAPITULO III 3. MATERIEALES Y MÉTODOS La presente investigación es un estudio retrospectivo de 100 pacientes que se realiza en el Hospital gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor en el año RECURSOS HUMANOS: Obstetrices y obstetras. Medico Enfermeras. Personal del Establecimiento. Pacientes. Estudiantes RECURSOS FINANCIEROS: Aportados por los autores RECURSOS LOGISTICOS: Transporte MATERIALES: Historias Clínicas del Hospital Gineo-Obstetrico Enrique C. Sotomayor. Computadora y papelería. Revistas, Tratados Científicos. Texto. xlii

43 3.5. METODOLOGIA. La metodología de esta tesis está basada en la clasificación de la investigación en la que se utilizó. El propósito porque es la aplicada aquí con la finalidad de mejorar algo en la práctica de solucionar este problema. El lugar es una investigación primeramente bibliográfica, documental porque hemos buscado la información científica en bibliotecas y documentos que sirvieron de base para este trabajo, entre esas fuentes de estadísticas, archivo, protocolo. El nivel realizado del trabajo es descriptivo por la utilización de los medios estadísticos como auxiliares básicos. El método teórico seleccionado por nosotros es el método histórico-logico;ya que el métodos histórico estudia la trayectoria del problema en el transcurso de la historia y el método lógico porque investiga la leyes generales del funcionamiento y desarrollo del problema y a su vez pasarse datos que ayuden a mejorar y tratar de superar los resultados anteriores. xliii

44 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA UNIVERSO: Yo seleccione un Universo finito. La Población investigadas fueron las pacientes atendidas durante el año 2014 que estaban representados por las gestantes adolescentes que padecían de preeclampsia y eclampsia en el Hospital Enrique Sotomayor, cuyo total de población era 100 pacientes que presentaron dicha patología como el Síndrome Hellp MUESTRA. Mediante la fórmula estadística para el cálculo de la muestra de los 100 pacientes capturados en el año 2014 con una confianza del 95%. Se estima que la muestra debe ser 100 pacientes que cumplieron con los criterios, incluso que tuvieron tratamiento del Servicio de Medicina en sistema Hospitalaria Docente de la Universidad durante el periodo de estudio VARIABILIDAD. Este trabajo de Titulación es un estudio Variable porque tiene la aprobación del departamento de docencia de Investigación del Hospital Enrique C. Sotomayor de Guayaquil, que permitió el acceso a las Historia Clínicas. Cuenta con el departamento y el personal de salud (Residente de Postgrado de Ginecología, especialistas, Enfermeras), Equipos, Tratamiento y materiales xliv

45 necesarios para dicha investigación. Además labores en la Institución en la calidad de Interno de Medicina. Es de interés de la Institución que existan datos estadísticos que demuestre la incidencia de complicación del Síndrome Hellp y sus factores de riesgo. Además se cuenta con el apoyo de la representante de la Universidad de Guayaquil y existe la correspondiente autorización para su ejecución. 3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN VARIABLE INDICADORES VERIFICADOR VARIABLE DEPENDIENTE SEXO FEMENINA Historia clínica EDAD Historia clínica 15 a 40 años de edad ANTECEDENTES GINCO - OBSTÉTRICA nulípara - multípara Historia clínica FACTORES PREDISPONENTES Gestantes con antecedentes de síndrome hellp Historia clinicas VARIABLE INDEPENDIENTE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PREECLAMSIA Gestante edad mayores de Historia clínica xlv

46 3.4. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION CRITERIO DE INCLUSION Todo el procedimiento en relación al Síndrome Hellp por primera vez realizado en el servicio del Hospital Enrique C. Sotomayor, en paciente de sexo femenino entre edades de años de edad del año CRITERIO DE EXCLUSION. Paciente de sexo femenino de 15 años de edad sin Sindrome de Hellp. Paciente de sexo femenino mayores de 35 años de edad que no tienen riesgo de padecer Sindrome de Hellp. Paciente de sexo femenino entre edades de años sin Sindrome de Hellp. 3.5 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION Los instrumentos más utilizados son las Historia Clínicas de los pacientes de servicio de Sindrome de Hellp donde se describen los antecedentes clínicos, clasificación, Diagnostico, Evolución y protocolo de tratamiento del Síndrome de Hellp, en el Hospital Enrique C. Sotomayor. De Guayaquil. Se elaboró en una hoja de recolección de datos, la cual se aplica a todos los pacientes en el momento de ingreso a la unidad Hospitalaria. Los equipos médicos a utilizar por parte del investigador: libretas, historia clínicas Archivos, Digitales, libretas de ordenación y computadoras personales TIPO DE INVESTIGACION. xlvi

47 Es un estudio descriptivo, retrospectivo y estadístico de corte universal, que se le realizaron todos los pacientes sometidos a realizar una investigación sobre la incidencia de Sindrome de Hellp en el Hospital Enrique C. Sotomayor, se realiza el índice de morbilidad y su relación con los factores de riesgo. 3.7 CONSIDERACIONES BIOETICAS Previo a la realización de este trabajo de titulación, se presentó un solicitud al jefe de Docencia del Hospital Enrique C. Sotomayor. El mismo que autorizo la realización del presente trabajo de investigación. Con la finalidad de dar cumplimiento a las normas nacionales de bioética, la recolección de dato se realizó de forma confidencial, y de tal forma de que no afecte a la integridad de los pacientes. El único dato de filiación que se incluyo fue la edad. Se protege en todo momento la privacidad del individuo, sujeto de investigación mediante la identificación por medio de los códigos de las historias clínicas. El presente trabajo no implica riesgo, dado que está basado en la recolección de datos mediante la revisión expedita de historia clínica que busca estudiar el comportamiento de una prueba; Además es un estudio retrospectivo. Los resultados de la investigación serán entregados a la Facultad de Ciencias Médicas, junto con el análisis correspondiente. xlvii

48 3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDAD ANO ACRIVIDA DES APROBACION DEL ANTEPROYECTO J U N. J U L AG OS T SE PT. OC T NO V DI C EN E FE B MA R. AB RI MA Y. JU N REUNION CON TUTOR DE TESIS REUNION CON COORDINADOR DE DOCENCIA REUNION CON JEFE DE DOCENCIA DE HESM. RECOLECCION DE DATO. TABULACION DE ANALISIS. REDACCION DE INFORME DE TESIS. CORRECION DE INFOR TESIS REVISION DE TESI TUTOR ENTREGA FINAL xlviii

49 3.9. RECURSOS HUMANOS Y FISICOS RECURSOS HUMANOS. Investigadora. Coordinadora. Directora de Tesis. Personal de Estadística. Personal de Enfermeras Director del Hospital. Texto de tesis RECURSOS FISICOS. Historias Clínicas Papel Lápiz Computadora. Impresora. CD. xlix

50 CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN TABLA N 01 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DISTRIBUCION POR GRUPOS DE EDAD EDAD FRECUENCIA % TOTAL GRAFICO N 01 P O R C E N T A DISTRIBUCION POR EDAD EDAD EDADES Autora: Yesenia Reyes M. FRECUENIA % ANALISIS: De acuerdo a la tabla tenemos que el grupo de edades de pacientes que presentaron preeclampsia y eclampsia con mayor incidencia fue el grupo comprendido entre años con el 30% con riesgo de padecer Sindrome Hellp. l

51 TABLA N 02 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL. DISTRIBUCION SEGÚN LOS MESES MESES FRECUENCIA % ENERO 11 11% FEBRERO 3 4% MARZO 11 11% ABRIL 6 6% MAYO 13 13% JUNIO 8 8% JULIO 6 6% AGOSTO 9 9% SEPTIEMBRE 4 4% OCTUBRE 9 9% NOVIEMBRE 13 13% DICIEMBRE 6 6% TOTAL % GRAFICO N 02 NOVIEMBRE 13% DICIEMBRE 6% AGOSTO 9% OCTUBRE 9% SEPTIEMBRE 4% JULIO 6% Autora: Yesenia Reyes M. ANALISIS: En el hospital Enrique C. Sotomayor durante el periodo del 2014 un total de 47 pacientes con caso de Sindrome Hellp tenemos que la mayor incidencia se dio en el mes de mayo y noviembre con un 13% y los meses de menor incidencia fueron febrero y Septiembre con un 4%. FRECUENCIA TOTAL100% ENERO 11% FEBRERO 4% MARZO 11% ABRIL 6% MAYO 13% JUNIO 8% li

52 TABLA N 03 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL. DISTRIBUCION POR GRUPO ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL FRECUENCIA % SOLTERAS 42 42% UNION LIBRE 45 46% CASADAS 13 12% TORAL % GRAFICO N 03 CASADAS 13% DISTRIBUCION POR GRUPOS SEGUN EL ESTADO CIVIL SOLTERAS 42% UNION LIBRE 45% Autora: Yesenia Reyes M. ANALISIS: La tabla nos demuestra que el grupo de pacientes más afectados por el síndrome Hellp, con un 45% eran mujeres de estado civil de unión libre. lii

53 TABLA N 04 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL. DISTRIBUCIÓN POR SEMANAS DE GESTACIÓN SEMANAS DE GESTACION FRECUENCIA % % % % % TOTAL % GRAFICO N 04 FRECUENCIA 27-30; ; ; ; 52 Autora: Yesenia Reyes M. ANALISIS: Tabla nos demuestra que el 57% de las pacientes, tenían embarazo de entre semanas. Demostrándose que el Sindrome de Hellp produce fetos pretermino o a término. liii

54 TABLA N 5 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL. DISTRIBUCION POR ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PERSONALES FRECUENCIA % HIPERTENSION DIABETES OTROS 2 2 NINGUNO APARENTE TOTAL GRAFICO N 05 P O R C E N T A J DISTRIBUCION POR ANTECEDENTES PERSONALES HIPERTENSION DIABETES OTROS NINGUNO APARENTE FRECUENCIA % Autora: Yesenia Reyes M. INCIDENCIA: La tabla nos muestra que el 23% de las pacientes de estudio eran, hipertensas crónicas, el 17% tenían Diabetes y el 59% no tenían ninguna patología aparentemente. liv

55 TABLA N 6 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL. DISTRIBUCION POR LUGAR DE PROCEDENCIA PROCEDENCIA FRECUENCIA % GUAYAS 43 45% BABAHOYO 11 10% MILAGRO 14 14% MANABI 22 21% OTRA CIUDADES 10 10% TOTAL % GRAFICO N 06 DISTRIBUCION POR PROCEDENCIA OTRA CIUDADES 10 FRECUENCIA MANABI; 22 GUAYAS; 43 MILAGRO; 14 BABAHOYO; 11 Autora: Yesenia Reyes M. ANALISIS: De acuerdo a la tabla tenemos que el 43 delas pacientes procedían de la ciudad de Guayas, 22 pacientes y el resto de las ciudades con menos frecuencia. lv

56 PORCENTAJE TABLA N 07 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL. DISTRIBUCION POR ANTECEDENTES OBSTETRICOS ANTECEDENTEOOBSRETRICO FRECUENCIA % NULIPARA MULTIPARA TOTAL Grafico N multipara nulipara 0 frecuencia % DISTRIBUCION POR ANTECEDENTES OBSTETRICOS Autora: Yesenia Reyes M. ANALISIS: En la tabla podemos observar que las nulíparas con 52% fueron las más afectadas, que las multíparas. lvi

57 TABLA N 08 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL. DISTRIBUCION POR INGRESO HOSPITALARIO. SINTOMAS AL INGRESO NUMERO DE CASOS % HIPERTENCION 75 75% EDEMA PROTEINURIA 5 5 TOTAL GRAFICO N 08 NUMERO DE CASOS 20% 5% HIPERTENSION 75% EDEMA PROTEINURIA Autora: Yesenia Reyes M. ANALISIS: La tabla nos demuestra que las 90 pacientes con Sindrome Hellp, todas ingresaron con hipertensión arterial. Así también que todas presentaban edema, y 37 presentaban proteinuria. lvii

58 TABLA N 09 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL. DIAGNOSTICO AL INGRESO DISTRIBUCION POR DIAGNOSTICO AL INGRESO HOSPITALARIO. NUMERO DE PACIENTES UN MERO DE PACIENTES PREECLAMPSIA 87 87% ECLAMPSIA 5 5% SINDROME HELLP 8 8% TOTAL % GRAFICO N 09 DISTRIBUCION POR DIAGNOSTICO AL INGRESO. PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SINDROME HELLP 5% 8% 87% Autora: Yesenia Reyes M ANÁLISIS: La tabla nos demuestra que el 87% de las pacientes del estudio ingresaron al hospital con Diagnostico de preeclampsia y el 8% con eclampsia y el 5% con Sindrome Hellp. lviii

59 TABLA N 10 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL. DISTRIBUCION POR MORTALIDAD MATERNA. MORTALIDAD MATERNA FRECUENCIA PORCENTAJE VIVA 97 98% MUERTA 3 2% TOTAL % MUERTA; 3 GRAFICO N 10 VIVA; 97 DISTRIBUCION POR MORTALIDAD MATERNA. Autora: Yesenia Reyes M. ANALISIS: La tabla nos demuestra que la frecuencia de la mortalidad materna en las pacientes con Síndrome Hellp es de 3 pacientes. lix

60 TABLA N 11 INCIDENCIA DE PACIENTES CON SINDROME HELLP, ENTRE AÑOS EN EL PERIODO 2014 EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL. DISTRIBUCION SEGÚN LA MORTALIAD FETAL. CONDICIONES DEL FETO AL NACER FRECUENCIA PORCENTAJE VIVO 99 99% MUERTO 1 1% TOTAL % GRAFICO N 11 1% FRECUENCIA 99% vivo muerto DISTRIBUCION SEGÚN LA MORTALIAD Autora: Yesenia Reyes M. ANALISIS: Según el grafico el 99% de los fetos nacieron vivo y el 1% nació muerto en el grupo de pacientes con síndrome Hellp. lx