INFECCIONES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO EN LA URGENCIA: QUÉ TENEMOS QUE DECIR LOS RADIÓLOGOS

Transcripción

1 INFECCIONES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO EN LA URGENCIA: QUÉ TENEMOS QUE DECIR LOS RADIÓLOGOS Cristina Utrilla Contreras Begoña Díaz Barroso Carmelo Palacios Miras Mar Tapia Viñé Alberto Álvarez Muelas Juan Pablo García Fresnadillo

2 OBJETIVOS Describir e ilustrar los hallazgos de imagen de las infecciones que afectan al sistema musculoesquelético en el departamento de urgencias

3 REVISIÓN DEL TEMA Cada año se diagnostican gran cantidad de infecciones que afectan al sistema musculoesquelético en los servicios de urgencias Los parámetros clínicos y analíticos son inespecíficos, por lo que ante la sospecha de este tipo de infecciones las pruebas de imagen juegan un papel crucial para precisar el diagnóstico

4 Desde la radiografía simple hasta la tomografía computarizada (TC), pasando por la ecografía aportan información útil para su diagnóstico Tanto la eco como la TC sirven de guía para el tratamiento, por ejemplo para el drenaje de abscesos o derrames articulares La resonancia magnética es superior a las otras técnicas de imagen para precisar la afectación de partes blandas pero es poco disponible en un servicio de urgencias

5 Dependiendo de la localización y profundidad de la infección recibe distintos nombres: 1) Celulitis superficial 2) Fascitis (necrotizante o no necrotizante) 3) Absceso de partes blandas 4) Miositis 5) Artritis séptica 6) Osteomielitis

6 CELULITIS SUPERFICIAL Es la infección aguda que afecta a la dermis y al tejido celular subcutáneo Ocurre cuando existe una solución de continuidad en la piel y una invasión por microorganismos (el más frecuente: S. aureus) Clínica: dolor, eritema, edema y calor Factores de riesgo: enfermedad vascular periférica, diabetes, portadores de catetéres, prótesis

7 CELULITIS Ecografía con trasductor de alta frecuencia de la cara anterior de la pantorrilla izquierda en una mujer diabética que acude por dolor, aumento del calibre, enrojecimiento y edema. Se aprecian áreas lineales anecogénicas disecando los lobulillos grasos del tejido celular subcutáneo, compatible con CELULITIS Ampliación de corte axial de TC de abdomen, donde se aprecia una intensa trabeculación de la grasa del tejido celular subcutáneo (TCS), en relación con celulitis asociada a un absceso subyacente

8 Hallazgos de imagen ECOGRAFÍA: Láminas de líquido disecando los lobulillos de grasa del tejido celular subcutáneo TC: Engrosamiento de la piel Trabeculación de la grasa del tejido celular subcutáneo Engrosamiento de la fascia superficial subyacente

9 FASCITIS Es una infección rápidamente progresiva de la fascia profunda con necrosis secundaria del tejido celular subcutáneo (necrotizante) Rara, más frecuente en pacientes inmunocomprometidos con VIH, DM, cáncer, alcoholismo, trasplantes Etiología: tras traumatismo, alrededor de un cuerpo extraño, idiopática

10 Hallazgos de imagen Lo específico: la presencia de GAS!! En el TCS ECOGRAFÍA: Imágenes hiperecogénicas con artefacto de reverberación en el espesor del TCS Líquido alrededor de la fascia TC: Engrosamiento de la fascia afectada Colecciones alrededor de las hojas de la fascia profunda Extensión del edema hacia los septos intermusculares y a los músculos

11 Gangrena de Fournier Existe un tipo específico de fascitis necrotizante que afecta a los tejidos blandos de los genitales de los varones que se conoce como Gangrena de Fournier los varones

12 A. Ecografía con transductor de alta frecuencia de escroto,en un varón de 72 años que refería una picadura de avispa en el escroto,donde se observan focos hiperecogénicos con artefacto de reverberación posterior, y flujo aumentado en el estudio Doppler B. Cortes axiales de TC de pelvis en ventana ósea, donde se confirma la presencia de gas en hemiescroto derecho confirmando el diagnóstico de Gangrena de Fournier Gangrena de Fournier A. B.

13 ABSCESO DE PARTES BLANDAS Es una forma de infección localizada que afecta a las partes blandas Clínica: dolor, eritema, edema y calor, también se puede palpar de una masa que fluctúa Más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, usuarios de drogas por vía intravenosa El patógeno más frecuente tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos es el S. aureus (en muchos casos meticilinresistente)

14 ABSCESO DE PARTES BLANDAS ECOGRAFÍA: Apariencia variable: Masa anecogénica o difusamente hipoecogénica con refuerzo posterior Masa relativamente hiperecogénica o isoecogénica con efecto de masa sobre tejidos adyacentes A veces se identifica halo anecogénico, septos en su interior ecos móviles que corresponden a debris o a gas En el estudio Doppler pueden presentar hiperemia periférica con ausencia de flujo central

15 ABSCESO DE PARTES BLANDAS TC: Colección líquida de bordes bien definidos, con un halo periférico de realce El REALCE EN ANILLO es lo que permite hacer el diagnóstico diferencial entre un absceso y la celulitis o fascitis

16 ABSCESO SUPERFICIAL A. B. A. Ecografía de la cara anterior de la pantorrilla derecha, en una mujer diabética de 70 años diagnosticada de celulitis dos semanas antes que acude por aumento del dolor local, fiebre y leucocitosis, se identifica una colección de aprox 2,5 cm en el TCS, inmediatamente superior al músculo tibial anterior. B. Se observa un área flemonosa adyacente a la colección. Se realizó drenaje percutáneo de la colección ya que la paciente había empeorado clínicamente pese al tratamiento antibiótico

17 FÍSTULA Ecografía con transductor de alta frecuencia de región glútea derecha, donde se observa un trayecto lineal desde una colección en el espesor del TCS, compatible con fístula

18 ABSCESO de PARED Varón de 19 años intervenido 14 días antes de apendicitis aguda, que vuelve a urgencias por sensación de masa en FID y fiebre. Se aprecia un desflecamiento de los músculo transverso y recto anterior derechos, se muestran aumentados de calibre y con áreas de menor densidad, con alguna burbuja de gas en su interior y trabeculación de la grasa del tejido celular subcutáneo de la pared abdominal anterior derecha, hallazgos en relación con absceso de pared postapendicectomía.

19 MIOSITIS Infección aguda, subaguda o crónica que afecta a cualquier músculo Patógeno más frecuente: S. aureus Clínica: dolor muscular inespecífico. A veces aparece área indurada (diagnóstico diferencial con neoplasias musculares) Factores de riesgo: VIH, UDVP, DM, picaduras de insectos, heridas en la piel, hematomas, rabdomiolisis

20 MIOSITIS ECOGRAFÍA: Inicialmente área flemonosa: consiste en edema muscular de características inespecíficas, con áreas de hipoecogénicas mal definidas en el interior de un músculo Durante la evolución: colección anecogénica, bien delimitada, que puede requerir drenaje para su total resolución

21 MIOSITIS TC: Inicialmente aumento de tamaño del músculo, que presenta disminución de la atenuación con trabeculación de la grasa circundante y pérdida del plano graso de separación de los músculos adyacentes También se pueden identificar colecciones intramusculares con relace en anillo

22 MIOSITIS A. y B. cortes axiales de TC con contraste de miembro inferior izquierdo, en un varón diabético de 63 años, donde se identifican los músculos sóleo y gemelo externo, hipodensos y con captación de contraste en anillo, con trabeculación de la grasa, compatible con miositis. C. Corte axial de TC en ventana de hueso para visualizar la pequeña burbuja adyacente a la tibia

23 ABSCESO MUSCULAR A. B. A. Corte longitudinal con trasductor de alta frecuencia de región glútea izquierda en un varón diabético con abscesos regionales de repetición, donde se aprecia una colección de aprox 10 cm en el espesor del músculo glúteo mediano. B. Corte con sonda convex, donde se identifica la misma colección y su relación su dependencia de la musculatura glútea.

24 ABSCESO-MIOSITIS Mujer de 58 años que acude a urgencias por dolor en fosa iliaca izquierda, fiebre y leucocitosis, ante la sospecha clínica de diverticulitis se realiza TC de pelvis tras la administración de contraste iv y se observa una engrosamiento de la pared del sigma, con trabeculación de la grasa circundante y pequeña cantidad de líquido libre, en un sigma con divertículos. Existe además una colección con relace en anillo y pequeñas burbujas de gas en su interior en el espesor del músculo psoas-iliaco izquierdo, que se extiende hacia la pared abdominal anterior. Tras la cirugía se confirmó que se trataba de una diverticulitis de sigma complicada, con abscesos en psoas y pared abdominal ipsilateral

25 ARTRITIS SÉPTICA En ausencia de trauma o procedimiento intervencionista reciente sobre una articulación, la causa más frecuente de artritis séptica es la diseminación hematógena Las grandes articulaciones(hombro, cadera, rodilla), con un importante aporte de sangre a la región metafisaria, son más propensasa las infecciones bacterianas. Excepto en UDVP, en los que es muy frecuente la afectación de la articulación esternoclavicular Es fundamental el diagnóstico precoz ya que en 48 horas sin tratamiento se pueden producir daños irreparables en la articulación

26 ARTRITIS SÉPTICA Factores de riesgo: edad avanzada, inmunodepresión, artritis reumatoide, infiltraciones e inyecciones intraarticulares, prótesis articulares, VIH, UDVP El patógeno más frecuente es S.aureus Clínica: dolor articular, fiebre, material purulento tras artrocentesis

27 ARTRITIS SÉPTICA RADIOGRAFÍA SIMPLE Aumento de los espacios articulares afectados Aumento de partes blandas circundantes Pueden existir pequeños focos de erosión ósea

28 ARTRITIS SÉPTICA ECOGRAFÍA Muy sensible para detectar pequeñas cantidades de líquido articular (especialmente en muñeca, cadera y hombro, donde la exploración física es complicada y la Rx aporta poca información) Si excesiva presión con el transductor pueden pasar desapercibidas pequeñas cantidades de líquido No es posible distinguir derrame articular de infección del líquido sinovial (para eso: artrocentesis, la eco sirve de guía)

29 ARTRITIS SÉPTICA TC Derrame Erosión de los huesos de la articulación En ausencia de antecedente traumático: nivel líquido-grasa es específico de artritis séptica

30 ARTRITIS SÉPTICA A. B. A. Rx AP de hombro izquierdo que muestra ampliación del espacio subacromial y lesiones líticas en escápula y cabeza humeral, en una mujer de 80 años séptica B. Cortes axiales de TC donde se confirman las lesiones líticas en escápula y cabeza humeral

31 ARTRITIS SÉPTICA Ante la sospecha clínica y radiológica de artritis séptica se realiza ecografía con transductor lineal de alta frecuencia del hombro izquierdo para planificar artrocentesis. Se aprecia un engrosamiento del tendón del bíceps en la corredera con líquido circundante así como una colección en el receso articular; se realiza artrocentesis con resultado de infección por S. aureus

32 OSTEOMIELITIS Infección ósea producida por diseminación hematógena (en niños y en ancianos) o por inoculación directa (en gente joven con antecedente traumático) Factores de riesgo: DM, inmunosupresión, UDVP, anemia de células falciformes, alcoholismo Clínica: suele ser insidiosa (dolor, tumefacción ) Patógenos más frecuentes: S.aureus y las micobacterias (sobre todo en pacientes VIH)

33 OSTEOMIELITIS RADIOGRAFÍA Típicamente normal al inicio de los síntomas Lesión lítica de tamaño variable con patrón apolillado-permeativo, mal definido Si existe reabsorción cortical: indentación endostal, tunelización cortical y defectos subperiósticos A veces asocia masa de partes blandas, reacción perióstica

34 OSTEOMIELITIS ECOGRAFÍA Al inicio, edema de partes blandas adyacente al hueso afectado Colección adyacente al hueso afectado en adultos o absceso subperióstico en niños: es altamente sugestivo de osteomielitis, en el contexto clínico adecuado Útil si existe fijación metálica en la extremidad afectada ya que no se artefacta el estudio! (a veces se ve solución de continuidad en la fijación, y las colecciones) Osteomielitis crónica: colecciones, trayecto fistuloso desde el hueso afectado (indica actividad)

35 OSTEOMIELITIS TC Edema de partes blandas adyacentes, Reacción perióstica, Áreas de bajo valor de atenuación en la medular ósea y Erosiones corticales focales Nivel líquido-grasa, en ausencia traumatismo, diagnóstico de osteomielitis (implica destrucción de la cortical ósea y la extensión de la infección)

36 OSTEOMIELITIS Varón de 23 años que acude a urgencias por masa en la cara anterior del brazo izquierdo e incapacidad para la extensión del mismo. Rx de codo izquierdo en dos proyecciones en la que se objetiva una lesión lítica, con patrón permeativo y destrucción de la cortical, con reacción perióstica en capas y masa de partes blandas; hallazgos sugestivos de lesión agresiva

37 OSTEOMIELITIS Se realiza ecografía del paciente anterior, donde se observa una masa de ecogenicidad heterogénea, de predominio hiperecogénico, con áreas hipoecogénicas en su interior y flujo aumentado en el estudio Doppler. Ante la ausencia de signos de infección el paciente fue remitido a la consulta de tumores óseos, se le practicó una biopsia con resultado de infección por S. aureus, el diagnóstico final fue osteomielitis por S. aureus

38 OSTEOMIELITIS CRÓNICA COMPLICADA Paciente de 72 años que refiere antecedentes de fractura de fémur que fue tratada con clavo endomedular, retirado 3 meses antes, que ahora presenta febrícula, dolor y tumefacción en rodilla izquierda Rx de rodilla izquierda en dos proyecciones donde llama la atención la presencia de varias lesiones líticas confluentes, de bordes mal definidos, que se acompaña de reacción perióstica. Existe un borramiento de los espacios grasos supra e infrarrotulianos. Estos hallazgos sugieren osteomielitis crónica

39 OSTEOMIELITIS CRÓNICA COMPLICADA Se realiza ecografía del mismo paciente, observando una gran colección en el espesor del vientre muscular del recto anterior del cuádriceps, con aumento de flujo circundante

40 OSTEOMIELITIS CRÓNICA COMPLICADA Se realiza TC que confirma los hallazgos de osteomielitis crónica del fémur izquierdo con colecciones de partes blandas circundantes que realzan en anillo, así como derrame articular. Se diagnosticó de osteomielitis crónica por S. aureus con miositis asociada, secundaria a intervencionismo previo

41 OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA Se inicia en la metáfisis con extensión a la diáfisis Más frecuente en pacientes VIH Localización más frecuente: vertebral Hallazgos: erosión ósea con masa de partes blandas asociada

42 OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA A. B. C. A. Rx simple lateral de tobillo derecho, en un varón de 65 años que acude a urgencias por dolor y tumefacción en tobillo derecho de 3 meses de evolución. Lesión lítica redondeada en el tercio distal de la tibia, borramiento de la grasa de Kager, aumento de partes blandas anterior al astrágalo y engrosamiento cutáneo. B. y C. Reconstrucciones sagitales de TC donde se confirman los hallazgos, apreciándose varias colecciones anteriores y posteriores a la mortaja tibioastragalina con realce periférico en anillo, trabeculación de la grasa regional y engrosamiento cutáneo

43 OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA A. B. Ecografía de tobillo derecho : A. Cortes sagital de la cara anterior de la articulación del tobillo derecho donde se identifica una colección heterogénea. B. Mismo corte que en A. en modo Doppler, que muestra un marcado aumento de la vascularización. Se realizó biopsia que dio como resultado proceso infeccioso por M. tuberculosis

44 OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA A. B. Rx de tórax AP (A.) y lateral (B.), donde en parénquima pulmonar llama la atención la presencia de un patrón intersticial miliar. Se realizó punción de la colección anterior, el resultado fue M. tuberculosis, se confirmó afectación pulmonar de la misma etiología mediante citología de esputo

45 CONCLUSIÓN LAS PRUEBAS DE IMAGEN, SOBRE TODO LA TC Y LA ECOGRAFÍA JUEGAN UN PAPEL FUNDAMENTAL EN EL DIAGNÓSTICO PRECISO DE LAS INFECCIONES QUE AFECTAN AL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO, Y REPRESENTAN UN BUEN NÚMERO DE CASOS DENTRO DE LA PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR QUE SE VE UN RADIÓLOGO EN LA URGENCIA

46 BIBLIOGRAFÍA Nazarian LN. The Top 10 Reasons Musculoskeletal Sonography Is an Important Complementary or Alternative Technique to MRI. AJR 2008; 190: Fayad LM, Carrino JA, Fishman EK. Musculoskeletal Infection: Role of CT in the Emergency Department. Radiograph 2007; 27: Andrés AM, López Gutiérrez JC, Rivas S, De la Varga A, Ros Z, Díaz M, López Cabarcos C, Tovar JA. Surgical management of cutaneous and musculoskeletal complications in fulminant sepsis.cir Pediatr 2006; 19(2):66-71 Restrepo CS, Lemos DF, Gordillo H, et al. Imaging findings in musculoskeletal complications of AIDS. Radiograph 2004; 24: Theodorou DJ, Theodorou SJ, Kakitsubata Y, Sartoris DJ, Resnick D. Imaging Characteristics and Epidemiologic Features of Atypical Mycobacterial Infections Involving the Musculoskeletal System. AJR 2001; 176: Bureau NJ, Chhem RK, Cardinal E. Musculoskeletal Infections: US Manifestations Radiograph 1999; 19: