SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

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1 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO PATOLOGÍA DE LAS ARTICULACIONES MICROSOFT 14 de diciembre de 2014 Autor: Silvana Ciardullo

2 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO PATOLOGÍA DE LAS ARTICULACIONES INTRODUCCIÓN «Aunque algunos de los aforismos de Hipócrates ya se referían a enfermedades articulares y la palabra "reuma" fue introducida en el siglo I d. C., el concepto de "reumatismo" como síndrome musculoesquelético corresponde a la era moderna.» X. Tena Marsà, Medicina interna, Farreras-Rozman. Entendemos por enfermedades reumáticas las dolencias médicas del aparato locomotor, es decir, aquellas que afectan a huesos músculos y articulaciones y que no son consecuencia directa de traumatismo reciente. La reumatología se dedica a un amplio abanico de enfermedades, la mayoría de etiología desconocida y mecanismos fisiopatológicos no muy bien definidos. Esto ha dificultado bastante estructurar una clasificación general de las entidades clínicas que entran en el dominio de la reumatología. Sin embargo, con esfuerzo y años de estudio e investigación se han ido elaborando clasificaciones para lograr una aproximación más cabal al enfermo con patología reumatológica. Las enfermedades reumatológicas en niños son poco frecuentes, pero potencialmente graves, y tienen particularidades específicas que requieren habilidades y un alto índice de sospecha en su abordaje inicial en la consulta de pediatría de atención primaria. La clasificación de la Artritis Foundation (tabla 1) la organización norteamericana contra el reumatismo que agrupa enfermos y médicos del Colegio Americano de Reumatología (ACR) cuenta con diez categorías y un total de 178 dolencias reumáticas. Clasificación de enfermedades reumáticas (AF) I. Enfermedades difusas del tejido conectivo. II. III. IV. Espondiloartropatías. Artrosis. Síndromes reumáticos asociados a agentes infecciosos. V. Enfermedades provocadas por alteraciones endócrinas y metabólicas. VI. VII. VIII. IX. Neoplasias. Trastornos neurovasculares. Trastornos óseos y del cartílago. Trastornos extraarticulares. X. Otros trastornos asociados a manifestaciones articulares. Tabla 1: Clasificación de las Artropatías de la Arthritis Foundation Osteoartritis o Enfermedad Degenerativa Articular: Primaria:

3 Idiopática Por envejecimiento Secundaria: Postraumática Enfermedades congénitas Artritis Inflamatoria Artritis neuropáticas Osteonecrosis. Artritis Inflamatoria: Artritis reumatoide Adulto Juvenil Variantes reumatoideas: Espondilitis anquilosante Sindrome de Reiter Artritis psoriásica Artritis enteropáticas. Artropatías del tejido conectivo LES ESCLERODERMIA EMTC Artritis endócrinas y metabólicas Endócrinas: Acromegalia Metabólicas: Hemocromatosis Enfermedades por depósito de cristales: Cristales de PFCD Cristales de Hidroxiapatita Gota Hiperparatiroidismo Artritis Infecciosa: Piógena Granulomatosa Otras TBC Por espiroquetas OBJETIVOS Que Ud. sea capaz de: 1. Comprender la relación entre los cambios histopatológicos y los signos radiológicos de las artropatías. 2. Comprender la relación entre los cambios histopatológicos y los signos radiológicos de las artropatías. 3. Establecer los diagnósticos diferenciales en los estudios radiológicos convencionales.

4 CONTENIDO 1. ANATOMÍA PATOLÓGICA 1.1 Osteoartrosis o enfermedad degenerativa articular. La Osteoartrosis (OA) es una de las enfermedades más importante de este siglo por su elevada prevalencia en proporción al incremento de la longevidad de la población. Es una enfermedad dinámica caracterizada por cambios en el metabolismo del cartílago que culmina en degradación de la matriz. Originalmente considerada como una enfermedad esencialmente no inflamatoria (Enfermedad Articular Degenerativa), ahora representa un proceso donde se ha alterado el balance normal entre la degradación y reparación del cartílago articular y hueso subcondral, con un componente inflamatorio (Osteoartrosis u Osteoartritis); lo que origina una abrasión del cartílago con formación de hueso nuevo en la superficie articular (osteofitos). El resultado final es daño funcional de la articulación, inestabilidad y dolor. La OA secundaria produce cambios clínicos y radiológicos similares a la OA primaria, pero se detecta una enfermedad subyacente (Hemofilia, Acromegalia, AR, Enfermedad de Paget, Subluxación congénita de cadera, etc.) Fig. 1: Lesiones de la Osteoartrosis. Comparación con la articulación normal.

5 En la OA la lesión inicial ocurre en el cartílago y secundariamente se afectan las estructuras óseas vecinas (esclerosis del hueso subcondral y formación reactiva de hueso en los márgenes de las articulaciones-osteofitos, pseudoquistes o geodas en las epífisis óseas cerca de la superficie articular) y la cápsula articular y membrana sinovial. En paralelo a la degeneración del cartílago se produce una reacción inflamatoria de la sinovial, con una ligera infiltración celular y proliferación vascular y que contribuye a la degeneración del cartílago. Hallazgos Característicos: Estrechamiento del espacio articular. Esclerosis. Osteofitos. Si estos tres hallazgos no están presentes en la radiografía, debe considerarse otro diagnóstico. Fig 2: OA de caderas con los hallazgos radiológico típicos: pinzamiento del espacio articular; osteofitos; esclerosis ósea subcondral.

6 1.2 Artritis reumatoide Fig. 3: Esquema patológico de las alteraciones de las articulaciones sinoviales en la AR. En la articulación normal (1), obsérvese el cartílago articular y la membrana sinovial. En los extremos de la articulación (cabezas de flecha), la sinovial se inserta en el hueso que no tiene cartílago que lo cubra. Los hallazgos muy tempranos de la AR (2) consisten en proliferación sinovial (flechas huecas), edema de partes blandas (flechas) y osteoporosis. Algo más tardíamente (3) el tejido sinovial inflamado o pannus (flecha hueca) se ha extendido por la superficie cartilaginosa, produciendo erosiones condrales. También se observan distensión de la cápsula, edema de partes blandas y osteoporosis. Empiezan a aparecer pequeñas erosiones óseas en los bordes de la articulación (cabezas de flecha). En estadíos más avanzados (4, 5) se observan grandes erosiones centrales y marginales y quistes (cabezas de flecha). En la AR avanzada (6) es típica la anquilosis fibrosa de la articulación. ANATOMÍA PATOLÓGICA Inflamación sinovial y producción de líquido. Hiperemia. Destrucción del cartílago por pannus. Destrucción por el pannus de las zonas de hueso desprotegidas en la periferia de la articulación. Destrucción del hueso subcondral por el pannus. Anquilosis fibrosa y ósea. Laxitud de la cápsula y los ligamentos y contracturas y espasmos musculares. RADIOLOGÍA Aumento de partes blandas y ensanchamiento del espacio articular. Osteoporosis. Estrechamiento del espacio articular. Erosiones óseas periféricas. Erosiones óseas y formación de quistes subcondrales. Anquilosis ósea. Deformidad, luxación, subluxación, fractura, fragmentación y esclerosis. Tabla 2: AR correlación Anatomía-patológica/Radiología.

7 Fig. 4: Progresión de los cambios radiológicos en una paciente con AR. 1.3 Espondiloartropatías seronegativas HLA -B27 positivas. Un grupo de enfermedades que antiguamente se llamaban variantes reumatoideas se conoce ahora como espondiloartropatías seronegativas HLA-B27 positivas. Estas alteraciones están todas ellas ligadas al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Se incluyen en este grupo la espondilitis anquilosante; la enfermedad inflamatoria intestinal; la artritis psoriásica y el síndrome de Reiter. Se caracterizan por anquilosis ósea, proliferación ósea y afectación predominantemente axial (columna vertebral). Fig. 5: La articulación sinovial normal se representa arriba a la izquierda (1). Los cambios precoces (2) consisten en inflamación de la sinovial (flechas huecas) y edema de las partes blandas (flechas). Puede no observarse osteoporosis. Posteriormente (3), la inflamación sinovial o pannus se extiende a través y sobre la superficie condral

8 (flechas huecas), lo que conlleva erosión o rotura del cartílago. En estadíos más tardíos (4, 5) aparecen erosiones óseas centrales y marginales (cabezas de flecha). Se hace patente la proliferación ósea asociada (flechas curvas). Por último (6) puede aparecer anquilosis ósea intrarticular. ANATOMIA PATOLOGICA Inflamación sinovial y producción de líquido. Hiperemia de ligera a moderada. Destrucción por el pannus del cartílago. Destrucción por el pannus de las zonas de hueso desprotegidas en la periferia de la articulación. Destrucción por el pannus del hueso subcondral. Fibroplasia, metaplasia cartilaginosa, osificación condral y osificación capsular. RADIOLOGIA Aumento de partes blandas y ensanchamiento del espacio articular. Osteoporosis variable. Estrechamiento del espacio articular. Erosiones óseas periféricas Erosiones óseas y formación de quistes subcondrales. Anquilosis ósea. Proliferación ósea en respuesta a los daños. Bigotes marginales, periostitis, esclerosis subcondral. Proliferación no inflamatoria del periostio Atrofia cortical, osteolisis. Tabla 3: Espondiloartropatías seronegativas: correlación Anatomía-patológica/Radiología. Fig. 6: Los osteofitos de la Artritis psoriásica y el Sindrome de Reiter son característicamente asimétricos o unilaterales y voluminosos.

9 2. SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA A B C D E s Alignement (Alineación) Bone mineralization (Mineralización ósea) Cartilage loss (Pérdida de cartílago) Distrinution (Distribución) Erosion (Erosión) Soft tissue (Tejidos blandos) Tabla 4: Mnemotecnia para la descripción de los hallazgos radiológicos en artropatías. A: Alineamiento: desviación de la posición anatómica habitual, por ejemplo, pulgar en Z característico de la artritis reumatoide, desviación cubital de la mano en la AR. B: Bone mineralitation: Mineralización, comparando el espesor de la cortical y medular, mineralización uniforme o desigual u osteopenia local o generalizada; en la etapa inicial de las artritis hay osteoporosis yuxtaarticular que puede ser, junto con el aumento de partes blandas las únicas alteraciones detectadas; aumento de la mineralización en enfermedades metabólicas o tumores localizados u otros procesos como la osteoartropatía hipertrófica. C: Cartilage Loss: Espacio-interlínea articular. Es lo más importante a valorar, tanto en los procesos mecánicos o inflamatorios y lo que tiene una mayor importancia pronóstica y evolutiva: la persistencia de un espacio normal traduce un cartílago articular indemne, pero su disminución indica reducción del grosor del mismo (Forrester incluye aquí las erosiones) D: Distribution: en general, si se puede precisar la distribución de una artropatía, el diagnóstico diferencial se hace mucho más corto. Sin embargo, en ocasiones es muy difícil determinarlo, por ejemplo, cuando no es claramente distal o proximal, sino más generalizada, como ocurre en la gota y la sarcoidosis. También puede ser difícil cuando la enfermedad está muy avanzada. E: Erosiones/geodas: pérdidas circunscritas de la estructura ósea periarticulares como en la gota o intraarticulares como en las artritis inflamatorias. Su desarrollo requiere varios meses, por lo que no sirve para el diagnóstico precoz. Sus características pueden ayudar a distinguir unas artropatías de otras. Las erosiones marginales son causadas por las artropatías inflamatorias y tienen un aspecto moteado o borran la cortical. La localización central en la IFD es típica de la artrosis. En la gota, los tofos producen erosiones con un margen escleroso que puede elevar la cortical. El contorno escleroso indica que el proceso es lento o bien que la enfermedad está en fase de remisión. En las grandes articulaciones de carga, las erosiones son menos aparentes. Las áreas quísticas subcondrales o geodas son otras alteraciones observadas en determinadas artropatías, las cuales parecen aisladas de la cavidad articular radiológicamente, las cuales suelen ser múltiples, de distribución simétrica, de pequeño tamaño y sin margen esclerótico en la artritis reumatoide, con esclerosis y tamaño variable en la artrosis. Podemos incluir en este punto la reabsorción ósea. En

10 las artropatías mutilantes (artropatías neuropáticas, artritis psoriásica, artritis reumatoide e infecciones crónicas). S: Soft Tissues: Afectación de partes blandas (densidad agua, corresponden a la cápsula articular, fascias y tendones). Al principio el aumento de partes blandas puede ser la única alteración detectada como reflejo de la sinovitis. Tabla 5: Hallazgos radiológicos de la OA. Tabla 6: Hallazgos radiológicos de la AR. 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 3.1 Radiografía de ambas manos F: La mayoría de las artritis se estudian y clasifican más fácilmente mirando su repercusión sobre las manos. Debie Forrester (en Helms: Fundamentos de Radiología del Esqueleto) recomienda seguir el protocolo ABCDEs. Tabla 7: Comparación de la distribución del compromiso articular en las distintas artropatías.

11 Figura 7: Características radiológicas diferenciales a nivel de las interfalángicas distales. A) Artrosis no erosiva: pinzamiento articular focal, osteofitos marginales, esclerosis. B) Artrosis erosiva: erosiones centrales subcondrales, proliferación ósea marginal. C) Artritis psoriásica: erosiones marginales proliferativas. D) Artritis reumatoide: erosiones marginales no proliferativas, osteopenia yuxtaarticular. (De Zhang et al.) revisiones-2012 Fig. 8: Rx de ambas manos F en OA. Nódulos de Heberden. Fig 9: Rx de ambas manos F en AR. 3.2 Columna Vertebral En las espondiloartropatías, se observa una osificación reactiva en los extremos anteriores de los cuerpos vertebrales por entesitis en la inserción del anillo fibroso discal, con el tiempo la osificación tiende a formar un puente entre dos vértebras contiguas (sindesmofitos). Un sindesmofito es una osificación paravertebral que simula un osteofito, excepto en que se dirige verticalmente, mientras que un osteofito se orienta en un eje horizontal. Los osteofitos que unen dos vértebras y los sindesmofitos grandes pueden tener un aspecto similar, en estos casos deberán evaluarse otros niveles de la columna vertebral o indagar otros datos del paciente. 0

12 Fig. 10: Diagnóstico diferencial de las excrecencias óseas de la columna vertebral: una variedad de situaciones pueden producir excrecencias óseas de la columna vertebral. Se ilustran la espondilitis anquilosante (1), artritis psoriásica y síndrome de Reiter (2) y espondilosis deformante (3). En cada dibujo, la primera excrencia en aparecer es en el lado izquierdo y más tarde en el derecho. En la espondilitis anquilosante, la osificación ocurre dentro del anillo en la forma de un sindesmofito, el cual eventualmente puede establecer un puente en el espacio intervertebral. Obsérvese la configuración vertical del sindesmofito. En la artritis psoriásica y el Síndrome de Reiter la osificación paravertebral en el tejido conectivo a gran distancia de la columna. Al principio los osteofitos son irregulares y poco definidos, pero pueden llegar a ser mejor definidos y confundirse con los cuerpos vertebrales. En la espondilosis deformante, los osteofitos empiezan siendo triangulares y localizados a varios milímetros de la cara del cuerpo vertebral. Estos también eventualmente pueden establecer puentes en el espacio discal intervertebral. Los sindesmofitos se clasifican según sean marginales y simétricos o no marginales y asimétricos. Un sindesmofito marginal tiene su origen en el borde o margen del cuerpo vertebral y se extiende hasta el margen del cuerpo vertebral adyacente. Los sindemosfitos marginales son invariablemente bilaterales y simétricos en una placa AP de columna vertebral. La espondilitis anquilosante tiene clásicamente sindesmofitos marginales y simétricos. La enfermedad inflamatoria intestinal tiene una apariencia idéntica cuando afecta a la columna vertebral. Los osteofitos no marginales y asimétricos son clásicamente grandes y voluminosos. Nacen del cuerpo vertebral lejos del platillo terminal o margen y son unilaterales o asimétricos en una placa AP de columna. La artritis psoriásica y el síndrome de Reiter tienen clásicamente este tipo de sindesmofitos Fig. 11: Sindesmofitos en la EA bilaterales y simétricos. Fig. 12: HEDI. Espacios intervertebrales conservados. 1

13 3.3 Articulaciones sacroilíacas (SI) La afectación de las articulaciones SI es común en las espondiloartropatías HLA-B27. Los patrones de afectación, como en la columna vertebral, son de algún modo típicos de cada entidad. La espondilitis anquilosante y la enfermedad inflamatoria intestinal causan típicamente la enfermedad de la articulación SI bilateral y simétrica que inicialmente es erosiva y progresa hacia la esclerosis y la fusión. Entre los diagnósticos diferenciales considerar el hiperparatiroidismo El síndrome de Reiter y la artritis psoriásica pueden mostrar afectación uni o bilateral de las articulaciones SI. Se dice que es bilateral en menos del 50% de los casos. Frecuentemente es asimétrica cuando es bilateral. Entre los DD considerar la EDA y la infección. La TC es una ayuda importante en el estudio de las articulaciones SI; muchos la consideran el procedimiento diagnóstico de elección, ya que permite visualizar sin obstáculos toda la articulación. BILATERAL Y ASIMETRICA Característico: Espondilitis anquilosante Enfermedad inflamatoria intestinal. Frecuente (menos del 50%): Artritis psoriásica. Sindrome de Reiter. Diagnóstico diferencial: Hiperparatiroidismo. UNILATERAL O ASIMETRICA Frecuente (más del 50%): Artritis psoriásica Síndrome de Reiter Diagnóstico Diferencial: Infección EDA Tabla 8: Características del compromiso de las articulaciones sacroilíacas en las artropatías. Fig. 11. Espondiloartropatías seronegativas A) Espondilitis anquilosante con sacroilitis bilateral y simétrica B) Psoriasis. Sacroilitis unilateral izquierda. C) Enfermedad de Reiter. Sacroilitis bilateral asimétrica D) Estadio final de la espondilitis anquilosante con fusión de las articulaciones sacroilíacas. updates

14 BIBLIOGRAFÍA 1. Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 5ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 2. Resnick D, Huesos y Articulaciones en Imagen 2ª Edición. Ed. Marbán. Madrid, España Clyde A Helms Fundamentos de Radiología del Esqueleto 3ª Edición. Marbán 4. Silvia Martínez Pardo, Mireia Castillo Vilella. Atrosis erosiva de las manos. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. Vol. 13, Num. 01, F. Ruiz Santiago, L. Guzmán Álvarez, M. Tello Moreno, P.J. Navarrete González. La radiografía simple en el estudio del dolor de la columna vertebral. Radiología. Vol. 52, Num. 02, Musculoskeletal manifestation of rheumatoid arthritis. Radiopaedia 7. Osteoarthritis. Radiopaedia. Esta obra está licenciada bajo una Licencia Creative Commons Atribución- CompartirIgual 2.5 Argentina. Para ver una copia de esta licencia, visita o envía una carta a Creative Commons, 444 Castro Street, Suite 900, Mountain View, California, 94041, USA 3