Dispensación Farmacéutica en ASMA. Mª Angeles Bonafonte Jimeno Farmacéutica comunitaria Zaragoza 8 Junio 2011

Transcripción

1 Dispensación Farmacéutica en ASMA Mª Angeles Bonafonte Jimeno Farmacéutica comunitaria Zaragoza 8 Junio 2011

2 CORREO FARMACEUTICO SEMANA MAYO 2009 ASMA: EPIDEMIA EN ASCENSO. El 95 % de afectados puede alcanzar el control con la terapia estándar, pero el 70% no está controlado y más de la mitad abandona el tratamiento. La OMS alerta de que la incidencia de la enfermedad está creciendo. El incumplimiento alcanza el 60% de asmáticos

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4 Concepto Inflamación n crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperreactividad bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión n torácica y tos particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción n al flujo aéreoa reo, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento Guía Española para el Manejo del Asma

5 Patogenia MEDIADORES istamina eucotrienos AF rostanoides osinófilos xido nítrico ininas EFECTOS Edema Hipersecreción Contracción muscular Hiperreactividad bronquial Alteraciones estructurales (remodelado) CÉLULAS INFLAMATORIAS Mastocitos Eosinófilos Linfocitos TH2 CÉLULAS ESTRUCTURALES Epitelio Músculo liso Endotelio Fibroblastos

6 Mucosa Bronquial sin asma: Epitelio intacto, ausencia de engrosamiento de membrana sub-basal y de infiltrado celular Hiperplasia epitelial Engrosamiento de membrana sub-basal Infiltrado celular (proceso inflamatorio) N Eng J Med 2001;344:

7 Factores precipitantes del asma F. desencadenantes directos Infección respiratoria viral (para influenza, virus sincitial respiratorio y rinovirus) Alérgenos (ácaros, polen, pelo animales, hongos) Ejercicio F. desencadenantes indirectos Alergenos y aditivos alimentarios (sulfito, salicilatos que inducen broncoespasmo) Tabaco Contaminantes atmosféricos (ozono, dióxido de azufre, humos de soldadura, emisiones industriales, barnices ) Frío y humedad Fármacos (principalmente AINE y Β bloqueante) Otras condiciones clínicas (menstruación, embarazo, reflujo gastroesofágico, sinusitis) Tormentas e inversión térmica (que aumenta la concentración de alergenos) Emoción y/o estrés.

8 Opresión torácica Sensación percibida por el paciente como una presión en el tórax al respirar Manifestaciones principales Sibilancias Ruido respiratorio audible de tono definido (silbidos o pitos). Frecuentes en la obstrucción generalizada de la vía aérea Tos De carácter seco e irritante, típica al inicio de la crisis pudiendo ser el único síntoma. Suele aparecer por: ejercicio, resfriado, respirar aire frío, acumulación de moco y por broncoespasmo Disnea Es la dificultad o alteración subjetiva de la respiración: Los pacientes la describen como fatiga, sofoco, sensación de ahogo o falta de aire, entre otras.

9 Otras Manifestaciones Los síntomas característicos del asma suelen estar acompañados de: RINITIS: Estornudos muy frecuentes, picor de nariz, taponamiento nasal, hipersecreción CONJUNTIVITIS: Enrojecimiento, picor ocular y lagrimeo.

10 DIAGNÓSTICO

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12 Exploración de la función pulmonar: espirometría

13 Exploración de la función pulmonar: espirometría FVC. FVC. CAPACIDAD VITAL FORZADA Volumen total de aire expulsado en una espiración forzada FEV 1. Volumen Espiratorio Forzado en el 1 Volumen Espiratorio Forzado en el 1 segundo El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo de la espiración. Paciente asmático es menor del 80% FEV 1 / FVC. Indice FEV1/FVC < 0,70 = Obstrucción Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del aire de los pulmones.

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15 PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN Administrar cuatro inhalaciones sucesivas de 100 µg de salbutamol o equivalente mediante un inhalador presurizado. Repetir espirometría a los 15 minutos Positiva un aumento del FEV 1 del 12 % o de 200 ml respecto al valor basal PRUEBA DE REVERSIBILIDAD Tras administrar dos semanas de tratamiento con glucorticoides sistémicos (30 mg/día de prednisolona o equivalente) o 4-8 semanas de glucocorticoides inhalados (16000 µg /día fluticasona o equivalente) aumento del FEV1 de un 9%

16 Clasificación Clínica del Asma en adultos Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente severa Síntomas diurnos No (2 días o menos a la semana) Mas de dos días a la semana Síntomas diarios Síntomas continuos (varias veces al día) Sintomas nocturnos No más de dos veces al mes Más de dos veces al mes Mas de una vez a la semana Frecuentes Función pulmonar FEV1 o PEF =80% del valor predicho =80% del valor predicho 60-80% del valor predicho = 60% valor predicho Variabilidad en PEF o FEV1 20% 20-30% 30% 30% Medicación de rescate (Agonistaß 2 de acción corta) No (dos días o menos a la semana) Más de dos días a la semana pero no diario Todos los días Varias veces al día Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al año

17 TRATAMIENTO ASMA

18 Tratamiento en el Adulto Farmacológico Medidas Generales Educación sanitaria

19 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

20 Objetivos Terapéuticos Alcanzar una función pulmonar máxima Conseguir la desaparición de los síntomas crónicos (diurnos, nocturnos y con esfuerzo) No tener limitación en las actividades diarias Reducir al mínimo las exacerbaciones, la hospitalización y asistencia a urgencias Evitar al máximo los efectos adversos de los medicamentos.

21 Proceso Asmático FASE INMEDIATA FASE TARDIA Infiltración y activación de células inflamatorias (eosinófilos) mastocito IgE Ca mediadores LTC4, LTD4,PAF proteina básica radicales libres A. espasmógenos broncoespasmo A.quimiotácticos (mediadores infl.) broncoespasmo edema secreción moco hiperreactividad bronquial

22 Tratamiento Farmacológico Broncodilatadores (II) Agonistas b-2 (acción corta y larga) Antagonistas muscarínicos (B. Ipratropio) Bases xánticas (teofilina aminofilina) Modificadores de la respuesta inflamatoria: CORTICOSTEROIDES (III) Antagonistas de mediadores (antagonistas de LT o sus receptores): montelukast y zafirlukast (IV) Inhibidores liberación histamina (profilácticos): cromoglicato, nedocromilo, ketotifeno (I)

23 Agonistas ß 2 - Adrenergicos BRONCODILATADORES Agonistas Beta adrenérgicos No selectivos (B 1 y 2) Selectivos B-2 Terbutalina VO e inhalatoria Salbutamol VO e inhalatoria ISOPRENALINA (Aldo-asma ) V. inhalatoria Bambuterol(Bambec VO Salmeterol V. inhalatoria Formoterol V. inhalatoria

24 Agonistas ß 2 - Adrenergicos BRONCODILATADORES Fármaco Cantidad por inhalación (mcg) Cartucho presurizado Polvo seco Dosis máxima /día Especialidades farmacéuticas albutamol mcg Buto Asma, Ventolin erbutalina mcg Terbasmin Terbasmin Turbuhaler Formoterol 12 4, mcg Broncoral, Broncoral, Foradil, Foradil, Neblik, Neblik Oxis Broncoral, Turbuhaler Foradil, Neblik, Oxis Turbuhaler Salmeterol mcg Beglan, Betamican, Inaspir Serevent, Beglan Accuhaler, Betamican Accuhaler, Inaspir Accuhaler, Serevent Accuhaler

25 BRONCODILATADORES Broncodilatadores inhalados Fármaco Salbutamol Cantidad por inhalación (mcg microgramos) Dosis media /intervalo 200 mcg/4-6 h Tiempo del efecto Dosis máxima /día Comienzo Máximo 1600 mcg 3-5 min min Duración 4-6 h Terbutalina 500 mcg/4-6 h 6000mcg 3-5 min min 4-6 h Formoterol 12 mcg/12 h 54 mcg 3-5 min 2 h 12 h Salmeterol 50 mcg/12 h 200 mcg 20 min 3-4 h 12 h B. Ipratropio mcg/6-8 h 320 mcg 15 min min 6-8 h

26 Agonistas ß 2 - Adrenergicos BRONCODILATADORES Broncodilatadores más rápidos y eficaces disponibles No modifica la respuesta inflamatoria del proceso asmático Combinados con antiinflamatorios Efectos secundarios: Temblor, Palpitaciones, Tos, Irritación oro faríngea, Palpitaciones, Nerviosismo, Hipocalemia Precaución: Precaución en cardiopatías e hipertiroidismo, Antagonismo con bloqueadores beta.

27 BRONCODILATADORES Anticolinérgicos Eficacia clínica inferior a la de los ß-agonistas El bromuro de Ipatropio como tratamiento alternativo en pacientes con asma grave ya tratados con dosis altas de ß 2 -agonistas o en pacientes que presentan efectos secundarios con el uso de ß 2 -agonistas Su inicio de acción es más lento min y su efecto dura 6-8 horas. Contraindicados en la hipersensibilidad a la atropina Ram: sequedad de boca y mal sabor de boca (amargo)

28 TEOFILINA BRONCODILATADORES Agentes de 3ª línea Acción broncodilatadora limitada Límites terapéuticos estrechos (5-15 mg/l) Interacciones con diversos medicamentos (rifampicina, carbamazepina, alopurinol, quinolonas, antifúngicos..) La dosis en función de la situación clínica del paciente (C.N 5-12 mg/kg/día) Efectos secundarios: temblor, nauseas, vómitos, reflujo gastroesofágico, nerviosismo, insomnio. Complicaciones de más riesgo son las arritmias y convulsiones

29 odificadores de la spuesta inflamatoria Glucocorticoides FOSFOLIPIDOS CORTICOIDES FOSFOLIPASA A 2 A. ARAQUIDONICO iclooxigenasa Lipooxigenasa AINES PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS

30 odificadores de la spuesta inflamatoria Glucocorticoides CORTICOSTEROIDES INHALATORIOS SISTÉMICOS PREDNISONA BECLOMETASONA PREDNISOLONA BUDESÓNIDA METILPREDNISOLONA FLUTICASONA CICLESONIDA

31 Tratamiento Farmacológico Dosis equipotenciales de GCI Fármaco Dosis equipotenciales mcg Bajas Medias Altas Beclometasona > Budesonida > Fluticasona > Ciclesonida > Efectos adversos: candidiasis, tos, irritación de las vías aéreas superiores, disfonía Ciclesonida, corticoide que se activa por las estearasas del pulmón

32 Glucocorticoides Agotamiento muscular Resorción matriz hueso CIRCULACION Acción catabólica de los a.aa Mayor producción de glucosa GLUCOGENO (GLUCONEOGENESIS) GRASAS MAYOR PRODUCCION DE INSULINA AGOTAMIENTO CELUL. BETA AUMENTO EXCITABILIDAD Ca DISMINUCION ABSORCION INTESTINAL DE Ca MAYOR EXCRECION RENAL DE Ca

33 CORTICOIDES: EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-SUPRARRENAL HIPOTÁLAMO HIPOTÁLAMO HIPOTÁLAMO HIPOTÁLAMO CRF CRF CRF CRF Hipófisis ACTH ACTH Atrofia de las suprarrenales ACTH Administración exógena: Disminución producción diaria Suspensión brusca: déficit de cortisol

34 Antagonistas de los mediadores: FOSFOLIPASA A 2 CORTICOIDES FOSFOLIPIDOS Ciclooxigenasa A. ARAQUIDONICO Lipooxigenasa Zileuton PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS AINES MONTELUKAST ZAFIRLUKAST Receptores leucotrienos M. liso

35 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS Montelukast (Singulair ) Toma nocturna 10 mg Zafirlukast (Accolate,Aeronix,Olmoran ) 20 mg cada 12 h RA: Cefalea, Nauseas

36 COMBINACIÓN DE FARMACOS Agonistas b2 de acción larga + Corticoesteroides Salmeterol + Fluticasona (Anasma,Seretide, Inaladuo,Plusvent,Brisair ) Formoterol + Budesonida (Rilast, Symbicort ) Formoterol + Beclametasona (Foster, Formodual ) Terapia Smart: Rescate y Mantenimiento Formoterol + Budesonida (Rilast, Symbicort )

37 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL ASMA DEL ADULTO Asma : Tratamiento farmacológico Medicación de rescate Agonistas b 2 de duracion corta Anticolinergicos inh Medicación Controladores Glucocorticoides LT Agonistas b 2 de larga duración+gci En tratamiento de ASMA Agonistas b 2 de larga duración siempre en combinacion con glucocorticoide inh. Nunca en monoterapia

38 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO N EL ASMA DEL ADULTO SEGÚN NIVEL DE GRAVEDAD CLÍNICA En todos los niveles se añadirá, como medicamento de rescate, un ß2-agonistas de corta duración a demanda TIPO Intermitente Persistente Leve Persistente Moderada Persistente grave Tratamiento recomendado en adultos 1. Agonista Beta-2 (AB-2) de duración corta inhalado a demanda 1. Glucocorticoide inhalado GCI- (< 500 mcg/día) o antagonista receptores de leucotrienos ARL- 1. GCI ( mcg/día) y AB-2 de duración larga inhalado 2. En algunos casos asociar ARL (para disminuir la dosis de GCI) 1. GCI (>1000 mcg/día) y AB-2 de duración larga inhalado 2. En algunos casos asociar: ARL (si hay problemas de inefectividad o para disminuir la dosis de GC) O Teofilina Retard (si hay problemas de inefectividad) 3. GC oral, si la efectividad no es la buscada (valorar riesgo/beneficio

39 PÁGINAS WEB DE INTERÉS AMERICAN ACADEMY OF ASTHMA ALLERGY AND IMMUNOLOGY: INICIATIVA GLOBAL PARA EL ASMA (GINA): SEPAR : ASTHMA INFORMATION CENTER:: EUROPEAN FEDERATION OF ASTHMA AND ALLERGY: GEMA:

40 Tratamiento no farmacológico OBJETIVOS Adquirir información y habilidades autocuidado Mejorar la adherencia Controlar el asma (disminuir morbimortalidad) Optimizar costes sanitarios

41 Tratamiento en el Adulto Conocimiento: Educación sanitaria. - Enfermedad crónica: tratamiento crónico. - Diferencia entre inflamación (controladores o de mantenimiento) y broncoconstricción (fármacos aliviadores, sintomáticos o de rescate). - Reconocimiento de signos y síntomas iniciales. - Identificación, prevención y control de factores desencadenantes. - Identificación de signos y síntomas de empeoramiento - Uso correcto de inhaladores

42 Indicaciones precoces de las agudizaciones Tos(nocturna sobre todo) Aparición o aumento de disnea Peor tolerancia al esfuerzo habitual Aumento de la necesidad de broncodilatadores(uso diario o más veces de las habituales) Disminución del FEM

43 Tratamiento en el Adulto Medidas Generales No fumar. Evitar exposición al humo Evitar exposición al polvo de la casa (retirar alfombras y moquetas, aspirar o fregar el suelo, no barrer ) Evitar tener animales domésticos. Evitar fármacos que desencadenen broncoconstricción (AINE, ß-BLOQUEANTE) Utilizar cobertores antiácaros para colchón y almohada.

44 Fármacos que pueden provocar broncoespasmo Ácido acetilsalicílico y AINE en general Betabloqueadores Dipiridamol Contrastes radiológicos Cocaína y heroína Hidrocortisona IL-2 Fármacos nebulizados: Beclometasona, Pentamidina y propelentes Nitrofurantoína Propafenona Protamina Vimblastina

45 MEDIDAS RECOMENDADAS A PERSONAS ALERGICAS AL POLEN Las ventanas de la casa deben estar cerradas durante las horas de sol y abrirlas al atardecer. No hacerlo por la noche, pues los pólenes son más abundantes de madrugada. Si es posible, hacer uso de equipos de aire acondicionado con filtros especiales para los pólenes. Cuando se viaja en coche hay que hacerlo con las ventanillas cerradas. Tomar vacaciones laborales durante el periodo más activo de polinización (primavera) y seleccionando destinos, previsiblemente, libres de pólenes (playas). Evitar cortar el césped o tumbarse en él. Utilizar gafas de sol al salir a la calle. Disminuir las actividades a primera hora de la mañana (5-10 a.m.) y a última hora (7-10 p.m.). Permanecer el mayor tiempo posible en casa en los días de mayor concentración de polen en la atmósfera, sobre todo si hace viento. No secar la ropa durante la fase de máxima polinización, para evitar que el polen quede atrapado en la ropa húmeda. Estar informado de los niveles de pólenes, que suelen hacerse públicos por los medios de comunicación.

46 MEDIDAS RECOMENDADAS A PERSONAS ALERGICAS A ÁCAROS Mantener ventilado y seco el dormitorio (humedad < 50% y temperatura< 24 oc). Puede usar deshumidificador o aire acondicionado (recuerde cambiar los filtros frecuentemente). No usar alfombras en la casa y evitar las moquetas, son preferibles los suelos de madera o baldosa. Utilizar colchones y almohadas de fibra sintética (poliuretano). No usar lana, plumas o miraguano. Use fundas herméticas de plástico o tela para colchones, almohadas y sofás. Lave la ropa de cama con agua caliente y séquela en secadora. Evitar la presencia de libros, pósters, cortinas, tapicería y moquetas. Retirar los muñecos de peluche o de paño. Realizar limpiezas frecuentes por aspiración o con un paño ligeramente húmedo. No use humidificadores. No son recomendables los animales domésticos. No usar productos aerosolizados (insecticidas, ambientadores) y evitar el humo (tabaco u otro origen). Si ha de pasar el aspirador, use mascarilla contra el polvo. Si cambia de casa, ventílela por completo a la llegada y no utilice ropas almacenadas durante mucho tiempo.

47 MEDIDAS RECOMENDADAS A PERSONAS ALERGICAS A HONGOS Evitar la humedad en paredes, armarios y marcos de ventanas. No guardar la ropa y demás accesorios de vestimenta húmedos. Evitar almacenar restos de comida. Impedir la presencia de vegetación en descomposición. Si localiza moho, se puede eliminar fácilmente mediante una solución de limpieza con un 5% de lejía y un poco de detergente. Limpiar y ventilar frecuentemente los baños, cocina y sótanos. Repare y selle rápidamente los techos o tuberías con fugas. No instale alfombras directamente sobre suelos húmedos o de cemento. No utilice humidificadores. La humedad debe ser < 50%. Evitar árboles navideños naturales y un exceso de plantas en el interior de la casa. Es recomendable usar aire acondicionado en el verano ya que secará el ambiente. No acudir a las zonas de manipulación y transporte de granos o harinas.

48 MEDIDAS RECOMENDADAS A PERSONAS ALERGICAS A ANIMALES Antes de comprar un animal doméstico se tiene que averiguar si alguien de la casa es alérgico. En el caso de convivir ya con el animal que produce alergia a un miembro de la familia, lo ideal es intentar que algún amigo o familiar se responsabilice del animal y lo cuide. El individuo alérgico a la caspa animal puede buscar animales sin pelo ni plumas (peces, tortugas u otros reptiles), que no provoquen reacciones alérgicas. Si se tiene que convivir con el perro o gato que causa la reacción alérgica, se debe procurar seguir estas indicaciones: Semanalmente, bañar al perro o al gato y lavar su ropa. El baño lo tiene que hacer alguien de la familia no alérgico. Cepillar frecuentemente al animal fuera de la casa. Lo tiene que hacer una persona no alérgica. El animal debe permanecer fuera del dormitorio y habitaciones donde el alérgico pase más tiempo. Educar al animal para que duerma en un cesto o cama, y no en cualquier sitio. La orina y excrementos de mamíferos pequeños (conejos, hámsters y conejillo de indias) pueden provocar reacciones alérgicas, por lo que las jaulas deben ser limpiada asiduamente por un miembro de la familia no alérgico. Es recomendable no utilizar alfombras, ya que, incluso aspirándolas, resulta difícil sacar los pelos y la caspa, mientras que dicha tarea es muy fácil en suelos de madera o baldosa. Cambiar la ropa de cama frecuentemente y utilizar fundas plásticas para colchones y cojines.