PAPEL REAL DE LA RM EN EL PROTOCOLO ORL DE ESTUDIO DE LA HIPOACUSIA Y SÍNDROME VERTIGINOSO: UN PROBLEMA COTIDIANO PARA EL CLÍNICO Y EL RADIÓLOGO.

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1 PAPEL REAL DE LA RM EN EL PROTOCOLO ORL DE ESTUDIO DE LA HIPOACUSIA Y SÍNDROME VERTIGINOSO: UN PROBLEMA COTIDIANO PARA EL CLÍNICO Y EL RADIÓLOGO. MA Martín Pérez, I Martín García, BR Arenas García, R Blanco Hernández, JM Marín Balbín, T Escudero Caro

2 INDICE Objetivos Material y métodos Recuerdo anatómico Hallazgos en imagen Conclusiones MA Martín Pérez, I Martín García, BR Arenas García, R Blanco Hernández, JM Marín Balbín, T Escudero Caro

3 OBJETIVOS 1. Ilustrar los hallazgos patológicos y variantes de la normalidad por RM. 2. Determinar la utilidad de la RM en la batería de pruebas complementarias.

4 MATERIAL Y MÉTODOS MA Martín Pérez, I Martín García, BR Arenas García, R Blanco Hernández, JM Marín Balbín, T Escudero Caro

5 MATERIAL Y MÉTODOS Descripción de la técnica y los hallazgos patológicos por imagen a partir del análisis retrospectivo de los 456 estudios recogidos entre Septiembre de 2006 y Julio de 2009, realizados en equipo GE 1,5 T. Se utilizaron secuencias potenciadas en T1, T2, DWI y estudio 3D FIESTA de ambos oídos internos. Se admitieron y clasificaron en la revisión los pacientes en dos grupos sintomáticos: hipoacusia-acúfeno, vértigo central o periférico (incluyendo inestabilidad). Dividimos e ilustramos los hallazgos patológicos- 78 casos (17%) del total, desglosados en alteraciones vasculares, bucles y otras variantes 46 casos (10%), patología tumoral en contexto o no de NF, tumores típicos y atípicos del ángulo pontocerebeloso metástasis en fosa posterior, y procesos intracraneales o del oído medio con repercusión sobre el laberinto membranoso, en total 25 casos (5,5%), y patología malformativa e inflamatoria laberíntica 7 casos (1,5%). El resto, 378 casos (83%) fueron normales o no presentaron alteraciones relacionadas con el proceso de consulta.

6 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Pacientes admitidos 456-grupos sintomáticos: Hipoacusia neurosensorial-acúfeno: 211 Vértigo central o periférico, incluyendo otros síntomas inespecíficos de fosa posterior, como inestabilidad o mareo: 245 Estudio realizado: RM protocolaria fosa posterior Secuencias potenciadas en T1 y T2. Estudio 3D FIESTA específico de CAIs. DWI y Flair cerebral.

7 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Hallazgos patológicos: 78 casos Alteraciones vasculares, bucles y otras variantes: 46 Patología tumoral: 25 Patología malformativa e inflamatoria: 7 No alteraciones relacionadas con proceso consulta: 378 casos NORMAL; 378; 83% PATOLOGÍA; 78; 17% PATOLOGÍA NORMAL

8 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Hallazgos patológicos: 78 casos Alteraciones vasculares, bucles y otras variantes: 46 Patología tumoral: 25 Patología malformativa e inflamatoria: 7

9 RECUERDO ANATÓMICO Oído interno Fuente: Tomado de Nervous System & Special Senses Home Page Reconstrucción a partir de secuencia 3D FIESTA. 1. Cóclea 2. Rama coclear 3. Rama vestibular 4. Rampa timpánica 5. Conducto coclear 6. Rampa vestibular 7. Membrana vestibular 8. Membrana basilar 9. Canales semicirculares 10. Conductos semicirculares 11. Ampolla de conducto semicircular 12. Utrículo 13. Sáculo 14. Ventana Oval

10 RECUERDO ANATÓMICO Nervio facial Vestíbulo PUENTE Nervio vestibular superior FLÓCULO CEREBELO COCLEA Corte 2D secuencia 3D FIESTA. Muestra los nervios que conforman el paquete acústicofacial, y VR del oído interno abajo Nervio coclear PUENTE CS CSC POSTERIOR Nervio vestibular inferior CP CL

11 EXTRAAXIAL Schwanoma trigeminal LESIONES DEL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO REALZAN INTRAAXIAL- INTRAVENTRICULAR Linfoma NO REALZAN BASE CRANEAL ALTA SEÑAL T1 BAJA SEÑAL T1 Paraganglioma Schwanoma facial Glioma T. Condrales Lipoma Quiste Sch varios nervios Metástasis Cordoma epidermoide (foramen yugular) Quiste Quiste Hemangioblastoma dermoide aracnoideo Schwanoma vestibular Tumor saco endolinfático Metástasis Meduloblastoma Quiste Melanoma Papiloma neuroentérico Sarcoidosis Ependimoma Granuloma de Meningioma DNET colesterol Tuberculosis Erdheim-Chester Aneurisma Cisticercosis Nervios - Meninges Arterias Ventrículos-Cerebelo - Base craneal Cisternas

12 CISTERNAS MENINGES ARTERIAS NERVIOS CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL APC SEGÚN SU LOCALIZACIÓN BASE CRANEAL CEREBELO-VENTRÍCULOS QUISTE EPIDERMOIDE QUISTE DERMOIDE LIPOMA QUISTE NEUROENTÉRICO QUISTE NEUROEPITELIAL MENINGIOMA QUISTE ARACNOIDEO METÁSTASIS ANEURISMAS ECTASIAS SCHWANOMAS DEL V-XII GRANULOMA DE COLESTEROL PARAGANGLIOMA CORDOMA TUMORES CONDRALES TUMOR DEL SACO ENDOLINFÁTICO ADENOMA HIPOFISARIO GLIOMA LINFOMA EPENDIMOMA PAPILOMA DNET MEDULOBLASTOMA HEMANGIOBLASTOMA

13 HALLAZGOS EN IMAGEN MA Martín Pérez, I Martín García, BR Arenas García, R Blanco Hernández, JM Marín Balbín, T Escudero Caro

14 RM EN LESIONES INTRAAXIALES E INTRAVENTRICULARES QUE INVADEN APC SEÑAL EN T1 SEÑAL EN T2 CAPTACIÓN HALLAZGOS GLIOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO VARIABLE EMERGE DEL TRONCO DEL ENCÉFALO PAPILOMA DE PLEXOS COROIDEOS HIPOINTENSO HIPERINTENSO INTENSO SE EXTIENDE DESDE EL FORAMEN DE LUSCHCKA LINFOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI EDEMA. CONTEXTO DE INMUNODEFICIENCIA HEMANGIOBLASTOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO INTENSO POSIBLE COMPONENTE QUÍSTICO. ENFERMEDAD DE VON HIPPLE-LINDAU EPENDIMOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI IRREGULAR HETEROGÉNEO MEDULOBLASTOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI NACE DE HEMISFERIO CEREBELOSO DNET HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI COMPONENTE QUÍSTICO EROSIÓN ÓSEA

15 COMPORTAMIENTO EN RM DE LESIONES CISTERNALES CEREBELOPONTINAS SEÑAL EN T1 SEÑAL EN T2 CAPTACIÓN HALLAZGOS QUISTE EPIDERMOIDE HIPOINTENSO HIPERINTENSO NO HIPERINTENSO EN DWI TUMOR DERMOIDE HIPERINTENSO HIPOINTENSO NO GRASA Y CALCIFICACIONES NIVELES LÍQUIDO GRASA QUISTE ARACNOIDEO HIPOINTENSO HIPERINTENSO NO HIPOINTENSO EN DWI ISOINTENSO CON EL LCR LIPOMA HIPERINTENSO ISOINTENSO CON LA GRASA NO MISMO COMPORTAMIENTO QUE LA GRASA SUBCUTÁNEA EN TODAS LAS SECUENCIAS SCHWANOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI SIGUE EL CURSO ANATÓMICO DEL NERVIO ANEURISMA HIPOINTENSO HIPOINTENSO VARIABLE LESIÓN HIPOINTENSA BIEN DEFINIDA EN IMÁGENES POTENCIADAS EN T2 MELANOMA HIPERINTENSO VARIABLE SI LESIÓN HIPERINTENSA EN IMÁGENES POTENCIADAS EN T1 SARCOIDOSIS HIPOINTENSO VARIABLE SI PREFERENTEMENTE HIPOINTENSA EN IMÁGENES POTENCIADAS EN T2

16 RM LESIONES CEREBELOPONTINAS DERIVADAS DE LA BASE CRANEAL SEÑAL EN T1 SEÑAL EN T2 CAPTACIÓN HALLAZGOS GRANULOMA DE COLESTEROL HIPERINTENSO HIPERINTENSO NO ANILLO HIPOINTENSO EN T1 Y T2 PARAGANGLIOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI APARIENCIA EN SAL Y PIMIENTA TUMOR CONDRAL HIPOINTENSO HIPERINTENSO VARIABLE SE ORIGINA DE UNA SINCONDROSIS CORDOMA HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI SEPTOS INTRATUMORALES TUMOR DEL SACO ENDOLINFÁTICO VARIABLE HIPERINTENSO SI PRESENCIA DE QUISTES HIPERINTENSOS EN T1 Y T2 PETROSITIS APICAL HIPOINTENSO HIPERINTENSO SI HISTORIA DE OTITIS MEDIA

17 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES MA Martín Pérez, I Martín García, BR Arenas García, R Blanco Hernández, JM Marín Balbín, T Escudero Caro

18 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES BUCLE VASCULAR AICA

19 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES BUCLE VASCULAR BASILAR Reconstrucciones MIP de secuencia 3D TOF y T2FSE

20 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES MEGAGOLFO DE LA YUGULAR Secuencias potenciadas en T1 sin y con gadolinio. Se pone de manifiesto golfo de la yugular de localización alta y dilatado, en paciente con acúfeno.

21 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES DIVERTÍCULO DEL BULBO YUGULAR GLOMUS YUGULAR Secuencias potenciadas en T2. Se visualiza masa que rodea el bulbo yugular, ligeramente hiperintensa, y con focos de ausencia de señal de carácter vascular, en otro paciente, con sensación de zumbido de oído izquierdo- acúfeno. Apariencia en sal y pimienta.

22 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES GLOMUS YUGULAR Secuencias potenciadas en T2 y T1 sin y tras la administración de gadolinio. Ver el intenso realce, de forma homogénea, con focos de hiposeñal.

23 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES ANGIOMA VENOSO

24 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES ANGIOMA VENOSO

25 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES CAVERNOMAS 3a 1 2a 3b 4 2b 3c Distintos casos de cavernomatosis múltiple, en cerebelo y tronco del encéafalo. Focos de hiposeñal que florecen de forma significativa en secuencias T2*GRE. Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras entidades como los foco de hemorragia crónica en el contexto de HTA, como en el ejemplo 4.

26 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES MALFORMACIONES VASCULARES MÚLTIPLES Cuadro vertiginoso incierto, en paciente que presenta malformaciones vasculares múltiples, consistentes en cavernoma protuberancial, angioma venoso en región parasagital del hemisferio cerebeloso derecho, y grandes dilataciones venosas en tejido celular subcutáneo, que conectan con el seno sigmoide y fístula dural

27 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES ANEURISMA ACI Aneurisma de Arteria Carótida Interna derecha, trombosado en su práctica totalidad. Clínica de acúfeno derecho de tiempo de evolución. Secuencias potenciadas en T1 sin y con Gd, Flair y eco de gradiente T2*.

28 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES HEMATOMA CEREBELOSO ANTIGUO Hematoma hemisférico cerebeloso derecho antiguo, con area central hipointensa, realcionada con depósitos de degeneración hemáticos de larga evolución, en todas las secuencias de pulso, y anillo hemosiderótico completo, del mismo significado.

29 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES TROMBOSIS SENO TRANSVERSO Secuencias potenciadas en T1,T2, y eco de gradiente T2*. Reconstrucciones axial y coronal de estudio vascular 2D FIESTA venoso, donde se aprecia el amplio defecto de llenado del seno transvero izquiero, y que asocia isquemia con transformación hemorrágica temporal

30 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES ICTUS VERTEBROBASILAR Extenso ictus vertebrobasilar, con afectación posterosuperior y medial del hemisferio cerebeloso derecho, y ramas de ACP (no mostrado), con trombosis de arteria vertebral ipsilateral. Secuencias potenciadas en T2, y reconstrucción coronal de estudio 3D TOF. Ver hiperseñal en DWI, con restricción. ADC

31 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES ISQUEMIA EN MÚLTIPLES TERRITORIOS VASCULARES Paciente de 42 años, con inestabilidad y vértigo de instauración brusca. Embolismos tumorales de origen cardiaco, que condicionan áreas de isquemia parcheada en distintos territorios vasculares. Carcinoma de pulmón con invasión de aurícula izquierda.

32 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES LOBULACIÓN INTRAPETROSA DEL GANGLIO DE GASSER Paciente de 67 años, con inestabilidad. Secuencias potenciadas en T1 sin y con gadolinio, T2y estudio 3D FIESTA de ambos casi. Se observa prominencia del ganglio de Gasser a nivel temporal, y abombamiento sobre la porción craneal del APC y base del CAI izquierdo-

33 ALTERACIONES VASCULARES, BUCLES Y OTRAS VARIANTES GOTAS GRASAS EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO Correlación TC y RM (secuencias T1), donde se observan focos marcadamente hipodensos, con rango de densitometría grasa, en el espacio subaracnoideo, hiperintensos en imágenes ponderadas en T1.

34 PATOLOGÍA TUMORAL MA Martín Pérez, I Martín García, BR Arenas García, R Blanco Hernández, JM Marín Balbín, T Escudero Caro

35 SUBEPENDIMOMA PATOLOGÍA TUMORAL

36 PATOLOGÍA TUMORAL MEDULOBLASTOMA * * * * * *

37 PATOLOGÍA TUMORAL QUISTE ARACNOIDEO Tumoración ovalada en APC y pedúnculo cerebeloso medio derecho, hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 y GRE T2*, con intensidad de señal igual al LCR en secuencia potenciada en FLAIR.

38 PATOLOGÍA TUMORAL TUMOR DERMOIDE GLIOMA TRONCOENCEFÁLICO GRANULOMA DE COLESTEROL * *

39 PATOLOGÍA TUMORAL QUISTE EPIDERMOIDE Tumoración de distribución geográfica, insinuante, poco delimitada, pero no infiltrante, que se distrubuye a nivel cisternal, con efecto de masa sobre las estructuras con las que se relaciona, hiperintensa en t2, y con hiperseñal característica en DWI. Cuadro de inestabilidad de larga evolución,

40 PATOLOGÍA TUMORAL COLESTEATOMA Referido por sordera mixta, de transmisión y neurosensorial, con inestabilidad, por afectación de conducto semicircular lateral y posterior. Secuencias potenciadas en T2 y DWI. Marcada hiperseñal por componentes queratínicos QUISTE EPIDERMOIDE

41 PATOLOGÍA TUMORAL Características típicas en imagen del quiste epidermoide, con alta señal en difusión, y que en este caso presenta gren extensión cisternal, hasta cisterna suprasellar, suelo del III ventrículo hasta APC izqdo. QUISTE EPIDERMOIDE

42 PATOLOGÍA TUMORAL NEURINOMAS DEL VIII PAR Neurinoma del VIII, de localización intracanalicular, con dilatación del mismo hasta el poro acústico. Baja señal en T2, y realce homogéneo tras gadolinio.

43 PATOLOGÍA TUMORAL NEURINOMAS DEL VIII PAR

44 PATOLOGÍA TUMORAL NEURINOMAS DEL VIII PAR Schawanoma del VIII con ocupación total, y masa realzada en canalículo. Extensión en helado de cucurucho, emergiendo hacia el ángulo pontocerebeloso izquierdo.

45 PATOLOGÍA TUMORAL NEURINOMAS DEL VIII PAR Ver el realce homogéneo con pequeñas zonas nodulares y puntiformes quísticas

46 PATOLOGÍA TUMORAL NEURINOMAS DEL VIII PAR Schwanoma extracanalicular, ocupando el APC derecho, y produciendo apertura del paquete acústico facial, con dependencia de la rama vestibular inferior. Comportamiento típico en imagen.

47 PATOLOGÍA TUMORAL NEURINOMAS DEL VIII PAR Gran schwanoma del VIII par, con dilatación del CAI derecho y extensión al APC.

48 PATOLOGÍA TUMORAL NEURINOMAS DEL VIII PAR Ocupación completa intracanalicular, con extensión lateral al vestívulo e impronta sobre el poro acústico. Neurinoma VIII:

49 PATOLOGÍA TUMORAL NEURINOMAS DEL VIII PAR Neurofibromatosis tipo II; schwanoma vestibular izquierdo y trigeminales, así como a nivel de nervios paraespinales

50 PATOLOGÍA TUMORAL NEURINOMAS DEL VIII PAR Aumento de tamaño, degeneración quística y realce heterogéneo de schwanoma del VIII par conocido tratado con radioterápia estereotáxica, ya que el paciente declinó el tto quirúrgico. Evolucionó a cuadro de pérdida progresiva de audición, alteraciones del equilibrio y otalgia. Secuencias tras gadolinio donde se aprecia la captación heterogénea, fundamentalmente periférica.

51 PATOLOGÍA TUMORAL NEURINOMAS DEL VIII PAR Neurofibromatosis tipo II; schwanoma vestibular derecho y trigeminales (flechas cortas, así como en nervios paraespinales (flecha amarilla). Meningiomas (flechas largas).

52 PATOLOGÍA TUMORAL MENINGIOMAS * * Masa extraaxial que ocupa el APC dcho extendiéndose al conducto auditivo interno. Realce precoz y homogéneo, con cola dural.

53 PATOLOGÍA TUMORAL MENINGIOMAS

54 PATOLOGÍA TUMORAL MENINGIOMAS * Dos ejemplos de meningioma, a la izqda con ocupación del APC e impropnta sobre el paquete acústicofacial izquierdo. A la derecha, meningioma que infiltra seno transverso.

55 PATOLOGÍA TUMORAL MENINGIOMAS Meningioma APC izquierdo, con grandes componentes quísticos (asteriscos). * * Meningioma APC izquierdo; secuencias potenciadas en T1, sin y con gadolinio, y T2.

56 PATOLOGÍA TUMORAL MTS TUMOR GERMINAL NEURINOMAS OTROS PARES CRANEALES Schwanoma IX par derecho y del X par izquierdo.

57 PATOLOGÍA TUMORAL LINFOMA METÁSTASIS CA MICROCÍTICO METÁSTASIS QUÍSTICA *

58 PATOLOGÍA TUMORAL HEMANGIOBLASTOMA

59 PATOLOGÍA TUMORAL CARCINOMA EPIDERMOIDE AURICULAR Carcinoma epidermoide auricular, con extensión a conducto auditivo externo, que asocia inestabilidad *

60 PATOLOGÍA TUMORAL ESCLEROSIS TUBEROSA Nódulos subependimarios, tuber corticales y masa hipotálamo hipofisaria (astrocitoma gigantocelular subependimario), en el contexto de esclerosis tuberosa. Marcada inestabilidad de la marcha

61 PATOLOGÍA TUMORAL MELANOMA LEPTOMENÍNGEO Masa infiltrante en región mastoidea, ligeramente hiperintensa en T1 e hiperintensa en secuencias potenciadas en T2. Realce heterogéneo.

62 PATOLOGÍA TUMORAL MELANOMA LEPTOMENÍNGEO Se extiende infiltrando conductos semicirculares posterior y lateral, la caja timpánica, y conformando masa extraaxial. Melanoma leptomeníngeo.

63 PATOLOGÍA MALFORMATIVA E INFLAMATORIA MA Martín Pérez, I Martín García, BR Arenas García, R Blanco Hernández, JM Marín Balbín, T Escudero Caro

64 PATOLOGÍA MALFORMATIVA E INFLAMATORIA ABSCESOS NOCARDIA Abscesos en fosa posterior por nocardia (caso 1). En el caso de la derecha, absceso mastoideo, y múltiples cerebralestemporales, y efecto de masa sobre TdE, sistema ventricular y desviación de línea media por herniación. Estudio urgente. Mastoiditis complicada. Deterioro nivel de conciencia, tórpida evolución y fiebre elevada

65 PATOLOGÍA MALFORMATIVA E INFLAMATORIA MALFORMACIÓN DE ARNOLD-CHIARI * * * Afilamiento y descenso amigdalar (flecha), y cavidades siringohidromiélicas (asteriscos), que condicionan, además de clínica medular, clínica vertiginosa e inestabilidad no filiada.

66 PATOLOGÍA MALFORMATIVA E INFLAMATORIA SINDROME DE SJÖGREN Engrosamiento dural difuso a modo de paquimeningitis focal sobre el ángulo pontocerebeloso derecho y punta del peñasco, con múltiples lesiones hiperintensas en Flair a nivel córticosubcortical por desmielinización

67 PATOLOGÍA MALFORMATIVA E INFLAMATORIA MENINGITIS Captación meníngea y de ambos CAIs

68 PATOLOGÍA MALFORMATIVA E INFLAMATORIA NEUROSARCOIDOSIS

69 CONCLUSIONES MA Martín Pérez, I Martín García, BR Arenas García, R Blanco Hernández, JM Marín Balbín, T Escudero Caro

70 CONCLUSIONES 1. El estudio protocolario por RM en la hipoacusia y síndrome vertiginoso constituye uno de los motivos de consulta radiológica más frecuentes. 2. Si bien los hallazgos patológicos son poco usuales y en muchos casos con poca implicación en el tratamiento sintomático, en un porcentaje significativo la detección de ciertas entidades resulta clave en el manejo, para lo cual la RM continúa siendo una herramienta imprescindible.

71 BIBLIOGRAFÍA MA Martín Pérez, I Martín García, BR Arenas García, R Blanco Hernández, JM Marín Balbín, T Escudero Caro

72 BIBLIOGRAFÍA Som PM, Curtin HD. Head and neck imaging. 4th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier Science; Bonneville F, et al. Unusual lesions of the cerebellopontine angle: Asegmental approach. Radiographics 2001; 21: Harnsberger R, Hudgins PA, Wiggins III RH, Christian Davidson H. Diagnostic Imaging. Head and Neck. Salt Lake City, UT: Amirsys Inc; Gao PY, Osborn AG, Smirniotopoulos JG, Harris CP. Radiologicpathologic correlation: epidermoid tumor of the cerebellopontine angle. AJNR Am J Neuroradiol 1992;13: Lo WW. Tumors of the temporal bone and cerebellopontine angle. In: Som PM, Bergeron RT, editors. Head and Neck Imaging, 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1991: Heier LA, Comunale JP, Lavyne MH. Sensorineural hearing loss and cerebellopontine angle lesions not always an acoustic neuroma A pictorial essay. Clinical Imaging, Volume 21, Issue 3, Pages